Язвенная болезнь

Хроническое заболевание

рецидивирующее

склонное к прогрессированию

Характеризуется наличием
язвенного дефекта
в слизистой оболочке желудка или ДПК
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
В Украине 5 млн чел.
5 – 20% взрослого населения
чаще городские жители

ЭТИОЛОГИЯ

Экзогенные факторы

Эндогенные факторы

нарушение питания генетическая предрасположенность (30-40%)
вредные привычки (курение, алкоголь) наличие HLA – антигенов В5, В15, В35
нервно-психическое перенапряжение гиперпродукция соляной кислоты и пепсина
лекарственные воздействия нарушение гастродуоденальной моторики
НПВП Кортикостероиды Нр-гастрит увеличивает риск ЯБ в 10-20 раз
Теофиллин Антибиотики метаплазия желудочного эпителия в ДПК
Препараты железа Резерпин Пол: соотношение мужчин и женщин 4:1
Препараты калия Дигоксин  

Генетически детерминированные факторы ульцерогенеза

увеличение числа париетальных клеток

нарушение гастродуоденальной моторики (гастродуоденальный рефлюкс)

избыточное освобождение гастрина

повышение пепсиногена I в сыворотке крови

положительный Rh-фактор

дефицит ингибитора трипсина

группа крови 0(I)

дефицит фукомукопротеидов

нарушение выработки IgA

Нр-инфекция

у 95% больных ЯБ ДПК

у 90% больных ЯБ Ж

ПАТОГЕНЕЗ

Факторы защиты СОЖ
простогландины увеличивают кровоток СО (PgI2) простогландины регулируют защиту СО (PgE2) слизисто-бикарбонатный барьер миграция эпителиальных клеток из желудочных желез в функционально-активные клетки

Причины повышения секреции желудка

увеличение массы париетальных и главных клеток увеличение количества париетальных клеток, непрерывно функционирующих увеличение секреции, стимулированной пищей ускорение опорожнения желудка (ЯБДПК)

Превышение секреции HCl

Ночной – в 4 раза базальной – в 2-3 раза стимулированной – в 1,5-1,8 раза

Причины снижения факторов защиты

↓ секреции бикарбоната ↓ секреции слизи ↓ кровотока, ишемия СОЖ
↓ нейтрализации Н+-ионов Нарушение структуры слизи Артериальновенозные анастомозы
Гель не задерживает Н+-ионы

Инфицирование НР

↑ гастрина сыворотки ↓ соматостатина ↓ плотности D-клеток в антральном отделе

Гистамин

Воздействует на Н1-рецепторы Воздействует Н2-рецепторы
вызывает сокращение гладкой мускулатуры вызывает ↑ секреции соляной кислоты

Морфологические варианты ЯБ

Эрозия

Острая язва

Хроническая язва

некроз и деструкция некроз и деструкция атрофия СОЖ (желез)
только эпителий эпителий, подслизистый и
мышечный слои
разрастание соединительной ткани и метаплазия эпителия
Заживление язвы

Заживление язвы путем рубцевания

эрозия эпителизируется без рубцевания

поврежденный мышечный слой не регенерирует,
замещается соединительной тканью

Фазы развития язвы

Острая ф.

Заживления

Постъязвенный рубец

Вокруг язвы воспаление ↓ выраженности воспаления На дне язвы молодая грануляционная ткань
сверху фибринозный налет (защищает грануляции)
Воспалительный отек (воспалительн. вал) ↓ отек вокруг язвы Новый эпителий нарастает от краев язвы и покрывает слой грануляционной ткани  (эпителизация)
Волокна коллагена растут от краев язвы (рубцевание)
Гиперемия СО ↓ зона гиперемии Волокна коллагена сокращаются, язва уменьшается, приобретает овальную, щелевидную, линейную форму
Геморрагии на СО Отсутствуют
геморрагии
Стадия «красного рубца» – свежий, гиперемированный рубец
Эрозии +/- Отсутствуют эрозии Стадия «белого рубца» – признаки воспаления минимальны или отсутствуют

Клинические проявления

Характер болей при язвах различной локализации
Локализация
язвы
Интенсивность болей Локализация болей Время появления Иррадиация болей
Кардиального отдела (5%) Интенсивная Сжимающая Распирающая Мечевидный отросток.
За грудиной
Через 15-30 мин после еды В прекардиальную область
Малой кривизны /медиогастральные/ 50-70% Умеренные
Ноющие
Эпигастрий слева Через 1-1,5 часа после еды В левую половину грудной клетки.
В подреберья, поясницу
Большой кривизны (2%) Умеренные
Ноющие
Эпигастрий 15-30 мин после еды Нет
Антрального отдела (25%) Интенсивные или
умеренные
Эпигастрий Поздние
Голодные
Ночные
 
Пилорического канала (25%) Очень интенсивные   Поздние
Голодные
Ночные
В левую половину грудной клетки, подреберья, поясницу
Внелуковичные постбульбарные (5%) Интенсивные.
Жгучие.
Пульсирут
Эпигастрий.
Правое или левое подреберье
Поздние
Голодные
Ночные
Под правую лопатку.
В межлопаточное пространство. В поясницу.
Сочетанные
гастродуоденальные (5%)
Различная интенсивность Обширная локализация Поздние наслаиваются на ранние  

Характер диспепсического синдрома при язвах различной локализации

Локализация язвы Рефлюкс гастроэзофагальный Гипоацидность
Кардиального отдела (5%) Изжога Отрыжка Тошнота Анорексия ↓ веса
Малой кривизны (медиогастральные) 50-70% Изжога Отрыжка Тошнота Анорексия ↓ веса
Большой кривизны (2%) +/- +/- +/- Анорексия ↓ веса
Локализация язвы

Рефлюкс гастроэзофагальный

Гиперацидность

Антрального отдела (25%) Изжога ++ Отрыжка кисл. Рвота кислым Рвота кислым Запоры
Пилорического канала (25%) Изжога ++ Отрыжка кисл. Рвота кислым Рвота кислым Запоры
Внелуковичные постбульбарные (5%) Изжога ++ Отрыжка кисл. Рвота кислым Рвота кислым Запоры
Сочетанные гастродуоденальные (5%) Изжога Отрыжка Тошнота Рвота кислым Запоры

Физикальные данные

Кожа ССС Язык Перкуторно Пальпаторно
Обычная гипотония Влажный Болезненность в эпигастрии Напряжение и болезненность у правой прямой мышцы живота
справа от срединной линии («дуоденальная точка») (ЯДПК)
или бледная Чистый+/-
Дермографизм
красный или белый
↓ ЧСС Налет беловато-желтый «шум плеска» при застое в желудке
Сглаживание сосочков (атрофия СОЖ) Или у мечевидного отростка (ЯЖ)

Клинические симптомы ЯБ

Симптом

Явление

Воздействие

Локализация

Механизм

Менделя боль при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке Раздражение брюшины
Опенховского болезненность при надавливании на область остистых отростков Th VIII– Th X Раздражение вегетативных ганглиев
Боаса болезненность при надавливании на обе стороны от позвоночного столба на уровне Th X  – L I Пенетрирующая язва
Лаэннека болезненность при надавливании в надчревной области при втянутом животе
Бергмана исчезновение боли в животе После начала кровотечения
Бруннера шум трения   под реберной дугой прободная язва, действие желудочного содержимого на брюшину
Гюнцбурга локализованное урчание   между желчным пузырем и привратником  
Рейхмана кислая отрыжка мучительная изжога рвота натощак чрезмерное выделение желудочного сока
удушье вследствие рефлекторного спазма голосовых связок
Удена Одышка
Гипотония
Чувство давления в области сердца
Приступ стенокардии
рефлекторные нарушения деятельности сердца и кровообращения
Шлизенгера   при натуживании больного смещение пупка в сторону поражения при препилорических язвах желудка
Эфелейна сокращение мышц при перкуссии мышц спины в положении больного лежа, на уровне Th VII–X  
Троицкого цикличность болей в зависимости от приема пищи в осенний и весенний периоды чередование периодов ремиссии с периодами обострения
Бенедикта при аускультации желудка если дать больному выпить небольшое количество насыщенного раствора гидрокарбоната натрия крепитация не выслушивается признак анацидности
сильная крепитация признак гиперацидности
умеренная крепитация Нормальная кислотность

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

1. Клин. анализ крови эритроцитоз анемия лейкоцитоз СОЭ низкая
2. Исследование кала гнилостные, бродильные процессы реакция кала резко щелочная мелена – дефекация переваренной кровью проба Грегерсена
3. Исследование белкового обмена ↓ лейцина, изолейцина, ↓ аланина, валина, ↓ тирозина, метионина ↑ общего белка ,
↑ a2-глобулинов, ↓ альбуминов

3. Исследование секреторной и кислотообразующей функции желудка

3.1. Зондирование желудка с забором и исследованием желудочного сока
свободная HCl определяются в желудочном соке диссоциированные ионы Н+ и хлора
общая кислотность сумма всех кислотореагирующих веществ в желудке свободная и связанная HCl и кислые фосфаты органические кислоты – молочная, масляная, уксуcн

фазы желудочной секреции

первая фаза базальная секреция обусловлена механическим раздражением (зондом)
вторая фаза стимулированная после применения сокогонных раздражителей

3.2. Внутрижелудочная рН-метрия

измерение электродвижущей силы возникающей на электродах величина которой зависит от концентрации водородных ионов
  щелочное время интрагастральное рН
Здоровые 20-25 мин 3,0-4,0  
ЯБДПК 10-12 мин 1,0-0,9 частые кислотные «пики»

3.3. Внутрижелудочный многочасовый рН-мониторинг

Функциональные интервалы (ФИ)   Внутрипищеводные измерения
ФИ-0 анацидность рН>7,0 рН=6,0 – отсутствие рефлюксов
ФИ-1 гипоацидность выраженная рН=3,6-6,9 рН<4,0 – гастроезофагальный рефлюкс
ФИ-2 гипоацидность умеренная рН=2,3-3,5
ФИ-3 нормоацидность рН=1,6-2,2 рН>7,0 – дуоденогастроезофагальный рефлюкс
ФИ-4 гиперацидность умеренная рН=1,3-1,5
ФИ-5 гиперацидность выраженная рН=0,8-1,2  

4. Рентгенологическое исследование

прямые признаки ЯБ

косвенные признаки ЯБ

симптом «ниши» нарушение тонуса желудка пилороспазм
воспалительный  вал нарушение перистальтики и эвакуации льные спазмы (с-м пальца)
рубцово-язвенная деформация нарушение секреции

5. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией

Острая язва

Хроническая язва

Форма: круглая, овальная,  в виде эллипса Форма разнообразная
Размер не больше 2 см в диаметре Размер может быть различный
Дно язвы плоское, покрыто налетом бледно-серого, желтого или коричневого цвета Дно покрыто фиброзными наложениями
Края язвы резко очерчены, приподняты над окружающей слизистой оболочкой в виде вала Края гладкие, четкие, равномерно ограничены от окружающей СО
СО вокруг гиперемирована, отечна, иногда подслизистые мелкоточечные геморрагии СО вокруг гиперемирована, отечна, иногда подслизистые мелкоточечные геморрагии

6. Тесты, определяющие наличие Нр

6.1. Цитологическое исследование получают при эндоскопии биопты СО антрального отдела желудка из участков с наиболее выраженными отклонениями
Нр располагаются в слизи Нр имеют спиралевидную форму Нр S-образные или вид “крыльев летящей чайки”
6.2. Уреазный тест (кампи-тест) биоптата Гель-носитель содержащит 20 мл мочевины Индикатор меняет цвет от желтого к малиновому Мочевина гидролизируется уреазой с образованием аммиака и ощелачиванием среды
6.3. Микробиологическая диагностика Биоптат из СО в условиях стерильности Посев на кровяной питательной среде Вырастают мелкие круглые, гладкие, прозрачные колонии диаметром 1-3 мм на 3-5 сутки
6.4. Гистологические методы Больше 2-х биоптатов Чувствительность 75-80% Обязательно из антрального отдела, 2-3 см от привратника
6.5. Иммунологические методы А
антитела IgG, IgA, IgM
Появляются через 3-4 недели после инфицирования Исчезают через месяц после успешной ликвидации инфицирования Нр
6.6. 13С уреазный дыхательный тест Не инвазивен, безопасен Оптимальный спо-соб диагностики Обеспечивает контроль эрадикационной терапии

В пластиковые пакеты забираются две фоновые пробы выдыхаемого воздуха

забираются две фоновые пробы выдыхаемого воздуха

Принимается внутрь тестовый субстрат (водный раствор мочевины, меченной 13С)

Втечение часа, каждые 15 мин берутся четыре пробы выдыхаемого воздуха

Содержание изотопа в выдыхаемом воздухе определяется с помощью масс-спектрометра

В норме содержание  изотопа 13С не превышает 1% углекислого газа в выдыхаемом воздухе

Степени тяжести ЯБ

ЯБ легкая

ЯБ средней тяжести

Тяжелая ЯБ

Оострения не чаще одного раз в год Обострения возникают два раза в год Рецидивирующее течение
Симптомы быстро купируются под влиянием лечения Симптомы купируются лишь благодаря адекватной медикаментозной терапии Выраженная симптоматика, отсутствие стойких ремиссий, цикличность обострений
Хроническ. длительно не рубцующуюся язва Отсутствие признаков рубцевания в течение 30 дней и более
Рубцующаяся язва Уменьшение размеров и глубины язвы
Гигантская язва Даметр язвы более 30 мм в желудке или 20 мм в ДПК
Каллезная язва Язва с плотными фиброзными краями и дном
Осложненная язва Кровоточащая, пенетрирующая, прободная, малигнизированная

Характер течения и особенности

Диагностики при язвах различной локализации

Локализация
язвы
Рентген ДЗ ФГДС Кислотообразование

Осложнения

Кровотечение Малигнизация Пенетрация Стеноз
Кардиального отдела (5%)

Горизонтальное положение

Раздувание складок воздухом

Гипо-

18%

8%

Малой кривизны / 50-70%

Гипо-

14%

В малый сальник

Большой кривизны (2%)

Затрудн.

Раздувание складок

Гипо-

30%

Антрального отдела (25%)

Ниша

Гипер-

16%

Пилорического канала (25%)

Затрудн.

Затруднено

Гипер-

25%

3%

Поджел. железа

70%

Внелуковичные постбульбарные (5%)

Наружная компрессия.
Релаксация

Гипер-

80%

Поджел. железа. Желчный пузырь

20%

Сочетанные

Гипер-

40%

10%

Классификация ЯБ

Локализация

Этиология

Стадия

Сопутствующие морфофункциональные изменения

Осложнения

язва желудка Нp-положительная активная (острая, свежая) локализация и активность гастрита и дуоденита кровотечение
язва ДПК Нp-негативная Рубцующаяся (стадия рубца) наличие и степень выраженности атрофии СО перфорация
сочетание язвы желудка и ДПК Лекарственная длительно нерубцующаяся наличие кишечной метаплазии пенетрация
гастроеюнальная язва (анастомоза) Стрессовая

 

наличие эрозий, полипов стеноз

 

эндокриннная

 

наличие гастроэзофагеального или дуоденогастрального рефлюксов малигнизация.

 

ХСН, ХДН, ПечН

 

характеристика секреторной и моторной функций

 

 

идиопатическая

 

 

 

 

смешанная

 

 

 

Международная классификация болезней 10-го пересмотра

К25       Язва желудка включая эрозии (острые) желудка:

  •  пилорического отдела желудка

К26       Дуоденальная язва  включая  эрозии (острые) ДПК

  •  12 перстной кишки
  • постпилорическая

К28          Гастроеюнальная язва   включая: язва (пептическая)  или эрозии:

  •  анастамоза;
  • гастроколика;
  • гастроинтестинальная;
  • гастроеюнальная;
  • еюнальная;
  • маргинальная;
  • язва стомы.
                    МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

А. Базисные препараты

Антисекреторные средства (подавляют секрецию соляной кислоты и пепсина,  повышают интрагастральный рН, нейтрализуют хлористоводородную кислоту и пепсин)

1. Антихолинергические средства

1.1. Блокаторы мускариновых рецепторов (М-холинолитики)

Атропин

0,1% раствор по 0,5-1 мл

П/К

1-2 раза в день

Платифиллин

1-2 мл 0,2%

П/К

2-3 раза в день

Метацин

0,002-0,004 г

2-3 раза в день

0,5-2 мл 0,1%

П/К, В/М, В/В

Гастроцепин
Пирензепин

25-50 мг

2 раза в день

10 мг

В/М 2-3 р.д.

Амизил

1.2. Ганглиоблокаторы

Бензогексоний

2. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

Циметидин

Ранитидин
(зантак)

150-300 мг утром и вечером 7-14 дней

300 мг вечером до 12 недель

Фамотидин (квамотел, ульфамид)

по 20-40 утром и вечером в течение 7-14 дней

40 мг вечером до 12 недель

Низатидин

Роксатидин

3. Блокаторы протонного насоса

Омепразол

Ланзопразол

20 мг 2 р.д. 7-14 дн.

1 раз утром (до 8 недель

Пантопразол

Контролок

Эзомепразол

Рабепразол

Париет

20 мг

4. Антациды:

Невсасывающиеся

Маалокс

Мегалак

Фосфалугель

5. Гастроцитопротекторы

Повышают резистентность СОЖ и СОДПК

Мизопростол (цитотек)

200 мкг 4 р.д.

400 мкг 2 р.д.

аналог простогландина Е1

Энпростил

0,1 мг 4 р.д.

аналог простогландина Е2

Карбеноксолон (биогастрон)

100 мг 3 р.д.

Образуют защитную пленку

Де-нол (коллоидный висмута субцитрат)

120 мг 4 р.д.

240 мг 2 р.д.

30 мин д.е.

Пилорид (ранитидин висмут цитрат)

400 мг 2 р.д.

Сукральфат (вентер, алсукрал, антепсин)

0,5 г 3 раза в день до еды и 4-й раз вечером перед сном натощак (4-6 недель)

Обволакивающие и вяжущие средства

Викалин

викаир

6. Антихеликобактерные средства

Амоксициллин (флемоксин, солутаб, хиконцил)

0,5 г 4 р.д.

1 г 2 р.д.

в конце еды в течение 7-14 дней

Тетрациклин

0,5 г 4 р.д.

1 г 2.р.д.

в конце еды в течение 7-14 дней

Кларитромицин (клацид)

0,5 г 2 р.д.

в конце еды в течение 7-14 дней

Метронидазол

0,25 г 4 р. д.

0,5 г 2 р. д.

в конце еды в течение 7-14 дней

Тинидазол

0,5 г 2 р. д.

в конце еды в течение 7-14 дней

Б. Вспомогательные средства

1. Средства, стимулирующие репаративные процессы – репаранты

Солкосерил

Этаден

Метилурацил

2. Средства, влияющие на моторную функцию желудка и ДПК

2.1. Гастрокинетики

Метоклопрамид (церукал, реглан)

5-10 мг 4 р.д.

10 мг 2 В/М

2.2. Спазмолитики

Папаверин

Бускопан

Но-шпа

3. Средства центрального действия

Даларгин, эглонил

1 мг в 1 мл ФР

В/М

аналог лейцинэнкефалина

Первая линия антихеликобактерной терапии (7 дней)

ИПП 2 р.д.

Кларитромицин 0,5 г 2 р.д.

Амоксициллин 1,0 г 2 р.д.+Флемоксин

ИПП 2 р.д.

Кларитромицин 0,5 г 2 р.д.

Метронидазол 0,5 2 р.д.

Вторая линия антихеликобактерной терапии (10 дней)

Де-нол 240 мг 2 р.д. Кларитромицин 0,25 г 2 р.д. Амоксициллин 1,0 г 2 р.д.(7 дн)
+ Флемоксин
Де-нол 240 мг 2 р.д. ИПП 2 р.д. Амоксициллин 1,0 г 2 р.д.+Флемоксин
Квадротерапия (7 дней)
ИПП 2 р.д.
Де-нол 120 мг 2 р.д Метронидазол
0,5 2 р.д
Тетрациклин 0,5 4 р.д.
Третья линия антихеликобактерной терапии (10 дней)

ИПП 2 р.д.

Де-нол 240 мг 2 р.д.

Фуразолидон 0,2 г 2 р.д.

Амоксициллин 1,0 г 2 р.д.
Флемоксин солютаб

Де-нол 240 мг 2 р.д.

Омепразол 2 р.д. (10 дн)

Амоксициллин 0,5 г 4 р.д.
Флемоксин солютаб

Де-нол 120 мг 4 р.д.

Фуразолидон 0,2 г 4 р.д.
(10 дн)

Кларитромицин 0,25 г 2 р.д.

Де-нол 240 мг 2 р.д.

Фуразолидон 0,1 г 4 р.д. (7 дн)

snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake