ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
острое двустороннее иммуно-воспалительное заболевание почек | с преимущественным поражением клубочков | и возможным вовлечением в патологический процесс канальцев и интерстициальной ткани |
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ |
||
чаще у людей молодого возраста | в 2-3 раза чаще у мужчин | 2/3 больных составляют больные до 18 лет |
ЭТИОЛОГИЯ
через 1-2 нед. после инфекции
|
другие инфекции |
неинфекционные факторы |
группа А ß-гемолитического стрептококка | стафилококки, пневмококки, энтерококки | лекарственные средства, вакцины, сыворотки |
высокие титры антител к продуктам жизнедеятельности стрептококков | вирусы гепатита В, ВИЧ, кори, гриппа, Коксаки, цитомегаловирус | пыльца растений, яд насекомых, эндогенные антигены (опухолевые) |
антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антигиалуронидазы | гельминты, простейшие, грибы, микоплазмы, хламидии | органические растворители и некоторые другие химические вещества |
ИЗМЕНЕНИЯ ГУМОРАЛЬНОГО ИМУНИТЕТА
|
НАРУШЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА |
иммунокомплексное заболевание |
аккумуляция моноцитов в клубочках |
образование в крови и на базальной мембране клубочков иммунных комплексов |
активация комплемента |
высвобождение лизосомальных ферментов |
|
латентный период между инфекцией и началом заболевания |
экссудативно-пролиферативные изменения клубочков почек |
ЦИК содержат не только стрептококковый антиген, но и аутологичный антиген |
особенно базальной мембраны и мезанглия |
генерализованная пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток |
|
депозиция ЦИК и формирование иммунных комплексов in situ |
|
на наружной поверхности гломерулярной базальной мембраны плотные куполообразные образования – “горбы” |
|
антиген нефритогенных стрептококков (эндострептолизин) |
|
являются “встроенными” антигенами при формировании иммунных комплексов |
инфильтрация клубочков нейтрофилами и лейкоцитами |
возможно прямое токсическое воздействие на гломерулярные структуры |
изменения канальцев и интерстициальной ткани |
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДТИПЫ
картина “звездного неба” starry sky
|
“мезангиальный ”тип |
“гирляндный ”(“garland”) |
отложение грануллярных депо-зитов Ig и (или) С3 в капиллярной стенке или в мезанглии |
депозиция Ig и (или) C3 в осевой части сосудис-тых долек клубочка |
плотно прилежащие друг к другу отложения Ig и (или) С3 в капиллярных петлях |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
МОЧЕВОЙ СИНДРОМ
|
ОТЕКИ |
гипертензия |
Олигурия остро возникает | локализуются вначале на лице | Задержка Na, жидкости |
Протеинурия | быстро нарастают | ↑ ОЦК |
Микрогематурия – моча цвета “мясных помоев” | с накоплением жидкости в полостях | АД снижается по мере восстановления диуреза |
Цилиндрурия | возможна анасарка | Без ретинопатии |
↑ проницаемости стенок
капилляров |
прибавление массы тела | Брадикардия |
снижение клубочковой фильтрации | Гидроперикад | |
Без других симптомов –
субклинические формы |
Гипертрофия ЛЖ | |
↓ фильтрационного заряда Na | Ритм галопа, ОСН |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Клинический анализ мочи
|
||
ПРОТЕИНУРИЯ |
ГЕМАТУРИЯ |
ЦИЛИНДРУРИЯ |
умеренная ( < 3 г/сутки) |
гломерулярные выщелоченные эритроциты |
гиалиновые |
неселективный характер |
эритроцитарные |
|
Нефротический синдром у 10-30% |
нередко достигает макроскопического уровня |
|
Биохимические и иммунологические исследования
диспротеинемия (↑ a-2 и b-глобулины)
|
↑ содержание анти-стрептококковых антител |
|
↑ фибриноген |
↑ фактор VIII |
↑ комплементарная активность сыворотки |
↑ активность плазмина |
↑ ЦИК |
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
прогноз при ОГН благоприятный
|
летальность в острой стадии 0,5-1% |
иногда затяжное течение – несколько месяцев |
ОСЛОЖНЕНИЯ
эклампсия
|
острая сердечная недостаточность |
кровоизлияние в мозг |
ОПН |
острое нарушение зрения |
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
хронический гломерулонефрит
|
острый пиелонефрит |
почечно-каменная болезнь |
системная красная волчанка |
||
опухоли почки |
острый лекарственный нефрит |
туберкулез |
ЛЕЧЕНИЕ
постельный режим
|
диета с ограничением поваренной соли и жидкости |
|
Антибактериальная терапия |
При налички очата стрептококковой инфекции |
|
диуретики |
фуросемид |
до 80-120мг/сутки |
гипотензивные средства |
ингибиторы АПФ |
ß-адреноблокаторы |
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ |
преднизолон |
1мг/кг в сутки |
ГЕПАРИН |
|
15000-40000 ЕД в сутки |
в течение 2-х лет |
под наблюдением врача |
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
подострый, злокачественный, экстракапиллярный, “с полулуниями”, фульминантный
|
|||
особая форма гломерулонефрита |
все признаки классического нефрита |
бурно нарастает ОПН |
уремия и смерть через 6-18 мес. |
ЭТИОЛОГИЯ
идиопатический
|
РАЗВИВАЕТСЯ НА ФОНЕ |
||||
СКВ |
узелкового периартериита |
синдрома Гудпасчера |
геморрагического васкулита |
грануломатоза Вегенера |
|
|
лекаственной болезни |
паранеопластического синдрома |
бактериального эндокардита |
ПАТОГЕНЕЗ
образование АТ к базальной мембране клубочков
|
образование иммунных комплексов |
|
возникновение “полулуний”
участков эпителиально-клеточной пролиферации |
облитерация боуменовых пространств | |
распространенное канальцевое и интерстициальное поражение | фибриноидный некроз клубочков и канальцев | |
значительное падение концентрационной функции |
||
диффузный полулунный гломерулонефрит І типа | линейные дипозиты Ig G с С3 | вдоль гломерулярной и тубулярной базальной мембраны |
диффузного полулунного гломерулонефрита ІІ типа | гломерулярные депозиты IgG и IgM в сочетании с С3 | в мезангиальной зоне и периферических капиллярных стенках |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
начинается остро
|
чаще у молодых мужчин |
|
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ |
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ |
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ |
высокая протеинурия | трудно контролируемая | Быстро нарастает |
гипопротеинемия | злокачественная | Может быть единственным симптомом |
анасарка | отек соска зрительного нерва | |
гиперхолестеринемия | внезапная слепота |
ЛЕЧЕНИЕ
четырехкомпонентная схема
|
|||
глюкокортикоиды |
цитостатики |
антикоагулянты |
антиагреганты |
преднизолон |
циклофосфан |
|
трансплантация почки |
плазмоферез |
гемосорбция |
гемодиализ |
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
хроническое
заболевание почек |
с поражением как клубочкового аппарата нефрона |
так и тубуло-интестициальной ткани |
с непрерывным прогрессированием до ХПН |
наиболее частая форма хронических заболеваний почек
|
основная причина развития хронической почечной недостаточности
|
У 10-20% является исходом острого гломерулонефрита
|
|
мембранозный гломерулонефрит связывают с HLA-DR3-фенотипом
|
IgA-нефропатию связывают с фенотипами системы HLA-B12, BW35, DR4
|
ЭТИОЛОГИЯ
заболевание
неоднородное |
по своему происхождению |
течению |
клиническим проявлениям |
морфологическим |
ПАТОГЕНЕЗ
ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛУБОЧКОВ ИММУННЫМИ КОМПЛЕКСАМИ
|
|||||
в результате взаимодействия антител с растворимыми антигенами |
непосредственное иммунное повреждение ЦИК базальной мембраны клубочков |
||||
В результате формирования ИК |
in situ |
депозиция |
|||
активация гуморальных и клеточных |
В клубочке ИК могут локализоваться |
||||
медиаторов |
мезангиально |
субэндотелиально |
|||
|
|
интрамембранозно |
субэпителиально |
||
Начинается цепной процесс воспалительных реакций |
|||||
Активизируются клеточные и гуморальные воспалительные системы |
|||||
Освобождаются биологически активные фрагменты комплемента |
Активируются системы кининов, простагландинов, вазоактивных аминов |
Активируются клеточные системы |
Высвобождение лизосомальных ферментов, повреждающих ткани |
||
↓Т-супрессоров |
|||||
↑Т-хелперов |
|||||
↑ Плазматических клеток |
|||||
ЛОКАЛЬНАЯ ИНТРАГЛОМЕРУЛЯРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ |
|||||
Деградация фибрина в крови и моче |
Инициация агрегации тромбоцитов |
иммунными комплексами |
и повреждением базальной мембраны |
||
АККУМУЛЯЦИЯ ЛИПИДОВ В ГЛОМЕРУЛЯРНОМ МЕЗАНГЛИИ |
|||||
ведет к прогрессированию клубочковых повреждений |
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
1. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит
в 30-50% случаев
|
Ведущим является иммуно-комплексный механизм |
Пролиферация мезангиальных клеток |
увеличение мезангиального матрикса в центральных частях гломерулярных долек |
IgA-нефропатия |
Не-IgA-нефропатия |
||
Мезангиальная депозиция Ig A |
Депозиция IgG или IgM. |
||
у 50% больных в течение 20 лет терминальная ХПН |
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит
в 10-20% случаев
|
Ведущий иммуно-комплексный механизм |
предшествуют вирусные или капиллярные заболевания (50%) |
есть изменения канальцев: зернистая, гиалиново-капельная, вакуольная дистрофия |
Мембранозный гломерулонефрит
в 5-15% случаев
|
ИК in situ и ЦИК |
Паранеоплас-тический |
утолщение стенок гломерулярных капилля-ров с пролиферацией мезангиальных клеток |
характерен нефротический синдром |
диффузная капиллярная депозиция IgG, C3 |
||
персистенция нефротического синдрома |
реже – фокальная депозиция IgG и IgA |
||
возможны спонтанные ремиссии |
ХПН через 5-15 лет |
Гломерулонефрит с минимальными изменениями
самостоятельное заболевание
|
особый морфологический тип гломерулонефрита |
с особенностями течения |
|
Диагностика только с помощью электронной микроскопии |
|||
Изменяются только подоциты:
малые отростки подоцитов сливаются |
Все эти изменения обратимы | ||
Характерны спонтанные ремиссии | |||
Возможен нефротический синдром | Развитие ХПН не превышает 3%. |
Фибропластический гломерулонефрит
собирательная группа
|
включает в себя различные морфологические типы |
в финале, когда присоединяется фибропластический компонент |
|||
резистентен к терапии |
фокальный сегментарный гиалиноз |
||||
НЕФРОТИЧЕСКАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА |
|||||
НЕФРОТИЧЕСКИЙ синдром |
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ |
||||
доминирует | ↓ коллоидно-осмотического давления плазмы | ||||
протеинурия ≥ 4 г/сутки | нормальное | ||||
отеки на лице | транскапиллярный переход жидкости внутрисосудистого пространства во внесосудистое | или периодически повышается | |||
отеки на нижних конечностях | |||||
гидроторакс, гидроперикард | купируется гипотензивными | ||||
асцит, анасарка | ↓ объема циркулирующей крови | ||||
гипопротеинемия | активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | гипертрофия ЛЖ у 50% | |||
гиперхолестеринемия | |||||
↑ секреции антидиуретического гормона | ↑ реабсорбции Na, воды в канальцах | ||||
↓ скорости клубочковой фильтрации | ↑ общей сосудистой проницаемости | ||||
↑ натрийуретический пептид | дефект экскреции воды и электролитов |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Периферическая кровь: ускоряется СОЭ
|
|||
Биохимические тесты |
гипопротеинемия |
гиперлипидемия |
|
Мочевой синдром |
|||
высокая протеинурия |
стойкая и выраженная цилиндрурия: зернистые и восковидные |
Эритроцитурия менее выражена |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
амилоидоз почек
|
паранеопластические поражения почек |
миеломная болезнь |
системные заболевания |
Диабетическая нефропатия |
тромбоз крупных вен |
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
СТОЙКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
|
Другие экстраренальные симптомы |
|
длительное течение до 20-30 лет | отсутствуют или слабо выражены | |
Интермиттирующий характер гипертонии | чаще женщины зрелого возраста | |
Затем АД становится постоянной, резистентной | вначале протекает латентно | |
Инсульты даже у молодых | небольшая протеинурия, цилиндрурия | |
Гипертрофия ЛЖ | акцент ІІ тона над аортой | активация ренин-ангиотензиновой системы |
ритм галопа | сердечная недостаточность |
СМЕШАННАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
ОТЕКИ
|
ГИПЕРТОНИЯ |
МОЧЕВОЙ СИНДРОМ |
Течение более быстрое |
3-5 лет |
ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Самая частая форма
|
только мочевой синдром |
|||||
нет экстраренальных признаков |
протеинурия |
гематурия |
цилиндрурия |
|||
диагностируется случайно |
|
|
|
|||
никаких жалоб нет |
начинают жаловаться при появлении признаков ХПН |
|||||
В клиническом анализе мочи |
||||||
протеинурия |
гематурия |
цилиндрурия |
||||
пункционной биопсия почек |
||||||
от активных признаков воспаления |
до фибропластических процессов |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
пиелонефрит
|
подагрическая нефропатия |
амилоидоз почек |
почечно-каменная болезнь |
туберкулез почек |
ГЕМАТУРИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ЛАТЕНТНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
10-15% случаев
|
постоянная гематурия |
эпизоды макрогематурии |
IgA-нефропатия |
чаще у молодых мужчин |
АКТИВНОСТЬ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА определяется совокупностью признаков
Морфологические признаки активности
|
Клинические признаки обострения |
диффузная пролиферация клеток клубочков |
нарастание протеинурии, гематурии |
нарастание артериальной гипертонии |
|
массивное отложение иммунных комплексов, фибрина |
быстрое снижение почечных функций |
внутрисосудистая гиперкоагуляция |
|
некротизирующий гломерулонефрит |
кровоточивость, кровоподтеки, тромбозы |
Высокий уровень ЦИК, иммуноглобулинов |
Возникновение нефротического синодрома |
Снижение уровня комплемента крови |
Возникновение нефритического синодрома |
ЛЕЧЕНИЕ
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД
|
антибиотики |
удаление опухоли |
|||||
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ |
иммунодепрессанты |
||||||
Противовоспалительные |
индометацин |
бруфен |
|||||
Антиагреганты |
курантил |
225-400мг/сут |
трентал |
||||
Прямые антикоагулянты |
Гипотензивные |
Диуретики |
|||||
Непрямые антикоагулянты |
фенилин на 2-3 месяца |
низкомолекулярные гепари-ны (клеварин, фраксипарин) |
гепарин 10000-40000 ЕД/сут 6-8 недель |
||||
Цитостатики 8-12 месяцев |
циклофосфамид (цикло-фосфан) 2-3 мг/кг/сут |
лейкеран 0,1-0,2 мг/сут |
азатиоприн (имуран) 1,5-3 мг/кг/сут |
||||
Преднизолон |
1 мг/кг 2 месяца |
пульс-терапия 1000-1200мг в/в 3 дня |
|||||
показания |
нефротический синдром |
быстропрогрессирующий |
|||||
мезангиопролиферативн |
мембранозный |
||||||
противопоказания |
туберкулез |
тромбоз почечных вен |
|||||
амилоидоз |
диабетическая нефропатия |