ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

миелопролиферативное заболевание, неопластический процесс исходит из полипотентной клетки-предшественницы миелопоэза общей для гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного ростков кроветворения

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Любого возраста

Максимальная заболеваемость  в воздасте 30-40 лет

Обоего пола

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ионизирующая радиация и наследственные факторы

  возникновение  патологического  клона  гранулоцитов склонного к миелопролиферации
 появление клеток  с  филадельфийской  хромосомой транслокация протоонкогена (с-abl) из 9-й хромосомы в новое место на 22-й хромосоме (bcr)

Погрессирование опухолевого роста

 миелоидная  гиперплазия  костного  мозга
 торможение  процессов созревания  гранулоцитарных  элементов  вытеснение клеток  нормального  кроветворения  угнетение других  ростков костного  мозга
 миелоидная  метаплазия селезенки,  печени, лимфоузлов  внекостномозговые очаги кроветворения в легких,  подкожной клетчатке, слизистой  кишечника, других тканях

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ

развивается постепенно

↑ Утомляемость

Слабость

↓ Трудоспособности

Боль в костях

Боль по ходу нервных корешков

Интеркуррентные заболевания

РАЗВЕРНУТАЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ СТАДИЯ

↓ Аппетита ↓ Массы тела Боли в левом подреберье Лихорадка ↑ Кровоточивость
Кожа бледная Лейкемиды (кожные лейкемические инфильтраты) Папулезные высыпания Лимфоузлы увеличены Стерналгия (боль при перкуссии грудины)
Лейкемические инфильтраты легких Гепатомегалия
Спленомегалия (занимает левую половину брюшной полости) Тромбозы сосудов
Инфаркты различных органов (селезенка, почки)

ТЕРМИНАЛЬНАЯ

 Миелобластный  криз  резкое увеличение  количества бластных  клеток и промиелоцитов   наступает у    25  % больных  через 6-12 мес. от  манифстации
 резкое ухудшение состояния  истощение  вплоть до кахексии
 Геморрагический с-м,  кровоизлияния  Резкая анемия  Кожа бледная, желтушная
 Лейкемические  инфильтраты в сетчатке  на слизистых  в легких  в миокарде
 Спленомегалия крайняя   диспептические явления  упорные поносы
 Вторичные  инфекции  Гектическая t  Пневмонии  Плевриты  Пиелит  Некрозы

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Гемограмма

  Анемия  Тромбоцитопения  Гиперлейкоцитоз до 3х1011/л – 6х1011/л  ↑↑ СОЭ
 Базофилия  Эозинофилия  «Эозинофильно-базофильная ассоциация»
 между бластными элементами и зрелыми гранулоцитами есть промежуточные формы:
 промиелоциты  миелоциты  метамиелоциты

В период бластного криза

Щелочная фосфатаза лейкоцитов ↓↓

В крови появляются в большом количестве атипичные клетки

Миелобласты

Монобласты

Эритронормобласты

Лимфобласты

Миелограмма

увеличено количество миелокориоцитов

преимущественно незрелые формы: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты

↑ % эозинофилов и базофилов

Трепанат подвздошной кости

полное вытеснение жира

↑↑ гиперплазия незрелых гранулоцитов

↑↑ мегакариоцитов

Биохимические изменения

активация метаболизма в большом количестве гранулоцитов,  в сыворотке крови
↑ витамин В12 ↑ В12-связывающей способности ↑ транскобаламина-I

Иммунофенотипирование бластных клеток

↑ продукция предшественников гранулоцитомоноцитарных

↑ продукция предшественников мегакариоцитарных

Цитогенетическое исследование

в 95 % случаев

в метафазных пластинках костномозговых клеток

специфический хромосомный маркер

Филадельфийская хромосома

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

Периоды ремиссий

Периоды обострений

Ремиссии отмечаются в медленной или хронической фазе заболевания (около 3 лет) Прогрессирование проявляется фазой ускорения продолжительностью 1-1,5 года
Улучшается общее состояние, снижается температура, интоксикация При адекватном лечении фаза ускорения может перейти в хроническую фазу
Уменьшаются размеры селезенки и печени В терминальной стадии наступает быстрое ускорение (3-6 месяцев), обычно летально

ХРОНИЧЕСКАЯ ФАЗА

Гиперплазия миелоидных масс в костном мозге и селезенке
Лейкоцитоз 200х109/л Миелобласты <5% клеток крови и костного мозга Слабость Боли в суставах Боли в верхних отделах живота
Лихорадка Геморрагии

ФАЗА ОБОСТРЕНИЯ – Бластная фаза

В результате распада лейкоцитов

↑↑ Слабость,  адинамия

Гектическая лихорадка

Переход от неумеренной пролиферации и накопления гранулоцитов, их предшественников в костном мозге и крови к ↑↑ числа бластных клеток и промиелоцитов
Вторичные инфекции: сепсис, пневмония, туберкулез, др. Гепато-сплено-мегалия
Время выживания после бластного криза – 2 мес. (летальность 90%) иногда 8-12 месяцев
При прогрессировании бластные кризы становится более тяжелым и продолжительным периоды ремиссии – более короткими

Миелоидный вариант бластного криза

В крови в большом количестве миелобласты, монобласты В миелобластах нет телец Ауэра С помощью методов электронной микроскопии и РБТЛ с моноклональными антителами есть мегакариобластный и эритроидный компонент

Лимфоидный вариант бластного криза

Клетки со свойствами лимфобластов В цитоплазме бластов есть терминальная

дезокси -нуклеотидил -трансфераза

На мембранах лимфобластов антигенный маркер острого лимфобластного лейкоза CALLA-антиген

В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ: варианты

1. Бластный криз с пролиферацией бластных клеток в костном мозге и возможным выходом их кровь 2. Экстрамедуллярные очаги в лимфатических узлах, коже, внутренних органах (у 10 % больных пролиферация бластных клеток вне костного мозга)
3. Прогрессирование анемии, тромбоцитопении, ухудшение без ↑ числа бластных клеток
Кахексия Разрыв селезенки Диссеминированный туберкулез
Кровоизлияния в мозг Токсическй гепатит Рефрактерность к цитостатикам

ОСЛОЖНЕНИЯ

Угнетение нормального кроветворения

Неуправляемая дистопическая пролиферация опухолевых клеток

Гранулоцито-пения,

инфекции

А

н

е

м

и

я

Тромбоцитопения Лейкемиды плотные, безболезненные коричнево-красные пятна, возвышающиеся над кожей
геморрагиический с-м Лейкемические инфильтраты в лимфатические узлы, легкие, миокард, желудочно-кишечный тракт
Кровотечения Спленомегалия, гиперспленизм, периспленит, инфаркт селезенки, разрыв селезенки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Лейкемоидная реакция миелоидного типа
может возникать при инфекционных заболеваниях с выраженной интоксикацией нет выраженной анемии, тромбоцитопении токсическая зернистость нейтрофилов
нормализация крови при излечении нет ↑ количества базофилов и эозинофилов миелограмма мало изменена
Метастазы  рака  в костный мозг
повышается фосфатаза лейкоцитов В миелограмме

гипоплазия

опухолевые клетки

Цитогенетически

нет филадельфийской хромосомы

Острый лейкоз

“Лейкемический провал” -

нет промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами

Нет эозинофильно-базофильной ассоциации В клетках тельца Ауэра

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА: на ранней стадии

Запрещены физиотерапевтические процедуры и пребывание на солнце

Рекомендуется полноценное питание с достаточным содержанием белков и витаминов

Цитостатическая терапия

Монохимиотерапия в развернутой стадии
Полихимиотерапия при неблагоприятных прогностических показателей, в период ускорения, в фазе бластного криза

Гидрооксимочевина

 (гидреа,  литамир)

Капсулы по 0,5 г. Ингибирует рибонуклеозиддифосфат-редуктазу, блок роста на S-G1 стадии 20-30 мг/кг еже-дневно/ через день
Побочные эффекты: диспептия, кожные аллергические реакции, угнетение кроветворения, лейкопения, тромбоцитопения

миелосан

таблетки 0,002 г Супрессорный эффект на уровне стволовой клетки 6-8 мг ежедневно

3-5 недель

Побочные эффекты: гиперпигментация, пневмофиброз, аменорея

миелобромол

таблетки 0,25 г Подавление пролиферирующих клеток 125-250 мг ежедневно или через день
3-6 недель

Полихимиотерапия – курсы 3-4 раза в год

не приводит к клинико-гематологическому выздоровлению

↑ продолжительность жизни

Прорамма

АВАМП

цитозар 30 мг/м2 внутримышечно в 1 и 8 дни Курс 10 дней
метотрексат 12 мг/м2 внутримышечно на 2; 5; 9 дни  
винкристин 1,5 мг/м2 внутривенно на 3 и 10 дни  
6-меркаптопурин 60 мг/м2 внутрь ежедневно  
преднизолон 50-60 мг в сутки внутрь  
Программа ЦВАМП циклофосфамиид В/м 200-400 мг на 1, 3, 5, 7, 9 дни Курс 10 дней
метотрексат 12 мг/м2 внутримышечно на 2; 5; 9 дни  
винкристин 1,5 мг/м2 внутривенно на 3 и 10 дни  
6-меркаптопурин 60 мг/м2 внутрь ежедневно  
преднизолон 50-60 мг в сутки внутрь  

2. Лечение ИНТЕРФЕРОНОМ L2

↑↑ синтез антител

Иммуномодулирующее, антипролиферативное

Блокирует онкогены

Ежедневно п/к в дозе 4 млн. ЕД/м2 дель 2 раза в неделю 10 не
Поддерживающая доза 3 млн. ЕД 1-2 раза в неделю 6 мес

3. Облучение и трансплантация костного мозга

истинная ремиссия с уничтожением Ph’-положительных клеток у 70 % больных
в течение 1-го года болезни в хронической фазе донор совместим по антигенам HLA
4. Спленэктомия 5.Лучевая терапия 6.Симптоматическое лечение
периспленит, тромбоцито-пения, инфаркт селезенки Локальное облучение Устранение интоксикации
Доза от 6 до 10 Гр Борьба с инфекциями
snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake