ПЛЕВРИТЫ |
|
Поражение плевры воспалительного характера | с образованием на ее поверхности и скоплением в полости выпота |
не является самостоятельным заболеванием | осложняет течение заболеваний легких |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛЕВРИТЫ
|
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛЕВРИТЫ |
|||
Пневмококки |
Туберкулез |
Ревматоидный артрит |
Рак легкого |
Гипотиреоз |
Сенсибилизация плевры |
Инфаркт миокарда |
Мезотелиомы |
Метастазы |
Нарушение кровообращения: жидкость невоспалительного характера (транссудат)
Повышение проницаемости сосудов |
Сердечная недостаточность |
Нефротический синдром |
Гипопротеинемия |
Непосредственное воздействие МО лимфогенно, гематогенно | |||
Повышение тканевой и сосудистой проницаемости |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
синдром СУХОГО ПЛЕВРИТА
|
||||
Может протекать бессимптомно в следующих случаях:
|
||||
При междолевых и верхушечных плевритах | При малой подвижности и незначительном трении пораженных отделов | При наличии плевральных спаек | ||
1. Боль в соответствующей половине грудной клетки | связана с дыханием или другими движениями, сопровождающимися с изменениями конфигурации грудной клетки | |||
при наклонах туловища (симптом Шепельмана) | ||||
при наклонах туловища (симптом Шепельмана) | ||||
2. Дыхание поверхностное учащенное | 3. Вынужденное положение в постели на больном боку | с иммобилизацией пораженной половины грудной клетки | ||
4. Экскурсия грудной клетки ограничена на стороне поражения | 5. Общее состояние удовлетворительное | |||
6. Шум трения плевры | Различный по тембру, длительности и силе | пилящий, режущий | похож на скрип новой подошвы | похож на крепитацию |
Выслушивается и на вдохе, и на выдохе | Усиливается от давления стетоскопа | Не исчезает после кашля | Ощущается ладонью | |
При верхушечных плевритах
|
||||
Умеренная болезненность
|
Энофтальм, псевдоптоз, миоз
|
|||
трапециевидных мышц симптом Штейнберга | мышц груди/с-м Поттенджера | вовлечение в воспалительный процесс шейно- симпатического сплетения триада Горнера | ||
При парамедиастинальной локализации плеврита и слипчивого медиастенита
|
||||
Вовлечение в спаечный процесс ветвей блуждающего нерва | Сердцебиение | Нарушение моторной и секреторной функции желудка | ||
Аускультативные симптомы | Шум трения плевры над фибринозными наложениями может быть слышен даже на расстоянии (симптом Щукарева) |
синдром ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА
Чувство тяжести в груди
|
Выраженная одышка
|
Чувство нехватки воздуха в покое
|
Прогрессирует слабость
|
Повышение Т
|
Тахикардия
|
||||
Сухой мучительный кашель
|
Вынужденное положение Приподнята верхняя часть
|
Лежат на больном боку меньшее давление на средосте
|
||
Цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек
|
Набухание шейных вен | |||
Дыхательная экскурсия на стороне поражения уменьшена
|
Выбухание межреберных промежутков | Кожа в нижней части грудной клетки отечна | ||
Кожная складка между двумя пальцами на стороне поражения более массивная, чем с противоположной стороны (симптом Вентриха) |
Перкуторно
Смещение границ сердечной тупости в здоровую сторону
|
Обширное притупление перкуторного звука
|
чаще в нижних отделах грудной клетки
|
||||
Верхняя граница притупления |
зависит от количества жидкости |
дугообразной формы |
максимально возвышаясь по задней подмышечной линии |
линия Дамуазо-Соколова |
||
При большом выпоте |
на здоровой стороне |
вдоль позвоночника |
притупление треугольной формы |
треугольник Грокко- Раухфусса |
Аускультативно
Над областью притупления
|
Дыхание ослабленное или вообще не прослушивается |
Над верхней границей притупления |
крепитирующие хрипы или шум трения плевры |
приглушенное бронхиальное дыхание | |
Еще выше |
везикулярное дыхание с жестким оттенком |
При медиастенальном плеврите
Загрудинная боль усиливается при дыхании
|
Кашель
|
Признаки сдавления возвратного нерва
|
Сдавление пищевода
|
Признаки сдавления верхней полой вены
|
|
дисфагия |
отек лица, шеи и рук – «воротник Стокса» |
осиплость голоса |
ВЫПОТНОЙ ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ (ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ)
Гноеродная микрофлора (при пневмонии, абсцессе, гангрене легкого) или МБ туберкулеза
|
|||
Простая эмпиема без деструкции легких |
Эмпиема с деструкцией легочной ткани |
||
Тяжелая интоксикация |
Т 38-390С |
Ночные поты |
Похудение |
Слабость |
Тахикардия |
Бледность |
Анорексия |
Одышка |
Сухой кашель |
Боли в боку |
|
Высокий лейкоцитоз |
Сдвиг влево ЛЦ |
Лимфопения |
СОЭ 40-60 мм |
Варианты течения эмпиемы
Еmpyemanecessitatis
|
Гнойная деструкция тканей |
Прорыв и опорожнение гноя |
через бронхи или грудную стенку |
|
Хроническая эмпиема плевры |
После оперативного вскрытия полости |
нет расправления легкого |
сращиваются листки плевры |
|
обострение процесса |
нарастание гнойной интоксикации |
|||
При небольшом объеме осумкованной остаточной полости
|
При свободном оттоке гноя
|
состояние больного удовлетворительное
|
Снижение дыхательной функции
|
|
При больших объемах полости
|
Гнойная интоксикация
|
Пораженная половина грудной клетки уменьшена в объеме
|
Межреберные промежутки сужены
|
|
Истощение
|
||||
Амилоидоз
|
Дыхательные экскурсии ↓
|
|||
Бронхоэктазы
|
Плеврогенный цирроз легкого
|
|||
Холодное течение |
Без интоксикации |
Одышка, цианоз |
Тахикардия |
|
Гнилостная эмпиема |
Выпот грязно-серый, зловонный |
Интоксикация очень тяжелая |
||
Метапневмонический плеврит – эмпиема плевры, связанная с пневмонией |
Боль в соответствующей половине груди |
связана с дыханием |
||
Общее состояние ухудшается |
Т с большими колебаниями |
Ознобы, поты, особенно по ночам |
||
Одышка |
Тахикардия |
Анорексия |
||
Кожа желтовато-землистая |
Истощение |
|||
Болезненность в соответствующих межреберьях |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Клинического анализ крови
|
||
Нейтрофильный лейкоцитоз |
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево |
Токсическая зернистость лейкоцитов |
Клинический анализ мочи
«Лихорадочная альбуминурия»
|
проявление интоксикации |
Исследование мокроты: цитологическое, бактериологическое
Исследование пунктата плевральная пункция
|
||
Микроскопическое исследование осадка, бактериологическое исследование |
||
Для воспалительного выпота (экссудата) характерено |
||
Удельный вес > 1016 |
Содержание белка > 3% |
Проба Ривальта + |
(Белок плевральной жидкос-ти/Белок сыворотки) >0,5 |
(ЛДГ плевральной жидкости/ЛДГ сыворотки) > 0,6 |
ЛДГ пунктата > 200 ме/л |
Торакоскопия
Эвакуации выпота
|
Введение в плевральную полость воздуха |
Биопсия измененных участков |
Рентгенологическое исследование многопроекционное, полипозиционное
Компьютерная томография
|
Томография
|
Плеврография
|
Бронхография
|
Ангиография
|
Кимография
|
||
При наличии выпота в количестве до 100 мл
|
|||
Приподнятое расположение тени диафрагмы на стороне скопившегося выпота: контуры верхней границы жидкости точно повторяют конфигурацию диафрагмы | Если плевральный выпот образуется слева, увеличивается расстояние между воздушным пузырем желудка и основанием легочного поля | ||
Изменение конфигурации тени диафрагмы: между средней и наружной третями купола диафрагмы угловая деформация («горб») | Экскурсия диафрагмы на стороне скопления жидкости уменьшена | ||
При накоплении больших количеств жидкости (более 500 мл)
|
|||
жидкость не умещается между висцеральной и диафрагмальной плеврой | жидкость переходит в плевральные синусы | ||
Феномен Ленка
|
При переводе больного в горизонтальное положение | жидкость растекается | прозрачность соответствующего легочного поля кажется пониженной |
Исследование в латеропозиции на боку поражения
|
жидкость растекается вдоль реберного края | по ширине образования пристеночной лентовидной тени | можно судить о количестве выпота |
Осумкованные плевриты
Пристеночные плевриты
|
Rg полуверетенообразная тень | широко примыкает к реберному краю |
Углы, образованные контуром тени с грудной стенкой, тупые | ||
При дыхании тень смещается по реберному типу | ||
Хорошая видимость в одной из проекций | Нечеткая видимость в перпендикулярной проекции | |
Верхушечный плеврит
|
Четкая дугообразная нижняя граница | хорошо видимая во всех проекциях |
Остальные контуры тени сливаются с окружающими тканями | ||
Диафрагмальный плеврит
|
Сливается с тенью диафрагмы | не всегда можно отдифференцировать от тени диафрагмы |
Парамедиастенальный плеврит
|
Сливается со срединной тенью | вызывает ее расширение |
Может быть верхним или нижним, передним или задним
|
||
Междолевой плеврит
|
Форма двояковыпуклой линзы | Лучше виден в боковой проекции |
Нижний контур тени выпота обычно более выпуклый, чем верхний
|
||
Перенесенный плеврит
|
Утолщенная плевра | Частичная или полная облитерация плевральной полости |
Сдавление легкого | Смещение средостения в сторону поражения (спайки) | |
Высокое стояние и фиксация купола диафрагмы |
Дифференциально-диагностические критерии транссудата и экссудата
Показатель
|
Транссудат |
Экссудат |
Прозрачность |
Прозрачный |
Мутный |
Консистенция |
Невязкий |
Вязкий, сворачивается |
Относительная плотность |
Менее 10,5 |
Более 10,5 |
Количество белка |
Менее 30 г/л |
Более 30 г/л |
Коэф. белок плевральной жидк./белок плазмы |
Менее 0,5 |
Более 0,5 |
Проба Ривальта |
Отрицательная |
Положительная |
Число лейкоцитов |
Менее 1х10 3 /л |
Более 1х10 3 /л |
Бактериоскопия |
Микрофлоры нет |
Кислотоустойчивые МО |
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ ПЛЕВРЫ И ЛЕГКИХ – МКБ-10
J 85 Абсцесс легких и средостения | J86 Пиоторакс |
J85.0 Гангрена и некроз легкого | J86.0 Пиоторакс со свищем |
J85.1 Абсцесс легкого с пневмонией | J86.1 Пиоторакс без свища |
J85.2 Абсцесс легкого без пневмонии | J93 Пневмоторакс |
J85.3 Абсцесс средостения | 94.0 Хилусный выпот |
ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕВРИТОВ
1. ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
2. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА
|
|||
Ацетилсалициловая кислота | по 1 г | 3-4 раза в день | |
Вольтарен | по 0,025 г | 3 раза в день | |
Индометацин | по 0,025 г | 3 раза в день | |
Кальция хлорида 10 % раствор | по 1 столовой ложке | 3 раза в день |
Противокашлевые препараты наркотического действия
Дионин (этилморфин) | таблетки по 0,01 г | 2-3 раза в день | |
Кодеин (метилморфин) | таблетки по 0,01 г | 2-3 раза в день | |
Кодтерпин | 0,015 г кодеина | 0,25г натрия гидрокар | 0,25г терпингидра |
Противокашлевые препараты ненаркотического действия
Либексин | таблетки по 0,1 г | 3-4 раза в день | подавляют кашлевой центр продолговатого мозга |
Тусупрекс | таблетки по 0,01 г | 3 раза в день |
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Декарис (левомизол) | по 100-150 мг в день | на 2-3 дня, перерыв 4 дня | 8-12 циклов |
Т-активин | по 100 мкг подкожно | 1 раз в день | на 3-4 дня |
Тималин | по 10-20 мг в/м | на 5-7 дней | |
Продигиозан | с 25 до 100 мкг в/м | с интервалом 3-4 дня | 4-6 инъекций |
ДЕЗИНТОКСИКАЦИЯ И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА
раствор Рингера | 5% раствор глюкозы | ||
раствор альбумина | 150 мл 10% | 1 раз в 2-3 дня | 3-4 раза |
нативная свежезамороженная плазма | 200-400 мл | 1 раз в 2-3 дня | 2-3 раза |
Ретаболил | 1 мл в/м | 1 раз в 2 недели | 2-3 инъекции |
ФИЗИОТЕРАПИЯ, ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА, МАССАЖ
Полуспиртовые согревающие компрессы
|
В ранней стадии фибринозного плеврита | |
Электрофорез с кальция хлоридом |
В ранней стадии фибринозного плеврита | |
Электрофорез с гепарином |
Парафинотерапия |
Дециметровые волны (аппарат «Волна-2») |
ЭВАКУАЦИЯ ЭКССУДАТА : плевральная пункция преследует две цели
Предупреждение развития эмпиемы | Устранение расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов |
Одномоментно не более 1,5 л | |
Ведение в плевральную полость антибиотиков | Пункции проводят ежедневно или через 1-2 дня |
Дренирование плевральной полости |