ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

 Диффузное неспецифическое  воспалительное поражение  бронхиального дерева
 обусловленное  длительным  раздражением бронхов  вредными агентами  с волнообразным  прогрессирующим  течением  характеризуется нарушением  слизеобразования и  дренажной функции  бронхов  проявляется кашлем,  отделением мокроты,  одышкой

Кашель с мокротой

большинство дней в течение 3 месяцев в год

не менее 2 лет подряд

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Мужчины

старше 40 лет

в европейских странах

10 – 20%

“английская болезнь”

ЭТИОЛОГИЯ

КУРЕНИЕ

82-87% всех случаев ХБ

Табачный дым

никотин

крезолы

фенолы

ХБ в 5 раз чаще

содержит более 2000 токсических веществ

цианистый водород

окись углерода

радиоакт металлы

полициклические ароматические углеводороды

акроилеин

 Вызывает повреждение СО бронхов и   альвеол  Увеличивает гипоксию
  Способствует возникновению  бронхоспазма  Увеличивает образование вязкой слизи
 Замедляет мукоцилиарный транспорт  Снижает местный иммунитет
 Тяжесть ХБ  пропорциональна  стажу курения  количеству выкуриваемых в день сигарет
 Возникновение ХБ  может быть  обусловлено  пассивным курением

ЗАГРЯЗНЕНИЕ  АТОМОСФЕРЫ

Отходами производств

Продуктами сгорания

поллютанты восстановители

поллютанты окислители

 двуокись серы  углеродистые вещества  окись азота  углеводороды  альдегиды
 угарный газ  инсектициды  углекислый газ
 Зависит от метеорологических условий  ветрености  влажности  наличия тумана

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ  ВРЕДНОСТИ

органическая пыль

неорганическая пыль

токсические пары и газы

 мучная  угольная  кварцевая  хлор   окись углерода
 хлопковая  цементная  аммиак
 Раздражение и повреждение СО бронхов  ↑ секрецию бронхиальных желез
 ↓ моторику мерцательного эпителия  ↑ сопротивление току воздуха в бронхах.
 Метаплазия СО бронхов  Развитие фиброза паренхимы легких

ДОМАШНЯЯ ПЫЛЬ

Скопление газов

Пыли

Окиси азота

Высокая влажность помещения

Дыма сигарет

Перекрестное инфицирование вследствие большой скученности

КЛИМАТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Низкая температура

Туман

Сырость

Переохлаждение организма

 снижает общую и местную иммунную реактивность

Нарушение терморегуляции

 Вдыхание холодного воздуха вызывает бронхоспазм

↑ концентрацию пыли и токсических веществ

 Высокая  влажность воздуха и туманы

ИНФЕКЦИИ

Бактерии
Вирусы
Повышенная чувствительность больных ХБ к  инфекциям
Дефект мукоцилиарного  транспорта
Аномалия альвеолярных макрофагов
Нарушение других иммунологических механизмов
ВИРУСЫ
 Повреждают мерцательный эпителий  Способствуют внедрению бактерий в СО бронхов
 Нарушают бронхиальную проходимость
БАКТЕРИИ
 Пневмококки  Гемофильная палочка у 90%  Микробные ассоциации при гнойных бронхитах
 Стафилококки  Гемолитические стрепток у 30%

ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ генетически обусловленная

 Скрытый бронхоспазм  Внелегочные очаги хронической инфекции

Тонзиллиты

Риносинуситы

 Инфицированный секрет из очагов инфекции попадает в бронхиальное дерево

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ отягощена у 72% больных

Нарушения мукоцилиарного транспорта

Формирование бронхообструктивного синдрома

 Дефицит  альфа-1-антипротеазы

Дефицит Ig

 Изменения состава и количества бронхиальной слизи
 Гиперреактивность бронхов

Формирование бронхоспастического синдрома

АЛЛЕРГИЯ у 80% больных

Эозинофилия

Лекарственная непереносимость

Вазомоторные расстройства верхних дыхательный путей

АЛКОГОЛЬ, особенно сочетание курения и алкоголизма (ХБ в 6 раз чаще)

Непосредственный токсический эффект на бронхиальную систему

Через дыхательные пути выделяются продукты метаболизма алкоголя

 Разрушается липопротеидная выстилка альвеол  Замедляется мукоцилиарный транспорт
 Угнетается кашлевой рефлекс  Снижается  вентиляция легких
 Подавляет иммунологическую реактивность  Угнетается антителообразование
 Нарушается функция альвеолярных макрофагов  Замедляется фагоцитоз

НАРУШЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В МАЛОМ КРУГЕ “застойный бронхит”

ХПН

 Через легкие происходит выделение азотсодержащих шлаков

ОЖИРЕНИЕ

Гиповентиляция легких

Повышение внутриплеврального давления

ПАТОГЕНЕЗ

ИЗМЕНЕНИЕ СТРУКТУРЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ БРОНХОВ

Гипертрофия бронхиальных желез

Изменение свойств слизи и ее реологических свойств

↑ количество бокаловидных клеток

вязкости слизи

↑ слизеобразования

бактерицидная активность мокроты

Мукоцилиарная недостаточность

↓ IgА

↓ лизоцима

↓ лактоферрина

ИЗМЕНЕНТЕ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА

 ↓ функциональная активность альвеолярных макрофагов  Бронхогенная инфекция приобретает  персистирующий характер
 ↓ функциональная активность нейтрофилов
 Тотальная вторичная иммунологическая недостаточность

БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ

Развитие обструктивного синдрома

Гиперпродукция слизи

  Нарушение бронхиального клиренса

Гиперреактивность бронхов

  Реакция гиперчувствительности немедленного типа

Возникновение бронхоспазма

  Повышение уровня реагинов

Отек стенки бронхов

Медиатор-обусловленный бронхоспазм
  Истощение системы инактивации медиаторов воспаления и аллергии
  Накопление в крови ацетилхолина с развитием вагус-обусловленного бронхоспазма

НАРУШЕНИЕ АКТИВНОСТИ СУРФАКТАНТА, ЛИМФО- И КРОВООБРАЩЕНИЯ

  Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений   Артериальная  гипоксемия
  Гиповентиляция и артерио-венозное шунтирование   Возбуждение дыхательного центра
  Увеличивается вентиляция верхних отделов легких    Компенсаторное увеличение МОД
  Постоянная перегрузка дыхательной мускулатуры    Гипервентиляция
 Асинхронная деятельность разных мышечных групп   Стойкая гиповентиляция легких
 Снижение сократительной способности мышц   Гиперкапния
 Прогрессирующее нарушение газового состава крови   Артериальная гипоксемия
 Генерализованный спазм легочных артериол   Легочная гипертензия
 Повышение легочного сосудистого сопротивления   Хроническое легочное сердце

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

КАШЕЛЬ - наиболее ранний и частый симптом
 Утренний кашель  вследствие ночного снижения активности мукоцилиарного транспорта
 повышение физической активности утром с ↑ вентиляционных нагрузок
 Впоследствии при формировании бронхообструкции  кашель в течение всего дня
 При выраженном бронхообструктивном синдроме  кашель в ночное время
 Провоцирует  кашель  резкая смена температуры вдыхаемого воздуха
 наличие во вдыхаемом воздухе раздражающих веществ

Механизм защитного кашлевого рефлекса

 Раздражение  рецепторов  вагуса  в кашлевых рефлексогенных зонах  СО гортани  бифуркации трахеи
 голосовых связок  бронхиальных шпорах
 Мелкие бронхи не содержат рецепторов кашлевого рефлекса при их избирательном поражении кашель может отсутствовать  ”немая зона” бронхов
 При обострении    бронхита  чувствительность рефлексогенных  зон увеличивается  наблюдается усиление кашля  становится надсадным,    лающим,  мучительным, приступообразным
На поздних этапах ХБ
 Кашель утрачивает защитный  характер  обусловлен раздражением  парасимпатической ВНС  вследствие атрофических процессов в  СО бронхов
 Кашель чаще отсутствует  гибель рефлексогенных зон  нет кашля даже при большом  количестве мокроты
 Развитие  бронхоспастического  синдрома  приступообразный, без видимой  причины, надсадный кашель  длится до 30-40 мин  вечером, ночью
 сопровождается ощущением   затрудненного дыхания  свистящие дистанционные  хрипы и удушье

МОКРОТА

 При достаточной бронхиальной  проходимости  уже после 2-3 кашлевых толчков  появляется легко-отделяемая мокрота Продуктивный кашель
 Отхождение мокроты  сопровождается субъективным ощущением  облегчения  Эффективный дренаж бронхов  Подавление кашля не оправдано
 При синдроме бронхиальной  обструкции  увеличивается количество кашлевых толчков
 снижается сила кашлевых толчков
 кашель мучительный, надсадный
 Наиболее часто утром  вздуваются шейные вены  гиперемия кожи груди и лица
 В течение дня больной  ”раскашливается”  количество выделяемой мокроты повышается
 Надсадный малопродуктивный  кашель  не способствует дренажной  функций бронхов  усугубляет развитие бронхообструкции,  должен подавляться
 На ранних стадиях  мокрота имеет слизистый характер  светлая, скудная
 При обострении ХБ  мокрота слизисто-гнойная  вязкость увеличивается
 мокрота гнойного характера  отхождение ухудшается
 Отделение ухудшается  после употребления алкоголя   в сырую погоду
 Количество мокроты  при ХБ не превышает 50 мл  увеличивается при БЭБ
 Фибринозный бронхит  отхаркивание бронхиальных пробок  ”муляжи бронхов”

СИНДРОМ ГИПЕРКАПНИИ

 Дыхательная  недостаточность  рефлекторное расширение мозговых  сосудов  Головная боль  нарастает в ночное время (за счет   гиповентиляции)
 Спутанность сознания
 Анорексия  Нарушение ритма сна   днем сонливость  бессонница ночью

ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

  Постоянные ноющие давящие  боли в области сердца  без связи с физической нагрузкой, без иррадиации
 не купируются приемом нитратов

СИНДРОМ ОБЩЕЙ ИНТОКСИКАЦИИ

 Общее недомогание  Зябкость  Потливость, особенно ночью (с-м “влажной подушки”)
 Тахикардия  Сонливость  Субфебрильная температура

Физикальные данные: при осмотре

Кожа и СО

Набухание шейных вен

Грудная клетка

диффузный теплый цианоз

пастозность лица, акроцианоз

бочкообразная – эмфизема легких

увеличен переднезадний размер

 ↑ гемоглобина

 Хроническое легочное сердце

кифоз грудного отдела позвоночника

 обусловлен артериальной  гипоксемией

 правожелудочковая недостаточность

ребра расположены горизонтально

костальный угол тупой, шея укорочена

 замедление венозного оттока

надключичные пространства  выбухают

Дыхательная экскурсия  грудной клетки уменьшается

Сопровождается напряжением дыхательных мышц

втяжением межреберных промежутков

Перкуторно определяется
“Мозаичный” характер перкуторного звука

Нижние границы легких опущены

 Коробочный оттенок звука

Чередуется с притуплением перкуторного звука

Резко снижена подвижность нижней границы легких.

Эмфизема

Пневмосклероз

↓ абсолютной сердечной тупости

 Патологическая эпигастральная пульсация – гипертрофия правого желудочка
 Смещение безболезненной, эластичной печени вниз – выраженная эмфизема легких
Аускультативно определяется
Удлинение выдоха

Ослабление дыхания

жесткое ,”шероховатое” дыхание

“ватное дыхание”.

нарушение бронхиальной проходимости

эмфизема легких

Сухие хрипы

Влажные хрипы при наличии мокроты

тональность зависит от калибра бронхов

Крупнопузырчатые

Среднепузырчатые

 чем меньше калибр пораженных  бронхов   тем выше тональность хрипов

при поражении крупных бронхов, бронхоэктазах

при поражении бронхов среднего калибра

Свистящие хрипы

Басовые хрипы

 высокой тональности  низкой тональности

Тоны сердца приглушены -Эмфизематозное ослабление

 поражение бронхов мелких  поражение бронхов крупного  калибра

Акцент II тона над легочной артерией при легочной гипертензии

 бронхоспазм

Жужжащие хрипы

 скопление вязкой мокроты  поражение бронхов среднего  калибра

Ритм галопа над мечевидным отростком -правожелудочковая недостаточность

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

клинический анализ крови
 Вторичный  компенсаторный  эритроцитоз

↑ гематокрита, гемоглобина

  компенсация хронической    гипоксии у больных   с     дыхательной недостаточностью

фиксация или снижение СОЭ

отсутствие лейкоцитарной реакции

 При наличии бронхоспастического (астматического) с-м – Эозинофилия
 В стадии обострения заболевания ХБ – Лейкоцитоз

Клинический анализ мокроты

Характер

Клеточный состав

Признаки бронхоспазма

Физико-химические с-ва

 Слизистая  Нейтрофилы  Утренняя мокрота имеет щелочную  реакцию
 Слизисто-гнойная  Макрофаги  Бронхиальные слепки
 Гнойная  Клетки бронхиального эпителия  Суточная мокрота имеет кислую или  нейтральную
 Слизистые пробки

Микробиологическое  исследование  мокроты

Установление этиологического диагноза: исследование

Бронхиальных смывов

Аспиратов из бронхов

Мазков из гортани или зева

Биохимическое  исследование

↑ С-реактивного белка

Диспротеинемия

↑ альфа-2-глобулинов
↑ сиаловых кислот

↓ Альбуминов

↑ альфа-1-глобулинов
↑ серомукоидов

↓ альбумин-глобулиновый коэффициент

↑ гамма-глобулинов

Рентгенологическое  исследование

Пневмосклероз

Эмфизема

Легочная гипертензия

Усиление легочного рисунка

Расширение крупных сосудов корней легких

Уменьшение калибра мелких периферических сосудов

Низкое стояние и уплощение купола диафрагмы

Диффузная сотообразная сетчатая деформация

↑ Прозрачность легочных полей

На фоне расширения крупных ветвей легочной артерии

Расширены реберно-диафрагмальные синусы

Увеличивается реберно-диафрагмальные углы

С-ом “скачка калибра”

Бронхоскопическое исследование

определение морфологической формы эндобронхита
Катаральный Гнойный Атрофический Гипертрофический
Гранулирующий Геморрагический Фибринозно-язвенный

Получают промывные воды, аспират для микробиологического, цитологического исследований

Функция внешнего дыхания

 Необструктивный ХБ

Обструктивный ХБ

 изменений нет с-м необратимого нарушения бронхиальной проходимости
↓ объема форсированного выдоха ↓ ЖЕЛ
↑ аэродинамического сопротивления дыханию ↓ индекса Тиффно

Исследование газового состава крови

Исследование кислотно-щелочного состояния

Гиперкапния

Дыхательный ацидоз

ЭКГ-исследование

Хроническое легочное сердце

  Отклонение электрической оси сердца вправо

Гипертрофия правого желудочка

Блокада правой ножки пучка Гиса

Эхокардиография

Гипертрофия и дилятация правого желудочка

Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ БРОНХИТОВ (И.Р.Палееву)

Клинико-морфологическая форма

Стадия заболевания

 1. Х простой необструктивный бронхит  1. Обострения
 2. Х гнойный необструктивный бронхит  2. Неполной ремиссии
 3. Х обструктивный бронхит  3. Ремиссии
 4. Х гнойно-обструктивный бронхит

Осложнения

 5. Геморрагический бронхит  1. Осложненный
 6. Фибринозный бронхит  2. Неосложненный

ОДЫШКА

При дыхательной недостаточности

При обструктивном синдроме

При бронхоспастическом (астматическом) синдроме

 Смешанный характер

Возникает постепенно

 Приступы экспираторной одышки

 Утяжеляется при   физических нагрузках

Стойкая, упорная

После провоцирующих факторов

 Зависит от метеоусловий

Не связана с физической нагрузкой

 ↓ после откашливания мокроты

Неуклонно прогрессирует

Нестойкая, обратимая, чаще ночью

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА И ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ

МКБ-10

 J-41.   Простой слизисто-гнойный хронический бронхит

 J-41.0  Простой хронический бронхит

 J-41.1  Слизисто-гнойный хронический бронхит

 J-41.8  Смешанный

 J-43.   Эмфизема

 J-43.0 Cиндром Мак-Леода (односторонняя эмфизема);

 J-43.1 Панлобулярная эмфизема (ганацинарная эмфизема);

 J-43.2 Центрилобулярная эмфизема

 J-44.  Другие хронические обструктивные болезни легких

 J-44.8 Хронический   астматический   (обструктивный) бронхит

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

Простой необструктивный катаральный бронхит (10-15% больных)

Сухой непродуктивный кашель по утрам

При обострении признаки интоксикации

Жесткое дыхание, иногда сухие свистящие хрипы

Бронхоскопически диффузный катаральный эндобронхит

Хронический гнойный необструктивный бронхит (20-25% больных)

  Постоянный кашель   с гнойной мокротой  Аускультативно на фоне жесткого  дыхания рассеянные сухие и единичные  влажные хрипы  Обострения тяжелые, с  выраженной интоксикацией
 Rg: сетчатый  пневмосклероз  Бронхоскопически катарально-гнойный  эндобронхит, скопление гнойной слизи  Вентиляционные нарушения  умеренные

Хронический  обструктивный бронхит (65% больных)

 Пароксизмальный мучительный  надсадный кашель  Затрудненное дыхание  На фоне удлиненного выдоха музы-кальные жужжащие  хрипы низкого тона
 Экспираторная одышка  Свистящие хрипы высокого тона.
 Скудная вязкая сли-зистая  трудноотделяемая мокрота  Усиливается при физической  нагрузке  Влажные разнокалиберные хрипы на фо-не ослабленного  везикулярного дыхания
 Эмфизема легких  Хроническое легочное сердце у 50%

Хронический гнойно-обструктивный бронхит

Постоянное выделение гнойной мокроты на фоне интоксикации

Формируются бронхоэктазы (обильное отделение гнойной мокроты по утрам), периодически кровохарканье

Может привести к развитию амилоидоза внутренних органов

Хронический фибринозный бронхит

Отложение в просвете бронхов фибрина, слизи, кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана

Образование “муляжей бронхиального дерева” – слепков бронхов, выделяющихся при кашле

Эозинофилия крови и мокроты. Использование АБ и бронхолитиков неэффективно

Хронический геморрагический бронхит

Упорное кровохарканье

Эндоскопически проксимальный необструктивный бронхит

Слизистая оболочка бронхов истончена, с  выраженным сосудистым рисунком, многочисленными геморрагиями, легко кровоточат

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Хроническая дыхательная недостаточность

Одышка вначале возникает только при физической нагрузке

При прогрессировании ДН одышка появляется при малейшем напряжении или в покое

Стойкая гиперкапния

Головные боли, усилива-ются по ночам

Нарушение ритма сна, бессонница

Спутанность сознания, повышенная потливость, анорексия, мышечные подергивания, судороги

2. Эмфизема легких

Удлинение выдоха, одышка

Позиционное смещение сердца вниз и вправо

Возможно и позиционное опущение печени – край  печени безболезненный

приглушенность сердечных тонов

пульсацией в эпигастральной области

3. Хроническое легочное сердце

Акцент II тона над легочной артерией

Патологическая эпигастральная пульсация

В тяжелых случаях ритм галопа над мечевидным отростком

4. Вторичная легочная гипертензия

Боли или неприятные ощущения в области сердца, за грудиной

Легочная “грудная жаба”. Боли толерантны к нитроглицерину

Синусовая тахикардия, полный скачущий пульс

Возможно повышение систолического АД

5. Острая дыхательная недостаточность

6. Острая пневмония

Обтурация бронхов вязкой мокротой

Зона ателектаза

Вторичное воспаление

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Стол № 15

Присоединение ДН и хронического легочного сердца – стол № 10.

АНТИБИОТИКИ

 пневмококк  пенициллин  эритромицин   ампициллин
 стафилококк  оксациллин  метициллин

Критерий правильного выбора АБ

 положительная динамика t в течение 2-3 дней лечения

 ампициллин  по  0,5  г  в/м  6 раз в сутки   При тяжелом обострении ХБ
 кефзол  по 0,5-1,0 г в/м  4 раза в сутки
 морфоциклин  по 0,15 г в/в  2 раза в сутки
 гентамицин  1  мг/кг  в/м  3 раза в сутки

СУЛЬФАЛИЛАМИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

При тяжелых резистентных инфекциях

с АБ или изолированно

Курс 7-14 дней

 бисептол-480  по  2 таблетки  2 раза в день
  сульфален  1,0 г в первый день  затем по 0,2 г в день
  сульфадиметоксин  2,0 г в первый день  затем по 1,0 г в сутки

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ

 беротек  по 0,2 мг  дозированный  аэрозоль
 бриканил  по 250 мкг в аэрозоле  таблетки по 2,5 мг  ампулы по 50 мг
 сальбутамол  аэрозоль по 100 мкг  таблетки по 4 мг
 алупент  аэрозоль по 0,75 мг  таблетки по 20 мг   ампулы по 50 мг

КОРРЕКЦИЯ ОБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА

 эуфиллин  по 7-10 мл 2,4% р-р в/в  производное ксантина
 атровент  0,02 мг в аэрозоле  порошок для ингаляций 0,2 мг

холинолитики

 вагос  0,02 мг в аэрозоле

КОРРЕКЦИЯ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МОКРОТЫ

 бромгексин  таблетки по 4 мг и 8 мг  до 24-64 мг в  сутки  ампулы по 2 мг
 мукодин  таблетки по 375 мг  3-6 раз в день

муколитики

 мукосол  капсулы по  375  мг  по 2 капс 3 раза в сутки

ОТХАРКИВАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

Усиливают секрецию жидкого компонента железами бронхов
 разжижают мокроту
  отвар корня ипекакуаны   травы термопсиса   мать-и-мачехи  фиалки трехцветной
  3% калия йодида  чабреца  листьев подорожника

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

  тусупрекс   таблетки по 10 мг и 20 мг  3-4 раза в день  показано при непродуктивном  мучительном   кашле
  либексин   таблетки по 0,1 г  2-4 раза в день

ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ

 Т-активин  по 100 мкг под/к  1 р/д  3 дня  при частом  рецидивировании
  левамизол   по 0,1-0,15 г   3 дня, перерыв 4-5 дн, 8-12 циклов

СТИМУЛЯЦИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ

настойка женьшеня

настойка заманихи

продигиозан

элеутерококк

ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ САНАЦИЯ

введение 20-50 мл подогретого физ. р-ра

сеанс позиционного (постурального) дренажа

ИНГАЛЯЦИОННАЯ  ТЕРАПИЯ

Протеолитические ферменты

Антибиотики

  Бронходилятаторы

трипсин

химотрипсин

химопсин

  Муколитики

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Южный берег Крыма

Ялта

Симеиз

Гурзуф