ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ

Острые нагноительные заболевания легких

тяжелые, часто угрожающие жизни больного заболевания

обусловленные массивным некрозом легочной ткани

с последующим гнойным или гнилостным распадом

Абсцесс легких

тяжелое заболевание легких

характеризуется отграниченным некрозом легочной ткани

с последующим его гнойным распадом (деструкцией)

и образованием полости

Гангренозный абсцесс

некроз легочной ткани

с гнойно-гнилостным распадом обширным субдолевым

с отграничением от неизмененной легочной ткани

и частым дренированием нагноения

Гангрена легкого

тяжелейшее заболевание легких

массивный некроз легочной ткани (доля или целое легкое)

сопровождается быстрым гнойным и гнилостным распадом

без отграничения процесса

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

летальность 30-45%

возраст 20-50 лет

мужчины 80%

интоксикации (курение, алкоголь)

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

пути проникновения инфекции

Бронхогенный (75%)

Небронхогенный

аспирационный

ингаляционный

гематогенный

лимфогенный

контактный

черепно-мозговая травма, эпилепсия

вирусные инфекции

застойная СН с гипоксией

тромбоэмболы инфицированные

травмы груд-ной клетки

обструкция бронхов

алкоголизм

курение, вдыхание токсических веществ

Снижение иммунной реактивности

эпизоды аспирации

Дефицит IgА,G

Дефицит лизоцима, лактоферрина

Гиповентиляция легких

Неполноценность Т- и В-лимфоцитов

Нарушение мукоцилиарного клиренса

↓Фагоцитарная активность нейтрофилов,макрофагов

↓ Дренажной функции, обтурация бронхов

Вторичный иммунодефицит

Образование ателектазов, фиксация МО

алкоголизм, наркомания

↓ Защитного глоточного рефлекса

неполноценное питание; стресс, переохлаждение

Попадание флоры ЖКТ в бронхи

сахарный диабет

Возбудители деструктивных пневмонитов

Грамотрицательные МО – склонность к деструкции

Гноеродные кокки (25% случаев)

Аэробные и условно-анаэробные (50%)

золотистый стафилококк –сапрофит ВДП

клебсиелла

синегнойная палочка

протей

Условно-патогенные МО – сапрофиты рта (бактероиды, фузобактерии)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. начальный период (инфильтративно-некротический)

от момента возникновения гнойника до его вскрытия

деструкции аспирационного генеза

метапневмонические деструкции

имеют анаэробную этиологию

обусловлены пиогенными возбудителями

формируются быстро за 4-12 дней

формируются медленно за 2-4 недели

СИНДРОМ ОБЩЕЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Общее недомогание прогрессирует

Слабость,  адинамия

Т 390 С

Ознобы повторные

“Смазанное начало” при сниженной иммунной реактивности пациента

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

при субплевральной локализации абсцесса
 Боли в груди острые, резкие  усиливаются при глубоком  вдохе  локализация болей соответствует локализации нагноения
 Френикус-феномен – иррадиация боли в  шею  при поражении базальных  сегментов  Поражение возвратного нерва

КАШЕЛЬ (синдром бронхиального дренажа)

Может отсутствовать
Может быть слабым
Может быть мучительным
 Нарастание силы кашля – предвестник   прорыва гнойника в бронх

 Кашель обусловлен раздражением содержимого гнойника рецепторных зон  бронхиальной стенки

ОДЫШКА (синдром дыхательной недостаточности)

Выключение из респираторного процесса значительного количества легочной ткани

Глубокий вдох вызывает боль

Глубина дыхания значительно уменьшается

1. Период формирования гнойника без дренирования

Нарастает интоксикация

Нарастает слабость

Нарастает Т гектическая

Присоединяются тяжелые ознобы

Профузный пот

Анорексия, похудение

Усиливается кашель

Кашель упорный, мучительный

Неприятный гнилостный запах изо рта

Боль в груди выраженная

Боль может ослабевать при склеивании листков плевры

2. Период дренирования гнойника

   разрушение стенки бронха и отхождение по нему гнойного или гнилостного содержимого

А. Эффективное дренирование гнойника (дренирующийся абсцесс)

Прорыв гнойника в бронх крупного калибра с хорошим оттоком гнойного содержимого
  Приступ пароксизмального   интенсивного кашля  Отхождение мокроты “полным ртом” до 1 л/сутки  Мокрота может содержать примесь крови
 Мокрота имеет неприятный запах
 Мокрота имеет гнойный характер
 Полноценное дренирование  способствует быстрому улучшению состояния  способствует устранению признаков общей интоксикации

Б. Неэффективное дренирование гнойника  (блокированный абсцесс)

Абсцесса сообщается с бронхом малого калибра

Выраженный отек стенок дренирующего бронха

Обтурация дренирующего бронха некротическими массами

Количество мокроты незначительное, не увеличивается

Сохраняется интоксикация

В. Дренирование очага в плевральную полость (плевральное дренирование)

Эмпиема плевры

Нарастает интоксикация

Нарастает дыхательная недостаточность

3. Период разрешения (исходов)

Дренирование абсцесса в крупные бронхи

Дренирование абсцесса в бронхи среднего и мелкого калибра

Дренирование абсцесса  в плевральную  полость

выздоровление больного

ухудшение состояния

ухудшение состояния

Физикальные данные

В первый период заболевания (формирования гнойника)

Бледность, цианотичный оттенок

Цианотичный румянец, более выражен на стороне поражения

Тахипноэ

Оставание дыхательных экскурсий на стороне абсцесса

Пальпаторно

Гиперчувствительность кожи над зоной локализации гнойника

Болезненность межреберных промежутков над очагом тяжелой деструкции (симптом Крюкова)

Перкуторно

притупление перкуторного звука

над зоной локализации гнойника

выраженность зависит от размеров гнойника

от поверхности грудной клетки

Аускультативно

 Дыхание ослабленное, или жесткое, или  бронхиальное  Хрипы над зоной нагноения только у 40% больных
 Шум трения плевры – локальный реактивный плеврит
 Глухость сердечных  тонов  Тахикардия, неадекватная  лихорадке

Во второй период заболевания (дренирование абсцесса)

При хорошем дренировании абсцесса

При плохом дренировании абсцесса

 Перкуторно  Перкуторно

Уменьшаются размеры области притупления

Область притупления сохраняется или расширяется

Снижается выраженность притупления

 Аускультативно  Аускультативно

Амфорическое дыхание

Ослабленное дыхание над зоной поражения

Бронхиальное дыхание

Звучные хрипы крупно- и среднепузырчатые

Количество и звучность хрипов нарастает

При гангренозных  абсцессах

Небольшое количество отделяемого

Замедленное расплавление пораженных тканей

Анаэробный характер

Гнилостный зловонный запах от больного

Гангрена легких

Чаще вторичные: анаэробные МО поражают уже некротизированную легочную ткань
 несоответствие скудных внешних проявлений
 и обширного поражения легочной ткани

Состояние больного прогрессивно ухудшается

Высокая температура

Озноб, потливость

Нарастает дыхательная недостаточность

 Зловонный гнилостный запах изо рта  Мокрота обильная, жидкая, сероватого цвета
 содержит фрагменты некротизированной легочной ткани
 Эмпиема плевры  с крайне неприятным гнилостным  запахом
 Пиопневмоторакс  Примесь больших количеств свернувшейся крови:
  Аэробная флегмона  цвет мокроты буро-коричневого, “шоколадного” цвета

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Клинический анализ крови

Лимфопения

Лейкоцитоз

Выраженный сдвиг ЛЦ формулы влево до миелоцитов, промиелоцитов

Гипохромная анемия

Клинический анализ мочи – “токсическая почка”

Микропотеинурия; протеинурия

Цилиндрурия

Изостенурия

Олигурия

Клинический анализ мокроты

При отстаивании мокроты образуется 3 слоя
 верхний – пенистый (слюна, слизь, воздух)
 cредний – серозный (мутная,  тягучая жидкость)
 нижний – гнойный (смесь тканевого детрита, фрагментов легочной ткани (пробки Дитриха) и густого  гноя)

При микроскопии мокроты выявляют

Лейкоциты

Обрывки легочной ткани

Эластические волокна

Кристаллы холестерина, жирных кислот, гематоидина

Посев мокроты на различные питательные среды

Протеинограмма

↓ Общего белка

↓ Альбуминов

↑ Альфа- и гамма-глобулинов

↓ А/Г коэффициент

“Острофазовые показатели” повышаются

С-протеин

Сиаловые кислоты

Гликопротеиды

Гаптоглобин

Муцин

Иммунологические исследования

↑ уровня иммуноглобулинов

↑ общего количества Т-лимфоцитов

Рентгенологическое исследование

В стадии инфильтрации

Диффузное усиление легочного рисунка

Расширение корней обоих легких

Затенение негомогенное интенсивное, без четких границ

захватывает от одного сегмента до целой доли

В стадии дренирования гнойника

Полость округлая

с горизонтальным уровнем жидкости

на фоне инфильтративного затемнения

В стадии разрешения при адекватном дренировании полости

Уровень жидкости в полости исчезает

Опорожнившаяся полость теряет округлую форму

Полость деформируется, уменьшается в размерах или исчезает

Гангренозный абсцесс рентгенологически проявляется

Полость округлой формы
 с горизонтальным уровнем жидкости  зона инфильтрации

Вместо одной полости могут быть множественные мелкие просветления

 с горизонтальными уровнями жидкости  нарастает перифокальная  инфильтрация
 содержат свободные или пристеночные секвестры

Гангрена легкого рентгенологически проявляется

Множественные неправильной формы участки просветления (скопление газа)

На фоне интенсивного затемнения, захватывающего долю или целое легкое

Исследование функции внешнего дыхания

Снижена ЖЕЛ

Наличие бронхоспазма (снижается индекс Тиффно)

Бронхоскопия

Слизистая оболочка дренирующего бронха гиперемирована, отечна

Из полости гнойника поступает гной или гнилостное отделяемое

КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ И НЕКРОТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

  J.85 Абсцесс легких и средостения   J.85.2  Абсцесс легких без пневмонии
  J.85.0  Гангрена и некроз легких   J.85.3  Абсцесс средостения
  J.85.1  Абсцесс легких с пневмонией

ПОДОСТРЫЕ АБСЦЕССЫ

2-3-и месяца сохраняется интоксикация

Выделение значительного количества гнойной мокроты

Рентгенологически полость с горизонтальным уровнем жидкости

Пневмосклероз

Фиброз перифокальный

Плевральные спайки

ХРОНИЧЕСКИЕ АБСЦЕССЫ

2 и более месяцев
 Истощение больных   Периферические остеодистрофии
 Бледность, сухость кожи  ”барабанные палочки”  ”часовые стекла”
 Грудная клетка деформирована, на стороне поражения уменьшена
 Постоянный кашель с выделением гнойной мокроты

 Внелегочные осложнения

  Рентгенологически - фиброзная капсула, перифокальный фиброз,

Анемии

Амилоидоз

   пневмосклероз, деформация бронхов (бронхоэктазы, стриктуры

ОСЛОЖНЕНИЯ

 Эмпиема плевры  При  прорыве гнойного содержимого в плевральную полость
 Усиление симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности
 Притупление легочного звука, дыхание не прослушивается
     Пиопневмоторакс  При одновременном дренировании абсцесса  в бронхи и плевральную полость
 Кашель с отхождением гнойной мокроты, одышка
 В нижних отделах – притупление легочного звука, дыхание не прослушивается
 Над  верхними отделами – коробочный оттенок, дыхание ослабленное
 Флегмона грудной стенки  Септическое состояние  Флюктуация при пальпации участка
 Сепсис  Выраженная интоксикация

 Гепатолиенальный  синдром

 Геморрагии

 Анемия

 Респираторный  дистресс-синдром  Дыхательная недостаточность  Кашель и мокрота с примесью крови
  Мелкопузырчатые влажные  хрипы

ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЛЕГКИХ 1. Коррекция гомеостаза

 5% р-р глюкозы (1-3 л)  с инсулином  3 г калия хлорида, 0,8 г хлорида магния
Альбумин по 100 мл  дважды  в неделю
 Ретаболил, неробол

2. Дезинтоксикационная терапия

Форсированный диурез с фуросемидом

Гемосорбция, плазмаферез

экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови

3. Этиотропное лечение

 гентамицин по 240- 480 мг в сутки  линкомицин по 1,8 г в с
 гентамицин по  240-480 мг в сутки  карбенициллин по 4 г в сутки
 левомицетин по 2 г в сутки  метронидазол по 2 г в сутки

4.Обеспечение дренирования очагов деструкции

А. Медикаментозная бронходилятация
 Эуфиллин 2,4%  10-20 мл  внутривенно
 Калия йодид 2%   по столовой ложке 4 раза в день
 муколитики (ацетилцистеин, бромгексин)

Б. Постуральный дренаж  8-10 раз в сутки

больной принимает положение, в котором дренирующий бронх направлен вертикально вниз

В. Методы “малой хирургии”:

1. лечебная бронхофиброскопия

2. бронхоскопическая санация; микротрахеостомия

3. торакоцентез с микродренированием

с активной аспирацией мокроты

 введение тонкого катетера через прокол шейного  отдела трахеи  пунктируют гнойник через соответствующее  межреберье
 в дренирующий бронх и полость распада  вводят тонкую трубку в полость распада

с введением муколитиков

 для длительного ведения антибиотиков и санации  полости  санируют и вводят антибиотики, муколитики

5. Коррекция иммунных нарушений

 Переливание свежей плазмы
 Противокоревой гамма-глобулин   в/м
 Человеческий гамма-глобулин  по 25-50 мл  внутривенно ежедневно
 Нуклеинат натрия  по 0,8-3 г/сутки внутрь  2-3 недели
 Левамизол  по 150 мг внутрь  1 раз в день
 Метилурацил  по  0,2-0,5  3 раза в день 2-3 недели
 Т-активин  подкожно по 100 мкг
 Тималин  по 10-30 мг в/м

6. Оксигенотерапия

7. Симптоматическая терапия

8. Хирургическое лечение

snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake