ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

клинико-гематологический синдром

обусловлен дефицитом железа в крови, костном мозге и депо

характеризуется снижением уровня гемоглобина в крови

Преимущественно у женщин

у детей раннего возраста

ЭТИОЛОГИЯ

Повышенная потребность в железе

Недостаточное поступление

Снижение всасывания Fe в желудочно-кишечном тракте

Кровопотери

беременность

(3,5 мг/сут)

дефицит мясных продуктов

гастродуоденит

желудочно-кишечные кровотечения

ахлоргидрия

лактация (3-4 мг/сут)

голодание

резекция желудка

дети 1-3 лет, подростки

вегетарианство

колит

маточные

ПАТОГЕНЕЗ

Общее содержание железа в организме здоровых

у мужчин 3,5 г (50 мг/кг)

у женщин 2,5 г (35-40 мг/кг)

Железо – облигатный биометалл, кофактор ферментов, транспортирующих  О2

Активный пул (75%)

Транспортное (0,5%)

Депо (запасы) (25%)

Функциональное  Fe

Трансферрин (0,5%)

Ферритин (700 мг) (13-14%)

Эрирон, мышечная ткань, слизистые

Мобилферин

Гемосидерин (300 мг) (7-12%)

Физиологический механизм всасывания железа из пищи

в 12-перстной  и в верхних отделах тощей кишки имеются рецепторы к гемму
Всасывание Fe II  в виде гема является наиболее оптимальным и облегченным

Гем содержится в продуктах животного происхождения

Гем непосредственно переносится в эпителиоцит с помощью 7 клеточных белков:

Протеин HFF

Гемоксигеназа

Транспортер двухвалентных металлов (ТМД1)

Кальретикулин

β3-интегрин

Флавинмоноооксигеназа

Феррооксидаза

В переносе гемма в эпителиоцит участвуют белки плазмы крови

Церулоплазмин

Трансферрин

В энтероците фермент Гемоксигеназа разрушает гемм, высвобождает Fe II

 Перенос Fe II через щеточную кайму ферментом гефастином (феррооксидаза)

 Гефастин окисляет Fe II в  Fe III – нет механизма непосредственного всасывания Fe III

 Овощи и фрукты содержат неорганическое  Fe III, усваивается только 3-5%

Fe III в комплексе с муцином может присоединиться к белку β3-интегрин энтероцита

 С образованием комплекса Параферитин

 (Fe III β3-Интегрин- Кальретикулин- Флавинмоноооксигеназа), процесс зависит от рН

 В этом комплексе Fe III окисляется в  Fe II

 Fe II соединяется с Гефастином, который переносит  Fe II через цитоплазму

 Также Гефастин окисляет Fe II  вFe III и в таком виде железо покидает энтероцит

Вне энтероцита  Fe III соединяется с Трансферрином

1 молекула Трансферрина переносит 2 молекулы Fe III

Всасывание пищевого железа строго ограничено (за сутки не более 1-2,5 мг), зависит от

рН желудочного сока

Скорости транзита в ЖКТ

Состояния слизистых ЖКТ

Трансферрин  синтезируется в печени

Трансферрин – гликопротеин плазмы

обеспечивает транспорт Fe

и Fe накопление в случае его избытка

Транспорт Fe между местами всасывания, депонирования и использования

Трансферрин состоит из двух терминальных долей

Каждая доля присоединяет по 1 молекуле Fe III (время жизни комплекса 1,5-2 часа)

Моноферрическая форма

Диферрическая форма

Рецептор Трансферрина (CD 71) – гликопротеиновый димер

 CD 71 расположен на мембранах практически всех клеток организма

 Особенно много CD 71 на эритробластах, гепатоцитах, клетках костного мозга

 Аффиность рецепторов трансферрина зависит от рН и содержания Fe в организме

 Трансферрин образует активный комплекс с анионом  «Fe III –Трансферрин-СО3»

 «Fe III –Трансферрин-СО3» связывается на поверхности клетки-акцептора с CD 71

Происходит эндоцитоз комплекса Трансферрин-Рецептор CD 71

 в рециркулирующих везикулах создается пул внутриклеточного Fe

 После отдачи Fe апоферритин и CD 71 покидают клетку

 Источником внутриклеточного Fe также может быть внутриклеточный ферритин

 В митохондриях происходит соединение Fe с протопорфирином

образуется молекула гемма и гемм покидает митохондрии

Гем связывается с двумя α-цепями глобина и двумя β-цепями глобина – образуется Нв

Гем входит в состав белков

Негемовые Fe-содержащие ферменты

гемоглобин

миоглобин

каталаза

цитохромы

лактопероксидаза

Железо, не утилизованное для синтеза гема в ЭЦ, переносится трансферрином в резервный пул

Резервный пул

 Ферритин – белок четвертичной структуры

Гемосидерин

 состоит из  апоферритина из 24 субъединиц

производное ферритина с более высокой концентрацией железа

 сферической формы с центральной полостью

 ядро состоит из большого количества атомов Fe III

 Ферритин определяется во всех клетках организма:

накапливается в печени (в клетках Купфера)

 в гепатоцитах, костном мозге, селезенке, эритроцитах.  Основная часть ферритина в системе макрофагов-моноцитов.

 Циркулирующий ферритин адекватно отражает запасы железа  в организме (Ж 20-100 мкг/л, М 30-300 мкг/л)

и в костном мозге (макрофагах)

Железодефицитные состояния развиваются

 при условии потери за сутки количества железа, превышающего его поступление с пищей

На первой стадии железодефицитного состояния

Железо сыворотки N

Отрицательн. баланс Fe

↓ Запасы Fe в костном мозге

Транспортное Fe  N

ЭритронN

Депо Fe ↓

 Сывор. Fe  20 мкмоль/л (N 12-23)

Нв N

Ферритин  сыворотки  < 20 мкг/л (N 40-160)
 ОЖСС более 65 мкмоль/л (N50-65)
 Насыщение ТФ < 30% (N20-50)

Во второй стадии железодефицитного состояния (латентный дефицит Fe)

При ↓ Fe < 50 мкг развивается железодефицитный эритропоэз

↓ резервный, тканевый и транспортный фонды Fe

Латентный дефицит Fe  приводит к клиническим признакам дефицита Fe  в тканях

Транспортное Fe↓

Эритрон  N

Депо Fe ↓

 Сывор. Fe < 11 мкмоль/л (N 12-23)

Нв N

 Ферритин  сыворотки снижен

до 10 мкг/л (N 40-160)

 ОЖСС более 70 мкмоль/л (N50-65)
 Насыщение ТФ < 15% (N20-50)

Завершающая стадия (3-я) железодефицитного состояния

Транспортное Fe ↓

Появляется анемия

Депо Fe ↓

 Сывор. Fe < 7 мкмоль/л

вначале ЭЦ морфологически нормальны

Ферритин  сыворотки ↓,

< 10 мкг/л

 ОЖСС более 75 мкмоль/л

нормальны эритроцитарные индексы

 Насыщение ТФ < 10%

затем  развивается микроцитоз и гипохромия

↓ количества гемоглобина в организме

↓ обеспечения тканей кислородом

↓ активности гемсодержащих ферментов и трофические изменения в тканях

ОБЩЕАНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

 обусловлен недостаточным обеспечением тканей кислородом

Поражение нервной системы

 Субфебрилитет  Нарушение поведения, интеллекта  Головокружение 60%
 Слабость 90 %  Психоэмоциональная неустойчивость  Головные боли 40 %
 Снижение внимания  Парестезии  Обмороки 15 %

Поражение сердечно-сосудистой системы

Кардиалгия 60 %

Сердцебиение 60%

Одышка 70 %

ХСН

Смещение границ относительной тупости кнаружи

I тон ослаблен

Гипоксия миокарда

Систолический шум выслушивается во всех точках

Нарушение реполяризации миокарда

СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

обусловлен дефицитом железа с нарушением активности тканевых ферментов
Мышечная слабость Сниженная работоспособность

Недостаточность мышечных сфинктеров

Недержание мочи при кашле, чихании, ночью

Энурез.

Императивные позывы к мочеиспусканию

Задержка роста и развития
Кожа бледная, зеленоватая

сухая, с трещинами, тонкая

Ногтевые пластинки сухие, ломкие, исчерченные

Койлонихия - вогнутые, ложкообразные ногти (25%)

Склеры голубые (просвечивают сосудистые сплетения)
Волосы тонкие, выпадают, рано седеют

Изменения пищеварительного тракта.

Атрофические процессы в слизистых оболочках

Извращение вкуса – pica chlorotica

Едят очень острое, пряное, тесто, фарш, сырую крупу

Амилофагия любят есть сырой картофель, крахмал
Геофагия едят землю, глину, штукатурку, мел
Пикофагия едят лед

Извращение обоняния

нравится ацетон, керосин, выхлопные газы, нафталин

Мучительная дисфагия

(симптом Пламмера-Винсона)

при проглатывании сухой и твердой пищи

чувство першения и наличия инородного тела в глотке

атрофический эзофагит и гастрит, снижение кислотообразования тяжесть в эпигастральной области после еды
тошнота, отрыжка склонность к поносам
Красный язык атрофия сосочков слизистой, красная и блестящая поверхность
«Географический язык» участки атрофичной красной слизистой  неправильной формы
Глоссит болезненность и покраснение языка, трещины на языке
Хейлит трещины в углах рта – ангулярный стоматит
Кариес  изменяется зубная эмаль, альвеолярная пиорея

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Клинический анализ крови

Нв ↓, < 110 г/л

ЭЦ в начальной стадии соответствуют норме

Цветовой показа-тель ↓ до 0,5 – 0,7

↓ концентра-ция Нв  в ЭЦ

При значительном дефиците Fe – эритропения

Анемия легкая

Анемия среднетяжелая

Анемия тяжелая

Нв 90-100 г/л

Нв 70-90 г/л

Нв < 70 г/л

Миелограмма – нарушено созревание эритроидных клеток

Эритробласты 40-60 % всех клеток

эритробластическая реакция (N 25-35%)

↓ оксифильных эритробластов

↓ Сидеробластов (N 20-40%)

В мазках периферической крови определяется

Анизоцитоз

Пойкилоцитоз

Нормобластоз

Гипохромия

 Разные размеры ЭЦ  Изменение формы ЭЦ

↓ насыщенности ЭЦ Нв

 Микроциты  3-5 мкм  Анулоцит – окраска по краю ЦП

Центральное просветление ЭЦ

≥ 1/3 диаметра ЭЦ

 Нормоциты  6-8 мкм  Хвостатый ЭЦ
 Макроциты 9-12 мкм  Стоматоциты – окраска в форме губ

Лейкопения±

 Мегалоциты ≥12 мкм  Эхиноциты (репейниковые клетки)

Тромбоцитопения±

Специфические лабораторные признаки железодефицитной анемии

Fe сыворотки 1,8-5,4 мкмоль/л

(N 12,5-30,4 мкмоль/л)

Общая железосвязывающая способность плазмы

(N 30,6-84,6 мкмоль/л)

↑ уровень  свободных протопорфиринов в ЭЦ

Ферритин сыворотки < 10 мкг/л

Ферритин

ЭЦ ↓

N у мужчин 105+20 мкг/л; женщин 65+10 мкг/л

 Процент насыщения трансферрина

%ТФ=Fe сыв./ОЖСС х 100

N 30%

Не более 50%

100 мкг/л трансферрина (ТФ) сыворотки соответствует 1 г железа

Для синтеза 10 г/л Нв

необходимо 20 мкг/л ферритина сыворотки

Для повышения Нв с 80 до 120 г/л

необходимо 80 мкг/л ферритина сыворотки

Для лечения эритропоэтином

необходимо >200мкг/л ферритина

максимум 800 мкг/л

Десфераловый тест позволяет выявить снижение запасов железа в организме

Вводят 500 мг десферала

исследуют выведение железа с мочой

При дефиците железа выведение с мочой <0,4 мг

В норме этот показатель составляет 0,8-1,3 мг железа

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ

Хронические кровопотери

Повышенная потребность организма в железе

пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения;

донорство

беременность и период лактации

детский и подростковый возраст

злокачественные опухоли

маточные кровотечения

Недостаточное поступление железа

голодание

колит

гистамино-рефрактерная ахлоргидрия

Кровотечения в закрытые полости

алиментарная недостаточность Fe

резекция желудка или кишечника

эндометриоз

легочный гемосидероз

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

Хроническая постгеморрагическая анемия
 Общая слабость  Одышка  Бледность кожи и слизистых  оболочек  Пастозность  голеней  Систолический шум
 Головокружение  Шум в ушах  на верхушке, лег. артер.

Гемограмма

Микроцитоз

Пойкилоцитоз

Цветовой показатель ↓

Ретикулоцитоз

Миелограмма – гиперплазия эритроидного ростка

Хроническая кровопотеря за сутки 5-15 мл крови

за месяц дефицит 100-125 мг железа

Лабораторные пробы Вебера и Грегерсена

Метка хромом 51Cr

с подсчетом радиоактивности кала

выявление скрытой кровопотери

Эзофагогастродуодено-, ректороманоколоноскопия с биопсией пораженного участка

Ювенильный хлороз у девушек

обильные и длительные менструальные кровотечения

Поздний хлороз уженщин 35-50 л

нарушения овариально-менструального цикла

потливость

дисфункциональные маточные кровотечения

парастезии

проявления климактерического невроза

ОСЛОЖНЕНИЯ

Атрофия СО пищеварительного тракта

Нарушения менструально-овариального цикла с меноррагиями

болевой синдром

диспептические явления

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ: ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ

Продукты, богатые железом (2,5 г/сут)

Микроэлементы

Витамины

 говяжье мясо  бобы, овощи, горох  медь  цинк  группы В
 рыба, печень  гречка, яблоки, изюм  марганец  кобальт  С, Е, А
 овес, рис  фрукты, ягоды, грибы      

ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

Предпочтение препаратам, содержащим двухвалентное железо Fe II

Препараты назначают за 1 час до еды или через 2 часа после еды

Нормализация содержания гемоглобина через 4-5 недель
Стимуляторы абсорбции железа одновременно аскорбиновая или янтарная кислота

 

 Ферамид  по 3-4 таблетки  3 р. д.  железо (20 мг) с никотинамидом
 Ферроцерон  по 1-2 таблетки  3 р. д.  натриевая соль орто-карбоксибензол-ферроцерона, 40  мг железа
 Ферроплекс  по 2-3 драже  3 р. д.  10 мг сульфата железа и аскорбиновая к-та
 Конферон  по 1-2 капсулы  3 р. д.   50 мг сульфата железа и янтарная кислота
 Феррокаль  по 1-2 таблетки  3 р. д.   40 мг сульфата железа с церебролецитином

Препараты железа продленного действия

 Ферроградумент  1-2 таблетки  1 р. д.  инертная пластическая субстанция с губкообразной  структурой (градумент)
 Тардиферон  1-2 таблетки  1 р. д.  сульфата железа (80 мг) и мукопротеазы

Железосодержащие  препараты  для  парантерального применения

 Феррум-лек  ампулы по 2 мл  в/м  1 р. д.
 ампулы по 5 мл  в/в  1 р. д.
 Эктофер  ампулы по 2 мл  в/м  1 р. д.
 Фербитол   ампулы по 2 мл   в/м  1 р. д.; 100 мг железа в одной ампуле
 Ферковен  ампулах по 1 мл    20 мг железа и 0,09 мг кобальта

Лечение железосодержащими препаратами до нормализации содержания гемоглобина

в сниженной в 2-3 раза суточной дозе на протяжении 3 месяцев