ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

Воспалительное поражение паренхимы легких

с локализацией в бронхиолах, альвеолах, межуточной ткани и сосудах

обусловленное инфекциионными факторами

НИИ Пульмонологии РАМН, 2003

Острое инфекционное заболевание бактериальной природы

с очаговым поражением респираторного отдела легких

и внутриальвеолярной экссудацией

Распространенность

В Европе 14 на 1000 населения

среди неспецифических  заболеваний легких ОП до 40%

 Заболеваемость ОП стабильна в течение 30 лет
 Выраженный патоморфоз ОП  изменилась этиология и симптоматика ОП
  дисбактериоз и суперинфекции  применение антибиотиков и иммунодепрессантов
 Заболеваемость увеличивается с возрастом  35% больных – лица старше 60 лет

Этиология

 Пневмококк 70-90%  золотистый стафилококк 0,5-5%  пневмобацилла Фридлендера 3-8%
 микоплазма 0,5-15%  синегнойная палочка 3-8%  микробные ассоциации 10-14%
 стрептококки 1-4%
 вирус гриппа А 77%  респараторно-синцитиальный вирус 1,5 %  аденовирус 4%
 грипп В 16%  грипп С 1%  парагрипп 1%

Наиболее частая причина ОП

 микроорганизмы, населяющие полость рта  микроорганизмы, населяющие носоглотку
 потенциально патогенные аэробы  анаэробы, относительно слабопатогенные
 пневмоК, стрептоК, золотистый стафилоК, менингоК, гемофильная палочка
 грамм-отрицательная флора: кишечная палочка, клебсиелла, протей

Этиология  первичных ОП: грамположительная флора

1. пневмококк

2. стафилококк

3. стрептококк

4. гемофильная палочка

Пневмококк

 наиболее частый возбудитель ОП  не образует истинного токсина
 образует вещества, резко ↑ проницаемость регионарных сосудов – гемолизины,  гиалуронидазу, лейкоцидин
 очаг воспаления быстро распространяется как “масляное пятно” от альвеолы к альвеоле

Крупозные пневмонии

Диплобациллы Фридлендера

Стафилококки

некроз легочной ткани со склонностью к абсцедированию

Очаговые пневмонии

чаще обусловлены условно-патогенной флорой

палочка Пфейфера

кишечная палочка

синегнойная палочка

энтерококкок

Вторичные пневмонии

у больных с хроническими или острыми воспалительными заболеваниями других органов

бруцеллез

коклюш

скарлатина

сибирская  язва

лептоспироз

туляремия

брюшной тиф

корь

сальмонеллез

сап

ветряная оспа

чума

грамотрицательные  бактерии

При аспирационных пневмониях

При хронических заболеван. легких

При  болезнях  мочевых путей

анаэробные бактерии

 Bact. melanihogenicus  Fusobacterium  Klebsiella pneumoniae  Proteus
 Bact. fragilis  Strept. aureus

 Pseudomonas aerugenosa

 Enterobacteriae  Strept. pneumoniae

Eshеrichia  Coli

 Pseudomonas  Staph.  aureus  Enterobacteriae   Klebsiella
 Peptostreptococcus  Staph. aureus

 

Патогенез  ПЕРВИЧНЫХ ОП

факторы риска

1. Вирусные инфекции верхних дыхательных путей

нарушается носовое дыхание

условия для попадания инфицированного секрета в бронхи

2. Обструкция бронхиального дерева

нарушаются перистальтические  сокращения  бронхиальных стенок

нарушается мукоцилиарный транспорт

задержка слизи

3. Алкоголь

 нарушается глоточный рефлекс

нарушение мукоцилиарного транспорта

вторичные иммунодефицитные состояния

 периодическая аспирация ротоглоточной флоры

4. Курение и вдыхание токсичных  веществ

Нарушение дренажной функции бронхов

Функциональная недостаточность альвеолярных макрофагов

Торможенте мерцательного эпителия

Увеличение количества бронхиального секрета

Снижение образования IgG

Способствуют колонизации микроорганизмов и бронхогенному распространению инфекции

4. Вирусная инфекция

некроз эпителиальных клеток верхних дыхательных путей и бронхов

деэпителизованная поверхность легко инфицируется бактериями

5. Иммунодефицит

Снижение эффективности местных факторов иммунной защиты

Снижение эффективн. защитных факторов организма

снижение уровня  Ig A,  M , G

уменьшение концентрации противобактериальных антител

снижение активности лизоцима, лактоферрина, IgА

снижение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов и альвеолярных  макрофагов

способствует  внутриклеточному паразитированию  микроорганизмов и вирусов

диссеминирование и прогрессирование воспалительного процесса в легких

6. Изменения в системе гемокоагуляции и фибринолиза.

Усиление гемокоагулирующей активности

Угнетение фибринолитической активности

Нарушение баланса между образованием фибрина и его разрушением

Преобладание фибриногенеза

Преобладание процессов фибринолиза

 образование плевральных спаек (фиброз)  распространение воспалительной инфильтрации (диссеминация)
 карнификация паренхимы (склероз)  деструкция легочной ткани (деструкция)
 обструкция бронхов  (обструкция)  кровохарканье, легочные кровотечения (геморрагии)

Гиперфибриногенемия

 внутрисосудистая агрегация тромбоцитов  образование тромбоцитарных эмболов

локальные геморрагические некрозы легочной ткани

Патогенез  ВТОРИЧНЫХ ОП

на фоне заболевания других органов и систем

способствующих возникновению ОП

закономерно приводящих к ее возникновению

поступление микрофлоры из других отделов дыхательного тракта или окружающей среды

гастрогенно при аспирации содержимого носоглотки, желудка

бронхогенно – ингаляция с воздухом

гематогенно или лимфогенно из отдаленного инфекционного очага

Основные причины вторичных ОП

Циркуляторные расстройства

Аспирация, сдавление бронхов

Перенесенные операции

Сепсис

Травма легких,  грудной клетки

Термические воздействия

Клиническая картина

1. ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

выражен в различной степени

от практически неизмененного общего состояния

до развития инфекционно-токсического шока

Лихорадка

Выраженная слабость

Потеря аппетита

Нарушение сознания, бред

2. СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Имеется непостоянно

Ощущение нехватки воздуха

Обусловлен частым кашлем

или болью в грудной клетке при дыхании

Объективные признаки

Тахипноэ >30движен/мин Цианоз

Раздувание крыльев носа

Напряжение дыхательной мускулатуры

3. СИНДРОМ БРОНХИТА

Ведущий “местный” симптом – кашель

Вначале кашель сухой, мучительный, сильный

Появляется в первые сутки заболевания

С появлением мокроты кашель смягчается

Характер мокроты нередко меняется с развитием заболевания

 Вначале мокрота слизистая, скудная; нередко содержит прожилки крови;  ”ржавая” мокрота с содержанием гемолизированных   эритроцитов

 В разгар ОП – слизисто-гнойного характера

 В стадии разрешения мокрота приобретает слизистый характер,  становится  жидкой, легко отходит

4.СИНДРОМ ПЛЕВРИТА

Боли в груди имеют разное происхождение и характеристики

Париетальные (мышечные) боли

Паренхиматозные боли

Плевральные боли

 В начале заболевания  Несильные, но практически постоянные  Имеют интенсивный характер
 обусловлены межреберной миалгией или  невралгией  сопровождают массивное уплотнение в  легких  обусловлены воспалительным  поражением плевры
 локальные  без четкой локализации  локализованы
 усиливаются при дыхании, при движениях и при  пальпации этой зоны  имеют неясный характер  ↑ при глубоком дыхании и кашле
 ↓ лежа на больном боку

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОП 1. СИНДРОМ БРОНХИТА

В зависимости от вязкости экссудата

Сухие хрипы

Влажные хрипы

 При поражении мелких бронхов  пищащие, свистящие  мелкопузырчатые
 При вовлечении крупных бронхов  жужжащие  крупнопузырчатые
 Хрипы могут исчезать после  исп. бронхолитиков  откашливания мокроты

2. СИНДРОМ ПЛЕВРИТА

 Дыхание учащенное  Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании: больной щадит ее, нередко придерживает рукой
 Дыхание поверхностное
 Поражение верхних долей  с рефлекторным напряжением затылочных мышц
 При воспалении язычковых сегментов  боль в области сердца или за грудиной
 При поражении базальных сегментов  боль иррадиирует или локализована в животе
 Воспаление диафрагмальной плевры  симулирует картину острого живота
 сильные, острые боли в животе  вызваны раздражением диафрагмального, блуждающего и симпатического  нервов
 иногда неукротимая рвота

2.1. СИНДРОМ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Перкуторно: притупление перкуторного звука

над заднебазальными отделами

ограниченное косой линией с наивысшей точкой по задней подмышечной линии

Аускультативно: над зоной скопления жидкости

бронхофония ослаблена

голосовое дрожание ослаблено

везикулярное дыхание ослаблено

3. СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ (АТЕЛЕКТАЗА)

 

при наличии массивного, относительно поверхностного уплотнения легочной ткани

Развиваются за сутки в местах проекции зоны воспаления на поверхности грудной клетки

 Пальпаторно  локальное усиление голосового дрожания
 Перкуторно  локальное притупление перкуторного тона
 Аускультативно  бронхиальное дыхание – полностью слышен удлиненный выдох
 локальное усиление бронхофонии
 везикулярное дыхание резко ослаблено или отсутствует
ДИНАМИКА ФИЗИКАКЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОП
в зависимости от фазы морфологических изменений паренхимы легких

1. Фаза экссудации (прилива; гиперемии и микробного отека), 1-2-е сутки

над местом выраженной экссудации

Перкуторно

Аускультативно

1. Тимпанический оттенок звука

2. Притупление звука

1. Ослабленное дыхание

2. В первые дни заболевания на высоте вдоха crepitatio inducs , нежная, редко

 обусловлено снижением  эластичности легких, локальной  эмфиземой  обусловлено накоплением экссудата в  альвеолах

3. При заполнение экссудатом бронхов рассеянные сухие и влажные хрипы

2. Фаза уплотнения (гепатизации) на 2-3 сутки заболевания

Перкуторно

Аускультативно

1. Тимпанический оттенок сохраняется

2. Притупление перкутор-ного звука усиливается

 1. Бронхиальное дыхание усиливается
 2. Ослабление везикулярного дыхания

Пальпаторно голосовое дрожание усиливается

 3. Бронхофония усиливается

3. Стадия разрешения

Перкуторно мозаичная картина

Аускультативно

Зоны притупления перкуторного звука

соседствуют с участками с тимпаническим оттенком

 С восстановлением аэрации альвеол бронхиальное дыхание  ослабевает
 Дыхание становится жестким, затем везикулярным

После рассасывания экссудата перкуторно определяется ясный легочный звук

 Появляется крепитация crepitatio reducs

Реактивные изменения сердечно-сосудистой системы (острое легочное сердце)

Тахикардия до 100 - 120ударов  в  минуту

Снижение артерииального давления

Расширение размеров  сердца вправо

Акцент 2-го тона над легочной артерией

Функциональные нарушения органов  пищеварения при ОП

Реактивный гастрит

Реактивный гепатит

Язык обложен, суховат

Анорексия

Печень увеличена, болезненная

Тошнота

Рвота

Задержка стула, живот вздут

Иктеричность  кожи и склер

Реактивные изменения со стороны нервной системы при ОП

Головная боль

Повышенная возбудимость

Бред

Острый психоз

Менингеальные симптомы (асептический менингит)

ригидность затылочных мышц

симптом Кернига

сильная головная боль

гиперестезия кожи

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОП

Гемограмма

лейкоцитоз

нейтрофилез 80-90%

палочкоядерный сдвиг 7-30%

юные формы лейкоцитов, миелоциты

↓ эозинофилы

↓ базофилы

↓ лимфоциты

↑ моноциты

тромбоцитопения

увеличивается уровень СОЭ

Биохимическое исследование крови признаки иммуно-воспалительного синдрома

Диспротеинемия

Повышение острофазовых показателей

↑ альфа-1-, альфа-2-глоб

↑ гамма-глобулины

СРП

сиаловые кислоты

серомукоиды

При исследовании мочи – симптомы острой токсической почки

протеинурия

цилиндрурия

микрогематурия

олигурия

Исследование мокроты

Исследование мокроты

трахеальных аспиратов

бронхиальных смывов

 Установление этиологии ОП

выявление возбудителя

 выявление чувствительности к АБ

 Бактериоскопия: микроскопия после окраски мазков по методу Гимзы и Грама
 Бактериологическое исследование: посев мокроты на различные элективные среды
 Этиологическое значение имеют только  те  микроорганизмы, которые  высеваются из содержимого дыхательных путей в высоких концентрациях – более  1 млн/мл

 Микробное число менее 1000/мл исключает этиологическую роль МО

Иммунологические исследования

Выявление специфических антимикробных антител к тем или иным возбудителям
 Метод парных сывороток  Нарастание титров АТ в течение заболевания
 Четырехкратный и более прирост АТ к МО  на 10-12-й день заболевания

Для идентификации антител используют

 Реакцию связывания комплемента (РСК)

 Реакцию торможения гемагглютинации (РТГА)

 Реакцию нейтрализации (РН)

 Реакцию иммунофлюоресценции (РИФ)

Нарушение клеточного иммунитета

 снижение процента фагоцитирующих   клеток   снижение числа и активности Т-лимфоцитов
 повышение содержания  Т-супрессоров
 снижение фагоцитарного индекса  снижение количества  Т-хелперов

Нарушение гуморального иммунитета

Снижение Ig А, М, G

Снижение лизоцима, лактоферрина

Крупозная  пневмония

обширное поражение легочной  паренхимы

несколько сегментов или доля легкого

вовлекается плевра (“плевропневмония”)

полисегментарная, долевая

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

 Острое начало  Общая слабость, разбитость  Нарушение сознания,   бред, галлюцинации  Снижение аппетита,  анорексия
 Потрясающий  озноб  Сильная головная  боль  Ломота в  конечностях  Вздутие живота, рвота
 Температура 40 С  сохраняется  Т 8 - 10 суток  Критическое падение T  у 1/3 больных  Постепенное снижение Т у  2/3 больных

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

колющая боль в  грудной клетке

усиливается при глубоком дыхании, кашле

вынужденное положение – лежит на   больном боку

придерживает руками грудную клетку на  стороне поражения (уменьшается экскурсия легких)

поражение диафрагмальной плевры вызывает боль в верхнем отделе живота

СИНДРОМ БРОНХИТА

Кашель на 1-й или 2-ой день заболевания

вначале сухой

впоследствии выделяется мокрота

часто выделение слизисто-гнойная мокрота

У 20-40% больных   “ржавая” мокрота

вязкая, густая

трудноотделяемая, буро-коричневая

содержит гемолизиро-ванные эритроциты

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

 Лихорадочный румянец  на щеках  более интенсивный на  стороне поражения  результат вовлечения в процесс  шейного узла симпатического нерва
 Слизистые цианотичны  У пожилых цианоз губ, мочек ушей, щек, фаланг пальцев рук
 Герпетические высыпания на губах, крыльях носа  Склеры субиктеричны
 Дыхание поверхностное,  частое  тахипноэ 30-40 в  минуту
 Положение больного  вынужденное  лежит на пораженной  стороне грудной клетки  головной конец приподнят
 Пораженная половина  отстает в акте дыхания  вспомогательные  дыхательные мышцы  напряжены  межреберные промежутки  сглажены

Пальпаторно над областью пораженных сегментов (у 70-90%)

признаки уплотнения легочной ткани вследствие гиперемии и микробного отека
лучше проводятся звуковые колебания на грудную клетку усиление голосового дрожания

Перкуторно над областью пораженных сегментов

В стадии экссудации (гиперемии и микробного отека, (1-3-й день)
 Притупление перкуторного звука  вследствие уплотнения легочной ткани
 Тимпанический оттенок перкуторного звука  вследствие снижения эластичности альвеол, их растяжения и расширения

В стадии гепатизации легкого (3-4-й день)

 Тупой характер звука более выражен  Уплотнение паренхимы легких достигает  максимальной выраженности
 Тимпанический компонент полностью исчезает
 Экскурсия нижнего края легких на стороне поражения резко снижена

 В фазу разрешения пневмонии

 Появляется тупость с тимпаническим оттенком  Исчезновение инфильтрации. Восстановление аэрации легких
 Сменяется ясным легочным звуком

Аускультативно над пораженными сегментами легкого у 30-60%

В стадии гиперемии и микробного отека (1-3-й день ОП)

Ослабленное везикулярное дыхание

 Нежная крепитация на высоте вдоха при  расплавлении слипшихся альвеол на высоте вдоха маскируется при поверхностном, частом дыхании
не наблюдается при других вариантах ОП
редкий симптом, появляется при покашливании
 Влажные и сухие хрипы на ограниченном участке  легких вследствие сопутствующего бронхита
 Усиление бронхофонии вследствие уплотнения паренхимы

 В фазу гепатизации (3-4 день ОП)

 Крепитация исчезает альвеолы полностью заполняются экссудатом и прекращается их вентиляция
 Резко ослабленное везикулярное дыхание
 Бронхиальное дыхание уплотнение перибронхиальных структур вокруг пневмонического фокуса
 Выраженное усиление бронхофонии
 Амфорическое дыхание (+-) при локализации ОП в нижней доле левого легкого резонанс с желудком и кишечником

В фазе разрешения пневмонии

 Дыхание жесткое, теряет бронхиальный характер
 Повторная крепитация  Возобновление аэрации альвеол в пораженных зонах, их расплавление и удаление  экссудата (у 60-80% )
 Мелкопузырчатые хрипы  Дренаж экссудата по бронхиальному дереву восстанавливается
 Выслушиваются в фазу выдоха и вдоха
 Везикулярное дыхание  Полное восстановление аэрации альвеол и бронхов

Реактивные изменения  сердечно-сосудистой системы

Тахикардия 100-120 удар/мин

Гипотония

Гипоксия синусового узла вызывает синусовую брадикардию

 Возможна острая легочная  гипертензия
 акцент 2-го тона над легочной артерией
 расширение границ сердца вправо

Реактивные изменения центральной нервной системы

Менингеальный синдром

Менингоэнцефальный синдром

Нарушение сухожильных и кожных рефлексов

Вторичные изменения  желудочно-кишечного тракта

Обложенность, сухость  языка

Выраженная анорексия

Вздутие живота,  метеоризм

Запоры

Вторичные изменения почек

Задержка мочевины

Олигурия

Протеинурия

Цилиндрурия

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Гемограмма
 Лейкоцитоз до 20-30 х 109/л

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм гранулоцитов и миелоцитов

Эозинопения или Эозинофилия

 гиперлейкоцитоз более 40х109/л
 или лейкопения менее 5х109/

Моноцитоз относительный или абсолютный

Лимфопения

СОЭ значительно ускорено

 токсическая зернистость нейтрофилов

Тромбоцитопения

Исследование мокроты

Секловидная, вязкая

Нити фибрина, диплококки

Фрагменты эритроцитов, лейкоцитов

Клинический анализ мочи – признаки “токсической почки”

цилиндры

белок

микрогематурия

Спирография

смешанный тип вентиляционных нарушений – сочетание рестриктивных и обструктивных

Клинические эквиваленты бронхиальной обструкции

 на уровне крупных бронхов  приступообразный кашель
 на уровне мелких бронхов  постоянная экспираторная одышка
 на уровне средних и мелких бронхов  рассеянные свистящие хрипы

Рентгенологическое исследование

В стадии прилива (экссудации)

Усиление легочного рисунка

Снижение прозрачности фона вследствие полнокровия легочных сосудов

Корень легкого на стороне поражения  расширен

Снижение подвижности купола диафрагмы

В стадии гепатизации

гомогенные интенсивные затемнения

 по рентгеноплотности напоминают ателектаз, но больших размеров
 нет характерной для ателектаза формы
 нет смещением органов средостения в сторону поражения

реакция междолевой и костальной плевры

определяется жидкость в междолевых щелях

В стадии разрешения

Снижается интенсивность и размеры тени

Усиление легочного рисунка на месте пневмонического фокуса

Расширение, гомогенизация соответствующего корня легкого

Экссудат в плевральной полости

после рассасывания пневмонии сохраняется в течение

3-4 недель

1-1,5 месяцев

Особенности течения крупозных пневмоний

Верхнедолевая крупозная пневмония

У детей и стариков

Кашель, плевральные боли выражены слабо

Доминируе общая  интоксикация: гиперпирексия, бред

Признаки раздражения шейного симпатического сплетения – гиперемия щек, мидриаз на стороне поражения

Центральная крупозная  пневмония  (прикорневая)

Без кашля и болей

Выраженная интоксикация

Озноб, гиперлейкоцитоз

Доминирует одышка, раздувание крыльев носа

Тотальная крупозная пневмония с  поражением  целого  легкого

резко  выраженные аускультативные и перкуторные симптомы
тяжесть течения
Крупозная пневмония у детей
 без озноба
 часто сопровождается абдоминальными явлениями
Крупозная пневмония у стариков
 Стертая аускультативная  симптоматика  вследствие наличия фоновой старческой  эмфиземы  Температура тела  невысокая  Сердечно-сосудистая недостаточность
Крупозная пневмония  у алкоголиков
 выраженная плевральная  симптоматика  кашель может отсутствовать   поражение ЦНС  бред, неадекватное поведение, делирий
Крупозная пневмония  у  больных сахарным диабетом

трансформируется в нагноительные процессы

приводит к декомпенсации диабета

Очаговые пневмонии

Наиболее распространенный вариант ОП

2/3  всех  случаев

Воспалительный процесс начинается в бронхах (“бронхопневмония”)

распространяется на альвеолы, паренхиму

Распространенность: участок сегмента или 1 сегмент

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

очень вариабельна

определяется возбудителем

сопутствующими заболеваниями

возрастом и реактивностью организма больного

  Возможно острое начало   высокая температура  явления интоксикации
 Чаще стертое начало (у 75%)  лихорадочный период 3-10 дн  Т-ра снижается литически
 Боль в боку или под лопаткой  только при субплевральной локализации фокуса ОП
 Кашель (78%) вначале сухой   затем с жидкой слизистой или  слизисто- гнойной мокротой  редко -  кровохарканье
 Одышка (15%) в покое
 Общее состояние   удовлетворительное  чаще средней тяжести
 Вынужденное положение  у пожилых  с приподнятым изголовьем
 Бледность и гиперемия щек  Акроцианоз редко  Герпетические высыпания (30-40%)
 Отставание в акте дыхания грудной  клетки  на стороне пораже-ния у 1/3 пациентов  Снижение подвижности нижнего края  легких на 2-3 см

Пальпаторно

 Напряжение и болезненность трапециевидной мышц

на стороне поражения

при верхнедолевых ОП

 Болезненность межреберных промежутков

в области фокуса ОП

при надавливании пальцем или стетоскопом

 Боль при глубокой пальпации подреберий  при поражении дафрагмального листка плевры
 Усиление голосового дрожания  у 10-15% при крупноочаговых или сливных ОП
 Усиление бронхофонии  в 2/3 случаев

Перкуторно

 при мелкоочаговых ОП   ясный легочный звук
 при поверхностных ОП  перкуторный звук укорочен
 при крупноочаговых и сливных   значительное притупление легочного звука

Аускультативно

Вариант ОП

дыхание

хрипы

  Мелкоочаговая  жесткое  локальные мелкопузырчатые влажные
 Среднеочаговая  жесткое  распространенные мелкопузырчатые влажные
 Крупноочаговая   жесткое с бронхиальным оттенком   рассеянные влажные хрипы
Сливная ОП  рассеянные влажные хрипы и крепитация

Возможные аускультативные симптомы при ОП

 Усиленная бронхофония

2/3

 Влажные мелко- среднепузырчатые  хрипы

60-80%

 Жесткое дыхание

85%

 Сухие хрипы

40%

 Ослабленное дыхание

35%

 Крепитация

10%

 Бронхиальное дыхание

4%

 Шум трения плевры

6%

Признаки вторичного  поражения  сердечно-сосудистой  системы

чаще у пожилых

1-й тон на верхушке приглушен

функциональный систолический шум на верхушке

умеренная гипотония

преходящие нарушения ритма

Атипичные варианты очаговой пневмонии

Бронхитоподобный вариант
 доминируют признаки бронхиальной  обструкции  затрудненное дыхание  упорный малопродуктивный  кашель   чаще у больных хроническим  бронхитом

  Кардиальный вариант

 доминирует правожелудочковая недостаточность  стойкая тахикардия  увеличение печени отеки  выбухание шейных вен

Латентное течение

 Кашель, который может отсутствовать

субфебрилитет

астения

Дополнительные методы ДИАГНОСТИКИ

Гемограмма

Лейкоцитоз до 10х109/л(25%)

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево у 75% и при нормальном уровне лейкоцитов

Биохимические показатели (иммуновоспалительный миндром)

Диспротеинемия

↑ альфа-1-глобулинов

↑ альфа -2 -глобулинов

↑ гамма -глобулинов

↓ альбуминов

Острофазовые показ

↑ СРБ

↑ сиаловых кислот

↑ серомукоидов

↑ фибриногена

Рентгенологическое исследование

Мелкоочаговые фокусы инфильтрации

очаги затенения диаметром в несколько миллиметров

расположены по ходу сегментарных бронхов

 

Крупноочаговые, сливные фокусы

  затенения диаметром 1-1,5 см  Усиленный сосудистый рисунок в зоне расположения фокуса
 образуют  пятнистые тени
 возможен плевральный выпот  Компенсаторная эмфизема легких в соседних зонах
 ↓ подвижности диафрагмы

Очаговые пневмонии наиболее часто локализуются в правом легком

 Полисегментарные поражение ограничивается 2  сегментами
 в нижней доле  в верхушечных сегментах  Двухсторонние процессы с поражением 1-2  сегментов  в обеих легких в 20% случаев
 верхнем латерально-базальном сегменте
 заднебазальном сегменте  язычковых сегм.

Спирография

В остром периоде

признаки бронхиальной обструкции

Особенности течения первичных пневмоний

Стафилококковые пневмонии составляют  5-10%
осложняют течение остеомиелита
фурункулеза
флегмон
постабортного периода
Стафилококк вызывает
гнойно-некротический процесс в тканях
Стафилококк выделяет
гиалуронидазу, лецитиназу, гемолизин
Основные патогенетические варианты стафилокковых пневмоний
первичная бронхогенная пневмония
вторичная септическая стафилококковая пневмония
Особенности течениястафилококковых пневмоний  - выраженная интоксикация
тяжелое течение
симптомы сепсиса
острое начало
высокая температура,  потливость
боль в груди
озноб
тахикардия, кашель
мокрота ржавая
вязкая
липнет к языку
с примесью крови и гноя
Локальный инфильтрат
быстро трансформируется
во множественные очаги деструкции
с формированием множественных полисегментарных абсцессов
Плевра вовлекается в процесс (пиоторакс, пневмоторакс)
рано формируется пневмофиброз
Перкуторно
мозаичная картина
 зоны притупления над инфильтратами
 чередуются с зонами тимпанита над полостями абсцессов
Аускультативно
Участки ослабленного дыхания
  над инфильтратами
Участки амфорического дыхания
 над полостями, сообщающимися с бронхами
Разнокалиберные влажные хрипы
Рентгенологически
Множественные полисегментарные Тени очаговые и крупные сливные Полости кольцевидные тонкостенные
не содержат жидкости
связаны с бронхами

Гиперлейкоцитоз >100 х109/л

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево Токсическая зернистость лейкоцитов ↑  СОЭ

Стрептококковые пневмонии – составляют 13%ОП

Тяжелые Ознобы Лихорадка Мокрота слизисто-гнойная, жидкая Кашель
Локализованы в нижних долях Примесь крови Одышка
Множественные мелкие очаги Экссудативный плеврит, эмпиема плевры Боль в груди

Синегнойные пневмонии

Течение тяжелое

Выраженные симптомы

Часто осложняются

Общей интоксикации

Дыхательной недостаточности

Диссеминацией

Абсцедированием

Пиопневмотораксом

Пневмонии, вызванные палочкой Пфейффера (гемофильной палочкой)

У детей, ослабленных пациентов

Очаги пневмонии в зонах ателектаза легких из-за обтурации бронхов

Перкуторные и аускультативные симптомы мозаичны

Кашель с гнойной мокротой

Чаще в нижних долях

Притупление чередуется с тимпатитом

Мелкие очаги воспаления быстро сливаются, приобретают крупноочаговый или сливной характер

Часто генерализация: сепсис, менингит, плеврит

Ослабленное везикулярное дыхание чередуется с влажными хрипами

Колибациллярная пневмония

У больных сахарным диабетом, опухолями, уремией, ХСН
 Молниеносное начало

Напоминает крупозную пневмонию

 Множественные сливные очаги

 Коллапс

 Зоны деструкции

 В мокроте кишечная палочка

 Лейкоцитоз выраженный

Фридлендеровские пневмонии(клебсиелла пневмонии) – 1-2% ОП

Старики, алкоголики, больные диабетом
 Геморрагический компонент выражен  Кашель упорный, мучительный
 Множественные тромбозы сосудов  Мокрота желеобразная, кровянистая, запах пригорелого мяса
 Геморрагический плевральный экссудат

Верхнедолевая

 На коже, слизистых геморрагии (70%)   Постоянные боли в груди

Летальность 20%

 Выраженная дыхательная  недостаточность с одышкой и цианозом   Токсический гепатит, желтуха (20%)
  Выражена интоксикация

Абсцесс легких за 3-4 дня

 Рентгенологически : множественные очаги деструкции

Гемограмма

 Плотный гомогенный инфильтрат  Плеврит, реакция корней

 Лейкопения

 Моноцитоз

 Пораженная доля увеличена в объеме

 Сдвиг формулы ЛЦ влево

Легионеллезная пневмония

 

Грамотрицательная палочка легионеллы через систему кондиционеров

Инфекционно-токсический шок

Долевой характер ОП

 Кашель сухой или со скудной слизистой  мокротой
 Септическая температура до 41 С
 Дезориентация, галлюцинации, миалгии,  полиарталгии

Осложнение: абсцесс, плеврит, пиопневмоторакс, отек легких

 Аускультативно: бронхиальное дыхание,  крепитация, влажные хрипы

 Полиорганное поражение: энтерит, гепатит,  гломерулонефрит

 Перкуторный звук укорочен

Лейкоцитоз

Сдвиг формулы ЛЦ

Лимфоцитоз

Ускорение СОЭ (60-80 мм/час)

Первичная гриппозная пневмония

Выраженная общая интоксикация

Геморрагические проявления

Катаральное поражение слизистых

 сильная головная боль

петехиальные высыпания

 першение и саднение в горле
 боль в глазных яблоках  заложенность носовых ходов
 головокружение

носовые кровотечения

 слезотечение
 боли в мышцах и суставах  жесткий мучительный кашель
 разбитость и слабость

инъекция сосудов конъюнктивы и слизистых зева

 сухой или со скудной мокротой
 апатия  сильная загрудинная боль
 тошнота и рвота  одышка

Физикальные изменения могут отсутствовать, быть слабовыраженными, непостоянными

 Перкуторно укорочение перкуторного тона над  зоной инфильтрации   Аускультативные проявления часто в межлопаточной области
 Расширение корня легкого на стороне  поражения  Жесткое или ослабленное дыхание
 Локальное укорочение или притупление  перкуторного звука на фоне тимпанита  Хрипы появляются через 3-5 дней там, где отмечались боли в груди
 Тимпанит, опущение нижней границы легких,  уменьшение площади абсолютной сердечной  тупости  Сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы
  Редко – шум трения плевры

Рентгенологически

Расширение корней

Гемограмма

Лейкопения у 1/3

Мелкие тени единичные или множественные

Эозинопения

Лимфопения

Отставание экскурсии диафрагмы на стороне поражения

Моноцитоз

↑ СОЭ у 1/2

Клинический анализ мочи : признаки “токсической почки”

Протеинурия

Цилиндрурия

Микрогематурия у 25% заболевших

ЭКГ – диффузное токсическое поражение миокарда

↓ Вольтажа всех зубцов

Двухфазный или отрицательный зубец Т

Замедление АВ-проводимости

Удлинение интервала PQ

Расширение комплекса QRS

Вторичная гриппозная пневмония

 Вирусно-бактериальное происхождения  через 4-5 дней после начала гриппа
 Кашель с кровянистой мокротой  Вторая волна лихорадки
 Тяжелая одышка до 40-50 дыхательных движений  Повторное ухудшение общего состояния
 Акроцианоз с серым оттенком  Вторичное токсическое поражение ЦНС
 Перкуторно над зоной инфильтрации притупление  перкуторного тона  Аускультативные симптомы непостоянные
 Бронхиальное или жесткое дыхание
 Тимпанический оттенок над обоими легочными полями  (острая эмфизема)  Ослабление бронхофонии трансформируется  в усиление бронхофонии  Шум трения плевры
  Подвижность нижней границы легких ↓  Звонкие влажные хрипы  Крепитация
 Рентгенологически  Гемограмма
 Очаговое, сегментарное, долевое затемнение   Лейкоцитоз
 Очаги множественные, тенденция к слиянию  Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
 Абсцедирование  СОЭ ускоряется до 30-60 мм/час
 Вторичное поражение плевры  Повышение ретикулярных клеток

Геморрагические гриппозные  пневмонии

 очень редко  Одышка тяжелая нарастающая  Мокрота обильная кровянистая  пенистая
 Протекают тяжело  Кровохарканье, цианоз
 Стойкая Т 40-410С  Ннарушение сознания  Притупление перкуторного звука
 Коллапс  Менингизм  Жесткое дыхание
  Резистентность к антибиотикам, кортикостероидам  Хрипы влажные и сухие
 Прогноз неблагоприятный: погибают на 2-3 сутки заболевания

Парагриппозные вирусные пневмонии

Слабая выраженность общей интоксикации на фоне значительных катаральных явлений
 Т нормальная или субфебрильная  Насморк упорный  Признаки пневмонии на 3-7 день
 Легкое общее недомогание  Боль в горле  Состояние больного ухудшается
 Ломота в теле, познабливание  Осиплость голоса  Симптомы ОП неспецифичны
 Затяжное течение заболевания  Влажные хрипы в течение 3-4 недель

Аденовирусная пневмония

Односторонние, чаще правосторонние Физикальные признаки иногда отсутствуют Рентгенологически: Пятнистые нежные облаковидные затемнения
Лихорадка, интоксикация Перкуторно притупление в подлопаточной области
Катаральные явления Выраженное увеличение лимфоузлов корня легкого
Кашель с обильной мокротой Аускультативно: Обилие разнокалиберных влажных хрипов
Обильное отделение слизисто-гнойной мокроты Усиление легочного рисунка в прикорневых отделах
Увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов Мелко- и средне-пузырчатые хрипы Гемограмма: Ускоренное СОЭ Умеренный лейкоцитоз

Респираторно-синцитиальная пневмония

 Процесс чаще односторонний  Кровохарканье, цианоз   Приступы экспираторного удушья
 Локализация в нижних отделах  Боли в животе, жидкий стул
 Очаговые (50%); сливные (25%)  Боли в груди, кашель, одышка  Бронхиолит, нередко с астматическими   явлениями
 Лихорадка 7-10 дней 38-390С
 На фоне катарального  ринофарингита, конъюнктивита  Локальные ателектазы. Острая эмфизема  легких   Возможно абсцедирование

Микоплазменная пневмония

 Инкубационный период 1-4 нед  Аускультативные изменения невыраженные
 Продромальный период 3-4 дня

 Рентгенологически : Инфильтраты неоднородны,  негомогенные, нерезко выражены, без четких границ, в  виде “тумана”, в виде пятнистых сливных  «облаковидных» затенений

 Т до 39-40С
 Начало постепенное или бурное
 Изнурительный сухой кашель
 Вязкая трудноотделяемая скудная мокрота  Усиление и сгущение легочного рисунка
 Боли в мышцах, суставах  Ателектазы и плевриты со скудным  выпотом
 Потливость, нарушение сна  Гемограмма: Лимфоцитоз. Моноцитоз. Лейкоцитоз
 Тошнота,  рвота

ВТОРИЧНЫЕ ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

Гипостатические пневмонии
Длительно постельный режим
 Длительно постельный режим
Клинические проявления неспецифичны или отсутствуют
 Т нормальна или субфебрильна
Начало заболевания постепенное
 Кашель, выделение мокроты
Нарастание тяжести общего состояния
 Резкая слабость  Усиление появление одышки
Физикальные симптомы выявляются при тщательном углубленном обследовании
Перкуссия и тихая, и громкая
 для выявления зон инфильтрации и поверхностных, и глубоких
 Укорочение и притупление на ограниченном участке легких
Аускультативно
 Ослабленное дыхание
 Усиление бронхофониинаиболее частый симптом
 Хрипы звучные влажные средне- и мелкопузырчатые
Рентгенологически
 Нежные облаковидные пятнистые затемнения в базальных и паравертебральных отделах
Гемограмма
Без изменений или умеренно выраженный лейкоцитоз

Послеоперационные пневмонии

Возникают в послеоперационном периоде
по патогенезу
аспирационные
ателектатические
гипостатические
инфаркт-пневмонии

Операционная травма вызывает

 усиление бронхиальной  секреции  усиление бронхиальной  секреции  нарушение  бронхиального дренажа  блокаду кашлевого  рефлекса  нарушение кровоснабжения  легких – гиперемию,  кровоизлияния
 ателектазы  локальные некрозы  бактериемию  ↓ местного и общего иммунитета
Резкое снижение подвижности диафрагмы или грудной клетки вызывает
 уменьшение вентиляции  легких  образование локальных ателектазов  зон гиповентиляции и  гипоксемии
Больные, перенесшие полостные операции, еще до развития пневмонии жалуются на
 затрудненное дыхание  ослабление дыхания  одышку  снижение подвижности верхних границ легких
 В заднебазальных отделах может выслушиваться  застойная крепитация  исчезающая после длительного глубокого дыхания

Клинические признаки послеоперационной ателектатической пневмонии

 Прогрессирующее ухудшение общего состояния  На 2-4 день над зоной инфильтрации
 Редкий кашель со слизисто-гнойной мокротой  Притупление перкуторного тона
 Т до 39-40 С  Звучные влажные хрипы
 Рентгенологически  Сливные затемнения  Зоны ателектаза  Заднебазальные отделы
 Гемограмма  Лейкоцитоз  Сдвиг лейкоцитарной формулы влево

При легком  течении  послеоперационных пневмоний

“Легочных” жалоб нет

Тахипноэ (20-24/мин.)

Субфебрилитет

Локальное ослабление дыхания

Единичные мелкопузырчатые хрипы

Ренгенологически

мелкие единичные очаги

Послеоперационные пневмонии средней тяжести

 Т 38-39С

Перкуторно

Аускультативно

Гемограмма

 Нарастающая слабость,  адинамия  Укорочение  перкуторного  звука  Везикулярное дыхание  ослабленное и жесткое  Лейкоцитоз
 Боль в груди. Одышка  Усиление  голосового  дрожания  Усиление бронхофонии  Сдвиг лейкоцитарной  формулы влево
 Кашель. Кровохарканье±  Мелкопузырчатые хрипы
 Мокрота вязкая, нередко  гнойная.  Крепитация  иногда
 Локализованы паравертебрально на уровне угла лопатки

Тяжелое течение послеоперационных пневмоний

 Выраженная общая интоксикация

Перкуторно

Аускультативно

 Резкая слабость. Анорексия

 Укорочение перкуторного  звука

 Резкое ослабление везикулярного дыхания
 Жар с ознобом. Бессонница
 Упорные боли в грудной клетке

Зона обширная, может соответствовать целой доле

 Крепитация.
 Кашель. Кровохарканье  Влажные мелкопузырчатые хрипы
 Трудноотделяемая мокрота

Рентгенологически

 Одышка. Тахипноэ более 30/мин  Долевое или сливное очаговое затемнение
 Тахикардия.

Гемограмма

Сдвиг формулы ЛЦ влево

 Т более 38С

Гиперлейкоцитоз

Лимфопения

Ускоренное СОЭ

Аспирационные пневмонии

Развиваются у больных с парезом мягкого неба

или в бессознательном состоянии

Вследствие нарушения защитных рефлексов: фарингеального, ларингеального, кашлевого

В дыхательные пути попадают инородные частицы
пища, рвотные массы, вода, кровь, тканевой детрит
Локализация: двухсторонние, базальные, чаще справа

Боли в груди

Перкуторно

Аускультативно

Одышка. Кашель

Притупление перкуторного звука

Дыхание бронхиальное или ослабленное

Мокрота гнойная и кровянистая

Хрипы разнокалиберные

Локализация – чаще нижние отделы правого легкого

Клинические проявления зависят характера аспирационных масс

Аспирация кислого желудочного содержимого

Острое начало

Укорочение перкуторного звука

Дыхание ослаблено

Кровянистая мокрота

Влажные мелкопузырчатые хрипы

Сильный приступообразный кашель

Рефлекторный бронхоспазм и свистящие хрипы

Выраженная одышка и лихорадка

Аспирация нейтральных масс

Менее тяжелое, но длительное течение

Пневмосклероз и обширные сливные затемнения

Влажный кашель

Перкуторно: притупление, укорочение легочного звука

Аускультативно: дыхание ослабленное или бронхиальное

Лихорадка неопределенного типа

Приступы удушья (бронхоспазм)

Хрипы влажные, преимущественно в заднебазальных отделах

Аспирация жироподобных веществ

Вызывает рефлекторный кашель и одышку
вследствие спазма бронхов

Аспирация небольшого количества воды

Усиление легочного рисунка

Расширение корня

Аспирация большого количества воды

Вода скапливается в альвеолах и мелких бронхах

острый отек легких, множественные ателектазы долек

нередко трансформируются в абсцессы

ОП на второй день

Перкуторно притупление

Аускультативно

Высокая температура

Жесткое или бронхиальное дыхание

Лейкоцитоз

Влажные, чаще мелкопузырчатые хрипы

Rg

Обширные затенения в нижних отделах легких

Корни расширены, неструктурные

Бензиновые пневмонии

 Приступ мучительного кашля 20-40 мин

Развиваются при аспирации небольших количеств бензина

 Латентный период (6-8 час). Т 38-39 С
 Гиперемия лица, цианоз, бессонница

Физикальные признаки через 1-3 суток

 Сильная боль в грудной клетке

 Перкуторно: перкуторный тон укорочен

Аускультативно: Дыхание ослабленное или жесткое,  редко бронхиальное

 Тахипноэ 30 /мин. ЧСС 100-120 уд/мин
 Мокрота с примесью крови или ржавая
 Признаки отравления углеводородами

Мелкопузырчатые влажные хрипы

 Головная боль, головокружение

Физикальные изменения отсутствуют при глубоко расположенных очагах инфильтрации

 Отрыжка бензином, рвота, сухость языка
 Rg  крупные одиночные или  сливные тени  заднебазальные отделы справа

Инфаркт-пневмония

В результате тромбоза или тромбоэмболии ветвей легочной или бронхиальных артерий

После нарушения кровообращения за несколько часов исчезают сурфактанты

 Возникают ателектазы, микроинфаркты легкого, асептическое и бактериальное воспаление
 Причины

 Пороки сердца

ИБС

Тромбофлебит

Полостные операции

 Кардиальные симптомы выражены нерезко  Абдоминальный синдром: Острая боль в животе, отраженная  боль в плечевом суставе
 Острая правожелудочковая недостаточность
 Боль за грудиной, тахикардия, гипотония  Напряжение мышц живота справа вверху: раздражение диафрагмальной плевры
 Внезапная острая боль в боку, одышка
 Диспноэ появляется внезапно и резко  Температурная реакция отсроченная, умеренная
 Одышка не зависит от нагрузки, постоянная, уменьшается в горизонтальном положении
 Кровохарканье (2/3 больных) – через несколько дней после появления одышки
 От легочного кровотечения  до кровянистых прожилок в слизисто-гнойной мокроте
 Геморрагический альвеолит  мокрота как сливовый компот с черными сгустками крови
 Отставание участка грудной клетки при  дыхании

Перкуторно: укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком

 Аускультативно: жесткое или бронхиальное дыхание

Влажные хрипы

Шум трения плевры

Центральная локализация или малые размеры ОП: физикальные признаки отсутствуют

Эмболия ветвей легочной артерии

 Значительное повышение давления в малом круге  кровообращения  острая перегрузка правого желудочка и предсердия
 синдром острого легочного сердца
 Цианоз  Венный пульс положительный  Акцент IIтона над легочной артерией
  Набухание шейных вен  Усилен сердечный толчок  Раздвоение II тона над легочной  артерией
 Систолический и диастолический шум над легочной артерией
 На ЭКГ  Увеличение амплитуды зубцов SI и QIII  Смещение сегмента ST в I и II отв. вниз
Смещение сегмента ST в III отведении – вверх с переходом в отрицательный зубец Т
 В правых грудных отведениях V 1-2  Сегмент ST опущен  Зубец Т отрицательный
 При массивных легочных эмболиях  высокие “легочные” зубцы Р-2 и Р-3
Быстрое обратное развитие ЭКГ-изменений при восстановлении перфузии
 Рентгенологически  Локальное ослабление, исчезновение сосудистого рисунка
 Выбухание легочного конуса  Резкое расширение и обрубленность корня легкого
 Дисковидные ателектазы  Высокое стояние диафрагмы на стороне поражения
 Высокое стояние диафрагмы на стороне поражения
 Верхушка обращена к корню  Затенение в форме полосы, груши, ракеты, треугольника

Травматические пневмонии

Ранние, развиваются через 5-7 дней

Поздние, возникают через 15-20 дней

Пневмонии при закрытых травмах грудной клетки

Кровоизлияния в легочную ткань

ателектазы вследствие гидравлического удара

последующее вторичное инфицирование

Пневмонии при открытых ранениях грудной клетки

Ранние или поздние

Клинические проявления неспецифичны

Притупление перкуторного тона

Ослабление дыхания

Звучные влажные хрипы

Пневмонии у раненых в живот

Впервые сутки

Острое начало

Одышка, цианоз

Болезненный кашель

Пневмонии у раненых в лицо

Через 5-7 дней

Клинически сходны с крупноочаговыми аспирационными пневмониями

Пневмонии у обожженных

Поражение дыхательных путей воздухом, дымом или паром

Присоединение аутоинфекции

Тромбозы и кровоизлияния в мелких сосудах легких

Уже в первые сутки после ожога одышка, охриплость голоса

Кашель с гнойно - некротической мокротой

Ареактивное течение пневмоний

Постинсультные пневмонии

Ранние в первые 2-3 дня после инсульта

Поздние на 2-6 неделе заболевания

 Двусторонее поражение  в заднебазальных отделах контрлатеральных очагу инсульта
 Нейродистрофические изменения

Аналогичны застойным гипостатическим пневмониям

 Поражение высших вегетативных центров
 Дыхание шумное, клокочущее, аритмичное  Притупление перкуторного звука
 Мокрота серозная или серозно-гнойная  Жесткое или бронхиальное дыхание
 Температура повышена  Мелкопузырчатые хрипы

Лучевые пневмонии или радиационные пневмониты

при воздействии на легкое больших доз ионизирующего облучения

 при рентгенотерапии рака легкого, пищевода или молочной железы

 доза облучения превышает 3000-4000 рад  ↑ Транссудация плазмы в просвет альвеол
 ↑ Проницаемость капилляров  ↑ Десквамация альвеолярного эпителия
 ↑ Пролиферация эндотелия сосудов  Частичная обструкция сосудов
 Серозно-фибринозный альвеолит  Вторичное присоединение инфекции

Острая стадия

Хроническая стадия

 Субфебрилитет. Т 40 С  Нарастание фибринозных изменений
 Выраженная одышка. Цианоз. Кашель  Нарастание сердечно-легочной недостаточности
 Усиление прикорневого и легочного рисунка

Классификация пневмоний

(Международная классификация болезней 10-го пересмотра)
 I-10. Гриппозная бронхопневмония  (при идентифицированном вирусе)
 I-12. Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
 I-12.0. Аденовирусная пневмония
 I-12.1. Респираторно-синцитиально-вирусная пневмония
 I-12.2. Парагриппозная пневмония  I-13. Пневмококковая пневмония
 I-12.8. Другие вирусные пневмонии  I-14. Пневмония, вызванная Hemophilus influenzae

I-15. Бактериальная пневмония  не  классифицированная в  других рубриках

 I-15.0. Пневмония, вызванная Klebsiella pneumonie
 I-15.1. Пневмония, вызванная Pseudomonas
 I-15.2. Пневмония, вызванная стафилококком

I-15.3. Пневмония, вызванная стрептококком группы В

I-15.4. Пневмония, вызванная другими стрептококками

 I-15.5. Пневмония, вызванная Esherichia coli

I-15.6. Пневмония,  вызванная аэробными грам-отрицательными бактериями

 I-15.7. Пневмония, вызванная микоплазмами
 I-15.8. Другие бактериальные пневмонии
 I-18. Пневмония при неуточненном возбудителе

Лечение ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ

Антибактериальная терапия

Лечение антибиотиками продолжают

 до нормализации лейкограммы
 остаточная инфильтрация легких допускается

Лечение антибиотиками начинают

 сразу же после установления диагноза
 до выделения возбудителя из мокроты (эмпирическая терапия)

Крупозные  пневмонии

пневмококки

редко – стрептококки

редко – клебсиелла

тетрациклин

бензилпенициллин

эритромицин

Постгриппозные пневмонии

стафилококки

пневмококки

клебсиеллы

стрептококки

гемофильн. пал.

Оксациллин

диклоксациллин

цефалотин

линкомицин

доксициклин

Абсцедирующие  пневмонии

стафилококки

бактероиды

смешанная  флора

клебсиелла

синегнойная пал.

линкомицин

гентамицин

левомицетин

Аспирационные пневмонии

бактероиды

анаэробные бактерии

стафилококки

пневмококки

амипиокс

доксициклин

Послеоперационные пневмонии

стафилококки

пневмококки

клебсиеллы

оксациллин

диклоксациллин

ампиокс

гентамицина с ампициллином

Интерстициальные пневмонии

микоплазма

орнитоз

пситакоз

доксициклин

левомицетин

эритромицин

Вторичные пневмонии

стафилококки

клебсиелла

бактероиды

кишечная палочка

ампиокс

доксициклин

гентамицин

ампициллин  с цефалотином

Вторичные пневмонии,  развивающиеся на  фоне  антибиотикотерапии

обусловлены факультативно-патогенными микроорганизмами

стафилококки

протей

клебсиелла

гентамицин   с ампициллином

карбенициллин с полимиксином В

Пневмонии у больных хроническим бронхитом

пневмококки

гемофильные палочки

стафилококки

стрептококи

ампициллин

левомицетин

кефзол

бактрим

клафоран

А. Группа пенициллинов

 Метициллин  4-8 г/сутки  через 4-6 часов  в/м, в/в
 Оксациллин  4-10  г/сутки  через 4-6 часов  внутрь, в/м, в/в
 Диклоксациллин  2  г/сутки  каждые 6 часов  внутрь, в/м, в/в
 Ампициллин  2-4 г/сутки  каждые 6 часов  внутрь, в/м, в/в
 Ампиокс  2-3 г/сутки  каждые 6 часов  внутрь, в/м, в/в
 Карбенициллин  4-8 г/сутки  через 4-6  внутримышечно
 10-20 г/сутки  через 2-4 часа  в/в капельно
 Бензилпенициллин  5-10 млн. ЕД/сутки  каждые  4-6  часов  в/в, в/м

Б. Группа цефалоспоринов

 Цефалотин  по 4-6 г/сутки  через  6  часов  в/в, в/м
 Цефалоридин  по  1-4  г/сутки  через  8   часов  в/в, в/м
 Цефуроксим (кетоцеф)  0,75-3 г/сутки  через 8 часов  в/в, в/м
 Цефотаксим (клафоран)  по  2-4   г/сутки  каждые   6-12   часов  в/в, в/м
 Цефалексин  по 2-4 г/сутки  через 6 часов  внутрь.
 Цефазолин  1,5-2  г/сутки  через  8-10  часов  в/в, в/м

В. Группа аминогликозидов

 Гентамицин  0,24-0,32   г/сутки  каждые   8   часов  в/в, в/м
 Канамицин  1,5 г/сутки  каждые 8 часов  в/м
 Полимиксин В  1,5-2,5  мг/кг  в/в  каждые 8 часов  по  50  мг/кг в/м

Г. Группа тетрациклинов

 Доксициклин  0,1 г/сутки  1 раз в день  внутрь.

Д. Группа макролидов

 Рифампицин  0,45-0,6 г/сутки  каждые 8-12 часов  внутрь.
 Линкомицин  1,8-2,4 г/сутки  каждые 8-12 часов  в/м, в/в
 Фузидин  по 1,5 г/сутки  каждые 8 часов  внутрь
 Эритромицин  1-2 г/сутки  каждые 8 часов  внутрь или в/в
 Левомицетин

2. Сульфаниламидные препараты

сульфамонометоксин

сульфадиметоксин

сульфапиридазин

бисептол

3. Дезинтоксикационная терапия

в/в капельные трансфузии

10% раствор альбумина

200-400 мл/сутки

4. Иммунотерапия

одногруппная гипериммунная плазма по 4-5 мл/кг в течение 10-12 дней

антистафилококковая

антисинегнойная

антипротейная

5. Противошоковая терапия

преднизолон 60-90 мг

100-250 мг гидрокортизона

в 200-400 мл Физ. Р-ра

0,5 мл 0,06% корглюкона в/в

0,05% строфантина в/в

6. Профилактика ДВС-синдрома

 гепарин по 40000-60000 ЕД/сутки  ксантинола никотинат  по 150 мг 3 раза в день
 дипиридамол по 25 мг 3 раза в день  пентоксифиллин по 200 мг 3 раза в день внутрь
 ацетилсалициловая кисл.250-500 мг/сут  индометацин по 250 мг трижды  в  день
 При кровохарканье или легочном кровотечении вводят 1 мл 1% морфина

7. Бронхолитики

Эуфиллин  5-10 мл 2,4% внутривенно

Ингаляции аэрозолей

Солутан по 10-30 капель 2-3 раза в день

(сальбутамол, беротек, атровент, беродуал)

8. Муколитики внутрь или ингаляционно

мукосольвин

бромгексин

химотрипсин

трипсин

эфирные масла

рибонуклеаза

дезоксирибонуклеаза

химопсин

9. Анаболические препараты

при истощении

гнойной  интоксикации

деструктивных процессах

неробол по 5 мг 2 раза в день 4-8 недель

метилурацил по 1,0 3-4 раза в день в течение 14 дней

ретаболил по 1 мл 1 раз/день на 7-10 дней

10. Физические методы лечения

 Ультравысокой частоты (УВЧ)  электрическое поле  ↑ местный фагоцитоз
 ↓ жизнедеятельность бактерий
 Мощностью электрического поля 70-100   Вт, по 10-15 мин ежедневно, курс по 8-12  восстанавливается микрогемоциркуляция
 ↓ отечность воспаленных тканей
 создается лейкоцитарный вал
 Микроволновая терапия  В период разрешения острых пневмоний
 электромагнитные поля излучения  сверхвысокой частоты  (СВЧ)  ↑ кровообращение в легких
 противовоспалительное влияние
 мощность излучения 30, 40, 50 Вт длительностью 15 мин от 10 до 12 процедур на курс  ↑ процессы регенерации
 ↑ функцию внешнего дыхания
 ↓ гипоксию тканей
 Дециметрового диапазона (ДМВ)  При затяжных пневмониях на область воспаления, корни легких на надпочечники
 электромагнитные волны мощность 35-40Вт по 10 мин ежедневно 10 до 15 процедур на курс
 Эритемное ультрафиолетовое облучение  (индуктотермия)  В период разрешения пневмоний при нормализации температуры тела
 поток УФ-лучей длиной волны 180-400 нм, курс 10-12  процедур  ↑ эритропоэз
 гипосенсибилизирующее действие
 ↑ обменные процессы в тканях
 Амплипульс-терапия паравертебрально на уровне Th IV-VI   Затяжная пневмония с обструктивным бронхитом
 Аппликации на межлопаточную  область (парафин, озокерит, грязь)  В период  разрешения  заболевания

температура  парафина 52-54 С

 через день  по  15-20  мин по 10-12 процедур на курс

температура озокерита 48-50 С

температура грязи – 38-42 С

 Электрофорез лекарственных веществ  На этапе рассасывания ОП
 ионы магния, кальция, йода

↑ отделение мокроты

 гепарин, эуфиллин

↓ бронхоспазм

 экстракт алоэ, лидазы

↓ боли

 ежедневно, курсами по 10-15 процедур
 Аэроионотерапия до 15 процедур продолжительностью  5-10-15 мин ежедневно или через день  В период полной ремиссии
 Лечебная физическая культура комплекс дыхательных упражнений  После нормализации температуры
 увеличение дыхательной подвижности
 укрепление дыхательных мышц
 Санаторно-курортное лечение на Южном берегу Крыма  Лицам, перенесшим острую пневмонию в условиях низкогорья, в лесных зонах

Медицинская реабилитация включает 3 этапа

Клинический (стационар или поликлиника)

Санаторно-курортный

Поликлинический (диспансерное наблюдение)