Клинические симптомы приобретенных пороков сердца
НМК |
СМК |
НАК |
САК |
|
Одышка. Кашель. Кровохаркан |
+ |
+ |
– |
– |
Сердцебиение. Кардиалгии |
– |
– |
+ |
+ |
Головокружения |
– |
– |
+ |
– |
Ощущение пульсации |
– |
– |
+ |
+ |
Акроцианоз |
+ |
+ |
– |
+- |
Бледность |
– |
– |
+ |
+ |
Сердечный толчок |
Смещен влево |
Влево до аксилярной линии. Вниз (6-7 м-р) |
Предсердечная область. |
|
Верхушечный толчок |
Усилен. Разлитой. Смещен влево и кнаружи (5-6 м-р) |
Нормален или ослаблен. |
Энергичный. Приподни-мающий. Резистентный. Куполообразный. Разлитой. Бисистолия Образцова – 2 толчка. |
Усиленный. Высокий. Медленно приподнимающийся. Влево и вниз в 6 м-р до аксилярной линии. |
Сердечный горб |
Слева (ЛЖ) |
Низ 1/3 грудины |
Слева (ЛЖ) |
Слева (ЛЖ) |
Пульсация |
Слева (ЛЖ). Во 2-3 м-р слева (ЛА). Эпигастрия (ПЖ). |
В эпигастрии |
Пляска каротид в яремной ямке. В эпигастрии (А). Височных. Плечевых. |
Пульсация в яремной ямке (постстенотическое расширение А) |
Пульсация усиливается |
В эпигастрии усиливается на выдохе. |
На вдохе усиливается (см Ауэнбруггера) |
На выдохе усиливается |
На выдохе усиливается |
Кошачье мурлыканье (Систолическое дрожание) |
На верхушке. |
– |
На А. На грудине. На сосудах шеи. |
|
Кошачье мурлыканье (Диастолическое дрожание) |
В прекардиальной области |
|||
Дрожание усиливается |
На выдохе. |
На левом боку. На вдохе. |
Лежа на выдохе. |
|
Смещение границ ОСТ |
Влево (ЛЖ). Вверх (ЛП). Вправо (ПЖ). |
Вверх (ЛП). Вправо (ПЖ). |
Влево и вниз (ЛЖ) Расширение сосудистого пучка. |
Влево и вниз (ЛЖ). Расширение сосуд. пучка |
Пульс |
N |
Differens (см Попова) сдавление ЛП левой подклю-чичной артерии |
Быстрый (celer). Высокий (altus). Короткий (brevis) Большой (magnus) Частый (frequens) |
Медленный (tardus) Платообразный (longus) Малый (parvus) Редкий (rarus) |
Систолическое АД |
N |
уменьшается
|
N |
Снижается ( Ударн.Объем.Сер.) |
Диастолическое АД |
N |
N |
Уменьшается |
Повышается (рефлекторный спазм периферич. сосудов) |
Пульсовое АД |
N |
Уменьшается |
Увеличивается |
Уменьшается |
Аускультативные и фонокардиографические критерии Недостаточности МК
Изменение |
Локали-зация |
Механизм |
Модальность |
ФКГ |
Умень-шение |
Усиление |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
I тон | Ослаблен. Может отсутствовать. Степень ослабления зависит от тяжести НМК. | На верхушке | Неполное смыкание створок МК в систолу. Нет периода замкнутых клапанов. | Амплитуда I тона значительно уменьшена. | |||
Q-I | Звуковая систола отстает от электрической | Запаздывание захлопывания МК из-за повышения давления в ЛП | Интервал Q-I тон увеличен до 0.07-0.08 с. | ||||
II тон | Усилен (акцент) | Над ЛА | Застойные явления в малом круге кровообращения | Амплитуда увеличена над ЛА. | |||
II тон ± | Расщеплен | Над ЛА | Запаздывает аортальный компонент. Увеличивается время изгнания увеличенного количества крови из ЛЖ. | ||||
III тон. ± | Глухой. Слышен на ограниченной площади | Над верхушкой | Увеличенное количество крови из ЛП вызывает колебания стенок ЛЖ | Через 0.12-0.18 сек после II тона. | |||
СШ | Мягкий. Дующий. Убывающий (decrescendo). При отрыве хорд очень грубый. Чем громче и продолжительнее, тем тяжелее НМК. | На вер- хушке, проводит- ся в акси- лярную область. | Регургитация крови из ЛЖ в ЛП во время систолы | Связан (сливается) с I тоном. Занимает часть систолы или всю систолу. Заканчивается до начала II тона. | Сразу после I тона. Может сливаться с I тоном. Амплитуда и продолжительность СШ тем больше, чем больше степень НМК. | На вдо- хе | Лежа на левом боку. На макси- мальном выдохе. |
ДШ прото ± | Шум Кумбса протодиастоли- ческий | Убываю-щий | Относительный стеноз МК при значительной НМК в сочетании с кардиомегалией |
Електрокардиографические, рентгенологические и эхокардиографические критерии Недостаточности МК
Механизм |
Изменение ЕКГ |
Отведение |
Rg в передне-задней проэкции, дуги на левом контуре м-к |
Конфи-гурация миокарда |
|||
1-я дуга |
2-я дуга |
3-я дуга |
4-я дуга |
||||
Гипертрофия ЛП. | Преобладает 2-я фаза зубца Р (P-mitrale) | V5, V6, L, I | Выбухание дуги ЛА. | Выбухание 3-й дуги ЛП. Пульсация тени пищевода – систолическое выбухание. Смещение пищевода > 6 см. Коромыслоподобные движения в месте сопри-косновения дуг ЛП и ЛЖ. | Закругление 4-й дуги –гипертрофия и дилятация ЛЖ | «Митраль-ная» -талия сглажена. Левый контур сердца во фрон-тальной плоскости является прямой линией. | |
Увеличение полости ЛП | |||||||
Увеличение амплитуды движения задней стенки ЛП | |||||||
В полости ЛП в период систолы митральная регургитация – турбулентный поток | |||||||
Гипертрофия ЛЖ. | Оклонение ЭО влево, N | Дилатация полости ЛЖ, увеличение толщины стенки ЛЖ | |||||
Увеличение массы миокарда ЛЖ | |||||||
Увеличение зуб.S | V1, V2 | Увеличение систолической экскурсии миокарда задней стенки ЛЖ и МЖП | |||||
Увеличение зуб.R | V5, V6, F, L | ||||||
Перегрузка ЛЖ | Смещение вниз инт. S-T | V5, V6, L, I | Повышение скорости движения передней створки МК | ||||
Повышение амплитуды открытия передней створки МК | |||||||
Изменение зуб.Т – сглаженный, 2-х фазный, отрицательный | V5, V6, L, I | Несмыкание (сепарация, разнонаправленное движение) створок МК во время систолы | |||||
Фиброз створок МК, обрыв сухожильных нитей, сосочковых мышц | |||||||
Гипертрофия ПЖ.± | Увеличение з. R Отклонение ЭОС вправо | V1, V2 | Расширение и смещение кверху конуса ЛА. | Расширение корней легких с нечеткими гомогенными контурами (пассивная венозная легочная гипертензия) | |||
Гипертрофия ПП ± | Р раздвоен | III, F, V1 | Расширение ушка ЛП. | Усиление легочного рисунка – линейные тени от корней к периферии (пассивная венозная легочная гипертензия) | |||
Преобладает 1-я фаза зубца Р (P-pulmonale) | III, F, V1 | ||||||
Смещение кверху правого атриовазального угла. |
Аускультативные и фонокардиографические критерии Стеноза Митрального Клапана (МК)
Изменение |
Локализация |
Механизм |
Модальность |
ФКГ |
Уменьш |
Усиление |
|
I тон | Усиленный. Хлопающий. Или ослабленный при выраженном фиброзе МК | На верхушке | Недостаточное наполнение ЛЖ в диастолу вызывает ускоренное сокращение ЛЖ. Громкое закрытие уплотненных створок МК | Резкое увеличение амплитуды I тона. | |||
Q-I | Звуковая систола отстает от электрической | Запаздывание захлопывания МК из-за повышения давления в ЛП | Интервал Q-I тон увеличен до 0.08-0.10 сек (N=0.04-0.06 сек). | ||||
II тон | Усилен (акцент). | Над ЛА | Застойные явления в малом круге кровообращения. | Амплитуда резко увеличена над ЛА. | |||
II тон ± | Расщепление. | Над ЛА | Запаздывает пульмональный компонент. Увеличивается время изгнания увеличенного количества крови из ПЖ. | Интервал II-QS N=0,08-0,12 с. | Интервал II-QS укорочен | ||
ТОМК ± | Тон открытия МК (Щелчок открытия МК; opening snap). Очень короткий. Звонкий. По громкости равен II тону. ТОМК может сливаться со II тоном. | Оптимально – в 4-ом межреберье слева от грудины. | Резкое движение створок МК в начале диастолы (протодиастоле). I тон + II тон+ ТОМК= 3-х членная мелодия (ритм перепела, бой кузницы). | Чем меньше интервал между II тоном и ТОМК, тем тяжелее стеноз и больше разность давления ЛПС/ЛЖ | Несколько высокочастотных осцилляций. Через 0.07-0.12сек после начала II тона. | ||
ДШ П р о т о Д | Убывающий (decrescendo). Низкий. Грубый. Рокочущий. Пальпаторный эквивалент – диастолическое дрожание (кошачье мурлыканье) | Верхушка, до передней аксилярной линии. Ограниченной локализации (шумовой пятачок) | Шум наполнения ЛЖ: движение крови через деформированное АВ-отверстие с большим градиентом давления ЛПС/ЛЖ. | Продолжительность увеличивается с увеличением тяжести порока. При резком снижении Ударного ОС продолжительность шума снижается. | После ТОМК с небольшим интервалом. Низкочастотный. При отсутствии ТОМК crescendo с интервалом после II тона. | После наг-рузки. На левом боку. При задержке дыхания на выдохе. | |
ДШ | Мезодиастолический (в средине диастолы). |
ДШ | Пресистолический (в конце диастолы). | Короткий. Грубый. Скребущий. Нарастает к I тону crescendo. Исчезает при МА. | Шум изгнания: активная систола ПС. | При замедлении АВ-проводимости отделяется от I тона и становится ромбовидным crescendo- decrescendo. | Начинается сразу после окончания зубца Р на ЭКГ. Нарастает и сливается с I тоном. | МА | ||
ДШ | ПанДиастолическ.Ш. | Слияние протоДШ и пресистолическогоШ. | ||||||
ДШ Г-С | «Грехема-Стила» ПротоДиастолич.Ш | 2-3 межреберье слева над ЛА | Относительная НКЛА вследствие расширения устья ЛА. | Непродолжитель-ные убывающие колебания после II т. | ||||
СШ | Веретенообразный | Над ЛА | Относительный стеноз ЛА |
Електрокардиографические, рентгенологические и ультразвуковые критерии Стеноза МК
Механизм |
Изменение ЕКГ |
Отве-дение |
Rg в передне-задней проэкции, дуги на левом контуре мк |
Конфигурация миокарда |
|||||
1-я дуга |
2-я дуга |
3-я дуга |
4-я дуга |
||||||
Гипертрофия ЛП. | Увеличение амплитуды, расширение зубца Р (Р-mitrale). Р>0,1 с. | F, L, V1 | нор-мальная | Выбухание дуги ЛА при высо-кой легоч-ной гипер-тензии. | Выбухание 3-й дуги ЛП. | нор-мальная | «Митральная» – талия сглажена. Левый контур выпуклый, «горбытый». Иногда место ЛЖ по левому контуру занимает увеличенный ПЖ – «ложная» гипертрофия ЛЖ. | ||
В левой боковой (первой косой) проэкции контрастированный пищевод смещается по дуге малого радиуса < 6 см, если еще не наступила его дилятация | |||||||||
Раздвоение зуб.Р (двухфазный) с пробладанием 2-ой фазы ЛП. | V1, V4-V6, L, I | ||||||||
Двухфазный зуб.Р с отрицательной 2-ой фазой | |||||||||
Увеличение времени внутреннего отклонения зуб.Р >0,06 сек. | Полость ЛП резко увеличена. Тромбы. Переднезадний размер более 12 см | ||||||||
Перегрузка ЛП | Зубец Т отрицательный | III, R | |||||||
ЛЖ | УОЛЖ и ФВЛЖ снижены | ЛЖ не увеличен, может уменьшаться. | |||||||
Гипертрофия ПЖ. | Увеличение зубца R | V1, V2 | Смещение кверху конуса ЛА –гипертрофия путей оттока. Выбухание вправо нижней дуги правого контура сердца – гипертрофия и дилатация путей притока ПЖ. | ||||||
Отклонение ЭО вправо | |||||||||
Уменьшение зубца R при увеличении зубца S | V 4-V6 | ||||||||
R/S менее или равно 1 | V6 | ||||||||
R/S >1 | V1 | ||||||||
Перегрузка ПЖ | Смещение интервала S-T вниз | F, III, II | |||||||
Отрицательный зубец Т |
Гипертрофия ПП |
Увеличение амплитуды и 1-ой фазы зубца Р |
II, III, F,V1-V2 |
|
Легочная гипертензия | ±блокада правой ножки пучка Гиса; мерцательная аритмия | Правые груд-ные | Расширение корней легких – гомогенная тень с нечеткими границами. |
Венозная (пассивная) легочная гипертензия. | rS (умеренная гипертензия); RSR” (давление 60-70 мм.) | От корней в разные стороны отходят линейные тени до периферии. | |
Активная (артериальная) легочная гипертензия более 60-70 мм.рт.ст. | R, Rs, qR | Резкое выбухание дуги ЛА. Расширение корней легких с четкими контурами (дилятация ветвей ЛА). Симптом «ампутации корней» – внезапный «обрыв» расширенных ветвей ЛА из-за их спастического сокращения. |
Прямые эхокардиографические признаки СМК |
|
1. Уплотнение и утолщение створок МК | |
Подклапанные хордальные сращения – дополнительные эхосигналы под створами МК | |
Укорочение хорд, сращение комиссур – высокое расположение МК в полости ЛЖ, близко к МЖП | |
2. Однонаправленное (конкордантное) движение обеих створом МК в диастолу | Обусловлено сращением комиссур створок МК (патогномоничный симптом). |
Задняяс творка МК во время открытия МК движется вперед и на протяжении всей диастолы повторяет движение более массивной передней створки МК | |
3. Снижение скорости диастолического прикрытия передней створки МК | |
При скорости прикрытия передней створи МК более 3,5 см/сек. площадь АВО нормальна | |
При скорости прикрытия передней створи МК 1,5-2,5 см/сек. площадь АВО умеренно снижена | |
При скорости прикрытия передней створи МК менее 1,5 см/сек. площадь АВО выраженно уменьшена | |
4. Уменьшение экскурсии митральных створок (до 15-17 мм) | В норме 22-26 мм |
Уменьшение диастолического расхождения створк МК (до 10-12 мм) | В норме 25-28 мм |
Снижение амплитуды открытия МК |
Аускультативные и фонокардиографические критерии Недостаточности Аортального Клапана (АК)
Изменение |
Локализация |
Механизм |
Модальность |
ФКГ |
Уменьшается |
Усиливается |
||
I тон | Ослаблен. | На верхушке | Отсутствует период замкнутых клапанов | Амплитуда I тона Уменьшается | ||||
II тон | Ослаблен или отсутствует. Степень ослабле-ния зависит от тяжести НАК. | Над осно-ванием сердца | Укорочение и деструкция створок АК. Неполное смыкание створок АК. | Усилен II тон над А при сифилитичес-ком генезе порока | Амплитуда уменьшена над А и ЛА. | |||
III тон. ± | Непосредственно ухом без стетоскопа. При выраженном пороке. | Над вер-хушкой и левее | Начинающееся снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. Значительная регургитация. Неблагоприятный симптом. | Через 0.12-0.18 сек после II тона. | ||||
ДШ | Протодиастоли-ческий (в начале дистолы). Убывающий (decrescendo). Может быть различной силы. Мягкий. Дующий. | Эпицентр во 2-ом межреберье справа. Проводится к верхушке. Часто в точке Боткина, 3-4 межреб. слева. | Регургитация крови из А в ЛЖ во время диастолы. При формирующемся пороке слышен только в т.Боткина. Интенсивность завивит от выраженности дефекта | Исчезает при тяжелой СН, тахикардии, МА | Убывающий. Высокочастотный. Начинается сразу после II тона. Максимальная амплитуда над грудиной на уровне 2-3 меж-рья слева. | Стоя. Иногда лежа. Колено-локтевое положен. Наклон кпереди. Выдох. | ||
СШ ± | Сопровождающий шум Василенко. | Над А, сосудами шеи, яремной ямкой. | Относительная узость А отверстия по сравнению с расширенной А (относительный стеноз ОА). | СШ различной конфигурации. Занимает не более ½ систолы. | ||||
СШ ± | Над верхушкой. | Относительная НМК вследствие резкой дилятации ЛЖ. | ||||||
ДШ ± | Пресистолический шум Флинта | Над верхушкой. | Относительный стеноз МО: ток регургитации из А в диастолу заполняет ЛЖ, оттесняет аортальную створку МК (приподнимает переднюю створку МК) и суживает левое АВО, затрудняет ток крови из ЛП в ЛЖ. | вазопрессор-ные преп. | ||||
ДШ ± | Мезодиастолическ функциональный шум Кумбса | Над верхушкой. | ||||||
Двойной тон Траубе | Над периферическими сосудами (бедренная артерия) | Сильные пульсовые колебания стенок артерий | ||||||
Двойной шум Дюрозье-Виноградова | При образовании стенотического сужения сосуда (надавливание фонендоскопом) выслушивается 2 СШ |
Електрокардиографические, рентгенологические и ультразвуковые критерии Недостаточности АК
Механизм |
Изменение ЕКГ |
Отведение |
Rg в передне-задней проэкции, дуги на левом контуре миокарда |
Конфи-гурация миокарда |
|||
1-я |
2-я |
3-я дуга |
4-я дуга |
||||
Дилятация и гипертрофияЛП при «митрализа-ции» НАК. | Двухгорбый з.Р | V4 –V6, I, L | Контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса. А расширена. | «Аорталь-ная» -талия резко выражена, «форма утки». | |||
Двухфазный з.Р. с негативной фазой увеличенной амплитуды и продолжительности | V1 | ||||||
Гипертрофия ЛЖ. | Оклонение ЭО влево | . | Верхушка ЛЖ закруглена. Пульсация ЛЖ и А увеличенной амплитуды – целероидная. | ЛЖ резко увели-чен в разме-рах. | |||
Увеличение зубца S | V1, V2 | ||||||
Увеличение зубца R | V5, V6 | ||||||
S(V1, V2) +R(V5, V6)³35 мм | |||||||
Высокие заостренные з.Т | V4 –V6 | ||||||
Увеличение амплитуды Q | V5, V6 | ||||||
Перегрузка ЛЖ | Смещение вниз инт. S-T | V4 –V6, I, L | Расширение корня аорты до 3,5-4 см | ||||
Уплощение з.Т. Двухфаз-ные или отрицательн. з.Т. | V4 –V6, I, L | Усиление пульсации стенок устья аорты – амплитуда более 1 см | |||||
Уменьшение амплитуды Q | V5, V6 | Увеличение размеров ЛП на стадии декомпенсации | |||||
Увеличение времени внутреннего отклонения QRS | V5, V6 | Вегетации на клапанах А совершают возвратно-поступательные движения – вегетации пролабируют в выносящий тракт ЛЖ в диастолу и перемещаются назад в А во время систолы |
Эхокардиоскопические критерии
1. Отсутствие диастолического смыкания полулунных створок АК | Прямой признак |
2. Расширение просвета и усиление пульсации стенок корня А | Косвенный признак |
3. Признаки объемной перегрузки ЛЖ: | Косвенный признак |
дилятация полости ЛЖ ; гипертрофия миокарда ЛЖ; усиленная экскурсия задней стенки ЛЖ и МЖП | |
4. Мелкоамплитудное диастолическое трепетание створок МК:Во время диастолы передняя створка МК совершает мелкочастотные мелкоамплитудные колебания вследствие удара струи регургитации крови из А по створке МК. При выраженной регургитации из А осциллирует и передняя, и задняя створка МК (специфичный симптом НАК). | |
Обратный ток крови из А в ЛЖ в период диастолы (регургитация) | До 50% УОК и значительная перегрузка ЛЖ объемом |
двусторонний турбулентный кровоток в діастолу в области выносящего тракта ЛЖ перед клапаном А |
Аускультативные и фонокардиографические критерии Стеноза Устья Аорты (УА)
Изменение |
Локализация |
Механизм |
Модальность |
ФКГ |
Уменьш. |
Усиление |
|
I тон | Сохранен или ослаблен. | На верхушке | Удлинение систолы ЛЖ. | Амплитуда I тона на верхушке уменьшена. | |||
I тон ± | Раздвоен или расщеплен (Систолический щелчок) | 4-5 меж-рье 50% больных | Раскрытие склерозированных АК. Систолический тон изгнания. | Несколько коротких осцилляций через 0,04-0,06 с после I тона | |||
II тон | Ослаблен или отсутствует. | Над А. | Тугоподвижность створок АК и снижение давления в А. Исчезновение аортального компонента II тона. | Над А может вы-слушиваться про-ведение II тона с ЛА. Рекомендуется оценивать А компонент II тона в 1-ом меж-рье справа. | Амплитуда II тона над А уменьшается или тон отсутствует. Аортальный компонент II тона над А уменьшается | ||
СШ | Грубый. Скребущий. Режущий. Вибрирующий. Интенсивный. Пальпаторный эквивалент – систолическое дрожание грудной клетки (кошачье мурлыканье) | Эпицентр – 2-е меж-рье справа, в т.Боткина. Проводится на сосуды шеи, в яремную ямку, межлопаточную область. | Относительная узость А отверстия по сравнению с расширенной А (относительный стеноз УА). Затруднение прохождения крови через суженное и деформированное аортальное отверстие | Максимум СШ во 2-ом меж-рье справа. Проводится вниз вдоль левого края грудины до верхушки. Максимум СШ в первой половине систолы – нерезкий порок. Максимум СШ во второй половине систолы – значительный порок | СШ ромбовидный или веретенообразный большой амплитуды. Максимум СШ в мезодистоле на А. Начинается СШ после небольшого интервала после I тона. Заканчивается до начала II тона. | СН | Лежа. Вы-дох. На пра-вом боку. |
ДШ ПротоД ± | У 1/3 больных | Левый край грудины 4 межреберье | Относительная недостаточность клапанов А |
Електрокардиографические, рентгенологические и ультразвуковые критерии Стеноза Устья Аорты (УА)
Механизм |
Изменение ЕКГ |
Отведение |
Rg в передне-задней проэкции, дуги на левом контуре миокарда |
Конфи-гурация миокарда |
|||
1-я дуга |
2-я дуга |
3-я дуга |
4-я дуга |
||||
Аорта | Диаметр устья А нормален | Постстенотическое расши-рение начального отдела А. Усиленная амплитуда пульсации А в месте выпячивания. | «Аорталь-ная» – талия резко под-черкнута, «форма утки». | ||||
Гипертрофия ЛЖ. | Оклонение ЭО влево | . | Верхушка ЛЖ закруглена. Пульсация миокарда глубокая, медленная, напряженная. | ЛЖ резко увели-чен в размерах. | |||
Увеличение зубцаS | V1, V2 | ||||||
Увеличение зубца R | V5, V6 | ||||||
S (V1, V2) + R (V5, V6)³35 мм | |||||||
Перегрузка ЛЖ | Смещение вниз инт. S-T | V4 –V6, I, L | Размер полости ЛП на верхней границе нормы или умеренно увеличен | ||||
Зубец Т уплощен, двух-фазный или отрицательный | V4 –V6, I, L | ||||||
Блокада левой ножки пучка Гиса | |||||||
Увеличение времени внутреннего отклонения QRS (норма-0,04 сек). | V5, V6 |
Эхокардиоскопические критерии СУА
1. Утолщение створок аортального клапана | Множество интенсивных сигналов в просвете устья А |
2. Неполное, уменьшенное систолическое расхождение створок АК | Нормальное раскрытие створок АК 1,8-2 см |
Пролабирование створок АК в просвет ЛЖ в период диастолы | |
3. Гипертрофия миокарда ЛЖ по концентрическому типу | |
Амплитуда и скорость движения задней стенки ЛЖ уменьшена | Переднезадний размер полости ЛЖ нормален или уменьшен |
УО ЛЖ умеренно снижен | Симметричная гипертрофия задней стенки ЛЖ и МЖП |
Маса миокарда ЛЖ значительно повышена | Увеличение продолжительности систолы ЛЖ |
Высокоскоростной струйный кровоток в стенозированном аортальном отверстии |