Клинические симптомы приобретенных пороков сердца

НМК

СМК

НАК

САК

Одышка. Кашель. Кровохаркан

+

+

Сердцебиение. Кардиалгии

+

+

Головокружения

+

Ощущение пульсации

+

+

Акроцианоз

+

+

+-

Бледность

+

+

Сердечный толчок

Смещен влево

Влево до аксилярной линии. Вниз (6-7 м-р)

Предсердечная область.

Верхушечный толчок

Усилен. Разлитой. Смещен влево и кнаружи (5-6 м-р)

Нормален или ослаблен.

Энергичный. Приподни-мающий. Резистентный. Куполообразный. Разлитой. Бисистолия Образцова – 2 толчка.

Усиленный. Высокий. Медленно приподнимающийся. Влево и вниз в 6 м-р до аксилярной линии.

Сердечный горб

Слева (ЛЖ)

Низ 1/3 грудины

Слева (ЛЖ)

Слева (ЛЖ)

Пульсация

Слева (ЛЖ). Во 2-3 м-р слева (ЛА). Эпигастрия (ПЖ).

В эпигастрии

Пляска каротид в яремной ямке. В эпигастрии (А). Височных. Плечевых.

Пульсация в яремной ямке (постстенотическое расширение А)

Пульсация усиливается

В эпигастрии усиливается на выдохе.

На вдохе

усиливается (см Ауэнбруггера)

На выдохе усиливается

На выдохе усиливается

Кошачье мурлыканье (Систолическое дрожание)

На верхушке.

На А. На грудине. На сосудах шеи.

Кошачье мурлыканье (Диастолическое дрожание)

В прекардиальной области

Дрожание усиливается

На выдохе.

На левом боку. На вдохе.

Лежа на выдохе.

Смещение границ ОСТ

Влево (ЛЖ). Вверх (ЛП). Вправо (ПЖ).

Вверх (ЛП). Вправо (ПЖ).

Влево и вниз (ЛЖ) Расширение сосудистого пучка.

Влево и вниз (ЛЖ). Расширение сосуд. пучка

Пульс

N

Differens (см Попова) сдавление ЛП левой подклю-чичной артерии

Быстрый (celer). Высокий (altus). Короткий (brevis) Большой (magnus) Частый (frequens)

Медленный (tardus) Платообразный (longus) Малый (parvus) Редкий (rarus)

Систолическое АД

N

уменьшается

N

Снижается ( Ударн.Объем.Сер.)

Диастолическое АД

N

N

Уменьшается

Повышается (рефлекторный спазм периферич. сосудов)

Пульсовое АД

N

Уменьшается

Увеличивается

Уменьшается

Аускультативные и фонокардиографические критерии Недостаточности МК

 

Изменение

Локали-зация

Механизм

Модальность

ФКГ

Умень-шение

Усиление

1

2

3

4

5

6

7

8

I тон Ослаблен. Может отсутствовать. Степень ослабления зависит от тяжести НМК. На верхушке Неполное смыкание створок МК в систолу. Нет периода замкнутых клапанов. Амплитуда I тона значительно уменьшена.
Q-I Звуковая систола отстает от электрической Запаздывание захлопывания МК из-за повышения давления в ЛП Интервал Q-I тон увеличен до 0.07-0.08 с.
II тон Усилен (акцент) Над ЛА Застойные явления в малом круге кровообращения Амплитуда увеличена над ЛА.
II тон ± Расщеплен Над ЛА Запаздывает аортальный компонент. Увеличивается время изгнания увеличенного количества крови из ЛЖ.
III тон. ± Глухой. Слышен на ограниченной площади Над верхушкой Увеличенное количество крови из ЛП вызывает колебания стенок ЛЖ Через 0.12-0.18 сек после II тона.
СШ Мягкий. Дующий. Убывающий (decrescendo). При отрыве хорд очень грубый. Чем громче и продолжительнее, тем тяжелее НМК. На вер- хушке, проводит- ся в акси- лярную область. Регургитация крови из ЛЖ в ЛП во время систолы Связан (сливается) с I тоном. Занимает часть систолы или всю систолу. Заканчивается до начала  II тона. Сразу после I тона. Может сливаться с I тоном. Амплитуда и продолжительность СШ тем больше, чем больше степень НМК. На вдо- хе Лежа на левом боку. На макси- мальном выдохе.
ДШ прото ± Шум Кумбса протодиастоли- ческий Убываю-щий Относительный стеноз МК при значительной НМК в сочетании с кардиомегалией

Електрокардиографические, рентгенологические и эхокардиографические критерии Недостаточности МК

Механизм

Изменение ЕКГ

Отведение

Rg в передне-задней проэкции, дуги на левом контуре м-к

Конфи-гурация миокарда

1-я дуга

2-я дуга

3-я дуга

4-я дуга

Гипертрофия ЛП. Преобладает 2-я фаза зубца Р (P-mitrale) V5, V6, L, I   Выбухание дуги ЛА. Выбухание 3-й дуги ЛП. Пульсация тени пищевода – систолическое выбухание. Смещение пищевода > 6 см. Коромыслоподобные движения в месте сопри-косновения дуг ЛП и ЛЖ. Закругление 4-й дуги –гипертрофия и дилятация ЛЖ «Митраль-ная» -талия сглажена. Левый контур сердца во фрон-тальной плоскости является прямой линией.
Увеличение полости ЛП
Увеличение амплитуды движения задней стенки ЛП
В полости ЛП в период систолы митральная регургитация – турбулентный поток
Гипертрофия ЛЖ. Оклонение ЭО влево, N Дилатация полости ЛЖ, увеличение толщины стенки ЛЖ
Увеличение массы миокарда ЛЖ
Увеличение зуб.S V1, V2 Увеличение систолической экскурсии миокарда задней стенки ЛЖ и МЖП
Увеличение зуб.R V5, V6, F, L
Перегрузка ЛЖ Смещение вниз инт. S-T V5, V6, L, I Повышение скорости движения передней створки МК
Повышение амплитуды открытия передней створки МК
Изменение зуб.Т – сглаженный, 2-х фазный, отрицательный V5, V6, L, I Несмыкание (сепарация, разнонаправленное движение) створок МК во время систолы
Фиброз створок МК, обрыв сухожильных нитей, сосочковых мышц
Гипертрофия ПЖ.± Увеличение з. R Отклонение ЭОС вправо V1, V2 Расширение и смещение кверху конуса ЛА. Расширение корней легких с нечеткими гомогенными контурами (пассивная венозная легочная гипертензия)
Гипертрофия ПП ± Р раздвоен III, F, V1 Расширение ушка ЛП. Усиление легочного рисунка – линейные тени от корней к периферии (пассивная венозная легочная гипертензия)
Преобладает 1-я фаза зубца Р (P-pulmonale) III, F, V1
Смещение кверху правого атриовазального угла.

Аускультативные и фонокардиографические критерии Стеноза Митрального Клапана (МК)

Изменение

Локализация

Механизм

Модальность

ФКГ

Уменьш

Усиление

I тон Усиленный. Хлопающий. Или ослабленный при выраженном фиброзе МК На верхушке Недостаточное наполнение ЛЖ в диастолу вызывает ускоренное сокращение ЛЖ. Громкое закрытие уплотненных створок МК Резкое увеличение амплитуды I тона.
Q-I Звуковая систола отстает от электрической Запаздывание захлопывания МК из-за повышения давления в ЛП Интервал Q-I тон увеличен до 0.08-0.10 сек (N=0.04-0.06 сек).
II тон Усилен (акцент). Над ЛА Застойные явления в малом круге кровообращения. Амплитуда резко увеличена над ЛА.
II тон ± Расщепление. Над ЛА Запаздывает пульмональный компонент. Увеличивается время изгнания увеличенного количества крови из ПЖ. Интервал II-QS N=0,08-0,12 с. Интервал II-QS укорочен
ТОМК ± Тон открытия МК (Щелчок открытия МК; opening snap). Очень короткий. Звонкий. По громкости равен II тону. ТОМК может сливаться со II тоном. Оптимально – в 4-ом межреберье слева от грудины. Резкое движение створок МК в начале диастолы (протодиастоле). I тон + II тон+ ТОМК= 3-х членная мелодия (ритм перепела, бой кузницы). Чем меньше интервал между II тоном и ТОМК, тем тяжелее стеноз и больше разность давления ЛПС/ЛЖ Несколько высокочастотных осцилляций. Через 0.07-0.12сек после начала II тона.
ДШ П р о т о Д Убывающий (decrescendo). Низкий. Грубый. Рокочущий. Пальпаторный эквивалент – диастолическое дрожание (кошачье мурлыканье) Верхушка, до передней аксилярной линии. Ограниченной локализации (шумовой пятачок) Шум наполнения ЛЖ: движение крови через деформированное АВ-отверстие с большим градиентом давления ЛПС/ЛЖ. Продолжительность увеличивается с увеличением тяжести порока. При резком снижении Ударного ОС продолжительность шума снижается. После ТОМК с небольшим интервалом. Низкочастотный. При отсутствии ТОМК  crescendo с интервалом после II тона. После наг-рузки. На левом боку. При задержке дыхания на выдохе.
ДШ Мезодиастолический (в средине диастолы).

 

ДШ Пресистолический (в конце диастолы). Короткий. Грубый. Скребущий. Нарастает к I тону crescendo. Исчезает при МА. Шум изгнания: активная систола ПС. При замедлении АВ-проводимости отделяется от I тона и становится ромбовидным crescendo- decrescendo. Начинается сразу после окончания зубца Р на ЭКГ. Нарастает и сливается с I тоном. МА
ДШ ПанДиастолическ.Ш. Слияние протоДШ и пресистолическогоШ.
ДШ Г-С «Грехема-Стила» ПротоДиастолич.Ш 2-3 межреберье слева над ЛА Относительная НКЛА вследствие расширения устья ЛА. Непродолжитель-ные убывающие колебания после II т.
СШ Веретенообразный Над ЛА Относительный стеноз ЛА

Електрокардиографические,  рентгенологические и ультразвуковые критерии Стеноза МК

 

Механизм

Изменение ЕКГ

Отве-дение

Rg в передне-задней проэкции, дуги на левом контуре мк

Конфигурация миокарда

1-я дуга

2-я дуга

3-я дуга

4-я дуга

Гипертрофия ЛП. Увеличение амплитуды, расширение зубца Р (Р-mitrale). Р>0,1 с. F, L, V1 нор-мальная Выбухание дуги ЛА при высо-кой легоч-ной гипер-тензии. Выбухание 3-й дуги ЛП. нор-мальная «Митральная» – талия сглажена. Левый контур выпуклый, «горбытый». Иногда место ЛЖ по левому контуру занимает увеличенный ПЖ – «ложная» гипертрофия ЛЖ.
В левой боковой (первой косой) проэкции контрастированный пищевод смещается по дуге малого радиуса < 6 см, если еще не наступила его дилятация
Раздвоение зуб.Р (двухфазный) с пробладанием  2-ой фазы ЛП. V1, V4-V6, L, I
Двухфазный зуб.Р с отрицательной 2-ой фазой
Увеличение времени внутреннего отклонения зуб.Р >0,06 сек. Полость ЛП резко увеличена. Тромбы. Переднезадний размер более 12 см
Перегрузка ЛП Зубец Т отрицательный III, R
ЛЖ УОЛЖ и ФВЛЖ снижены ЛЖ не увеличен, может  уменьшаться.
Гипертрофия ПЖ. Увеличение зубца  R V1, V2 Смещение кверху конуса ЛА –гипертрофия путей оттока. Выбухание вправо нижней дуги правого контура сердца – гипертрофия и дилатация путей притока ПЖ.
Отклонение ЭО вправо
Уменьшение зубца R при увеличении зубца S V 4-V6
R/S менее или равно 1 V6
R/S >1 V1
Перегрузка ПЖ Смещение интервала S-T вниз F, III, II  
Отрицательный зубец Т

 

Гипертрофия ПП

Увеличение амплитуды и 1-ой фазы зубца Р

II, III, F,V1-V2

Легочная гипертензия ±блокада правой ножки пучка Гиса; мерцательная аритмия Правые груд-ные Расширение корней легких – гомогенная тень с нечеткими границами.
Венозная (пассивная) легочная гипертензия. rS (умеренная гипертензия); RSR” (давление 60-70 мм.) От корней в разные стороны отходят линейные тени до периферии.
Активная (артериальная) легочная гипертензия более 60-70 мм.рт.ст. R, Rs, qR Резкое выбухание дуги ЛА. Расширение корней легких с четкими контурами (дилятация ветвей ЛА). Симптом «ампутации корней» – внезапный «обрыв» расширенных ветвей ЛА из-за их спастического сокращения.

Прямые эхокардиографические признаки СМК

1. Уплотнение и утолщение створок МК
Подклапанные хордальные сращения – дополнительные эхосигналы под створами МК
Укорочение хорд, сращение комиссур – высокое расположение МК в полости ЛЖ, близко  к МЖП
2. Однонаправленное (конкордантное) движение обеих створом МК в диастолу Обусловлено сращением комиссур створок МК (патогномоничный симптом).
Задняяс творка МК во время открытия МК движется вперед и на протяжении всей диастолы повторяет движение более массивной передней створки МК
3. Снижение скорости диастолического прикрытия передней створки МК
При скорости  прикрытия передней створи МК более 3,5 см/сек. площадь АВО нормальна
При скорости  прикрытия передней створи МК 1,5-2,5 см/сек. площадь АВО умеренно снижена
При скорости  прикрытия передней створи МК менее 1,5 см/сек. площадь АВО выраженно уменьшена
4. Уменьшение экскурсии митральных створок (до 15-17 мм) В норме 22-26 мм
Уменьшение диастолического расхождения створк МК (до 10-12 мм) В норме 25-28 мм
Снижение амплитуды открытия МК

Аускультативные и фонокардиографические критерии Недостаточности Аортального Клапана (АК)

 

Изменение

Локализация

Механизм

Модальность

ФКГ

Уменьшается

Усиливается

I тон Ослаблен. На верхушке Отсутствует период замкнутых клапанов Амплитуда I тона Уменьшается
II тон Ослаблен или отсутствует. Степень ослабле-ния зависит от тяжести НАК. Над осно-ванием сердца Укорочение и деструкция створок АК. Неполное смыкание створок АК. Усилен II тон над А при сифилитичес-ком генезе порока Амплитуда уменьшена над А и ЛА.
III тон. ± Непосредственно ухом без стетоскопа. При выраженном пороке. Над вер-хушкой и левее Начинающееся снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. Значительная регургитация. Неблагоприятный симптом. Через 0.12-0.18 сек после II тона.
ДШ Протодиастоли-ческий (в начале дистолы). Убывающий (decrescendo). Может быть различной силы. Мягкий. Дующий. Эпицентр во 2-ом межреберье справа. Проводится к верхушке. Часто в точке Боткина, 3-4 межреб. слева. Регургитация крови из А в ЛЖ во время диастолы. При формирующемся пороке слышен только в т.Боткина. Интенсивность завивит от выраженности дефекта Исчезает при тяжелой СН, тахикардии, МА Убывающий. Высокочастотный. Начинается сразу после II тона. Максимальная амплитуда над грудиной на уровне 2-3 меж-рья слева. Стоя. Иногда лежа. Колено-локтевое положен. Наклон кпереди. Выдох.
СШ ± Сопровождающий шум Василенко. Над А, сосудами шеи, яремной ямкой. Относительная узость А отверстия по сравнению с расширенной А (относительный стеноз ОА).   СШ различной конфигурации. Занимает не более ½ систолы.
СШ ± Над верхушкой. Относительная НМК вследствие резкой дилятации ЛЖ.    
ДШ ± Пресистолический шум Флинта Над верхушкой. Относительный стеноз МО: ток регургитации из А в диастолу заполняет ЛЖ, оттесняет аортальную створку МК (приподнимает  переднюю створку МК) и суживает левое АВО, затрудняет ток крови из ЛП в ЛЖ.   вазопрессор-ные преп.
ДШ ± Мезодиастолическ функциональный шум Кумбса Над верхушкой.  
Двойной тон Траубе Над периферическими сосудами (бедренная артерия) Сильные пульсовые колебания стенок артерий
Двойной шум Дюрозье-Виноградова При образовании стенотического сужения сосуда (надавливание фонендоскопом) выслушивается 2 СШ

Електрокардиографические, рентгенологические и ультразвуковые критерии Недостаточности АК

Механизм

Изменение ЕКГ

Отведение

Rg в передне-задней проэкции, дуги на левом контуре миокарда

Конфи-гурация миокарда

1-я

2-я

3-я дуга

4-я дуга

Дилятация и гипертрофияЛП при «митрализа-ции» НАК. Двухгорбый з.Р V4 –V6, I, L Контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса. А расширена. «Аорталь-ная» -талия резко выражена, «форма утки».
Двухфазный з.Р. с негативной фазой увеличенной амплитуды и продолжительности V1
Гипертрофия ЛЖ. Оклонение ЭО влево . Верхушка ЛЖ закруглена. Пульсация ЛЖ и А увеличенной амплитуды – целероидная. ЛЖ резко увели-чен в разме-рах.
Увеличение зубца S V1, V2
Увеличение зубца R V5, V6
S(V1, V2) +R(V5, V6)³35 мм
Высокие заостренные з.Т V4 –V6
Увеличение амплитуды Q V5, V6
Перегрузка ЛЖ Смещение вниз инт. S-T V4 –V6, I, L Расширение корня аорты до 3,5-4 см
Уплощение з.Т. Двухфаз-ные или отрицательн. з.Т. V4 –V6, I, L Усиление пульсации стенок устья аорты – амплитуда  более 1 см
Уменьшение амплитуды Q V5, V6 Увеличение размеров ЛП на стадии декомпенсации
Увеличение времени внутреннего отклонения QRS V5, V6 Вегетации на клапанах А совершают возвратно-поступательные движения – вегетации пролабируют в выносящий тракт ЛЖ в диастолу и перемещаются назад в А во время систолы

Эхокардиоскопические критерии

1. Отсутствие диастолического смыкания полулунных створок АК Прямой признак
2. Расширение просвета и усиление пульсации стенок корня А Косвенный признак
3. Признаки объемной перегрузки ЛЖ: Косвенный признак
дилятация полости ЛЖ ; гипертрофия миокарда ЛЖ; усиленная экскурсия задней стенки ЛЖ и МЖП
4. Мелкоамплитудное диастолическое трепетание створок МК:Во время диастолы передняя створка МК совершает мелкочастотные мелкоамплитудные колебания вследствие удара струи регургитации крови из А по створке МК. При выраженной регургитации из А осциллирует и передняя, и задняя створка МК (специфичный симптом НАК).
Обратный ток крови из А в ЛЖ в период диастолы (регургитация) До 50% УОК и значительная перегрузка ЛЖ объемом
двусторонний турбулентный кровоток в діастолу в области выносящего тракта ЛЖ перед клапаном А

 Аускультативные и фонокардиографические критерии Стеноза Устья Аорты (УА)

Изменение

Локализация

Механизм

Модальность

ФКГ

Уменьш.

Усиление

I тон Сохранен или ослаблен. На верхушке Удлинение систолы ЛЖ. Амплитуда I тона на верхушке уменьшена.
I тон ± Раздвоен или расщеплен (Систолический щелчок) 4-5 меж-рье 50% больных Раскрытие склерозированных АК. Систолический тон изгнания. Несколько коротких осцилляций через 0,04-0,06 с после I тона
II тон Ослаблен или отсутствует. Над А. Тугоподвижность створок АК и снижение давления в А. Исчезновение аортального компонента II тона. Над А может вы-слушиваться про-ведение II тона с ЛА. Рекомендуется оценивать А компонент II тона в 1-ом меж-рье справа. Амплитуда II тона над А уменьшается или тон отсутствует. Аортальный компонент II тона над А уменьшается
СШ Грубый. Скребущий. Режущий. Вибрирующий. Интенсивный. Пальпаторный эквивалент – систолическое дрожание грудной клетки (кошачье мурлыканье) Эпицентр – 2-е меж-рье справа, в т.Боткина. Проводится на сосуды шеи, в яремную ямку, межлопаточную область. Относительная узость А отверстия по сравнению с расширенной А (относительный стеноз УА). Затруднение прохождения крови через суженное и деформированное аортальное отверстие Максимум СШ во 2-ом меж-рье справа. Проводится вниз вдоль левого края грудины до верхушки. Максимум СШ в первой половине систолы – нерезкий порок. Максимум СШ во второй половине систолы – значительный порок СШ ромбовидный или веретенообразный большой амплитуды. Максимум СШ в мезодистоле на А. Начинается СШ после небольшого интервала после I тона. Заканчивается до начала II тона. СН Лежа. Вы-дох. На пра-вом боку.
ДШ ПротоД ± У 1/3 больных Левый край грудины 4 межреберье Относительная недостаточность клапанов А

Електрокардиографические, рентгенологические и ультразвуковые критерии Стеноза Устья Аорты (УА)

Механизм

Изменение ЕКГ

Отведение

Rg в передне-задней проэкции, дуги на левом контуре миокарда

Конфи-гурация миокарда

1-я дуга

2-я дуга

3-я дуга

4-я дуга

Аорта Диаметр устья А нормален   Постстенотическое расши-рение начального отдела А. Усиленная амплитуда пульсации А в месте выпячивания. «Аорталь-ная» – талия резко под-черкнута, «форма утки».
Гипертрофия ЛЖ. Оклонение ЭО влево . Верхушка ЛЖ закруглена. Пульсация миокарда глубокая, медленная, напряженная. ЛЖ резко увели-чен в размерах.
Увеличение зубцаS V1, V2
Увеличение зубца R V5, V6
S (V1, V2)  + R (V5, V6)³35 мм
Перегрузка ЛЖ Смещение вниз инт. S-T V4 –V6, I, L Размер полости ЛП на верхней границе нормы или умеренно увеличен
Зубец Т уплощен, двух-фазный или отрицательный V4 –V6, I, L
Блокада левой ножки пучка Гиса
Увеличение времени внутреннего отклонения QRS (норма-0,04 сек). V5, V6

Эхокардиоскопические критерии СУА

1. Утолщение створок аортального клапана Множество интенсивных сигналов в просвете устья А
2. Неполное, уменьшенное систолическое расхождение створок АК Нормальное раскрытие створок АК 1,8-2 см
Пролабирование створок АК в просвет ЛЖ в период диастолы
3. Гипертрофия миокарда ЛЖ по концентрическому типу
Амплитуда и скорость движения задней стенки ЛЖ уменьшена Переднезадний размер полости ЛЖ нормален или уменьшен
УО ЛЖ умеренно снижен Симметричная гипертрофия задней стенки ЛЖ и МЖП
Маса миокарда ЛЖ значительно повышена Увеличение продолжительности систолы ЛЖ
Высокоскоростной струйный кровоток в стенозированном аортальном отверстии