ПЛЕВРИТЫ

 Поражение плевры воспалительного характера  с образованием на ее поверхности и скоплением в полости выпота
 не является самостоятельным заболеванием  осложняет течение заболеваний легких

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛЕВРИТЫ

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛЕВРИТЫ

Пневмококки

Туберкулез

Ревматоидный артрит

Рак легкого

Гипотиреоз

Сенсибилизация плевры

Инфаркт миокарда

Мезотелиомы

Метастазы

Нарушение кровообращения:  жидкость невоспалительного характера (транссудат)

 Повышение проницаемости сосудов

Сердечная недостаточность

Нефротический синдром

Гипопротеинемия
 Непосредственное воздействие МО  лимфогенно, гематогенно
 Повышение тканевой и сосудистой проницаемости

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

синдром СУХОГО ПЛЕВРИТА
Может протекать бессимптомно в следующих случаях:
 При междолевых и  верхушечных плевритах  При малой подвижности и незначительном трении  пораженных отделов  При наличии плевральных спаек
 1. Боль в соответствующей  половине грудной клетки  связана с дыханием или другими движениями, сопровождающимися с изменениями конфигурации  грудной клетки
 при наклонах туловища (симптом Шепельмана)
 при наклонах туловища (симптом Шепельмана)
 2. Дыхание поверхностное  учащенное  3. Вынужденное положение в постели на больном  боку  с иммобилизацией пораженной половины грудной  клетки
 4. Экскурсия грудной клетки ограничена на  стороне поражения  5. Общее состояние удовлетворительное
 6. Шум   трения  плевры  Различный по  тембру,  длительности и силе  пилящий, режущий  похож на скрип новой  подошвы похож на крепитацию
 Выслушивается и на  вдохе, и на выдохе  Усиливается от давления  стетоскопа  Не исчезает после  кашля Ощущается ладонью
При верхушечных плевритах
Умеренная болезненность
Энофтальм, псевдоптоз, миоз
 трапециевидных мышц симптом Штейнберга  мышц груди/с-м  Поттенджера  вовлечение в воспалительный процесс  шейно- симпатического сплетения триада Горнера
При парамедиастинальной локализации плеврита и слипчивого медиастенита
 Вовлечение в спаечный процесс ветвей  блуждающего нерва  Сердцебиение  Нарушение моторной и секреторной функции  желудка
 Аускультативные симптомы  Шум трения плевры над фибринозными наложениями может быть слышен даже на  расстоянии (симптом Щукарева)

синдром ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА

Чувство тяжести в груди
Выраженная одышка
Чувство нехватки воздуха в покое
Прогрессирует слабость
Повышение Т
Тахикардия
Сухой мучительный кашель
Вынужденное положение Приподнята верхняя часть
Лежат на больном боку меньшее давление на средосте
Цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек
  Набухание шейных вен
Дыхательная экскурсия на стороне поражения уменьшена
  Выбухание межреберных   промежутков  Кожа в нижней части грудной клетки отечна
 Кожная складка между двумя пальцами на стороне поражения более  массивная, чем с противоположной стороны (симптом Вентриха)

Перкуторно

Смещение границ сердечной тупости в здоровую сторону
Обширное притупление перкуторного звука
чаще в нижних отделах грудной клетки

Верхняя граница притупления

зависит от количества жидкости

дугообразной формы

максимально возвышаясь по задней подмышечной линии

линия Дамуазо-Соколова

При большом выпоте

на здоровой стороне

вдоль позвоночника

притупление треугольной формы

треугольник Грокко- Раухфусса

Аускультативно

Над областью притупления
 Дыхание ослабленное или вообще не прослушивается

Над верхней границей притупления

 крепитирующие хрипы или шум трения плевры
 приглушенное бронхиальное дыхание

Еще выше

 везикулярное дыхание с жестким оттенком

При медиастенальном плеврите

Загрудинная боль усиливается при дыхании
Кашель
Признаки сдавления возвратного нерва
Сдавление пищевода
Признаки сдавления верхней полой вены

дисфагия

отек лица, шеи и рук – «воротник Стокса»

осиплость голоса

ВЫПОТНОЙ ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ (ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ)

Гноеродная микрофлора (при пневмонии, абсцессе, гангрене легкого) или МБ туберкулеза

Простая эмпиема без деструкции легких

Эмпиема с деструкцией легочной ткани

Тяжелая интоксикация

Т 38-390С

Ночные поты

Похудение

Слабость

Тахикардия

Бледность

Анорексия

Одышка

Сухой кашель

Боли в боку

Высокий лейкоцитоз

Сдвиг влево ЛЦ

Лимфопения

СОЭ 40-60 мм

Варианты течения эмпиемы

Еmpyemanecessitatis

Гнойная деструкция тканей

Прорыв и опорожнение гноя

через бронхи или грудную стенку

Хроническая эмпиема  плевры

После оперативного вскрытия полости

нет расправления легкого

сращиваются листки плевры

обострение процесса

нарастание гнойной интоксикации

При небольшом объеме осумкованной остаточной полости
При свободном оттоке гноя
состояние больного удовлетворительное
Снижение дыхательной функции
При  больших объемах  полости
Гнойная интоксикация
Пораженная половина грудной клетки уменьшена в объеме
Межреберные промежутки сужены
Истощение
Амилоидоз
Дыхательные экскурсии ↓
Бронхоэктазы
Плеврогенный цирроз легкого

Холодное течение

Без интоксикации

Одышка, цианоз

Тахикардия

Гнилостная эмпиема

Выпот грязно-серый, зловонный

Интоксикация очень тяжелая

Метапневмонический плеврит - эмпиема плевры, связанная с пневмонией

Боль в соответствующей половине груди

связана с дыханием

Общее состояние ухудшается

Т с большими колебаниями

Ознобы, поты, особенно по ночам

Одышка

Тахикардия

Анорексия

Кожа желтовато-землистая

Истощение

Болезненность в соответствующих межреберьях

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Клинического анализ крови

Нейтрофильный лейкоцитоз

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево

Токсическая зернистость лейкоцитов

Клинический анализ мочи

«Лихорадочная альбуминурия»

проявление интоксикации

Исследование мокроты: цитологическое, бактериологическое

Исследование пунктата плевральная пункция

Микроскопическое исследование осадка, бактериологическое исследование

Для воспалительного выпота (экссудата) характерено

Удельный вес > 1016

Содержание белка > 3%

Проба Ривальта +

(Белок плевральной жидкос-ти/Белок сыворотки) >0,5

(ЛДГ плевральной жидкости/ЛДГ сыворотки) > 0,6

ЛДГ пунктата > 200 ме/л

Торакоскопия

Эвакуации выпота

Введение в плевральную полость воздуха

Биопсия измененных участков

Рентгенологическое исследование многопроекционное, полипозиционное

Компьютерная томография
Томография
Плеврография
Бронхография
Ангиография
Кимография
При наличии выпота в количестве до 100 мл
 Приподнятое расположение тени диафрагмы  на стороне скопившегося выпота: контуры  верхней границы жидкости точно повторяют  конфигурацию диафрагмы  Если плевральный выпот образуется слева, увеличивается расстояние между  воздушным пузырем желудка и основанием легочного поля
 Изменение конфигурации тени диафрагмы: между  средней и наружной третями купола диафрагмы  угловая деформация («горб»)  Экскурсия диафрагмы на стороне скопления жидкости уменьшена
При накоплении больших количеств жидкости (более 500 мл)
 жидкость не умещается между висцеральной и  диафрагмальной плеврой  жидкость переходит в плевральные синусы
 Феномен Ленка
  При переводе больного в  горизонтальное положение  жидкость растекается  прозрачность  соответствующего  легочного поля  кажется  пониженной
Исследование в латеропозиции на боку поражения
  жидкость растекается вдоль   реберного края  по ширине образования  пристеночной  лентовидной тени  можно судить о  количестве выпота

Осумкованные плевриты

Пристеночные плевриты
 Rg полуверетенообразная тень  широко примыкает к реберному краю
 Углы, образованные контуром тени с грудной стенкой, тупые
 При дыхании тень смещается по реберному типу
 Хорошая видимость в одной из проекций  Нечеткая видимость в перпендикулярной проекции
Верхушечный плеврит
 Четкая дугообразная нижняя граница  хорошо видимая во всех проекциях
 Остальные контуры тени сливаются с окружающими тканями
Диафрагмальный плеврит
 Сливается с тенью диафрагмы  не всегда можно отдифференцировать от тени диафрагмы
Парамедиастенальный плеврит
 Сливается со срединной тенью  вызывает ее расширение
Может быть верхним или нижним, передним или задним
Междолевой плеврит
 Форма двояковыпуклой линзы  Лучше виден в боковой проекции
 Нижний контур тени выпота обычно более выпуклый, чем верхний
Перенесенный плеврит
 Утолщенная плевра  Частичная или полная облитерация плевральной полости
 Сдавление легкого  Смещение средостения в сторону поражения (спайки)
 Высокое стояние и фиксация купола диафрагмы

Дифференциально-диагностические критерии транссудата и экссудата

Показатель

Транссудат

Экссудат

 Прозрачность

 Прозрачный

 Мутный

 Консистенция

 Невязкий

 Вязкий, сворачивается

 Относительная плотность

 Менее 10,5

 Более 10,5

 Количество белка

 Менее 30 г/л

 Более 30 г/л

 Коэф. белок плевральной жидк./белок плазмы

 Менее 0,5

 Более 0,5

 Проба Ривальта

 Отрицательная

 Положительная

 Число лейкоцитов

 Менее 1х10 3 /л

 Более 1х10 3 /л

 Бактериоскопия

 Микрофлоры нет

 Кислотоустойчивые МО

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ ПЛЕВРЫ И ЛЕГКИХ – МКБ-10

 J 85 Абсцесс легких и средостения  J86 Пиоторакс
 J85.0 Гангрена и некроз легкого  J86.0 Пиоторакс со свищем
 J85.1 Абсцесс легкого с пневмонией  J86.1 Пиоторакс без свища
 J85.2 Абсцесс легкого без пневмонии  J93    Пневмоторакс
 J85.3 Абсцесс средостения  94.0 Хилусный выпот

ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕВРИТОВ

1. ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

2. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА
 Ацетилсалициловая кислота  по 1 г  3-4 раза в день
 Вольтарен  по 0,025 г  3 раза в день
 Индометацин  по 0,025 г  3 раза в день
 Кальция хлорида 10 % раствор  по 1 столовой ложке  3 раза в день

Противокашлевые препараты наркотического действия

  Дионин (этилморфин)   таблетки по 0,01 г  2-3 раза в день
 Кодеин (метилморфин)  таблетки по 0,01 г  2-3 раза в день
 Кодтерпин  0,015 г кодеина  0,25г натрия гидрокар  0,25г терпингидра

Противокашлевые препараты ненаркотического действия

 Либексин  таблетки по 0,1 г  3-4 раза в день  подавляют кашлевой центр  продолговатого мозга
 Тусупрекс  таблетки по 0,01 г  3 раза в день

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

  Декарис (левомизол)  по 100-150 мг в день  на 2-3 дня, перерыв 4 дня   8-12 циклов
 Т-активин  по 100 мкг подкожно  1 раз в день  на 3-4 дня
 Тималин  по 10-20 мг в/м  на 5-7 дней
 Продигиозан  с 25 до 100 мкг в/м   с интервалом 3-4 дня  4-6 инъекций

ДЕЗИНТОКСИКАЦИЯ И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА

 раствор Рингера  5% раствор глюкозы
 раствор альбумина  150 мл 10%  1 раз в 2-3 дня  3-4 раза
 нативная свежезамороженная плазма  200-400 мл  1 раз в 2-3 дня  2-3 раза
 Ретаболил  1 мл в/м  1 раз в 2 недели  2-3 инъекции

ФИЗИОТЕРАПИЯ, ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА, МАССАЖ

Полуспиртовые согревающие компрессы
 В ранней стадии фибринозного плеврита

Электрофорез с кальция хлоридом

 В ранней стадии фибринозного плеврита

Электрофорез с гепарином

Парафинотерапия

 Дециметровые волны (аппарат «Волна-2»)

ЭВАКУАЦИЯ ЭКССУДАТА : плевральная пункция преследует две цели

 Предупреждение развития эмпиемы  Устранение расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов
 Одномоментно не более 1,5 л
 Ведение в плевральную полость антибиотиков  Пункции проводят ежедневно или через 1-2 дня
 Дренирование плевральной полости
snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake