Хронический холецистит (ХХ)

Хронический воспалительный процесс в желчном пузыре (ЖП) сочетается с

с дискинезией ЖП и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (ЖВП)

с дисхолией /нарушением биохимических и физико-химических свойств желчи

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

Хроническое рецидивирующее заболевание ЖП и ЖВП

с развитием холелитиаза

Распространенность

Наиболее распространенное заболевание ЖКТ

35% всех случаев

Женщины в 2 р чаще

Этиология и патогенез ХХ

Дискинезии ЖП и сфинктерного аппарата ЖВП
нарушение последовательности и выраженности моторики ЖП и ЖВП
дискоординация нейрогуморальной регуляции билиарной системы
психовегетативная  неустойчивость
нарушение выделения гастроинтестинальных гормонов
патологические висцеро-висцеральные рефлексы

Врожденные пороки развития ЖП и ЖВП

Сифонопатия
Вентильный ЖП
Дисхолия (дискриния) – нарушение биохимических и физико-химических свойств желчи
Генетическая расположенность
Алиментарные погрешности
Инфекции, дисбактериоз
Аллергия
Псиэмоцион.перенапряжен.
Ферментативные
Бактериальные
Аутоиммунные
Вирусные
Аллергический
Паразитарные

Этиология и патогенез ЖКБ

Холестериновые камни (85-90% всех случаев)
Ожирение Дефекты желче-образования Застой  желчи Воспаление ЖП
Нарушение липидного бал. ↑ ХС желчи ↑↑↑ ХС желчи ↑↑↑ Белков
Гиперинсулинемия ↓ Желчных кислот ↓ рН  желчи ↑↑ Гликопротеидов
Гиперэстрогенемия ↓ Фосфолипидов ↑↑ Ca ↑↑ Вязкости
Образование жидких  кристаллов ХС Трансформация в твердые ромбовидные кристаллы ХС Конденсация кристаллов в микролиты АТ+АГ+гликопро-теиды образуют белковую матрицу

Пигментные и  пигментно-известковые камни

Повышенный  гемолиз Внутрипеченочный холестаз Воспаление ЖП
↑↑ Билирубината кальция ↑↑ кальциевых солей желчных и жирных кислот
Смешанные камни  ( 10-15%)
20% ХС Билирубин Соли кальция
“Литогенная диета”
↑↑ твердые животные жиры ↑↑ экстрактивные вещества ↓↓ растительная клетчатка
Факторы риска
Гиподинамия Стрессы Алкоголь, курение Нерегулярное питание
Запоры Пищевая аллергия

Клиническая картина

Болевой синдром
Локализация Иррадиация Провоцирующие факторы
в правом подреберье в правую половину грудной клетки продукты с холекинетическим действием (жирное, жареное, алкоголь)
в правое плечо и надплечье
редко в эпигастрии в правую челюсть психоэмоциональный стресс
в правое ухо значительная физическая нагрузка
в правую надключичную область подъем тяжести, тряская езда
Вид дискинезии ЖП Соответствующий тип болей Продолжительность
По гипотоническому,  гипомоторному  типу Тупые, ноющие, давящие практически постоянны
По гипертоническому, гиперкинетическому типу Схваткообразные, колющие, режущие, сверлящие появляются в виде периодических приступов

Варианты болей

Спастические висцеральные вызваны

Иритативные соматические вызваны

Спазмом гладкомышечных элементов ЖП

Ирритацией (повреждением)

Спазмом сфинктеров протоковой системы

рецепторов брюшины

Повышением внутрипузырного и внутрипротокового давления

связочного аппарата

подкожно-жировой клетчатки

Ишемией стенки ЖП и ЖВП

поперечно-полосатых мышц туловища

Раздражением сенсорных рецепторов

вегетативных ганглиев и нервных сплетений

Диспептический синдром

Дуоденогастроэзофагальный рефлюкс

Ваготония

Кишечная диспепсия

Привкус горечи во рту (40%)

Периодическая тошнота (65%)

Периодическое урчание в кишечнике
Воздушная или горькая отрыжка (30%)
Рвота с примесью желчи, без облегчения (10%)

Гиперсаливация (20%)

Метеоризм
Изжога (20%) Неустойчивый стул

Синдром вегетативной дистонии

Дисбаланс между симпатико-адреналовым и парасимпатическим отделом вегетативной НС

Преобладание тонуса парасимпатических структур (ваготония)

эмоциональная лабильность ↓ АД аритмии кардиальгии цефалгии

Правосторонний реактивный синдром

Повреждение вегетативных образований всей правой половины тела и конечностей

наличие в правой поло-вине тела внесегмен-тарных болевых сосудисто-нервных точек

↑ в правой половине тела тонуса скелетных мышц

нарушение тонуса и реактивности сосудов мягких тканей и внутренних органов

Синдром предменструального напряжения

Дисфункция надсегментарных вегетативных структур и гормональный дисбаланс У женщин, особенно молодых во вторую фазу менструального цикла обострение воспалитель-ных и дискинетических процессов в ЖП

Холецисто-кардиальный синдром ( 25-50%)

Упорные боли в области сердца (ложная стенокардия) Преходящие аритмии Метаболические изменения миокарда Рефлекторная истинная стенокардия

Солярный синдром

При длительном тяжелом ХХ Раздражение сол-нечного сплетения Постоянные боли в области пупка, иррадиирующие в спину (соляральгия, “солярный гвоздь”)

Невротический синдром

чувство тревоги ипохондрия склонность к самоанализу снижение интереса к жизни и труду
мнительность замкнутость эмоциональная лабильность

Аллергический синдром

Сочетание ХХ с заболеваниями атопического генеза (пищевой и лекарственной аллергией, бронхоспастическими явлениями, мигренью, поллинозом, вазомоторным ринитом, эозинофилией, крипивницей) Упорный рецидивирующий резистентный к лечению ХХ

Клинические “маски” ХХ (варианты атипичной симптоматики ХХ)

Желудочно-кишечная  Невротическая Кардиальная Ревматическая Тиреотокси-ческая
Диспепсия Неврозо-подобный синдром Рефлекторная стенокардия Артралгии Эмоциональная лабильность
Отсутствие типичных болей Невротический синдром Кардиальгии Кардиалгии Кардиалгии
Аритмии Миалгии Тахикардия
АВ-блокада Экстрасистолия
Субфебрилитет Субфебрилитет
Метаболические нарушения ЭКГ Тремор рук

Физикальные данные

Субиктеричность

При ХХ, осложнившимся перихолециститом

склер

мягкого неба

асимметрия верхней поло-вины живота при дыхании – правое подреберье меньше смещается

умеренно выраженное защитное напряжение мышц брюшного пресса – “дефанс”

местное выпячивание в правом подреберье

При обтурационной желтухе: кожа

расчесы

желтушная

1. Сегментарные рефлекторные симптомы

положительны в фазу обострения

патологические кожно-висцеральные рефлексы

вызываются давлением одним или двумя пальцами на органоспецифические точки кожи

раздражение сег-ментарных вегета-тивных ганглиев расположенных в зоне иннервации билиарной системы вызывает появление в органоспецифических точках кожи рефлекторных болевых зон 2-5 мм в диаметре

Предняя рефлекторная болевая точка (зона)

Симптом Маккензи Боль, болез-ненность, неприятное ощущение при надавливании на болевую рефлекторную точку Маккензи на передней поверхности брюшной стенки, в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой
При выра-женном обострении площадь органоспецифической болевой точки Маккензи значительно увеличивается трансформируется в зону кожной гиперальгезии-гиперестезии на передней поверхности живота

Задняя рефлекторная болевая точка (зона)

Симптом Боаса Боль, болезнен-ность, неприятное ощущение при надавливании на болевую рефлектор-ную точку Боаса на задней поверхности грудной клетки, на правой паравертебральной линии Тh 10-11
При тяжелом обострении площадь органоспецифической болевой точки Боаса значительно увеличивается трансформируется в зону кожной гиперальгезии-гиперестезии в правой поясничной области

Антидромная сковзная иррадиация боли

Симптом Алиева При давлении на органоспецифические болевые точки Маккензи и Боаса при выраженном  обострении появляется не только местная  болезненность под пальпирующим пальцем но и глубокая иррадиирующая боль, направленная к желчному пузырю – антидромная иррадиация боли

 2. Правосторонний реактивный синдром

При длительном и тяжелом течении ХХ

формируются дистрофические и дегенеративные изменения во внесегментарных  вегетативных ганглиях

«Верхняя» тройка симптомов

Орбитальная точка Бергмана Болезненность в месте выхода глазничного нерва
Затылочная точка Йонаша Боль при надавливании в месте прикрепления трапециевидной мышцы в затылочной области в зоне проекции затылочного нерва
Шеечная точка Мюсси Боль при надавливании в правой надключичной области между ножками   грудино-ключично-сосцевидной мышцы в зоне проекции диафрагмального нерва на шее

Солярная тройка симптомов

Симптом Пекарского Болезненность при надавливании на мечевидный отросток раздражение солнечного сплетения
Парасолярные болевые точки Болезненность при надавливании между пупком и мечевидным отростком
Симптом Ляховицкого Боль при надавливании на правую половину мече-видного отростка (феномен мечевидного отростка) воздействие на пакет лимфоузлов

Подлопаточная тройка симптомов

Симптом Караванова Боль в правом подреберье при надавливании на точку ниже угла правой лопатки
Симптом Сквирского Появление боли в правой подреберной области при перкуссии ребром ладони справа от позвоночника на уровне Th 9-11
Симптом Айзенберга-1 Местная болезненность и “сквозная” иррадиация боли в область ЖП при коротком ударе ребром ладони ниже угла правой лопатки
Симптом Айзенберга-2 Больной поднимается на носки, а затем быстро опускается на пятки при этом появляется боль в правом подреберье

3. Ирритативные симптомы

Вызваны непосредственным раздражением воспаленного ЖП положительны(+) и во время ремиссии ХХ Если симптомы 1-ой и 2-ой групп резко+, ирритативные симптомы не исследуют – воздействие на ЖП вызывает сильные боли

Тройка симптомов начального контакта

С-м Захарьина Боль при поколачивании или давлении на зону проекции ЖП
Симптом Вольского Боль при легком ударе ребром ладони в косом направлении снизу вверх по области правого подреберья
С. Грекова-Ортнера Боль в момент удара ребром ладони по краю правой ребер. дуги

Тройка симптомов контакта на высоте вдоха

Симптом Лепине-Василенко Боль при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев ниже правой реберной дуги в зоне расположения ЖП на высоте вдоха
Симптом Рисмана Острая боль при поколачивании в правой подреберной области при задержке дыхания на вдохе
Симптом Гаусмана Боль при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха

Тройка симптомов глубокого пальпаторного контакта

Симптом Кера Боль при глубокой пальпации в правом подреберье в зоне локализации ЖП
Симптом Мерфи При надавливании большим пальцем на зону проекции ЖП прерывается глубокий вдох  вследствие боли
Симптом Образцова Резкая боль при введении кисти руки в правое подреберье на вдохе

Диагностика ХХ

1. Гемограмма: симптомокомплекс воспалительно-резорбтивного синдрома

Лейкоцитоз

Палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы

↑ СОЭ

Эозинофилия

2. Биохимическое исследование крови

Повышение уровня “острофазовых показателей”

С-реактивного белка

Сиаловых кислот

Серомукоидов

Гексоз

Фибриногена

Изменяется соотношение между основными белковыми фракциями (диспротеинемия)

Накопление альфа-2-глобулинов

Накопление гамма-глобулинов

3. Многофракционное дуоденальное зондирование

Утром натощак Духканальный гастродуоденальный зонд Олива зонда устанавливается в нисходящей части ДПК под Rg-контролем Содержимое измеряют каждые 5 минут

Фазы многомоментного дуоденального зондирования

1. Холедоховая фаза (холедохус-фаза)
10-20 минут 15-20 мл 1-2 мл/мин выделяется светло-желтая жидкость – смесь желчи и дуоденального содержимого механическое раздражение  ДПК оливой зонда вызывает открытие сфинктера Одди

2. Фаза закрытого сфинктера Одди

Через зонд в ДПК вводят первый раздражитель – 40 мл 33% р-ра сернокислой магнезии

Время между моментом введения магнезии и появлением порции желчи “А”

2-3 мин выделение желчи прекращается сф. Одди самопроизвольно закрывается
> 6 минут Диагностируется гипертония сфинктера Одди
< 2 минут Диагностируется гипотония сфинктера Одди

3. Фаза открытого сфинктера Одди (фаза пузырного протока)

3-5 минут 3-5 мл 1 мл/мин желчь порции “А” светло-желтая, прозрачная
> 30 минут гипертония сфинктера  Люткенса-Мартынова
< 3 минут гипотония сфинктера пузырного протока

4. Фаза открытого сфинктера Люткенса-Мартынова (пузырная фаза)

20-30 минут 30-50 мл 2,5 мл/мин Желчь порции “В” темно-коричневая, оливковая, концентрированная, вязкая Время опорожнения ЖП – рефлекс Мельтцера-Лайона
зависит от двигательной активности ЖП зависти от тонуса ЖП
гипертоническая дискинезия ЖП: выделение желчи проис-ходит стремительно, с болью, тошнотой, рвотой
>60 мин >100 мл гипотоническая дискинезия ЖП; желчь имеет застойный характер, темная, с повышенным удельным весом и вязкостью

5. Фаза открытого сфинктера Марицци (печеночная фаза)

10-20 минут 10-30 мл 1-1,5 мл/мин желчь порции “С” – янтарно-желтая, прозрачная

Второй стимулятор – 30 мл теплого оливкового масла или 50 мл 10% р-ра сорбита

Вводят через зонд для уточнения состояния сократительно-эвакуаторной функции ЖП

При наличии гипотонии ЖП происходит повторное сокращение ЖП выделяется

дополнительная порция желчи “В-2″

Сумма “В-1″ + “В-2″= истинный объем ЖП

4. Хроматографическое многофракционное дуоденальное зондирование

Точная дифференциация желчи “А”, “В”, “С” Вечером внутрь 150-200 мг метиленового синего в желатиновых капсулах Пузырная желчь синезеленого цвета

5. Микроскопическое исследование желчи

в течение 30 мин. после ее получения ↑↑ количество лейкоцитов по 20-50 в п/зр цилиндрический эпителий ЖП и ЖВП пласты по 25-30 клеток в поле зрения
↑↑ кристаллов ХС и билирубината кальция признак коллоидной дестабилизации желчи дискринии

6. Бактериологическое исследование желчи

Посев желчи на различные питательные среды микробное число более 1000 в 1 мл желчи бактериохолия
Иммунологическое определение возбудителя методом парных сывороток по нарастанию титра антител к возбудителю

7. Биохимическое исследование желчи

Желчь сложная коллоидная система состоит из мицелл и межмицеллярной фазы
Желчь удерживает в водном растворе вещества являющиеся водонерастворимыми стабильная коллоидная система

В состав желчи входят

Желчные кислоты Холестерин фосфолипиды Белки, ферменты, гормоны Билирубин мукополисахариды Электролиты витамины
Мицелла желчи макромолекулярный липопротеиновый комплекс “плавает” в водном растворе имеет форму диска
Гидрофобные компоненты, в основном холестерин “спрятаны” во внутренней части
Гидрофильные участки молекул ЖК и ФЛ образуют наружную часть мицеллы
Структура мицелл непостоянна постоянный обмен молекулами между мицеллами и межмицеллярной фазой

Условие коллоидной стабильности желчи

компоненты тройной системы мицелл находятся в строго определенных оптимальных соотношениях ХС:ФЛ=1 : 3 ХС:ЖК=1:11

При обострении холецистита

накопление в желчи глюкопротеидов компонентов основного вещества соединительной ткани индикаторов активного воспалительного процесса
фибриногена сиаловых  кислот серомукоидов гексозаминов

Протеинохолия – увеличение содержания в  желчи белков

Диспротеинхолия – повышение уровня альбуминов при снижении содержания Ig А

Дисхолия

↓ ЖК ↓ холато-холестеринового коэффициента ↓ билирубина ↑ содержания ХС

Основные биохимические показатели желчи в норме

Показатель
Пузырная желчь
Печеночная желчь
Билирубин, мкмоль/л

225 – 702

37 – 154

Холестерин, ммоль/л

3,5 – 8,0

1,0 – 5,0

Желчные кислоты, г/л

20,3 – 63,3

5,2 – 13,5

Белок, г/л

5,9 – 6,9

2,5 – 2,9

Липопротеидный комплекс, г/л

12,5 – 17,5

1,9 – 2,9

ДФА-реакция, ЕД оптической плотности

0,05 – 0,10

0,07 – 0,073

Холатохолестериновый коэффициент

6 – 8

Инструментальные исследования

1. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов брюшной полости

выявить камни ЖП и желчных протоков

если они достаточно крупные и рентгеноконтрастные

с высоким содержанием солей кальция

 2. Пероральная контрастная холецистография

в качестве рентгено-контраста используют жирорастворимые йодсодержащие препараты билитраст, холевид, йопагност На ночь принимают 3-4 г (6-8 капсул) рентгенокотраста
в 20-25% случаев при пероральной холецистографии не наступает контрастирование ЖВП
Нефункционирующий, отключенный ЖП при отсутствии тени ЖП
блокада ЖП камнем обтурация ЖВП воспалительным инфильтратом
Неизмененный желчный пузырь
форма вытя-нутого овала с четкими контурами равномерно заполнен контрастом расположен на уровне L3-4
через 120 минут после желчегонного завтрака тень ЖП уменьшается на 80%.
Гипертония желчного пузыря
шаровидная (округлая) форма
через 20-30 минут после желчегонного  завтрака тень ЖП резко уменьшается
Гипотония желчного пузыря
удлинением, расширением, деформацией пузырной тени
резкое замедление или полным отсутствие эвакуации контраста

3. Выделительная (внутривенная) холецистография

более чувствительный и информативный метод обследования
Изменение формы ЖП изменение положения контуров ЖП
Изменение кинетических характеристик времени наполнения времени опорожнения
изменение диаметра протоков наличие камней в пузыре или протоках

4. Компьютерная томография

оценить форму, размеры, топографию ЖП определить толщину стенок ЖП диаметр внутрипеченочных желчных протоков наличие конкрементов и опухолей в ЖП воспалительные инфильтраты, жидкость
состояние смежных органов поджелудочн железы печени селезенки

5. Эндоскопическая  ретроградная панкреатохолангиография

сочетает эндоскопическое исследование ДПК и БДС канюлирование устья фатерова сосочка с ретроградным введением в него рентгеноконтраста с последующей рентгенографией
Показана при заболеваниях, протекающих с обструкцией желчных путей

6. Ультрасонография желчного пузыря и желчевыводяших путей

Безвреден для обследуемого выполняется быстро может использоваться для массовых скрининговых исследований противопоказаний для УЗИ нет
Форма ЖП Площадь продольного среза в норме 10-16 см2 Толщина стенок у здоровых 1-2 мм наличие в полости конкрементов
Скорость опорожнения пузыря после дачи больному “желчегонного завтрака”
Критерии воспалительного поражения желчного пузыря
Толщина стенки 3,5 мм и более стенка уплотнена имеет вокруг себя ободок из жидкого экссудата пристеночная мелкозернистая негомогенность полости ЖП
Калькулез желчного пузыря
диагностируется методом эхолокации у 95% больных
Если размер камней > 5 мм структура с повышенной эхогенностью в полости акустическая тень, “дорожка” позади негомогенность полости ЖП (“sludge”, осадок).

7. Радионуклидная гепатохолангиография (гепатобилисцинтиграфия)

НIDA, меченый Тс99m Сцинтиграммы фиксируют через 5, 15, 30, 45 и 50 минут

8. Тепловидение (термография)

определить активность воспалительного процесса

Классификация ХХ

I. По этиологии II. По Клиническим формам III. По сопутствующим дискинезиям IV. По характеру течения
Бактериальный 1) Бескаменный 1) Нарушение сократительной функции ЖП 1) редко рецидивирующий
Вирусный а) с преоблада-нием воспали-тельного процесса
Паразитарный а) гиперкинезия ЖП 2) часто рецидивирующий
Аутоиммуный б) гипокинезия ЖП
Аллергический б) с преоблада-нием дискинети-ческих явлений 2) Нарушение тонуса сфинктерного аппарата ЖВП 3) постоянно реидивирующий
Ферментный а) гипертония сфинктера Одди
Невыясненный 2) Калькулезный б) гипертония сф. Люткенса 4) латентный
в) гипертония сфинктера Марицци
V. Фазы VI. Тяжесть VII. По основным клиническим синдромам
Выраженного обострения Легкая 1) болевой 6) солярный
2) диспепсический 7) неврастеническ.
Затухающего обострения Средней тяжести 3) правосторонний реактивный 8) аллергический
Тяжелая 4) вегетативной дистонии 9) предменструаль-ного напряжения
Ремиссии 5) холецисто-кардиальный

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Истинные холеретики, содержащие желчь и желчные кислоты
Лиобил 1-3 драже 3 р.д.  после еды ↑ коллоидную стабильность желчи
Хологон (дегид-рохолевая к-та) 0,2 г 3-4 р.д. после еды более слабый холеретик
Дехолин 5-10 мл 5% 1 р.д. В/В для изгнания  мелких конкрементов
Аллохол 2-3 табл. 3-4 р.д. после еды
Холензим 0,5 г 3 р.д. после еды ↑ гидролиз пищи, улучшает аппетит.

2. Синтетические холеретики

Оксафенамид 0,25 – 0,5 г 3 р.д. до еды Холеретик и холеспазмолитик
Холонертон 1 драже 3 р.д. до еды
Циквалон 0,1 г 3-4 р.д. после еды Холеретик и противовоспалительный
Никодин 0,5 г 3-4 р.д. до еды Бактериостатическое и бактерицидное

3. Холеретики растительного происхождения

Спиртовая настойка барбариса 25-30 капель 3 р.д. за 15-20 минут до еды содержит алкалоид берберин
Берберина сульфат 0,005 по 1-4 табл. 2-3 р.д.
Фламин сухой экстракт бессмертника
Жидкий экстракт кукурузных рылец по 30-40 кап 3 р.д. за 30 мин до еды усиливает секрецию желчи, снижает ее вязкость, снижает тонус сфинктера Одди
Холосас 1 чайн. лож. 3 р.д. концентрированный водный экстракт шиповника, расслабляет сфинктер Одди
Холагогум по 1 капс. 3 р.д. во время еды экстракты чистотела, куркумы, водного  шпината, эссенциальные фосфолипиды
Хологол по 5 капель 3 р.д. за 30 мин до еды экстракты корня куркумы и коры крушины
Олиментин по 1-2 капсулы 3-5 р. д. до еды включает  оливковое масло,  масло аира и мяты перечной
Розанол 2-3 капс 3 р.д. за 30 мин до еды содержит розовое масло
Уролесан по 10-20 кап. 3 р.д. за 30 мин до еды эфирные масла пихтовое, касторовое, мяты перечной

4. Холекинетики

↑ тонус и двигательную активность ЖП ↓ тонус общего желчного протока способствует оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку
Сульфат магния 25% р-р по 1 стол. ложке 3 р.д. ↑ холекинетический эффект
Сорбит 2-3 р.д. до еды мощный холекинетик
Ксилит

5. Холеспазмолитики

устраняют спазм желчных путей
способствуют поступлению желчи в ДПК
Атропина сульфат нормализует тонус желчевыводящих путей
Платифиллина гидротартрат нормализует тонус желчевыводящих путей
Но-шпа изолированное холеспазмолитическое действие
Папаверина гидрохлорид изолированное холеспазмолитическое действие
Эуфиллин изолированное холеспазмолитическое действие

6. Антибактериальные средства

Ампициллин по 0,25 г 4-6 раз в день подавляет  грамположительные кокки
Рифампицин по 0,15 3-4 раза в день широкий спектр бактерицидного действия
Тетрациклин по 0,25 г 3-4 раза в день при устойчивости микроорганизмов

7. Литолитики

Рентгенопозитивные холестериновые камни заполняют не более 50% объема ЖП диаметр каждого камня не более 2 см
Хенофальк ХДХК по 1 капсуле (250 мг) утром за 2 часа до еды и 2 капсулы на ночь Длительность курса от 4-6 месяцев до года
Урсофальк (УДХК) по 250 мг дважды в  день

8. Физиотерапия

Электрофоретическое поле УВЧ в нетепловых или  слаботепловых  дозах от 10 до 15 минут ежедневно
Индуктотермия над  правым подреберьем от 15 до 20 минут
Синусоидальные модулированные токи на рефлекторную зону – точку Боаса повышает кинетические способности ЖП
Импульсные токи низкой частоты повышение кинетики и тонуса ЖП
Микроволновая терапия