Ендокринологія

Цукровий діабет: оновлені рекомендації Американської діабетичної асоціації (2020)

Поширеність цукрового діабету (ЦД) зумовлює зростання соціально-економічних витрат, пов’язаних із розвитком тяжких ускладнень, зокрема серцево-судинних, які призводять до непрацездатності та підвищення смертності хворих. Розподіл наслідків для здоров’я всередині групи пацієнтів із ЦД характеризується показниками здоров’я (смертність, захворюваність, фізичний розвиток і функціональний стан), тягарем захворювання (частота й поширеність), поведінковими та метаболічними факторами (фізичні вправи, дієта, глікований гемоглобін тощо).

Американська діабетична асоціація (ADA) опублікувала оновлену настанову з діагностики та лікування дорос­лих і дітей із ЦД, що містять доказові рекомендації, орієнтовані на лікарів первинної ланки медичної допомоги / сімейних лікарів, для покращення організації та якості первинної медичної допомоги пацієнтам із ЦД та високим ризиком його розвитку.

Рішення про лікування має бути своєчасним, ґрунтуватися на доказових рекомендаціях і прийматися в співпраці з пацієнтом з огляду на індивідуальні побажання, прогноз і супутні захворювання. Модель тривалого догляду підкреслює особистісно-­орієнтований підхід до командного лікування пацієнтів, включаючи заходи довгострокової терапії діабету та супутніх захворювань, а також постійний зворотний зв’язок і встановлення цілей лікування між усіма членами команди. П’ятирічне дослідження ефективності цієї моделі при первинному догляді 53 466 пацієнтів із ЦД 2 типу показало зменшення ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ) на 56,6%, мікросудинних ускладнень – ​на 11,9%, а смертності – ​на 66,1%.

Класифікація ЦД

1. ЦД 1 типу – ​виникає внаслідок авто­імунної деструкції β-клітин, що призводить до абсолютного дефіциту інсуліну.

2. ЦД 2 типу – ​виникає внаслідок прогресивного зниження секреції інсуліну β-клітинами, найчастіше на тлі інсуліно­резистентності.

3. Гестаційний ЦД – ​діабет, діагностований у ІІ або ІІІ триместрі вагітності, що не був виявлений до вагітності.

4. Специфічні типи ЦД, які розвинулися через інші причини, як-от:

  • моногенний тип успадкування: ЦД новонароджених і ЦД зрілого типу в людей молодого віку;
  • захворювання, при яких порушується екзокринна функція підшлункової залози: муковісцидоз, панкреатит;
  • застосування лікарських засобів або хімічних речовин (прийом глюкокортикоїдів, терапія ВІЛ/СНІД, після трансплантації органів).

Встановлення типу ЦД не завжди є простим. Діагноз із часом може ­ставати очевиднішим і має бути переглянутий, якщо в лікаря виникає з цього приводу стурбованість.

Критерії проведення діагностичних тестів для визначення ЦД

Тести для визначення предіабету чи ЦД 2 типу рекомендовано проводити:

1. Дорослим без симптомів ЦД, якщо вони мають надмірну масу тіла чи ожиріння (індекс маси тіла, ІМТ ≥25 кг/м2) та один або декілька додаткових факторів ризику:

  • родич I лінії зі встановленим ЦД;
  • приналежність до певної етнічної групи з високим ризиком розвитку ЦД (афроамериканець, латиноамериканець, корінний американець, азійський американець, житель тихоокеанських островів);
  • ССЗ в анамнезі;
  • артеріальна гіпертензія (≥140/90 мм рт. ст. або прийом антигіпертензивних препаратів);
  • рівень ліпопротеїнів високої щільності <35 мг/дл (0,9 ммоль/л) та/або тригліцеридів >250 мг/дл (2,82 ммоль/л) у сироватці крові;
  • синдром полікістозних яєчників у жінок;
  • недостатня фізична активність;
  • інші клінічні стани, пов’язані з резис­тентністю до інсуліну, – ​тяжкий ступінь ожиріння, чорний акантоз.

2. Пацієнтам із предіабетом (рівень глікованого гемоглобіну, HbA1c ≥5,7% (39 ммоль/моль) у крові, порушення глікемії натще, порушення толерантності до глюкози) – ​1 раз на рік.

3. Жінкам із гестаційним ЦД – ​протягом усього життя, принаймні що 3 роки. Слід ураховувати й жінок, які планують вагітність, із зайвою вагою чи ожирінням та/або одним/кількома додатковими факторами ризику.

4. Усім пацієнтам починаючи з віку 45 років.

5. Якщо результати попередніх діа­гностичних тестів у межах норми, то тес­тування слід повторити не пізніше ніж через 3 роки.

6. Дітям і підліткам без симптомів ЦД – ​якщо вони мають надмірну масу тіла (≥85-го процентиля) чи ожиріння (≥95-го процентиля) й один або декілька додаткових факторів ризику:

  • ЦД або гестаційний ЦД у матері;
  • родич I чи II лінії з ЦД 2 типу;
  • приналежність до певної етнічної групи з високим ризиком розвитку ЦД (афроамериканець, латиноамериканець, корінний американець, азійський американець, житель тихоокеанських островів);
  • ознаки інсулінорезистентності або інші пов’язані з нею клінічні стани (чорний акантоз, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, синдром полікістозних яєчників або недостатня маса тіла при народженні).

Діагностичні критерії предіабету та ЦД наведені в таблиці 1.

Для підтвердження гіперглікемії у хворого без симптомів ЦД необхідно отримати два результати, що не відповідають нормі та визначені за допомогою одного тесту, чи два відхилення з двох різних тестів.

Встановити діагноз ЦД можна пацієнтам із симптомами гіперглікемії, якщо в них випадково визначили підвищений рівень глюкози в плазмі крові (≥200 мг/дл, або 11,1 ммоль/л). У разі результатів тестів, близьких до порогових значень, необхідно повторити діагностичний тест через 3-6 міс.

Предіабет і профілактика ЦД 2 типу

1. Скринінговому обстеженню підлягають пацієнти з високим ризиком розвитку ЦД.

2. Особам із предіабетом необхідно щонайменше 1 раз на рік проводити діа­гностичне тестування на виявлення ЦД 2 типу.

3. Особам із предіабетом слід призначити проходження програми профілактики діабету, згідно з якою рекомендовано зменшити масу тіла на 7%, збільшити фізичну активність до помірної інтенсивності (наприклад, швидка ходьба) щонайменше до 150 хв/тиж.

Віддалені результати великих дослі­джень зі зміни способу життя показали стійке зниження кількості нових випадків ЦД 2 типу на 58% через 3 роки, на 34% – ​через 10 років і на 27% – ​через 15 років.

4. Різноманітність харчових звичок є прийнятною в осіб із наявним предіабетом.

5. Збільшений інтерес пацієнтів до використання сучасних технологій лікування та контролю рівня глікемії в умовах первинної медичної допомоги має бути врахованим.

6. Пацієнтам із предіабетом рекомендовано призначати метформін для профілактики ЦД 2 типу, а також якщо в пацієнта ІМТ ≥35 кг/м2, вік <60 років або був діагностований гестаційний ЦД.

Водночас Управління з контролю якос­ті продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) не схвалило жодного лікарського засобу для запобігання ЦД. Проте метформін демонструє переконливу доказову базу щодо довгострокової безпеки застосування в профілактиці діабету.

7. Предіабет асоційований із високим ризиком розвитку ССЗ, тому скринінг і лікування модифікованих факторів ризику є рекомендованими.

8. Програми з навчання та підтримки самостійного контролю ЦД (DSMES) можуть допомогти пацієнтам отримати відповідну освіту та підтримку в формуванні головних навичок поведінки, що сприятиме запобіганню розвитку ЦД 2 типу.

Виявлення супутніх захворювань у хворих на ЦД

1. Пацієнтам одразу після встановлення діагнозу ЦД 1 типу й періодично надалі рекомендовано проводити скринінг на виявлення автоімунного захворювання щитоподібної залози та целіакії.

2. Пацієнтам із ЦД необхідно наполег­ливо рекомендувати проходити профілактичні огляди на виявлення онко­патології відповідно до віку та статі й нівелювати модифіковані фактори ризику (ожиріння, недостатня фізична активність і куріння).

3. У пацієнтів із ЦД часто діагностують неалкогольну жирову хворобу печінки, гепатит С, панкреатит, порушення слуху, ВІЛ, когнітивні порушення / деменцію, переломи стегна, низький рівень тестостерону в чоловіків, синдром обструктивного апное сну та пародонтоз.

Модифікація способу життя у хворих на ЦД

Ефективне формування правильної поведінки та психологічне благополуччя є основоположними в лікуванні пацієнтів із ЦД. Найважливішими є DSMES, лікувальна дієтотерапія, регулярні фізичні навантаження, консультації з відмови від куріння, психосоціальна допомога.

1. Усім пацієнтам із ЦД рекомендовано оволодіти навичками самоконт­ролю ЦД. Зазвичай навчання проводять одразу після встановлення діагнозу, потім 1 раз на рік, а також у разі виявлення факторів, які ускладнюють перебіг ЦД, і за умови зміни призначеної терапії. DSMES мають бути орієнтовані на пацієнта, забезпечувати групові або індивідуальні форми навчання та/або використовувати технічні засоби, бути доступними для обміну повідомленнями всередині команди.

2. Пацієнтам із ЦД рекомендовано дотримуватися індивідуального плану харчування, розробленого лікарем дієтологом-нутриціологом. Розподіл вуглеводів, білків і жирів у меню пацієнта має ґрунтуватися на метаболічних цілях та особистих уподобаннях (традиція, культура, релігія), включаючи фізичні навантаження та прийом ліків.

3. Дітям та підліткам із ЦД/предіабетом рекомендовано займатися аеробними вправами помірної чи високої інтенсивності протягом ≥60 хв/день не менш ніж 3 дні на тиждень. У фізичних вправах необхідно робити акцент на зміцнення м’язів і кісток.

4. Більшості дорослих із ЦД рекомендовано займатися аеробними вправами помірної чи високої інтенсивності протягом не менш ніж 150 хв/тиж. Відсутність фізичної активності не має перевищувати 2 днів поспіль. Коротша тривалість фізичних занять (мінімум 75 хв/тиж) високої інтенсивності або інтервальне тренування рекомендовано тільки достатньо фізично тренованим пацієнтам молодого віку.

5. Дорослим із ЦД рекомендовано виконувати фізичні вправи з опором 2-3 рази на тиждень у непослідовні дні.

6. Усім дорослим із ЦД, особливо 2 типу, рекомендовано зменшити час перебування в положенні сидячи. Що 30 хв необхідно переривати тривале сидіння для позитивного впливу на рівень глюкози в крові.

7. Людям літнього віку з ЦД рекомендовано 2-3 рази на тиждень відвідувати тренування, спрямовані на розвиток гнучкості та балансу.

Офіційна заява ADA «Фізична активність / вправи та діабет» містить конкретні рекомендації та запобіжні заходи, пов’язані з типом діабету, віком, активністю й наявністю ускладнень, включаючи ретинопатію, периферичну й автономну нейропатії та діабетичну хворобу нирок.

8. Усім пацієнтам із ЦД потрібно радити не курити сигарети, в тому числі електронні, й інші тютюнові вироби. Якщо пацієнт курить, призначаються консультації щодо відмови від куріння й інші форми лікування як рутинна складова догляду за пацієнтами з ЦД.

9. Психосоціальна допомога включає спостереження за пацієнтом, його ставленням до захворювання, очікуванням від медичної допомоги та результатів лікування, емоційною сферою й настроєм, якістю життя, наявними можливостями (фінансовими, соціальними й емоційними) та психіатричним анамнезом.

9.1. Рекомендовано оцінити наявність у пацієнта симптомів дистресу, депресії, тривоги, розладів харчової поведінки та когнітивних порушень, використовуючи відповідні стандартизовані та затверджені методики під час первинного візиту, з періодичними інтервалами та в разі змін у захворюванні, лікуванні чи життєвих обставинах. Слід зважати на оцінку стану пацієнта особою, котра ним опікується, та членами його родини.

9.2. У пацієнтів похилого віку (≥65 років) варто здійснювати діагностику когнітивних порушень і симптомів депресії.

9.3. Слід вважати виправданим обстеження на наявність тривоги в пацієнтів, які виявляють занепокоєння чи хвилювання щодо ускладнень діабету, введення інсуліну та прийому ліків, а також страх перед гіпоглікемією та/або відсутністю ранніх насторожувальних проявів гіпо­глікемії, що заважає самоорганізації, а також у тих, у кого спостерігаються побоювання чи ірраціональне мислення та/або тривожні розлади, такі як поведінка уникнення, надмірна повторюваність поведінки чи соціальне відчуження. У разі виявлення симптомів тривоги рекомендовано направити пацієнта на лікування.

9.4. Пацієнтам із предіабетом і ЦД 2 типу, котрі приймають атипові нейролептики, рекомендовано щороку проходити обстеження.

Офіційна заява ADA «Психосоціальна допомога пацієнтам із діабетом» містить перелік методів оцінки психічного стану та додаткову інформацію.

Модифікація способу життя в пацієнтів із ЦД 2 типу й ожирінням

1. У пацієнтів з ожирінням і ЦД 2 типу зменшення маси тіла сприяє покращенню рівня глікемії та зниженню потреби в застосуванні лікарських засобів. Поліпшення клінічних показників спостерігається при втраті ваги щонайменше на 3-5%. Рекомендовано обчислювати ІМТ щороку, проте в разі супутньої серцевої недостатності чи клінічно значущого збільшення ваги або її втрати невідомої етіології може знадобитися й частіша оцінка. Для пацієнтів із високим рівнем дистресу, пов’язаним із надмірною масою тіла, слід створити умови для забезпечення конфіденційності під час зважування.

2. У хворих на ЦД 2 типу слід проводити сеанси поведінкової психотерапії, коригувати раціон харчування та фізичну активність для зменшення маси тіла на >5% і досягнення дефіциту енергетичної цінності їжі до 500-750 ккал/добу. Для підтримки схуднення, особливо коротко­строкового (3 міс) із використанням низько­калорійної дієти (≤800 ккал/добу) та/або високої інтенсивності фізичної активності (200-300 хв/тиж), пацієнти повинні залучатися до програм довгострокової (≥1 року) підтримки ваги в умовах ретельного медичного моніторингу, що включає щотижневі контакти, постійний контроль маси тіла та самоконтроль.

3. Препарати для схуднення рекомендовані для пацієнтів із ЦД 2 типу, котрі мають ІМТ ≥27 кг/м2. Потенційні переваги від прийому цих лікарських засобів мають бути зіставлені з потенційними ризиками. Глікемічний контроль у пацієнтів із ЦД 2 типу покращують майже всі лікарські засоби для схуднення, що схвалені FDA: фентермін, орлістат, лорказерин, комбінації фентермін/топірамат і налтрексон/бупропіон пролонгованої дії. Якщо втрата ваги пацієнта становить <5% упродовж 3 міс лікування або спостерігаються клінічно значущі побічні явища чи непереносимість у будь-який час, необхідно відмінити цей лікарський засіб із подальшим підбором альтернативного препарату чи іншого підходу в лікуванні.

4. Метаболічна хірургія як варіант лікування рекомендована для пацієнтів із ЦД 2 типу, в яких ІМТ ≥40 кг/м2, і дорослих осіб з ІМТ 35,0-39,9 кг/м2, які за тривалий період так і не досягли зменшення маси тіла. Також оперативні методи лікування можуть рекомендуватися пацієнтам із ЦД 2 типу й ІМТ 30,0-34,9 кг/м2, які не худнуть упродовж тривалого часу й не мають поліпшення супутніх захворювань (включаючи гіперглікемію) на тлі застосування ефективних нехірургічних методів. При цьому слід оцінити психологічний стан, соціальні умови та ситуаційні обставини, що можуть перешкоджати результатам хірургічного лікування.

Глікемічний контроль

Тест на визначення HbA1c в крові – ​найефективніший метод контролю глікемії. Безперервне моніторування рівня глюкози також відіграє важливу роль в оцінці ефективності та безпеки лікування в багатьох пацієнтів із ЦД 1 типу, й обмежені клінічні дані свідчать, що воно може бути корисним і в пацієнтів із ЦД 2 типу при інтенсивних режимах інсулінотерапії.

1. Пацієнтам, які не потребують корекції лікування (мають стабільний глікемічний контроль), рекомендовано не менш ніж 2 рази на рік проводити тест на визначення HbA1c в крові.

2. Тест на визначення HbA1c в крові необхідно проводити щоквартально в пацієнтів, які змінили лікування, чи при недосягненні цільових значень глікемії.

3. Цільовий рівень HbA1c в крові в невагітних дорослих становить <7% (<53 ммоль/моль).

4. Цільовий рівень HbA1c в крові <6,5% (<48 ммоль/моль) рекомендований для окремих пацієнтів, які можуть досягти цих значень без подальшого розвитку значної гіпоглікемії чи не мають побічних ефектів від лікування. Це особи, котрі нетривало хворіють на ЦД, або з ЦД 2 типу, котрим був призначений тільки метформін або проведена корекція способу життя, чи хворі без ССЗ.

5. Цільовий рівень HbA1c в крові <8% (<64 ммоль/моль) рекомендований для пацієнтів, які мають прогресивні мікро- чи макросудинні ускладнення ЦД, супутні захворювання, випадки тяжкої гіпоглікемії (з порушеннями фізичних і психічних функцій) в анамнезі, та для тих, хто тривало хворіє на ЦД, при якому складно досягти цільового рівня глікемії, незважаючи на самоконтроль, належний контроль рівня глікемії та застосування кількох гіпоглікемічних засобів, включаючи інсулін.

У таблиці 2 наведено рекомендовані цільові показники глікемії для невагітних дорослих із ЦД.

6. Самоконтроль пацієнтом глюкози крові є важливим. У разі гіпоглікемії (<3,9 ммоль/л) рекомендовано спожити 15-20 г цукру або інший вуглевод, який може містити цукор. Після 15 хв очікування слід повторити тест на вміст глюкози в плазмі крові. За умови збереження гіпоглікемії лікування слід повторити. При поверненні показника глюкози до норми пацієнт має поїсти чи перекусити, щоб запобігти рецидиву гіпоглікемії.

7. Рекомендовано перегляд односторінкових звітів із засобів моніторування глікемії амбулаторного вимірювання глюкози пацієнтом. Аналіз періодів глікемії дає змогу прийняти рішення щодо переоцінки схеми лікування, ­зокрема в разі високого відсотку низьких (3,9 та 3,0 ммоль/л) і високих рівнів (>10,0 ммоль/л) глюкози плазми крові.

8. Пацієнтам, які лікуються інсуліном і нечутливі до розпізнавання ранніх ознак епізодів гіпоглікемії, з однією гіпо­глікемічною подією 3-го рівня чи 2-го рівня невідомої етіології суворо рекомендовано підвищувати цільові рівні глюкози й ретельно уникати гіпоглікемії протягом щонайменше декількох тижнів із метою зменшення ризику виникнення майбутніх епізодів.

Фармакотерапія ЦД 1 типу

1. Більшість пацієнтів із ЦД 1 типу мають отримувати багаторазові щоденні ін’єкції прандіального та базального інсуліну чи безперервну підшкірну інфузію інсуліну помповими системами.

2. Більшість пацієнтів із ЦД 1 типу повинні використовувати аналоги інсуліну короткої дії для зменшення ризику гіпоглікемії.

3. Пацієнтів із ЦД 1 типу слід навчати підбирати прандіальні дози інсуліну відповідно до прийому вуглеводів, рівня глюкози плазми крові та передбачуваної фізичної активності.

Докладніша інформація про фармакологічні підходи до ведення пацієнтів із ЦД 1 типу міститься в розділі 9 «Фармакологічні підходи до терапії» повного видання рекомендацій.

Фармакологічна терапія ЦД 2 типу

1. Початкове лікування пацієнтів із ЦД 2 типу включає застосування метформіну та модифікацію способу життя.

2. Прийом метформіну в разі доброї переносимості та відсутності проти­показань не переривається; інші лікарські засоби, включаючи інсулін, слід додавати до вже застосовуваного метформіну.

3. Раннє призначення інсуліну має бути розглянуте в разі безперервного зниження маси тіла, наявності симп­томів гіперглікемії чи за рівня HbA1c в крові >10% (86 ммоль/моль) або глюкози в плазмі крові ≥300 мг/дл (≥16,7 ммоль/л).

4. У хворих на ЦД 2 типу із ССЗ атеро­склеротичної етіології чи високим ризиком, діабетичною хворобою нирок або серцевою недостатністю рекомендовано використовувати інгібітори натрій­залежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКГ‑2) або агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду‑1 (арГПП‑1), які показали ефективність при ССЗ, незалежно від рівня HbA1c в крові, враховуючи індивідуальні фактори.

5. Фактори, на які слід зважати при виборі протидіабетичних лікарських засобів, наведено в таблицях 3 та 4.

Призначену терапію необхідно регулярно переглядати через певні періоди часу (що 3-6 міс).

6. Для більшого зниження рівня глюкози, ніж можна отримати при пер­оральному застосуванні протидіабетичних засобів, рекомендовано віддавати перевагу арГПП‑1, аніж інсуліну.

7. Посилення лікування пацієнтів із ЦД 2 типу при недосягненні основних цілей терапії має бути своєчасним.

Фармакотерапія при недосягненні цільового рівня глікованого гемоглобіну

Якщо не досягнуто цільового рівня HbA1c в крові після призначення метформіну та зміни способу життя, рекомендовано:

1. Провести діагностику ССЗ та хронічної хвороби нирок.

1.1. Якщо в пацієнта виявлені ССЗ атеросклеротичної етіології чи ви­значається високий ризик, рекомендовано:

А. Призначити препарати з доведеною ефективністю при супутніх ССЗ, а саме арГПП‑1 або іНЗКГ‑2 при адекватній розрахунковій швидкості клубочкової фільтрації нирок.

Б. Якщо при застосуванні препаратів групи арГПП‑1 або іНЗКГ‑2 не досягнуто цільового рівня HbA1c в крові, необхідно:

  • додати іНЗКГ‑2, якщо пацієнт уже приймає арГПП‑1;
  • додати препарат групи інгібіторів дипептидилпептидази‑4, якщо хворий не приймає арГПП‑1;
  • призначити базальний інсулін (деглюдек, гларгін U‑100);
  • призначити тіазолідиндіони;
  • призначити препарати сульфонілсечовини.

1.2. Якщо в пацієнта виявлена серцева недостатність або хронічна хвороба нирок, слід призначити препарати з доведеною ефективністю:

А. іНЗКГ‑2 (емпагліфлозин, канагліфлозин і дапагліфлозин). Канагліфлозин виявився ефективним у запобіганні прогресуванню ниркової недостатності, дапагліфлозин – ​серцевої недостатності.

Б. арГПП‑1, якщо іНЗКГ‑2 протипоказані чи не переносяться.

В. Якщо при застосуванні препаратів арГПП‑1 або іНЗКГ‑2 не досягнуто цільового рівня HbA1c в крові, рекомендовано:

  • не призначати тіазолідиндіони;
  • призначити інгібітори дипептидилпептидази‑4 (крім саксагліптину), якщо хворий не приймає арГПП‑1;
  • призначити базальний інсулін (деглюдек, гларгін U‑100);
  • призначити препарати сульфонілсечовини.

2. Якщо не виявлені ССЗ та хронічна хвороба нирок, але існує потреба в мінімізації ризику розвитку гіпоглікемії, рекомендовано:

2.3. Призначити препарат групи інгібіторів дипептидилпептидази‑4 або арГПП‑1. У разі недосягнення цільового рівня HbA1c в крові призначити іНЗКГ‑2 або тіазолідиндіони.

2.4. При недосягненні цільового рівня HbA1c в крові розглянути додавання препаратів сульфонілсечовини чи базального інсуліну (деглютек або гларгін U‑300 < гларгін U‑100 або детемір < нейт­ральний протамін Хагедорна).

3. Якщо не виявлені ССЗ та хронічна хвороба нирок, але необхідно зменшити масу тіла чи мінімізувати її збільшення, рекомендовано:

3.1. Призначити препарати з доведеною ефективністю щодо зменшення маси тіла, а саме арГПП‑1 (семаглутид > ліраглутид > дулаглутид > ексенатид > ліксисенатид) або іНЗКГ‑2.

3.2. Якщо не досягнутий цільовий рівень HbA1c, необхідно призначити препарати сульфонілсечовини, тіазолідиндіони чи базальний інсулін.

Ін’єкційна комбінація

Розглянути призначення ін’єкційної комбінації (арГПП‑1 + базальний інсулін + прандіальний/базальний інсулін), якщо не досягнуті цілі лікування під час застосування подвійної чи потрійної терапії та рівень HbA1c в крові >10% (>86 ммоль/моль) або глюкози в плазмі ≥16,7 ммоль/л (300 мг/дл).

1. Розглянути прийом арГПП‑1 (поступово титруючи дозу до максимальної) до початку призначення інсуліну.

2. Інсулін призначати, якщо:

  • HbA1c в крові >11% (>97 ммоль/моль);
  • наявні ознаки процесів катаболізму (зменшення маси тіла, поліурія, полідипсія);
  • можливий ЦД 1 типу.

3. Якщо цільовий рівень глікемії після призначення арГПП‑1 не досягнутий, рекомендовано додати базальний інсулін, починаючи з 10 Од/добу чи 0,1-0,2 Од/кг/добу та надалі титруючи дозу, наприклад підвищуючи дозу на 2 Од що 3 дні для досягнення цільового рівня глюкози в плазмі крові натще без розвитку гіпоглікемії. При розвитку гіпоглікемії необхідно виявити причину та знизити дозу на 10-20%.

4. Якщо цільовий рівень глікемії не досягнутий після застосування арГПП‑1 із базальним інсуліном і титрування дози препаратів, рекомендовано додати прандіальний інсулін у дозі 4 Од/добу чи 10% дози базального інсуліну. Якщо рівень HbA1c в крові <8% (<64 ммоль/моль), розглянути зниження загальної дози на 4 Од/добу чи на 10% дози базального інсуліну. Титрувати дозу прандіального інсуліну необхідно, підвищуючи на 1-2 Од або на 10-15% дози базального інсуліну 2 рази на тиждень.

5. Якщо цільовий рівень глікемії не досягнутий на тлі застосування арГПП‑1 із базальним і прандіальним інсуліном і після титрування їх дози, рекомендовано:

А. Поступово вводити додатковий прандіальний інсулін у вигляді 2, потім 3 ін’єкцій, у разі покращення стану переводити пацієнта на базально-болюсний режим інсулінотерапії.

Б. Розглянути змішаний і роздільний режими введення нейтрального протаміну Хагедорна й інсуліну короткої дії:

  • загальна доза нейтрального протаміну Хагедорна дорівнює 80% від поточної;
  • 2/3 вводиться до сніданку;
  • 1/3 вводиться перед вечерею;
  • додати 4 Од інсуліну короткої дії до кожної ін’єкції чи 10% зменшеної дози нейтрального протаміну Хагедорна.

Титрування відбувається згідно з індивідуальними потребами пацієнта.

В. Призначення попередньо змішаних інсулінів може бути розглянуто.

American Diabetes Association (2020). Standards of medical care in diabetes‑2020 abridged for primary care providers. Clinical Diabetes, 2020 Jan; 38 (1):10-38. https://doi.org/10.2337/cd20-as01.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (474), березень 2020 р.

 

Менеджмент пацієнтів з ожирінням: рекомендації Європейського товариства ендокринології (European Society of Endocrinology — ESE) 2020

Рекомендації адаптовано українською Хиць А. Редакція журналу «Український медичний часопис»

Посилання на першоджерело

Pasquali R., Casanueva F., Haluzik M. et al. (2019) European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline: Endocrine work-up in obesity. Eur. J. Endocrinol., 182(Iss. 1) (https://doi.org/10.1530/EJE-19-0893).

Актуальність

Ожиріння є однією з найскладніших медико-соціальних проб­лем сучасності. За останні роки у багатьох країнах світу захворюваність на ожиріння підвищилася в десятки разів, а фактична поширеність у більшості європейських країн на сьогодні становить близько 20%. Водночас сама по собі маса тіла є недостатнім орієнтиром для встановлення діагнозу. Орієнтуватися необхідно також на індекс маси тіла (ІМТ) і співвідношення окружності талії до окружності стегон. Хоча просте визначення ІМТ, швидше за все, є спрощеним підходом до діагностики ожиріння, однак ІМТ легко підраховується, і наразі немає даних, які б показували, що складніші методи діагностики мають більші переваги для встановлення діагнозу «ожиріння». Підвищений ІМТ призводить до ряду гормональних змін. Крім того, при ожирінні наявні супутні ендокринні захворювання, які потребують правильної діагностики та лікування. Тому ESE випустило оновлені рекомендації з менеджменту пацієнтів з ожирінням.

Ожиріння — це стан, який відіграє центральну роль у розвитку неінфекційних захворювань, таких як цукровий діабет (ЦД), гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія (АГ), серцево‑судинні захворювання та рак. У зв’язку з тісним взаємозв’язком із ЦД 2‑го типу (ЦД2) було створено неологізм diabesity (diabetes + obesity), що вводить поняття «ЦД, спричинений надмірною масою тіла», тобто стан людини із наявними ЦД та надмірною масою тіла. Після цього проблема ожиріння стала невід’ємною частиною медицини і були випущені мультидисциплінарні європейські рекомендації з ведення пацієнтів із ожирінням.

ESE розробило рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з ожирінням. Цей документ створений для медичних працівників. Мета настанов полягає у наданні клініцистам практичних рекомендацій щодо терапевтичної допомоги пацієнтам із ожирінням. Настанови у цьому документі сформульовані як настійна (рекомендуємо) та слабка (пропонуємо) рекомендації. Якість доказів класифікуються як дуже низька (+000), низька (++00), помірна (+++0) та сильна (++++).

Основні положення:

  • Запропоновано всім пацієнтам вимірювати масу тіла і зріст для визначення ІМТ. Для рутинної діагностики ожиріння достатньо визначення ІМТ >30 кг/м2. Рекомендовано вимірювання окружності талії як додатковий діагностичний тест, особливо якщо ІМТ <30 кг/м2.
  • Не всіх пацієнтів із ожирінням рекомендовано направляти на консультацію до ендокринолога.
  • Рекомендовано використовувати зменшення маси тіла як основний терапевтичний шлях у лікуванні.
  • Рекомендовано враховувати, що всі призначені ліки і біодобавки можуть впливати на тести гормонів.

Коментар. Окрім лікарських препаратів, що застосовуються для боротьби з ожиріння, пацієнти зазвичай приймають кілька дієтичних добавок з метою полегшення схуднення чи самопочуття, контролю метаболізму глюкози або запобігання серцево-­судинним подіям. Деякі з цих препаратів можуть перешкоджати нормальному лікуванню та впливати на рівні гормонів.

  • Рекомендовано всім пацієнтам із ожирінням проводити тестування тиреоїдної функції (+++0).

Коментар. Функція щитовидної залози зазвичай оцінюється незалежно від наявності ожиріння, оскільки гіпотиреоз є одним з найпоширеніших ендокринних захворювань світу. В Європі поширеність на гіпотиреоз коливається в межах 0,2–5,3%, а субклінічний гіпотиреоз — 4–10%, поширеність недіагностованого гіпотиреозу оцінюється у приблизно 5%.

Симптоми гіпотиреозу, такі як втома, депресія, судоми, порушення менструального циклу та збільшення маси тіла, є неспецифічними і можуть бути сприйняті як симптоми ожиріння. Також статистично показано, що більша поширеність субклінічного гіпотиреозу наявна саме при ожирінні. Тож оскільки гіпотиреоз досить поширений у популяції і може потенціювати збільшення маси тіла та погіршувати супутні захворювання при ожирінні, рекомендовано оцінювати функцію щитовидної залози.

  • Рекомендовано, щоб тестування на гіпотиреоз базувалося на рівні тиреотропного гормону (ТТГ). У разі якщо рівень ТТГ підвищений, рекомендовано виконувати аналіз на вільний тироксин (Т4) і антитіла до тиреопероксидази (анти-ТПО) (++00).

Коментар. Згідно з Американськими рекомендаціями, ТТГ є найкращим скринінговим тестом на дисфункцію щитовидної залози для більшості клінічних ситуацій, в яких нормального рівня ТТГ достатньо для виключення первинного гіпотиреозу. Центральний гіпотиреоз з низькою концентрацією ТТГ та непропорційно низькою Т4 є рідкістю — 1% випадків гіпотиреозу. Тому визначення Т4 слід проводити лише у разі підвищеного рівня ТТГ.

Найпоширенішою причиною гіпотиреозу є хронічний аутоімунний тиреоїдит. Підвищені концентрації тиреоїдних антитіл виявляються у 11% загальної популяції. Профілі антитіл до щитовидної залози рекомендовано для діагностики аутоімунного гіпотиреозу та для визначення пацієнтів, у яких в майбутньому можливий розвиток гіпотиреозу. У пацієнтів із підвищеним ТТГ анти-ТПО можуть передбачати прогресування до гіпотиреозу, при цьому рівень анти-ТПО >500 МО/мл свідчить про підвищений ризик прогресування захворювання. Таким чином, анти-ТПО рекомендується оцінювати у разі наявного у пацієнта субклінічного гіпотиреозу.

  • Не рекомендується рутинне тестування на тиреотропін (Т3) для пацієнтів, які мають підвищений рівень ТТГ.

Коментар. Вимірювання рівня Т3 не є діагностично цінним, оскільки його рівні в більшості випадків є нормальними внаслідок гіперстимуляції решти функціонуючої тканини щитовидної залози підвищеними рівнями ТТГ. Окрім того, рівень Т3 важко інтерпретувати, оскільки багато гострих та хронічних позатиреоїдних станів можуть знизити конверсію Т4 у Т3 — «нетиреоїдна хвороба» («синдром еутиреоїдної хвороби», або «синдром низького рівня Т3»).

  • Для пацієнтів з ожирінням рекомендованими рівнями гормонів є ті ж самі, що й для здорових осіб без ожиріння (+000).
  • Рекомендовано при явному гіпотиреозі у пацієнтів з ожирінням (підвищений ТТГ та знижений вільний Т4) проводити лікування, незалежно від рівнів антитіл (++00).
  • Не рекомендовано використовувати гормони щитовидної залози для лікування ожиріння, якщо наявна нормальна функція щитовидної залози (++00).

Коментар. Препарати гормонів щитовидної залози та їх похідні широко застосовувались у минулому столітті як препарати для лікування у разі ожиріння. Однак ця терапевтична тактика застаріла, оскільки виявлено недостатній вплив гормонів щитовидної залози на зменшення маси тіла і можливий розвиток ятрогенного тиреотоксикозу.

  • У пацієнтів із гіпертиреотропінемією (підвищений ТТГ і нормальний вільний Т4) не рекомендується проведення лікування з метою зменшення маси тіла (++00).
  • Рекомендовано при прийнятті рішення щодо лікування гіпертиреотропінемії брати до уваги рівень ТТГ, тиреоїдних антитіл і вік пацієнта.
  • Не рекомендується проведення рутинної ультразвукової діагностики (УЗД) щитовидної залози.

Коментар. Аутоімунний тиреоїдит у більшості випадків характеризується гіпоехогенним малюнком на УЗД щитовидної залози. Особливості тиреоїдиту на УЗД мають те саме прогностичне значення, що і анти-ТПО для прогресування від субклінічного до явного гіпотиреозу. Зазвичай за відсутності додаткових клінічних показань, таких як аномальна пальпація щитовидної залози, УЗД не потрібно ні при явній, ні при субклінічній формі гіпотиреозу. Крім того, враховуючи високу частоту вузликів щитовидної залози, систематична УЗД може призвести до зайвих інвазивних втручань.

  • Не рекомендується пацієнтам з ожирінням проводити рутинний скринінг на гіперкортицизм (++00).

Коментар. Ожиріння зазвичай є супутнім станом більшості так званих псевдостанів Кушинга (pseudo-Cushing state). За наявності центрального ожиріння, яке супроводжується специфічними ознаками та супутніми серцево-судинними факторами ризику (АГ, ЦД2), слід виключити діагноз «синдром Кушинга» (СК). Також наявні дані, які свідчать, що субклінічний СК частіше виникає у пацієнтів з ожирінням порівняно із загальною популяцією. Тож робоча група ESE рекомендує проводити скринінг на гіперкортицизм пацієнтам, у яких, окрім ожиріння, наявні інші специфічні симптоми гіперкотицизму.

  • При клінічній підозрі на гіперкортицизм рекомендовано проведення біохімічного дослідження крові (++00).

Коментар. Скринінг на СК у пацієнтів з ожирінням рекомендовано проводити за наявності специфічних симптомів гіперкортицизму. До таких катаболічних ознак відносяться атрофія шкіри, остеопороз, спонтанні екхімози, проксимальна міопатія, фіолетові смуги розтягу, які підвищують імовірність виникнення СК. Інші ознаки, такі як центральне ожиріння, ЦД2, АГ, депресія, характерні як для СК, так і для ожиріння (таблиця).

Таблиця. Диференційна діагностика ожиріння на СК
Клінічні особливості гіперкортицизму та ожиріння
Клінічна ознака Ожиріння Гіперкортицизм Механізм
Широкі фіолетові смуги Ні Так Катаболічний ефект
Синці Ні Так Катаболічний ефект
Тонка шкіра Ні Так Катаболічний ефект
Проксимальна міопатія Ні Так Катаболічний ефект
Остеопороз Ні Так Катаболічний ефект
Дорсоцервікальна жирова прокладка (горб буйвола) Ні Так Перерозподіл жиру
Гіперемія обличчя та надключичної ділянки Ні Так Перерозподіл жиру
Периферичний набряк Ні Так Підвищена реабсорбція рідини
Гіперандрогенія/порушення менструального циклу Наявний при ожирінні зв’язок із синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ) Так Пригнічення гонадотропінів та посилення секреції андрогенів
Еректильна дисфункція/безпліддя Наявний при ожирінні без супутнього гіперкортицизму Так Пригнічення гонадотропінів
Магістральний розподіл жиру (обличчя, шия, живіт) Наявний при ожирінні без супутнього гіперкортицизму Так Перерозподіл жиру
ЦД2 Наявний при ожирінні без супутнього гіперкортицизму Так Гіперглікемічний ефект
АГ/серцево-судинні захворювання в анамнезі Наявний при ожирінні без супутнього гіперкортицизму Так Збільшений об’єм циркуляції та чутливість до катехоламінів
Депресія, безсоння, дратівливість, когнітивні порушення, психози Наявний при ожирінні без супутнього гіперкортицизму Так Вплив гіперкортицизму на мозок
Набір маси тіла із затримкою росту (діти) Ні Так Пригнічення соматотропного гормону, вплив на пластини росту та перерозподіл жирів

Рекомендовано перед баріатричною операцією проводити скринінг на гіперкортицизм.

Коментар. Пацієнти з ожирінням, яким показана баріатрична операція, зазвичай мають супутні захворювання, такі як АГ, метаболічний синдром (МС) та ЦД2, які також часто виникають при СК. Деякі пацієнти з СК, яким показана баріатрична хірургія, можуть мати ендогенний гіперкортицизм, який здатен призвести до серйозних побічних ефектів після операції, якщо його вчасно не діагностують. Такі фактори, як гіперкоагуляція, катаболічний стан, підвищений ризик серцево-судинних захворювань, можуть стати причиною тяжких післяопераційних ускладнень. Тому особливу увагу рекомендовано приділяти пацієнтам, яким показана баріатрична операція, для виключення діагнозу СК, зокрема за наявності специфічних клінічних симптомів.

  • Не рекомендується виконання тестів на гіперкортицизм у пацієнтів, які приймають кортикостероїди.

Коментар. Екзогенна терапія глюкокортикостероїдами перешкоджає оцінці захворювання, індукуючи клінічні симптоми СК та пригнічуючи ендогенну активність надниркових залоз. Рекомендації наголошують, що необхідно визначити, чи приймає пацієнт глюкокортикостероїди, перш ніж починати діагностику на гіперкортицизм.

  • Рекомендованим початковим тестом на гіперкортицизм є проведення нічного супресивного тесту з 1 мг дексаметазону.

Коментар. Нічний супресивний тест із застосуванням дексаметазону в дозі 1 мг є простим, добре стандартизованим методом. Ризик хибнопозитивних результатів у пацієнтів із сильним ожирінням підвищується, але специфічність все ще відносно висока навіть у осіб із вираженим ожирінням (92%).

  • Якщо нічний супресивний тест позитивний, рекомендується проведення біохімічного дослідження з визначенням 24-­годинного кортизолу в сечі або кортизолу в слині.

Коментар. На позитивний результат нічного супресивного тесту може впливати наявність інших супутніх захворювань, таких як депресія, алкоголізм та обструктивне апное під час сну, які часто трапляються у пацієнтів з ожирінням.

  • Рекомендовано всім пацієнтам із підтвердженим гіперкортицизмом, виконувати визначення рівня адренокортикотропного гормону (АКТГ) та подальших візуалізуючих методів дослідження для визначення причини/джерела гіперкортицизму.

Коментар. Ці подальші вимірювання та обстеження допоможуть встановити точні причини гіперкортицизму та спрямувати правильний терапевтичний підхід.

  • Не рекомендовано чоловікам з ожирінням проводити рутинне тестування на гіпогонадизм. Запропоновано визначати ключові клінічні симптоми/ознаки гіпогонадизму (++00).

Коментар. Статистичні дані свідчать, що у пацієнтів з ожирінням та супутньою патологією (МС, ЦД2) більша поширеність гіпогонадизму. Крім того, ожиріння погіршує концентрацію, рухливість та морфологію сім’яної рідини. Таким чином, супутні захворювання, пов’язані з ожирінням, зазвичай супроводжуються низькими значеннями тестостерону, а з іншого боку, низькі значення тесто­стерону у плазмі крові пов’язані з ожирінням, МС та ЦД2.

Рекомендовано регулярно досліджувати ключові клінічні симптоми/ознаки гіпогонадизму у всіх чоловіків з ожирінням, включаючи правильну оцінку розміру яєчок. Відповідно, запропоновано, щоб пацієнти з ожирінням, МС, інсулінорезистентністю та/чи ЦД2 тестувалися на наявність гіпогонадизму, особливо за наявності специфічних ознак.

Клінічні симптоми/ознаки гіпогонадизму:

  • Еректильна дисфункція.
  • Слабкість ранкової ерекції.
  • Зниження лібідо.
  • Збільшення маси тіла.
  • М’язова слабкість.
  • Гарячі припливи.
  • Остеопороз.
  • Безпліддя.
  • Зміни настрою/втома.
  • Когнітивні порушення.
  • Порушення сну.
  • Зменшення андрогенного волосся на тілі.
  • Гінекомастія та зменшений об’єм яєчок.
  • Інші симптоми/ознаки дисфункції передньої частки гіпофіза.
  • У пацієнтів з ожирінням та клінічними ознаками гіпогонадизму рекомендовано визначення загального і вільного тестостерону; глобуліну, що зв’язує статеві гормони; фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ).

Коментар. Після встановлення клінічної підозри на гіпогонадизм початковим тестом є визначення загальної концентрації тестостерону у плазмі крові. Оскільки існує циркадний ритм секреції тестостерону, аналіз слід брати вранці о 7–11-й годині або протягом 3 год після пробудження. Низькі концентрації тестостерону слід підтвердити, взявши зразки вранці за два окремі дні натще, оскільки прийом їжі пригнічує рівень тестостерону. Рекомендовано проводити визначення вільного тестостерону у тому разі, коли рівень загального тестостерону біля нижньої межі норми. У таких ситуаціях концентрація глобуліну, що зв’язує статеві гормони, та вільного тестостерону визначають біохімічну основу діагностики гіпогонадизму у чоловіків.

Після того як були визначені низькі концентрації тестостерону, вимірювання ФСГ та ЛГ необхідні для відокремлення первинного та вторинного гіпогонадизму. Чоловічий вторинний гіпогонадизм пов’язаний із низькими концентраціями гонадотропінів у плазмі крові, а в деяких випадках — із переважанням ФСГ над ЛГ, на відміну від первинного — підвищений рівень гонадотропінів. Перед тим як віднести гіпогонадизм до ожиріння, рекомендовано виключити інші причини, особливо гіперпролактинемію, аномалії лептину, синдромне чи гіпоталамічне ожиріння. За необхідності можливе проведення магнітно-резонансної томографії для морфологічного дослідження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки.

  • Рекомендовано для пацієнтів з ожирінням використовувати вікспецифічні референтні значення тестостерону (+000).

Коментар. Нормальні рівні тестостерону: Ендокринне товариство (Endocrine Society) пропонує 9,2−31,8 нмоль/л у дорослих чоловіків віком 19–39 років; Ендокринне товариство Австралії (Endocrine Society of Australia) — 10,4–30,1 нмоль/л для чоловіків віком 21 рік–35 років та 6,4–25,7 нмоль/л — для чоловіків віком 70–89 років; в Європейському дослідженні старіння чоловіків (The European Male Aging Study) запропонували граничне значення загального тестостерону 11 нмоль/л (3,2 нг/мл) для визначення гіпогонадизму, пов’язаного з наявністю трьох статевих симптомів, що, ймовірно, застосовується для загального європейського населення, включаючи хворих на ожиріння.

  • Якщо неможливо досягти зменшення маси тіла і якщо клінічний і біохімічний гіпогонадизм зберігається, рекомендовано розглянути лікування тестостероном в індивідуальних випадках (+000).

Протипоказання до терапії тестостероном:

  • Гематокрит >54%.
  • Рак передміхурової залози.
  • Рак молочної залози у чоловіків.
  • Тяжке апное під час сну.
  • Серцева недостатність.
  • Якщо клінічне покращення відсутнє 6–12 міс, рекомендовано припинити терапію тестостероном (+000).

Коментар. Терапія тестостероном пов’язана з багатьма побічними реакціями, такими як еритроцитоз, облисіння, акне, гіперплазія передміхурової залози, зміна концентрації та властивостей сім’яної рідини, прогресування апное, гінекомастія, зростання ризику раку молочної залози. При появі будь-якої з цих ознак рекомендовано зниження дози тестостерону або припинення терапії.

  • Рекомендовано дослідження функції гонад у жінок з ожирінням, порушенням менструального циклу та ановуляцією/безпліддям.

Коментар. Ожиріння пов’язане з порушенням фертильності та підвищеним ризиком викиднів, навіть за відсутності діагнозу СПКЯ. При наявному порушенні менструального циклу, безплідді рекомендовані подальші дослідження для підтвердження/виключення гіперандрогенії, ановуляції, СПКЯ.

У разі надмірної кількості андрогенів рекомендовано виключити інші можливі діагнози, такі як гіперплазія надниркових залоз, інсулінорезистентність, дисфункція надниркових залоз та ятрогенні фактори, а за наявності порушень менструального циклу або безпліддя — оцінка повинна включати гіперпролактинемію, дисфункцію щитовидної залози та гіперкортицизм.

  • Рекомендованим тестом для оцінки функції гонад є визначення ЛГ, ФСГ, загального тестостерону; глобуліну, що зв’язує статеві гормони; андростендіону, естрадіолу, 17-гідропрогестерону та пролактину.

Коментар. Рекомендовано проводити визначення гормонів у ранній фолікулярній фазі менструального циклу (1–5-й день менструального циклу). За наявності аменореї та непередбачуваних менструальних циклів визначення можна проводити в будь-який час.

  • Для діагностики ановуляції рекомендовано визначення ЛГ,ФСГ, естрадіолу, прогестерону та пролактину.

Коментар. Ці дослідження допоможуть відрізнити первинну недостатність яєчників від центрального гіпогонадизму.

  • У жінок із СПКЯ та супутнім МС рекомендовано призначення терапії метформіном (++00).

Коментар. СПКЯ часто асоціюється з інсулінорезистентністю та підвищеним ризиком розвитку ЦД2. Тому рекомендовано проводити визначення глюкози натще та глюкозотолерантний тест усім пацієнтам з ожирінням.

Метформін використовується для керування резистентністю до інсуліну, адже він підвищує чутливість до інсуліну в печінці, м’язах, жировій тканині, покращуючи таким чином кардіометаболічні фактори ризику, порушення менструального циклу та фертильність. За умови, що резистентність до інсуліну відіграє важливу роль у гіперандрогенії, метформін може бути використаний у терапевтичному підході для відновлення гормонального дисбалансу у пацієнтів з ожирінням та порушенням функції гонад, з додатковим ефектом покращення метаболічного профілю пацієнта. Тому, крім модифікації способу життя, метформін є одним із можливих варіантів лікування пацієнтів із СПКЯ з наявною інсулінорезистентністю.

  • Не рекомендовано призначення метформіну як препарату для зменшення маси тіла (+000).

Коментар. Не рекомендовано використовувати метформін з єдиною метою — зменшення маси тіла.

  • Не рекомендовано пацієнтам з ожирінням проведення рутинного скринінгу на інсуліноподібний фактор росту-1 та соматотропний гормон (+000).
  • При підозрі на гіпопітуїтаризм рекомендовано визначення інсуліноподібного фактора росту-1 та соматотропного гормону (+000).
  • Не рекомендовано проводити рутинне тестування на грелін та лептин.
  • Пацієнтам з ожирінням не рекомендовано проводити рутинний тест на дефіцит вітаміну D (+000).

Коментар. Дефіцит вітаміну D є частою (55–97%) супутньою проб­лемою у пацієнтів з ожирінням. Зв’язок дефіциту вітаміну D з ожирінням, ЦД, резистентністю до інсуліну та МС вважається імовірним, оскільки рецептори вітаміну D поширені в усіх тканинах, що свідчить про безліч функцій вітаміну D. Тож вітамін D відіграє непряму, але важливу роль у вуглеводному та ліпідному обміні. Однак на сьогодні бракує переконливих доказів, які підтверджують, що оптимізація рівнів вітаміну D здатна запобігти цим ускладненням. Тому фахівці ESE не рекомендують призначати добавки вітаміну D з єдиною метою — сприяти зменшенню маси тіла та зниженню ризику виникнення супутніх захворювань.

Список використаної літератури за посиланням

 

Онлайн Тренінг для лікарів “Мистецтво лікування”

20 березня було проведено перший день Тренінг-програми для лікарів «МИСТЕЦТВО ЛІКУВАННЯ: післядипломний курс професійного вдосконалення»  в форматі ОНЛАЙН  трансляції через сайт Асоціації www.apam.org.ua.

Професор Журавльова Лариса Володимирівна долучилася до новітнього формату проведення конференції, та виступила із доповіддю “менеджмент пацієнта з ІХС та ЦД”.

 

 

XIX ДАНИЛЕВСЬКІ ЧИТАННЯ

27 – 28 лютого 2020 р. в м. Харкові проходить науково-практична конференція з міжнародною участю «Досягнення та перспективи експериментальної і клінічної ендокринології» (XIX ДАНИЛЕВСЬКІ ЧИТАННЯ). Читать дальше »

19 -22 листопада 2019 у Харкові відбувся IX зїзд ендокринологів України

19 -22 листопада 2019 у Харкові відбувся IX зїзд ендокринологів України, присвячений 100 річчю Інституту проблем ендокринної патології ім. В. Я. Данилевського. Читать дальше »

14 листопада 2019 у Харкові відбулася Всеукраїнська Тренінг-програма для лікарів “Мистецтво Лікування: післядипломний курс професійного вдосконалення”

14 листопада 2019 у Харкові відбулася Всеукраїнська Тренінг-програма для лікарів “Мистецтво Лікування: післядипломний курс професійного вдосконалення”. Читать дальше »

Співробітники кафедри внутрішньої медицини №3 та ендокринології взяли участь у заході, присвяченому Всесвітньому дню боротьби з діабетом

14 листопада у Харківському національному медичному університеті відбувся захід, присвячений Всесвітньому дню боротьби з діабетом. Читать дальше »

З 10 по 12 жовтня 2019 р. у місті Львові пройшов VIII Освітній курс Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету (EASD postgraduate course).

З 10 по 12 жовтня 2019 р. у Львові пройшов VIII Освітній курс Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету (EASD postgraduate course). Читать дальше »

Стандарти надання медичної допомоги по цукровому діабету / Стандарти медичної допомоги при цукровому 2016 Американська діабетична асоціація

Вибачте, дана сторінка не доступна на цій мові

інсулінова помпа

Вибачте, дана сторінка не доступна на цій мові

Архіви:

  • 2020 (43)
  • 2019 (62)
  • 2018 (45)
  • 2017 (38)
  • 2016 (69)
  • 2015 (40)
  • 2014 (37)
  • 2013 (5)
October 2020
M T W T F S S
« Sep    
 1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031  

Підписатися на новини сайту:

Poll