ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

 опухоль   лимфатической  системы  происходит  из В- и Т- лимфоцитов  характеризуется ↑ в  периферической крови   количества лимфоцитов   и лимфоидной инфильтрацией  костного мозга, лимфоузлов,  селезенки, печени

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

 наиболее частый  вид лейкозов  30 % всех  случаев  преимущественно в старшей  возрастной группе  у мужчин в 2-3 раза чаще

ЭТИОЛОГИЯ

 не выделен специфичес-кий  повреждающий фактор  генетические факторы: у родственников первой степени  родства больных хроническим лимфолейкозом в 3 раза чаще

ПАТОГЕНЕЗ

 Мутация в одной  лимфоидной  клетке: трисомия  12 пары   хромосом, другие  хромосомные  аномалии

Клон образуется из одной лейкозной клетки вследствие бурного размножения

Клональная экспансия неопластических лимфоцитов

 Накопление долгоживущих  лимфоцитов в лимфоузлах,  лимфоидных тканях (печени,  селезенке)  Прогрессирующая  инфильтрация  костного мозга  Клеточный   субстрат  опухоли:  морфологически  зрелые лимфоциты

Нарушение гемопоэза

Анемия

Агранулоцитоз

Тромбоцитопения

Нарушение иммунного геомеостаза

Склонность к аутоиммунным заболеваниям
Склонность к возникновению других опухолей Склонность к инфекционным осложнениям
гемолитическая анемия ревматоид-ный артрит системная крас-ная волчанка

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ несколько лет
Астения Лимфаденопатия у 80 % больных В периферической крови
утомляемость Увеличение лимфатических узлов Лимфоцитоз -специфический постоянный абсолютный признак
анорексия подчелюстных подключичных
похудание шейных подмышечных ↑ количество лимфоцитов  морфологически зрелых, но функционально неполноценных
постепенное начало надключичных паховых
Лимфоузлы подвижны, эластичны

РАЗВЕРНУТАЯ СТАДИЯ

интоксикация гипертермия потливость слабость анорексия зуд кожи
генерализованное увеличение лимфоузлов больших размеров не спаяны между собой и с кожей плотные
внутригрудных лимфоузлов застой в верхней полой вене одышка кашель
мезентериальных лимфоузлов застой в нижней полой вен сдавление портальных вен обструкция холедоха запоры
Поражение кожи Лимфомы – специфические лимфоидные инфильтраты в коже
буллезные образования опоясывающий лишай крапивница эритема
Спленомегалия в 50-70 % случаев не достигает очень больших размеров
Гепатомегалия в 50 % случаев
Поражение органов дыхания специфические лимфоид-ные инфильтраты в легких усиление легочного рисунка, очагово-инфильтративные тени пневмонии
Поражение ЖКТ специфические лимфоидные инфильтраты слизистых оболочек желудка(диспепсия)
кишечника (поносы, запоры)
Поражение почек и мочевыводящих путей сдавление мочеточника лимфоузлами пиелит, гидронефроз альбуминурия, цилиндрурия
Поражение сердечно-сосудистой системы – дистрофия миокарда

ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯпрогрессируют все симптомы

 Лимфатические узлы  присоединение инфекций  нарушение трофики тканей
 значительно увеличены  гнойничковых и грибковых  геморрагии
 значительной плотности  интоксикация  ателектаз легких
 сдавливают близлежащие  ткани и органы  гипертермия  почечная недостаточность
 гипоксия  кахексия

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Периферическая кровь (гемограмма)

Лейкоцитоз

 Лимфоцитоз у 90 %

Анемия

Тромбоцитопения

 >15х109/л  В-лимфоциты у 95%  больных  подавление  аутоимунные
 Т-лимфоциты у 5%  нормального  конфликты
 Лимфобласты 5%  костномозгового
 Пролимфоциты 5%  гемопоэза
 Лимфоциты быстро  разрушаются  «клетки лейколиза», тени Боткина-Гумпрехта

Идентификация лимфоцитов с помощью моноклональных антител

  Фенотипы зрелых малых лимфоцитов по системе HLA-DR  CD5  CD19  CD20
 В-лимфоциты содержат моноклональный цитоплазматический Ig, что  подтверждает их раннюю стадию дифференцировки  гипогаммаглобулинемия

Исследование костного мозга (миелограмма)

  Гиперплазия  лимфоидных элементов

В терминальной стадии заболевания

 исчезновение гранулоцитов  исчезновение эритроцитов

КЛАССИФИКАЦИЯ

  Т-фенотип  хронического  лимфолейкоза

В- фенотип хронического лимфолейкоза

 мелкоклеточный (малые  лимфоциты)  смешанный (малые и большие  лимфоциты, пролимфоциты)

Международная классификация хронического лимфолейкоза по стадиям

Стадия 0
Лимфоцитоз (> 15х109/л)

срок выживаемости, месяцы > 150

Стадия I

Лимфоцитоз + лимфаденопатия

100

Стадия II

Лимфоцитоз + спленомегалия

70

Стадия III

Лимфоцитоз + анемия (Hb<110г/л)

19

Стадия IV

Лимфоцитоз + тромбоцитопения

19

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ – чередование периодов обострения и ремиссий

Гематологическое  обострение
Выраженный лейкоцитоз Увеличивается количество незрелых форм лимфоцитов Прогрессирует анемия Прогрессирует тромбоцитопения

Клиническое обострение

лихорадка генерализированное увеличение лимфоузлов спленомегалия прогрессирует присоединяются нагноения

Клинико-гематологические варианты

1. Классический или типичный вариант
лимфаденопатия генерализованная Спленомегалия Гепатомегалия лейкемические изменения крови

2. Опухолевый вариант

Лимфоузлы резко увеличены, плотные брюшной полости, средостении симптомы компрес-сии органов, сосудов невысокий лейкоци-тоз (10-20х109/л)

3. Спленомегалический вариант

значительная спленомегалия умеренное увеличение лимфатических узлов

4. Костномозговой вариант

выраженная анемия цитопения лимфоидная метаплазия костного мозга нет спленомегалии нет лимфаденопатии

Т-супрессоры подавляют пролиферацию клеток-предшественниц эритро- и лимфопоэза

5. Кожный вариант

на лице, ушных раковинах, других частях тела узловатые или папулез-ные инфильтраты болезненные, обезображива-ющие лицо (“львиный” вид)

6. Т-клеточный вариант в 5% случаев

выраженная сплено-мегалия изолированное увеличение лимфоузлов медиастинальных, забрюшинных частое поражение кожи прогресс-сирующее течение лейкоцитоз
нейтропения
анемия

В лейкемических лимфоцитах

При иммунофено-типировании CD4+, CD8+
ядра неправильной формы, грубый хроматин кариологически трисомия 7-й пары хромосом цитохимически ↑ активность кислой фосфатазы

7. Волосатоклеточный лейкоз

Экспансия лейкозных В-лимфоцитов со специфичными особенностями- диаметр 20 мкм
цитохимически ↑ активность фосфатазы эксцентрично расположенное ядро удлиненные цитоплазматические отростки (“волосатые” клетки)
Спленомегалия Висцеральные поражения Васкулиты у 30 % больных
Медленное течение Лимфоузлы не увеличены Периваскулиты
Инфекционные осложнения Узловатая эритема

ОСЛОЖНЕНИЯ

инфекционные – дефекты иммунного ответа геморрагические онкологические
функциональная неполноценность лимфоцитов У 5 % больных являются причиной смерти 2 или даже 3 онкологических процесса
пневмония сепсис флегмоны
плеврит рожа туберкулез

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА

В начальной стадии заболевания
 специфическая терапия не показана
 полноценное витаминизированное питание  уход за полостью рта
 санировать все очаги инфекции  противопоказана инсоляция
Показания для начала специфического лечения
 лейкоцитоз ≥100х109/л  прогрессирующее течение  быстрое ↑ селезенки,  лимфоузлов
 гемолитическая анемия  выраженная симптоматика  лейкемическая инфильтрация  внутренних органов
 иммунная ТЦ-пения  рецидивирующие инфекции

1. ЦИТОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Хлорбутин(лейкеран, хлорамбуцил) таб. по 0,002 таб.по 0,05 г по 10-15 мг/сут 1-3 раза в неделю
на курс лечения 300-700 мг
Циклофосфан  (эндоксан) таб. по 0,05 г вн, в/м по 200-400-600 мг/сут
амп. 0,2 г в/в ежедневно курс – 8-15 г
Пафенцил таб. по 0,025 г 25-75 мг ежедневно курс 500-1200 мг
Проспидин флк. 0,1 и 0,05 г в/в, в/м по 50-75 мг в сутки
Спиробромин амп. 5 мл 0,1 г 300-500-800 мг в/в в/м курс 5-7 г.

Полихимиотерапия

При опухолевом варианте бластном кризе спленомегалии увеличении лимфоузлов

Схема  ЦОП

циклофосфан

400 мг/м2 внутривенно 5 дней

винкристин

1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й день

преднизолон

по 40 мг/м2 ежедневно в течение 2-4 недель

Схема ВАМП на 10 дней

винкристин

2 мг/м2 внутривенно на  2-й и 9-й дни

аметоптерин (метотрексат)

20 мг/м2 в/в или в/м в 1, 5, 9 дни

6-меркаптопурин

60 мг/м2 внутрь ежедневно

преднизолон

40 мг/м2 внутрь ежедневно

2. ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

при аутоиммунной гемолитической анемии тромбоцитопении панцитопении
при невозможности проведения терапии цитостатиками
преднизолон в дозе 1 мг/кг/сутки значительно улучшает состояние больных
длительный прием нежелателен вызывают снижение сопротивляемости к инфекциям

3. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ дистанционная гамма-терапия

локальное облучение лимфоузлов, селезенки и печени 1,5-2 Гр

4. ЛЕЧЕБНЫЙ ЛИМФОЦИТОФЕРЕЗ

гиперлейкоцитоз анемия тромбоцитопения резистентность к цитостатикам

5. СПЛЕНЭКТОМИЯ

тяжелая спленомегалия значительный болевой синдром гемолитическая анемия
инфаркты селезенки компрессия внутренних органов тромбоцитопения

6. АНАЛОГИ НУКЛЕОЗИДОВ

флударабин (флудар)

внутриклеточное накопление токсических метаболитов и гибель клетки

2-хлородеоксиаденозин

7. ИНТЕРФЕРОН

2 – 106 мЕ подкожно ежедневно или через день 3-12 мес

8. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

тималин

Т-активин

snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake