ХРОНИЧЕСКИЕ ЭНТЕРИТЫ

Хроническое
полиэтиологическое воспалительное
заболевание тонкой кишки
Характеризуется
структурными изменениями слизистой оболочки (СО)
при длительном течении – атрофией СО
с нарушением функций
пищеварительной
всасывательной

ЭТИОЛОГИЯ

Перенесенные инфекции
Активные инфекции
Инвазии
Алиментарные погрешности
Дизентерия
Кампилобактер
Лямблии
Переедание
Сальмонеллез
Протей
Аскариды
Еда всухомятку
Стафилококковая инфекция
Синегнойная палочка
Широкий лентец
Несбалансированная  диета
Иерсинии
Стронгилоиды
Суррогаты
Ротавирусы
Описторхии
Токсины
Криптоспоридии
Воздействие токсических факторов
Влияние лекарственных средств
Мышьяк
Ионизирующее  излучение
Кортикостероиды
Нестероидные противовоспалительные препараты
Свинец
Цитостатики
Фосфор
Иммунодепрессанты
Антибиотики

Вторичые энтериты НА ФОНЕ ИМЕЮЩЕЙСЯ ПАТОЛОГИИ

 Хронический гастрит гипоацидный
 Туберкулез
 Ваготомия, резекции желудка или кишечника
 Коллагеноз
 Хронический панкреатит с внешнесекреторной  недостаточностью ПЖ
 Злокачественные  новообразования
 Хронический гепатит или цирроз печени
 Иммунодефицит
 Атеросклероз,  хроническая недостаточность кровообращения
 Экзема
 Хроническая  почечная недостаточность
 Псориаз
Ферментопатия (недостаточности дисахаридаз, лактаз, пептидазы, фосфатазы,  энтерокиназы, пепсина, трипсина, липазы, амилазы).

ПАТОГЕНЕЗ

Повреждение барьерного слоя энтероцитов Нарушение функций желез ЖКТ
Снижение активности мембранных ферм. Двигательные расстройства кишечн.
Блокировка заключительных этапов гидролиза пищевых веществ Нарушение иммунологического гомеостаза
Нарушение функции транспортных каналов, через которые всасываются в-ва Микроциркуляторные расстройства
Изменение кишечной микрофлоры
Патоморфология: изменения СО кишечника
Воспалительная инфильтрация
Дисрегенерация
Атрофия
Склероз

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

                                     Местный энтеральный синдром
Нарушение пристеночного пищеварения
Нарушение полостного пищеварения
                                    Мальдигестия

                          Болевой синдром  (80% больных)

Боли в области Пупка Средней части живота Разлитые
Боли тензионные На высоте метеоризма в средней части живота вечером
Боли спастические Возникают внезапно в разных областях живота
сопровождаются тягостными общими явлениями: беспокойством, учащением пульса и дыхания, бледностью, потоотделением
стихают с наступлением громкого урчания в этой области
Боли вследствие мезаденита, ганглионита Постоянне, упорные Вокруг пупка В эпигастрии
Усиливаются при движении, при тряске Усиливаются после еды После дефекации, клизм

При пальпации

симптом Поргеса

болезненность слева и выше пупка на уровне XII грудного – I поясничного позвонка

симптом Образцова

в области слепой кишки «шум плеска»

симптом Штернберга

при пальпации в илеоцекальной области перекрестное распространение болезненности

Метеоризм и урчание в животе (у 70-80% больных)

Вздутие живота Обильное отделение зловонных газов
Ощущение тяжести Резкое распирание живота
В средней части живота Куполообразная форма живота
Урчание  в животе (60%) Нарастает во второй половине дня период наибольшей активности
Сопровождающие рефлекторные эффекты
сердцебиение
одышка
беспокойство

Поносы (диарея)  у 90-95% больных

Каловые массы не оформлены
Консистенция жидкая или кашицеобразная
Цвет светло-желтый или глинистый
Зловонный запах
Стул 4-6, или 8-10 раз в сутки
Дефекация сопровождается, урчанием, газоотделением, болями
Дефекации чаще во вторую половину дня
Нет примесей крови и слизи
Механизм возникновения диареи
Нарушение функциональной активности ферментов щеточной каймы СО кишечника
Кишечная  гиперсекреция Кишечная гиперэксудация
Нет адсорбции кишечного содержимого ↑ осмотического давления в просвете кишки
Ускоренный пассаж кишечного содержимого

ОБЩИЙ ЭНТЕРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

синдром нарушенного всасывания (мальабсорбции)

Гипопротеинемия  (до 30-40 г/л)
Дисэлектролитемия
Гипоальбуминемия Диспротеинемия Гиподинамия. Слабость
↑ α-1-глобулины ↑ α-2-глобулины ↓ β-глобулины↓ γ-глобулины Мышечные боли Быстрая утомляемость
Нарушение аминокислотного спектра крови Экстрасистолия Гипотония
Прогрессирующая  потеря массы тела
Гиповитаминоз
Гипопротеинемические отеки
Кровоточивость  десен Носовые  кровотечениям
Плюригландулярная недостаточность
Гипогонадизм желез Гипокортицизм Сухость кожи Сухость СО
Гипогликемия Гипотиреоз Ломкость ногтей Сухость волос

Степени  тяжести синдрома нарушенного всасывания

I степень

II степень

III степень

Снижение массы не более 5-10 кг свыше 10 кг свыше 10 кг
Симптомы Снижение  трудоспособности Гипофункция эндокринных желез Отеки. Гипофункция эндокринных желез
Нарушение питания Нерезко выраженные Значительные Выраженные
Анемия Анемия
Гипопротеинемия.
Рентгенологически Признаки  дискинезии Симптомы  дискинезии Изменения рельефа
Замедление пассажа
Кишечная гиперсекреция

ХРОНИЧЕСКИЙ ЕЮНИТ

вовлекается лишь начальный отдел
сохраняются компенсаторные возможности подвздошной кишки
минимальные кишечные симптомы
Плохая  переносимость дисахаридов сахара, молока, грибов, крахмала

ХРОНИЧЕСКИЙ ИЛЕИТ

Патологический процесс в подвздошной кишке
Снижается абсорбция желчных кислот (ЖК)
Избыточное поступление ЖК в толстую кишку
Боль  в правой подвздошной области
ЖК стимулируют секрецию Na, Cl и воды в просвет кишечника (хологенная диарея)
Недостаточность барьерфиксирующего илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки)
Заброс  толстокишечного содержимого в подвздошную кишку, обсеменение ее микробной флорой (рефлюкс-илеит)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДАГНОСТИКИ

1. Клинический  анализ крови

Анемия
Гипо-  или гиперхромный характер
Гипорегенераторная

2. Клинический  анализ мочи

Микрогематурия
Микропротеинурия
Индиканурия

3. Клинический  анализ кала

Стеаторея

Креаторея

Амилорея

Снижение рН кала

Кал “глинистый”светлый
Мышечные  волокна
Крахмал
рН ниже 5,5
Консистенция от жидкой до оформленной
Стул обильный
Активация молочно-кислой флоры

4. Биохимическое  исследование крови

Диспротеинемия

Гипоальбуминемия

Гипохолестеринемия

↑ a-1 глобулинемия
Гипоферремия
Гипокальциемия
↑ a-2 глобулинемия

5. Активность  ферментов

В дуоденальном соке (ед/мл)

В кале (ед/г)

Энтерокиназа

Н=70 – 220
Н=0 -20

Щелочная фосфатаза

Н=10-45
Н=45 – 420

6. Активность  ферментов щеточной каймы энтероцитов (↓↓)

Мальтаза
Изомальтаза
Лактаза
Сукраза
Инвертаза

7. Активность панкреатических ферментов адсорбированных на энтероцитах (↓↓)

a-амилаза
Липаза
Пептидгидролаза

8. Косвенные  методы определения всасывательной функции тонкой кишки

Проба с D-ксилозой

Внутрь 5 г D-ксилоз Выделение с мочой снижено (Н=30 %)

Проба с лактозой

Внутрь 50 г Накопление в крови снижено (<20%)

Проба с альбумином

Метионин  —35S Плоская кривая радиоактивности крови

8.1. Алиментарная  жировая нагрузка

Для исследования всасывания жиров – метод спровоцированной гиперлипидемии
Уровень липидемии
натощак
и после нагрузки (1 г жира/1 кг массы тела)

8.2. Метод Тремольера

Нагрузка оливковым маслом, содержащим йод
в течение суток после нагрузки
определение выделения йода с мочой

8.3. Метод  Ван де Камера

Химический метод Диета  содержит 50—100 г жиров определение количества жира в суточном кале У здоровых до 5 г/сут

8.4. Дыхательная  проба с С-14 — гликохолатом

ДДЗ энтеральной стеатореи от панкреатической При панкреатической стеаторее абсорбция жира не нарушена
Перорально глицерилтрипальмитат, меченный С-14 в течение 6 часов определяется радиоактивность выдыхаемой углекислоты определяется радиоактивность фекалий – определяется экскрецией жира с фекалиями

8.5. Тест  с нагрузкой витамином В12, меченным 58Со

Перорально витамин В12, меченный  58Со (2 мкг в 20 мл воды)
в первые сутки выделяется с калом
У здоровых лиц от 20 до 50% введенной дозы

8.6. Тест  с нагрузкой хлоридом кальция

20 мл 5% раствора в 200 мл воды
повышение содержания Ca в крови после нагрузки через 1—2 часа (N)
снижение исходного Ca через 6—7 часов (N)

9. Изучение состава микрофлоры кишечника

Бифидобактерии Кишечная палочка (КП) общая 200 млн/г Лактозо-негативныеэнтеробактерии Кокковыеформы
КП со слабовыраженными ферментативными свойсв Гемолизирующая КП
> 10 в 1 г
3%.
6%
до 3%.
До 12%.
Гемолизирующий стафилококк
Протей
Грибы рода Candida
0%
0%
0%

Фазы дисбактериоза

1 фаза

2 фаза

↓ бифидоБ ↑↑ кишечной палочки ↑↑ энтерококков
↓ лактобактерии Появляются
Колибактерии гемокоагулирующие Энтерококкилактозонегативные

3 фаза

4 фаза

интенсивное размножение условно-патогенной микрофлоры появление патогенных микроорганизмов
Протей Синегнойная  палочка
↑↑ гемолитических кишечных палочек ↑↑ условно-патогенной флоры
↑↑ гемолитических стафилококков полное исчезновение
↑↑ стрептококков Бифидобактерий Кишечной палочки

10. Рентгенологический метод исследования

Нарушения  двигательной функции

Морфологические  изменения

Ускорениие прохождения контрастной взвеси по отдельным участкам тонк кишк Складки СО деформированы,неравномерно утолщены – воспалительная инфильтрациия
Впоследствии контрастная масса позднее поступает в слепую кишку Перистый  рисунок рельефа перемежается с поперечно расположенными складками
Неравномерностью заполнения петель кишки Расширение междускладочных промежутков
Тонкая кишка заполняется в виде отдельных фрагментов Скопление контрастной взвеси неправильной формы между ними

11. Эндоскопическое   исследование

интестиноскопия
прицельная биопсия
дистрофические изменения эпителиоцитов
ослизнение призматических клеток
атрофия слизистой оболочки
утолщение крипт
уменьшение количества камбиальных клеток

Дифференциация хронического энтерита и хронического неязвенного колита

Признаки

Хронический энтерит

Хронический неязвенный колит

Частота стула при диарее До 6—8 раз в сутки 10—15 раз в сутки
Частота запоров У 20% больных и реже У 50% больных
Объем каловых масс Полифекалия (больше 300 г за сутки) Не увеличен или незначительно уменьшен
Стеаторея («жирный» кал) Характерна Отсутствует
Видимые остатки непереваренной пищи в кале Характерно Не характерно
Слизь на поверхности кала Небольшое количество В большом количестве
Кровь в кале Отсутствует Бывает часто
Локализация боли в животе Преимущественно в околопупочной области В подвздошных областях и боковых отделах живота
Тенезмы Отсутствуют Характерны
Чувство неполного опорожнения кишечника Не характерно Характерно
Похудание У большинства больных, значительное У 1/3 больных, незначительное
Трофические расстройства (выпадение волос, ломкость ногтей и др.) Характерны Не характерны
Спазм, урчание, болезненность терминального отрезка подвздошной кишки Характерны Не характерны
Анемия Характерна Не характерна
Гипопротеинемия с отеками Характерна для тяжелого течения энтерита Не характерна
Пальпаторная болезненность толстой кишки Не характерна Характерна
Шум плеска в слепой кишке при пальпации Характерна Встречается при тифлите
Копрограмма Непереваренная клетчатка, крахмал, мышечные волокна Слизь, лейкоциты, клетки кишечного эпителия, иногда эритроциты
Нарушения всасывательной функции тонкой кшки Характерны Отсутствуют
Колоноскопия Изменения не характерны Изменения в толстой кишке

ОСЛОЖНЕНИЯ

Анемия

Невриты

Реактивный  гепатит

Артрит

Лейкопения

Полиэндокринная  недостаточность

Цирроз  печени

Остеопороз

Нефроз

Лечение

Стол № 4

Блюда готовят в вареном виде или на пару, протирают

Стол № 4 б

Исключают продукты, усиливающие процессы брожения в кишечнике

Дробно 5-6 раз в день

1. Восстановление эубиоза кишечника

При стафилококковом дисбактериозе

Эритромицин

по 0.25 г 3-4 раза в сутки

7-10 дней

Олеандомицин

по 0.25 г 3-4 раза в сутки

7-10 дней

Тетрациклин

по 0.2 г 4-5 раз в день

 

Ампициллин

по 0.2 г 4-5 раз в день

 

Канамицин

по 0.2 г 4-5 раз в день

 

Бисептола -480

по 1 таблетке 2 р. в день

 

Фталазол

по 1-2 г 4-6 раз вдень

 

При иерсиниозе

Левомицетин

по 0.5 г 3 раза в день

7-10 дней

 

 

Бисептол -480

по 1 таблетке 2 р. в день

10-12 дней

 

 

При протейном дисбактериозе

Интестопан

по 1 таб 3 р/д после еды

7-10 дней

медленное развитие устойчивости к ним микрофлоры

производные 8-окси-хинолина

Энтеросептол

по 1 таб 3 р/д после еды

7-10 дней

Мексаформ

по 1 таб 3 р/д после еды

7-10 дней

Энтероседив

по 1 таб 3 р/д после еды

7-10 дней

Фуразонал

по 0.15 г  4 раза в день

7-10 дней

препараты нитрофуранового ряда

Фуразолин

по 0.15 г  4 раза в день

7-10 дней

Фурагин

по 0.15 г  4 раза в день

7-10 дней

Фуразолидон

по 0.15 г  4 раза в день

7-10 дней

Фуракрилин

по 0.15 г  4 раза в день

7-10 дней

Протейный  бактериофаг

по 25 мг 2 раза в день внутрь 3 цикла по 4 дня

с перерывом 3 дня

 

 

При синегнойной инфекции

Полимиксин М
таб 500,000 ЕД 6 р.день

10 дней

 

 

Гентамицин

в/м по 40-80 мг 3 р/с

 

 

 

Карбенициллин

в/м по 1-2 г 4 раза/с

 

 

 

При лямблиозе

Метронидазол
по 0.25 г 3-4 раза в день

2-3 недели

 

 

Фуразолидон

по 0.15 г 4 раза в день

10-14 дней

 

 

При анаэробной флоре

линкомицин
по 0.5 г 4 раза в день

 

 

 

клиндамицин

по 0.30-0.45 г 4 р в день

 

 

 

метронидазол

по 0-25 г 4 раза в день

 

 

 

При обнаружении патогенных грибов

Нистатин
по 500,000 ЕД 3-4 р. день

10-14 дней

 

 

Леворин

по 500,000 ЕД 3-4 р. день

10-14 дней

 

 

2. Реимплантация нормальной кишечной флоры (1-1,5 мес)

Лиофилизированный  колибактерин

по 2-4 дозы

4 раза в день

Бифидумбактерин

по 1 ампуле (5 доз)

2-3 раза в день

Бификол

по 1 флакону (5 доз)

2 раза в день

Лактобактерин

по 3-6 доз

3 раза в день

Бактисубтил

по 0.2 г

3 раза в день

3. Вяжущие и обволакивающие средства

    Танальбин

таблетках по 0.5 г до еды

3-4 раза в день

 

Висмута  нитрат

по 0.5 г за 30 мин до еды

3-4 раза в день

 

Кальция  карбонат

по 0.5 г за 30 мин до еды

3 раза в день

 

4. Адсорбирующие средства

Энтеродез

5 г 1-2 раза в день

2-7 дней

в 100 мл воды

Уголь активированный

по 0.5 г — 2-3 таблетки

3-4 раза в день

3-5 дней

Полифепан

по 1 столовой ложке

3 раза в день

5-7 дней

Беласорб

по 1 чайной ложке

3 раза в день

5-7 дней

5. Улучшение процессов пищеварения и всасывания в кишечнике

панкреатин

 дигестал

мезим-форте

ораза

панзинорм

фестал

солизим

нигедаза

энзистал

 

сомилаза

эфедрин

по 0.025-0.05 г

3 раза в день

стимуляция всасывания в тонком кишечнике

L-ДОФА (леводопа)

по 100-200 мг

2-3 раза в день

сустак

по 1 таблетке

2-3 раза в день

нитронг

по 1 таблетке

2-3 раза в день

6. Препараты, блокирующие моторику кишечника

Реасек

по 1-2 таблетки (2.5 мг) 3 раза в день

усиливает сегментирующие сокращения тонкой кишки

Лоперамид (имодиум)

капсулах по 0.002 г

агонист опиоидных рецепторов

от 1 до 6 раз в день

угнетает пропульсивную перистальтику

7. Нормализация моторной функции кишечника

но-шпа

по 0.04 г 3 раза в день

 

 

галидор

по 0.1 г 3 раза в день

 

 

феникаберан

по 0.02 г 3 раза в день

 

 

церукал

таб по 0.01 г 3 р. в день

стимуляция двигательной активности кш

8. Коррекция нарушений белкового обмена

неробол (метандростенолон)

по 0.005 г 2-3 раза в день

 

нероболил, ретаболил

по 0.01 г 2-3 раза в день

 

альбумина 10%— 100-150 мл

внутривенно капельно 400 мл в день

 

Полиамин

В\В от 200 до 400 мл в день

 

Альвезин «Новый»

В\В от 200 до 400 мл в день

 

Аминоплазмол

В\В от 200 до 400 мл в день

 

Аминокровин

В\В от 200 до 400 мл в день

 

Аминотроф

 

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Полуспиртовые согревающие компрессы на околопупочную область
Аппликации парафина, озокерита при 46оС ежедневно 30-40 мин, 12 процедур

Электрофорез анестезина или дикаина на живот

по 20-30 мин (10-15 процедур).
ДМВ-терапия на область кишечника 10-12 мин, 10-15 процедур
Диадинамические токи Бернара 10-12 мин, 10-15 процедур
Электрическое поле УВЧ 10-12 мин, 10-15 процедур
Грязевые аппликации на живот сегментарно40оС через день, курс — 8-10 процедур
Курорты  Ессентуки, Боржоми, Одесса
Слабоминерализованные воды без газа, не более 1/4 – 1/3  стакана на прием
“Славяновская” “Ижевская” при пониженной кислотности — за 15-20 мин до еды
Ессентуки № 4 Нарзан при нормальной — за 40-45 мин до еды