ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
опухоль лимфатической системы | происходит из В- и Т- лимфоцитов | характеризуется ↑ в периферической крови количества лимфоцитов | и лимфоидной инфильтрацией костного мозга, лимфоузлов, селезенки, печени |
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
наиболее частый вид лейкозов | 30 % всех случаев | преимущественно в старшей возрастной группе | у мужчин в 2-3 раза чаще |
ЭТИОЛОГИЯ
не выделен специфичес-кий повреждающий фактор | генетические факторы: у родственников первой степени родства больных хроническим лимфолейкозом в 3 раза чаще |
ПАТОГЕНЕЗ
Мутация в одной лимфоидной клетке: трисомия 12 пары хромосом, другие хромосомные аномалии
|
Клон образуется из одной лейкозной клетки вследствие бурного размножения |
||
Клональная экспансия неопластических лимфоцитов |
|||
Накопление долгоживущих лимфоцитов в лимфоузлах, лимфоидных тканях (печени, селезенке) | Прогрессирующая инфильтрация костного мозга | Клеточный субстрат опухоли: морфологически зрелые лимфоциты |
Нарушение гемопоэза
Анемия
|
Агранулоцитоз |
Тромбоцитопения |
Нарушение иммунного геомеостаза
Склонность к аутоиммунным заболеваниям
|
Склонность к возникновению других опухолей | Склонность к инфекционным осложнениям | ||
гемолитическая анемия | ревматоид-ный артрит | системная крас-ная волчанка |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ несколько лет
|
|||
Астения | Лимфаденопатия у 80 % больных | В периферической крови | |
утомляемость | Увеличение лимфатических узлов | Лимфоцитоз –специфический постоянный абсолютный признак | |
анорексия | подчелюстных | подключичных | |
похудание | шейных | подмышечных | ↑ количество лимфоцитов морфологически зрелых, но функционально неполноценных |
постепенное начало | надключичных | паховых | |
Лимфоузлы подвижны, эластичны |
интоксикация | гипертермия | потливость | слабость | анорексия | зуд кожи |
генерализованное увеличение лимфоузлов | больших размеров | не спаяны между собой и с кожей | плотные | ||
внутригрудных лимфоузлов | застой в верхней полой вене | одышка | кашель | ||
мезентериальных лимфоузлов | застой в нижней полой вен | сдавление портальных вен | обструкция холедоха | запоры | |
Поражение кожи | Лимфомы – специфические лимфоидные инфильтраты в коже | ||||
буллезные образования | опоясывающий лишай | крапивница | эритема | ||
Спленомегалия | в 50-70 % случаев | не достигает очень больших размеров | |||
Гепатомегалия | в 50 % случаев | ||||
Поражение органов дыхания | специфические лимфоид-ные инфильтраты в легких | усиление легочного рисунка, очагово-инфильтративные тени | пневмонии | ||
Поражение ЖКТ | специфические лимфоидные инфильтраты слизистых оболочек | желудка(диспепсия) | |||
кишечника (поносы, запоры) | |||||
Поражение почек и мочевыводящих путей | сдавление мочеточника лимфоузлами | пиелит, гидронефроз | альбуминурия, цилиндрурия | ||
Поражение сердечно-сосудистой системы – дистрофия миокарда |
ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ – прогрессируют все симптомы
Лимфатические узлы | присоединение инфекций | нарушение трофики тканей |
значительно увеличены | гнойничковых и грибковых | геморрагии |
значительной плотности | интоксикация | ателектаз легких |
сдавливают близлежащие ткани и органы | гипертермия | почечная недостаточность |
гипоксия | кахексия |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Периферическая кровь (гемограмма)
|
||||
Лейкоцитоз |
Лимфоцитоз у 90 % |
Анемия |
Тромбоцитопения |
|
>15х109/л | В-лимфоциты у 95% больных | подавление | аутоимунные | |
Т-лимфоциты у 5% | нормального | конфликты | ||
Лимфобласты 5% | костномозгового | |||
Пролимфоциты 5% | гемопоэза | |||
Лимфоциты быстро разрушаются | «клетки лейколиза», тени Боткина-Гумпрехта |
Идентификация лимфоцитов с помощью моноклональных антител
Фенотипы зрелых малых лимфоцитов по системе HLA-DR | CD5 | CD19 | CD20 |
В-лимфоциты содержат моноклональный цитоплазматический Ig, что подтверждает их раннюю стадию дифференцировки | гипогаммаглобулинемия |
Исследование костного мозга (миелограмма)
Гиперплазия лимфоидных элементов |
В терминальной стадии заболевания |
|
исчезновение гранулоцитов | исчезновение эритроцитов |
КЛАССИФИКАЦИЯ
Т-фенотип хронического лимфолейкоза |
В- фенотип хронического лимфолейкоза |
|
мелкоклеточный (малые лимфоциты) | смешанный (малые и большие лимфоциты, пролимфоциты) |
Международная классификация хронического лимфолейкоза по стадиям
Стадия 0
|
Лимфоцитоз (> 15х109/л) |
срок выживаемости, месяцы > 150 |
Стадия I |
Лимфоцитоз + лимфаденопатия |
100 |
Стадия II |
Лимфоцитоз + спленомегалия |
70 |
Стадия III |
Лимфоцитоз + анемия (Hb<110г/л) |
19 |
Стадия IV |
Лимфоцитоз + тромбоцитопения |
19 |
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ – чередование периодов обострения и ремиссий
Гематологическое обострение
|
||||||
Выраженный лейкоцитоз | Увеличивается количество незрелых форм лимфоцитов | Прогрессирует анемия | Прогрессирует тромбоцитопения | |||
Клиническое обострение |
||||||
лихорадка | генерализированное увеличение лимфоузлов | спленомегалия прогрессирует | присоединяются нагноения |
Клинико-гематологические варианты
1. Классический или типичный вариант | |||
лимфаденопатия генерализованная | Спленомегалия | Гепатомегалия | лейкемические изменения крови |
2. Опухолевый вариант
Лимфоузлы резко увеличены, плотные | брюшной полости, средостении | симптомы компрес-сии органов, сосудов | невысокий лейкоци-тоз (10-20х109/л) |
3. Спленомегалический вариант
значительная спленомегалия | умеренное увеличение лимфатических узлов |
4. Костномозговой вариант
выраженная анемия | цитопения | лимфоидная метаплазия костного мозга | нет спленомегалии | нет лимфаденопатии |
Т-супрессоры подавляют пролиферацию клеток-предшественниц эритро- и лимфопоэза |
5. Кожный вариант
на лице, ушных раковинах, других частях тела | узловатые или папулез-ные инфильтраты | болезненные, обезображива-ющие лицо (“львиный” вид) |
6. Т-клеточный вариант в 5% случаев
выраженная сплено-мегалия | изолированное увеличение лимфоузлов медиастинальных, забрюшинных | частое поражение кожи | прогресс-сирующее течение | лейкоцитоз | ||
нейтропения | ||||||
анемия | ||||||
В лейкемических лимфоцитах |
При иммунофено-типировании CD4+, CD8+ | |||||
ядра неправильной формы, грубый хроматин | кариологически трисомия 7-й пары хромосом | цитохимически ↑ активность кислой фосфатазы |
7. Волосатоклеточный лейкоз
Экспансия лейкозных В-лимфоцитов со специфичными особенностями- диаметр 20 мкм | ||
цитохимически ↑ активность фосфатазы | эксцентрично расположенное ядро | удлиненные цитоплазматические отростки (“волосатые” клетки) |
Спленомегалия | Висцеральные поражения | Васкулиты у 30 % больных |
Медленное течение | Лимфоузлы не увеличены | Периваскулиты |
Инфекционные осложнения | Узловатая эритема |
ОСЛОЖНЕНИЯ
инфекционные – дефекты иммунного ответа | геморрагические | онкологические | ||
функциональная неполноценность лимфоцитов | У 5 % больных являются причиной смерти | 2 или даже 3 онкологических процесса | ||
пневмония | сепсис | флегмоны | ||
плеврит | рожа | туберкулез |
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА
В начальной стадии заболевания
|
специфическая терапия не показана | ||
полноценное витаминизированное питание | уход за полостью рта | ||
санировать все очаги инфекции | противопоказана инсоляция | ||
Показания для начала специфического лечения
|
|||
лейкоцитоз ≥100х109/л | прогрессирующее течение | быстрое ↑ селезенки, лимфоузлов | |
гемолитическая анемия | выраженная симптоматика | лейкемическая инфильтрация внутренних органов | |
иммунная ТЦ-пения | рецидивирующие инфекции |
1. ЦИТОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Хлорбутин(лейкеран, хлорамбуцил) | таб. по 0,002 таб.по 0,05 г | по 10-15 мг/сут | 1-3 раза в неделю | ||
на курс лечения 300-700 мг | |||||
Циклофосфан (эндоксан) | таб. по 0,05 г | вн, в/м | по 200-400-600 мг/сут | ||
амп. 0,2 г | в/в | ежедневно | курс – 8-15 г | ||
Пафенцил | таб. по 0,025 г | 25-75 мг | ежедневно | курс 500-1200 мг | |
Проспидин | флк. 0,1 и 0,05 г | в/в, в/м | по 50-75 мг в сутки | ||
Спиробромин | амп. 5 мл 0,1 г | 300-500-800 мг в/в в/м | курс 5-7 г. |
Полихимиотерапия
При опухолевом варианте | бластном кризе | спленомегалии | увеличении лимфоузлов |
Схема ЦОП
циклофосфан |
400 мг/м2 внутривенно | 5 дней |
винкристин |
1,4 мг/м2 внутривенно | в 1-й день |
преднизолон |
по 40 мг/м2 ежедневно | в течение 2-4 недель |
Схема ВАМП на 10 дней
винкристин |
2 мг/м2 внутривенно | на 2-й и 9-й дни |
аметоптерин (метотрексат) |
20 мг/м2 в/в или в/м | в 1, 5, 9 дни |
6-меркаптопурин |
60 мг/м2 внутрь | ежедневно |
преднизолон |
40 мг/м2 внутрь | ежедневно |
2. ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
при аутоиммунной гемолитической анемии | тромбоцитопении | панцитопении | |
при невозможности проведения терапии цитостатиками | |||
преднизолон в дозе 1 мг/кг/сутки | значительно улучшает состояние больных | ||
длительный прием нежелателен | вызывают снижение сопротивляемости к инфекциям |
3. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ дистанционная гамма-терапия
локальное облучение | лимфоузлов, селезенки и печени | 1,5-2 Гр |
4. ЛЕЧЕБНЫЙ ЛИМФОЦИТОФЕРЕЗ
гиперлейкоцитоз | анемия | тромбоцитопения | резистентность к цитостатикам |
5. СПЛЕНЭКТОМИЯ
тяжелая спленомегалия | значительный болевой синдром | гемолитическая анемия |
инфаркты селезенки | компрессия внутренних органов | тромбоцитопения |
6. АНАЛОГИ НУКЛЕОЗИДОВ
флударабин (флудар) |
внутриклеточное накопление токсических метаболитов и гибель клетки | |||
2-хлородеоксиаденозин |
||||
7. ИНТЕРФЕРОН |
2 – 106 мЕ подкожно | ежедневно или через день 3-12 мес | ||
8. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ |
тималин |
Т-активин |