ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ (ЦП)

Хроническое прогрессирующее полиэтиологическое диффузное заболевание печени

со значительным снижением количества функционирующих гепатоцитов

выраженным фиброзом,  нарушением архитектоники и сосудистой системы печени

ЦП – финальная (необратимая) стадия хронического гепатита

За последние 10 лет
распространение цирроза
увеличилась на 10-15%

ЭТИОЛОГИЯ

Вирусные гепатиты
Алиментарные погрешности
Сердечная недостаточность
Алкоголь
Заболевания желчевыводящих путей
Гепатотоксические вещества
дефицит белков, вит.В1, В6, В12, Е
Системные забол. соединительной ткани

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: синдромы

 АСТЕНИЧЕСКИЙ  ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ  ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ
 БОЛЕВОЙ  ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ  ДИСГОРМОНАЛЬНЫЙ
 ЛИХОРАДОЧНЫЙ

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Расширение подкожных вен передней стенки живота
По коллатералям, расположенным выше пупка кровь из воротной вены поступает в верхнюю полую вену
По коллатералям ниже пупка в нижнюю полую вену
Коллатерали между нижней и верхней полой венами в боковых отделах
Голова медузы”
Сплетение расширенных, извитых вен вокруг пупка
А с ц и т
Притупление перкуторного звука над боковыми и нижними отделами живота
Брюшная стенка растягивается и истончается на животе появляются белые полосы растяжения – striae distensae
Образуются грыжи белой линии живота, пупочные, бедренные
Подъем диафрагмы вызывае поворот сердца и смещение верхушечного толчка влево
↑ давления в малом круге кровообр. вызывает набухание шейных вен
Пропотевание асцитической жидкости в полость плевры через щели в диафрагме вызвает гидроторакс, чаще правосторонний
Спленомегалия
у 80% больных компенсаторная иммунная реакция макрофаги селезенки выполняют функцию звездчатых ретикулоцитов
застойная венозная гипертрофия обусловлена портальной гипертензией
Гипер-спленизм интенсификация функции селезенки по элиминации “старых” элементов крови
Анемия Лейкопения Лимфоцитопения Тромбоцитопения

ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ ТИП КРОВООБРАЩЕНИЯ

Снижение сократительной способности миокарда учащение ритма снижение тонуса пери-ферических сосудов множество легочных ар-териовенозных шунтов
сброс слева направо перегрузка и декомпенсация правого желудочка одышка, цианоз
застой в малом круге кровообращения “барабанные палочки”

Морфологические признаки ЦП

Повторные некрозы гепатоцитов Разрастание коллагеновой соединительной ткани
Спадение печеночных  долек
Образование узлов-регенератов Возникают соединительно-тканные перегородки (септы)
Узлы сдавливают окружающую ткань
Нарушается отток крови Септы пронизывают печеночную паренхиму от портальных полей к центру дольки
Формируется портальная гипертензия
Образуются анастомозы между ветвями воротной и печеночной  вен
Кровь по анастомозам в обход уцелевшей печеночной паренхимы Септы расчленяют паренхиму с образованием “ложных” долек
Возникает ишемия гепатоцитов и новые очаги некроза

Патогенез ЦП

Вирусы гепатита В

Вирусы гепатита С

Алкоголь

Другие токсические вещества

Сенсибилизация ко вторичным индукторам воспаления (эндотоксинам кишечника)

макрофагов печени (клеткок Купфера)

эндотелия синусоидов

Вырабатывают флогогенные цитокины

Флогогенные цитокины модулируют синтез в эндотелиоцитах

ИЛ-1

ИЛ-6

ИЛ-8

ТНФ-α

синтез ИЛ регулируется окислительным стресс-счувствительным транскрипторным фактором NF

эндотелина-1 -увеличивается  NO-синтазы (NOS) – увеличивается

При участии цитокинов происходит адгезия нейтрофилов на поверхности

гепатоцитов

клеток Купфера

эндотелиальных клеток синусоидов

с формированием в околососудистых пространствах мононуклеарных инфильтратов

Мононуклеары выделяют ростовые цитокины

тромбоцитарный фактор роста

   инсулиноподобный фактор роста 1

трансформирующий фактор роста Д

Стимулируют фиброгенную активность

Клеток Ито (звездчатых ретикулоцитов)

Липоцитов

Фибробластов печени

Гиперпродукции соединительной ткани в зоне мононуклеарного инфильтрата

Капилляризация околососудистых пространств (заполнение соединительной тканью)

Портальная гипертензия (ПГТ)

ведущий синдром

характерный для цирроза печени(ЦП).

Определяющие параметры печеночной перфузии (F)

величина портального артериального печеночного кровотока величина артериального печеночного кровотока величина портального сосудистого сопротивления величина портального давления величина градиента давления между ворот-ной и нижней полой венами (портопеченочный градиент).

Постоянство печеночного кровотока

после приема пищи спланхническое полнокровие поступление в воротную цирку-ляцию вазоактив-ных веществ глюкагона, секретина, холецистокинина, желчных к-т существенно не ↑ портальный приток компенсаторно ↓ кровоток по селезеночной вене

Постоянство перфузии печени

равновесие между портальной и артериальной печеночной циркуляцией артериальный буферный ответ

Портальное сосудистое сопротивление в норме

регулируется сфинктером в постсинусоидальном участке печеночной вены
Величина портального Р ≤ 10 мм рт. ст. Портопеченочный градиент давления 7 мм рт. ст.

Нейрогуморальные механизмы, отвечающих за постоянство перфузии печени

Значительно увеличивают портальное сосудистое сопротивление

повышая сопротивление в области пресинусоидальных сфинктеров портальных венул

Ангиотензин

норадреналин

стимуляция печеночных симпатических нервов

эндотелин-1

вызывает сокращение непосредственно синусоидальных клеток

Уменьшают портальное сосудистое сопротивление

простагландин 12 (простациклин)

оксид азота (NO)

Местные вазодилататоры

Теория патогенеза ПГТ при ЦП  backwardflow

увеличение печеночного сосудистого сопротивления на уровне синусоидов

Статические факторы

Обратимые факторы

нарушение архитектуры печени

изменение метаболизма местных вазоактивных факторов, вырабатываемых синусоидальными клетками

фиброз

узлы регенерации

NO

 эндотелин-1

Повышается портальное сосудистое сопротивление

коллатеральные вены расширяются и формируются портокавальные шунты

Теория  forwardflow

через сеть естественных портокавальных шунтов поступают вазоактивные вещества (глюкагон, PG, желчные к-ты, бактериальные полисахариды), обычно устраняемые печенью

↑ содержание нитритов и нитратов плазме

чувствительность сосудов к циркулирующим эндогенным вазоконстрикторам ↓

Гипердинамическое состояние внутриорганного кровотока

увеличение сердечного выброса

Уменьшение ОПС

Спланхническое полнокровие

тенденция к снижению АД

Вазодилатация

снижение эффективного объема крови

активация РААС

Внутриорганный венозный застой

Активация  симпатической НС

Высвобождение НУФ (натрийуретич.ф)

Эндоскопическая оценка выраженности варикоза и состояния СОЖ и ПВ

Пищеводный варикоз(ПВ)

Желудочный (фундальный) варикоз(ЖВ)

ПВ (0) — отсутствие ЖВ (0) – отсутствие
ПВ (1) — прямой ЖВ (1) — извитой
ПВ (2) — извитой ЖВ (2) — четкообразный
ПВ (3) — четкообразный ЖВ (3) — опухолеподобный

Факторы, способствующие разрыву варикозных узлов

↑ давления внутри просвета сосудов слабость стенки сосуда
Поверхностное расположение варикозно расширенных вен
их связь с наполненными кровью внутриэпителиальными каналами «варикоз на варикозе» ↑ эндотелина-1
воспалительные изменения слизистых оболочек пищевода и желудка
↑ портопеченочного градиента давления выше 12 мм рт. Ст.
оплеровская ультрасонография измерение кровотока в сосудах внутренних органов

Сосудистая структура гастроэзофагеального соединения (F)

Связь между портальным и системным кровообращением через левую желудочную V коронарную V заднюю желудочную V
дренирует обе желудочные поверхности анастомозы между левой и правой желудочными VV анастомозы между левой желудочной V и короткими желудочными VV
впадает в воротную вену В норме не выражены В норме не выражены
Между пищеводом и желудком выделяют четыре сосудистые зоны
При портальной гипертензии они играют роль естественных портокавальных шунтов
V локализуются V расположены Проксимально Дистально
1. Желудочная зона в собственной пластинке СОЖ продольно Многочисленные сливаются
в подслизистой основе прокси-мального отдела Ж дренируют сосуды системы воротной вены имеют малый диаметр формируют большие извилистые стволы
2. Палисадная зона От проекции гаст-роэзофагеального соединения V расположены беспорядочно сходятся в одной точке поперечные дугообразные анастомозы
И на 2—3 см выше близко перфорируют мышечную пластинку СОЖ
параллельно
продольно
наиболее важное звено в сосудах гастроэзофагеального соединения
V преимущественно в собственной пластинке V поверхностно минимальное сопротивление венозному кровотоку
приспособлены к физиологическим колебаниям давления при дыхании
двунаправленность циркуляции
Когда венозный отток происходит в каудальнем направлении В случае оттока в краниальном направлении
желудочная зона собирает и дренирует кровь в систему воротной вены многочисленные вены, прободающие мышечную оболочку пищевода (вены-«скрипичные ключи») посылают кровоток кнаружи от просвета пищевода, преимущественно в непарную вену
3. Перфорирующая зона на 3—5 см выше гастроэзофагеаль-ного соединения V неоднородны формируют пять полигональных сетей внешние пищеводные вены
V непостоянны перфорируют мыш. Оболочку вены-«скрипич-ные ключи»
4. Стволовая зона область от 8 до 10 см в длину V продольные небольшой диаметр Перфоранты
вдоль этой зоны
нижний край на 5 см выше гастроэзо-фагеального соединения в собственной пластинке поперечно ориентирован. Анастомозы из подслизистой на внешнюю поверхность п-в
Факторы риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

ОСЛОЖНЕНИЯ

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Остеопороз и  остеомаляция

Симптоматические язвы и эрозии

Синдром мальабсорбции

Гепатоцеребральная недостаточность (печеночная кома)

Гепаторенальный синдром

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ исследования

  1. 1. Эхография печени
Увеличение печени, возможна атрофия печени неровность контура вентральной поверхности печени закругление нижнего края печени, появление узловатых выступов уплотнение капсулы

Грубое нарушение эхоструктуры органа

Между правой и левой долями печени широкая полоса высокой эхогенности в паренхиме плотные лентовидные структуры сливающиеся с капсулой печени

Грубые нарушения сосудистой структуры печени

↓ кровенапол-нение сосудов плотность сосудов = окружающим тканям мелкие сосуды не определяются деформируется архитектони-ка сосудистого русла печени

Признаки портальной гипертензии

диаметра портальных вен более 15 мм  увеличение диаметра селезеночных вен более 10 мм реканализация пупочных вен спонтанные сосудистые шунты увеличение селезенки
Появление асцити-ческой жидкости сначала вокруг печени затем в боковых отделах живота в малом тазу

2. Радионуклидное исследование

Время полупериода клиренса крови удлиняется до 10 мин Время достижения максимума концентрации в паренхиме печени до 44 мин Полупериод экскреции фармпрепарата из печени удлиняется до 200 мин
Выраженная деформация сцинтиграфического изображения распределение коллоида в печени неравномерное крупноочаговая неравномер-ность распределения по всему контуру печени
Уменьшение размеров печени вследствие резкого снижения накопления фармпрепарата интенсивность изображения селезенки большей, чем печени

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Метаболические и коферментные препараты

             3. Глюкокортикоидная терапия

  2. Дезинтоксикационная терапия

4. Иммунодепрессанты

5. ЛЕЧЕНИЕ ОТЕЧНО-АСЦИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Верошпирон (альдактон) по 150-200  мг  в  сутки
Фуросемид (лазикс) утром по 40-80 мг  2-3  раза  в  неделю

6. УСТРАНЕНИЕ КОЖНОГО ЗУДА

Урсодезоксихолевая кислота  по 12-15 мг/кг в сутки в течение 6 месяцев.
Холестирамин по 1 чайной ложке на стакан воды 3 раза в день
Зиксорин 100 мг утром и 2-3 капсулы за 30 минут до ужина
Билигнин по 5-10 г 3 раза в день за 40 минут до еды

7. ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЖКТ

7. 1. Устранение гиповолемии
строгий постельный режим холод на эпигастральную область
Полиглюкин 1-1,5 л Инфузии кровезаменителей в/в для увеличения ОЦК
Нативная плазма 200-400 мл Инфузионная терапия проводится под конттолем ЦВД, ЧСС, АД
Альбумин 20% 100 мл
Глюкоза 5%, р-р Рингера Ориентировочный объем – 1-2,5 л в сутки
Р-р натрия  хлорида изотонич.

7.2. Снижение портального давления

Вазопрессин (питрессин) суживает капилляры органов брюшной полости
↓ давление в портальной системе 20 ЕД в 100мл 5% глюкозы каждые 4 часа
Глипрессин синтетический аналог вазопрессина по 2 мг 6 раз в день

7. 3. Гемостатическая терапия

Свежеземороженная плазма В/в струйно вводят 400-600  мл
Свежезаготовленная кровь В/в струйно вводят 300-500 мл
Антигемофильная плазма В/в капельно по 100-150 мл
Аминокапроновая кислота (ацепрамин) В/в капельно по 50-100 мл 5%  раствора каждые 6 часов
Промывают желудок холодной аминокапроновой к-той
Контрикал Ингибитор фибринолиза, в/в по 30000-40000 ЕД 2 р.сут.
Дицинон Снижает время кровоточений, в/м или в/в по 250-500 мг
Кальция хлорид В/в струйно по 10 мл 10% раствора
Анаприлин Для профилактики  кровотечений по 40-80 мг в сутки

7.4. Хирургические методы  остановки кровотечений

лазерная коагуляция варикозно расширенных  вен  пищевода

эндоскопическая   склеротерапия варикозных узлов  пищевода  и желудка

баллонная тампонада пищеводным зондом Блэкмора

гастростомия с прошиванием вен пищевода и желудка

8. ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Количество белка в рационе резко ограничивают до 30-50 г (только растительные белки)
Исключают введение белковых препаратов ↓ образование аммиака и ароматических аминокислот
В прекоме пероральный прием пищи прекращают через желудочный зон или в/в вводят 5-20% раствор глюкозы до 200-300 г в сутки

8.1. Подавление микрофлоры кишечника

Высокие очистительные клизмы Ежедневно 1-2 раза в день

Вводят в кишечник невсасывающиеся антибиотики

Неомицина сульфат каждые 6 часов перорально, в клизмах или через назогастральный зонд. Суточная доза – 4-6 г
Метронидазол по 250-500 мг 4 раза в день
Лактулоза синтетический дисахарид, создает в кишечнике кислую среду, оказывает осмотическое послабляющее действие, связывает аммиак
по 30 мл 3-5 р. день после еды до легкого послабляющего эффекта

8.2. Устранение аммиачной интоксикации и гиперазотемии

Орницетил Связывает аммиак. В/м 2-6 г/сут или в/в капельно 15-25 г/сут на 5% глюкозе
Глутамино-вая кислота ↑ выведение аммиака из организма, ↑ устойчивость ЦНС к гипоксии, улучшает медиаторные процессы. В/в капельно по 300-500 мл 1% р-ра
Фалькамин Содержит аминокислоты лейцин, валин, изолейцин, ↓ уровень цереброгенных ароматических аминокислот (триптофана, фенилаланина, тирозина). По 1 пакетику с водой 3 раза в день, во время еды, длительно

8.3. Коррекция метаболического алкалоза

Калия хлорид 4% В/в капельно 50-80 мл в 500-1000 мл 5% раствора глюкозы

8.4. Энтеросорбция

Токсические вещества адсорбируются на энтеросорбентах и выводятся с калом.
Сорбент АУВ  по 6 г/сут. Применяют различные энтеросорбенты курсами по 10-14 дней
Энтеродез по 5 г в 100 мл кипяченой воды 1-3 раза в день