Хронический панкреатит
Хроническое
|
полиэтиологическое прогрессирующее воспалительное
|
заболевание ткани ПЖ
|
|
с очаговыми /или сегментарными/ или диффузными | |||
дегенеративными деструктивными фибротическими | изменениями паренхимы ПЖ | ||
с изменениями в протоковой системе ПЖ | с нарушениями экзо- и эндокринной ф-и |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ПЕРВИЧНЫЕ ПАНКРЕАТИТЫ: ПЖ -орган-мишень, ее поражение первично
|
||||
Злоупотребление
|
Дефицит белка в питании | Медикаменты | Наследственность | |
алкоголем
|
жирной пищей
|
|||
Безопасные дозы алкоголя | чрезмерная продукция ХК-ПЗ | нарушение синтеза тканевых и сывороточных ингибиторов протеолитических ферментов | азатиоприн, гипотиазид, тетрациклин стероиды, сульфаниламиды | Нарушение обмена Ca, аминокислот |
105 мл этанола в неделю | ↑ ферментов ПЖ | |||
закупорка протоков “белковыми пробками” | Аномалии развития ПЖ, протоков | |||
Женщинам в 2 раза меньше |
Механизмы патогенного влияния этанола
Спазм сфинктера Одди
|
Нарушение синтеза ФЛ Мбр клеток |
Угнетение биоэнергетических процессов |
Уксусный альдегид |
Нарушает микроциркуляцию |
Внутрипротоковая гипертензия | Повышние проницае-мости база-льных мембран панкреа-тических кл. | ↓ устойчивости МБР к повреждению | Первичный метаболит этанола и сигаретного дыма | Способствует фиброзу мелких сосудов |
Активация лизосомальных гидролаз | Ускорение некроза | Оказывает на клетку супертоксическое влияние | Увеличивает синтез гастрина и ХЦК-ПЗ | |
Аутолиз ткани ПЖ |
ВТОРИЧНЫЕ ПАНКРЕАТИТЫ развиваются вследствие патологии других органов
или являются проявлением заболевания, поражающего несколько органов
|
||||
Заболевания желчных путей | Заболевания ДПК | Заболеван. печени | Заболеван. кишечника | Поражение сосудов |
60-70 % | Дуоденостаз | Репликация вирусов в паренхиме ПЖ | Инитрадуо-денальная гипертензия | Атеросклероз |
Билиарно-панкреатический рефлюкс | Отек фатерова соска (БДС) | Гипертоническая болезнь | ||
Дуодено-панкреатический рефлюкс | Инитрадуоденальная гипертензия | Затрудняет отток сока ПЖ | Инфекцион-ные забол. Мононуклеоз, паротит | |
Заброс патогенной микрофлоры | Затрудняет отток поджелудочного сока | Гемохро-матоз | ||
Протоковая гипертензия | Гиперсекреция секретина | Гипер-секрециясекретина и ХК-ПЗ | Аллергия пищевая, лекарст-венная | |
Внутриорганная активация ферм. | Панкреатическая гиперсекреция |
ПАТОГЕНЕЗ
Внутрипротоковая гипертензия (вирсунгогипертензия)
|
Рефлюкс желчи и (или) дуоденального содержимого в вирсунгов проток
|
||
Внутриорганная активация ферментов ПЖ | При некрозе ацинарных клеток ферменты поступают в кровь – гиперферментемия | ||
Проникновение ферментов в ткань ПЖ | В крови панкреатические ферменты активируют | ||
кининовую систему | систему комплимента | нарушение коагуляции | |
Аутолиз паренхимы ПЖ | |||
фагоцитоз | цитокины | фибринолиз |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Болевой синдром
|
|||||||
Боль в верхней половине живота | панкреатическая колика | ранний симптом ХП | |||||
Периодические | несколько часов или несколько дней | через 30-40 мин. после еды | |||||
или постоянные | усиливаются после еды | жирной, острой, алкоголя | |||||
Боль локализуется в правом подреберье | головка ПЖ | ||||||
в эпигастрии | тело ПЖ | ||||||
в левом подреберье | хвост ПЖ | ||||||
Боль иррадиирует в спину на уровне Th X-XI | |||||||
Боль иррадиирует в левую лопатку (плечо, область сердца, подвздошную область) | Боль иррадиирует в правое плечо (лопатку, половину грудной клетки) | ||||||
Боль имеет опоясывающий характер – опоясывающая иррадиация | |||||||
Боль усиливается в лежа на спине | Боль ослабевает в положении сидя | ||||||
Боль ослабевает при наклоне вперед | |||||||
При гиперферментных панкреатитах | Боли очень интенсивны | ||||||
отек ПЖ с растяжением ее капсулы | |||||||
При гипоферментных панкреатитах | Ослабевание болевого синдрома | ||||||
вплоть до полного исчезновения | |||||||
Боли могут полностью отсутствовать
|
|||||||
Механизм болей
|
|||||||
повышение давления в протоках ПЖ | стенозирующий папиллит | ||||||
нарушение оттока секрета | псевдокисты | стриктура протока | |||||
склеротические изменения в паренхиме ПЖ | раздражение нервных окончаний | ||||||
воспалительные изменения в паренхиме ПЖ | солярит |
Диспепсический синдром (панкреатическая диспепсия)
повышено слюноотделение
|
отрыжка, изжога
|
тошнота
|
рвота, не приносящая облегчение
|
снижение или отсутствие аппетита
|
Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ
Нарушение пищеварения мальдигестия | вздутие, урчание в животе | учащение стула до 2-3 р/сутки | чередование запора с поносом |
обильный кашицеобразный зловонный с жирным блеском кал (стеаторея) | |||
панкреатические поносы | остатки непереваренной пищи |
Синдром недостаточности всасыавния (мальабсорбции)
Нарушение обмена
|
||||||
Белков
|
Жиров
|
Углеводов
|
Витаминов
|
Электролитов
|
Микроэлементов
|
|
Полигландулярная недостаточность
|
В-12-фолиево-железодефицитная анемия
|
Остеопороз; полигиповитаминоз
|
Синдром эндокринных нарушений (внктрисекреторной недостаточности)
Гиперинсулизм с гипогликемиями
|
“Панкреатогенный” сахарный диабет
|
||||||
истощение контринсулярных гормонов
|
атрофия островковых клеток
|
||||||
Чувство голода
|
Холодный пот
|
Дрожь
|
Сухость во рту
|
Жажда
|
|||
Особенности панкреатогенного сахарного диабета
|
|||||||
Появляется через несколько лет ХП
|
Деструкция и атрофия инсулярного аппарата
|
Дефицит и инсулина, и глюкагона
|
Течение не тяжелое
|
||||
Часто без сосудистых поражений
|
Меньшая потребность в инсулине (10-45 ЕД/сутки)
|
Часто гипогликемии
|
Редко кетонурия, кетоз
|
Аллергический синдром
всасывание “недорасщепленных” молекул
|
эозинофилия 30-40 %
|
Синдром воспалительной и ферментной интоксикации
при гиперфер- ментных ХП
|
общая слабость
|
лихорадка
|
гипотония
|
отсутствие аппетита
|
лейкоцитоз
|
тахикардия
|
ускорение СОЭ
|
Тромбогеморрагический синдром
ДВС-синдром
|
при выраженных обострениях
|
при гиперферментемической форме
|
Синдром сдавления соседних органов
рак (кисты) ПЖ, выраженный отек ПЖ (псевдотуморозный ХП)
|
раздражение диафрагмаль-ного нерва
|
сдавление (или тромбоз) селезеночной вены
|
сдавление V.Porta
|
портальная гипертен-зия с панкреати-ческим асцитом
|
|||
Дуоденостеноз, желтуха
|
икота
|
спленомегалия
|
Физикальные данные
снижение питания
|
язык обложен | суховат | желтушность кожи и слизистых | |
стоматит | глоссит | |||
С-м Тужилина |
ярко-красные пятнышки | на груди, спине и животе | ||
С-м Грота |
цианоз, атрофия жировой клетчатки | в области проекции ПЖ | ||
С-мБарельхеймера |
пигментация кожи | над областью ПЖ | ||
С-м Кулена |
цианоз | вокруг пупка | ||
При поверхностной пальпации |
болезненность в эпигастрии | в левом подреберье | ||
При глубокой пальпации |
болезненность в месте проекции ПЖ | |||
Проекция ПЖ
|
срединную линию между мечевидным отростком и пупком | делят на 3 | ||
между верхней и средней третями проводят горизонтальную линию | ||||
влево до левой реберной дуги | вправо – вдвое меньше | |||
В норме ПЖ пальпируется у 4 % женщин и у 1 % мужчин |
Болевые зоны и точки на брюшной стенке
зона Шоффара | Головка ПЖ | срединная линия | горизонтальная линия на уровне пупка | Верхний правый угол делят биссектрисой | Нижняя правая половина | ||||||||
зона Захарьина-Геда | гиперестезия на уровне VIII-IX грудных позвонков сзади | ||||||||||||
зона Губергрица-Скульского | Тело ПЖ | срединная линия | горизонтальная линия на уровне пупка | Верхний левый угол делят биссектрисой | Нижняя левая половина | ||||||||
точка Губергрица | Хвост ПЖ | линия от пупка к вершине левой подмышечной впадине | слева на 5-6 см выше пупка | ||||||||||
точка Дежардена | Голов-ка ПЖ | линия от пупка к вершине правой подмышечной впадине | справа на 5-6 см выше пупка | ||||||||||
Передняя точка Мэйо-Робсона | Хвост ПЖ | линия от пупка до середины левой реберной дуги | между средней и верх 1/3 | ||||||||||
Задняя т. Мэйо-Робсона | в левом реберно-позвоночном углу | ||||||||||||
С-м Кача | кожная гиперестезия | в зоне иннервации VIII груд. сегмента слева | |||||||||||
С-м Мюсси-Георгиевского слева | боль при надавливании | между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцей | у места прикреп-ления к медиаль-ному краю грудины | ||||||||||
С-м Воскре-сенского | отсутствие пульсации брюшной аорты | резко увеличенная ПЖ прикрывает аорту | |||||||||||
С-м Малле-Ги | болезненность слева ниже реберной дуги | вдоль наружного края прямой мышцы живота |
Хронический панкреатит (ХП)
воспалительное заболевание ПЖ | с необратимыми морфологическими изменениями паренхимы | Проявляется абдоминальной болью | и (или) прогресс-сирующим сниже-нием функции ПЖ |
Острый панкреатит (ОП)
патологические изменения ПЖ
|
устраняются |
по мере стихания воспаления |
Марсельская классификация воспалительных заболеваний ПЖ
• Острый панкреатит
|
Острые атаки абдоминальной боли | |
повышение активности панкреатических ферментов в крови/моче | ||
•Хронический панкреатит |
Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль, иногда безболевое течение | |
признаки нарушения функции ПЖ (стеаторея или СД). | ||
• Обструктивный хронический панкреатит |
Развивается при проксимальной обструкции главного панкреатического протока (ГПП) | с диффузной атрофией ацинарной паренхимы и плотным фиброзом ПЖ. |
Марсельско-Римская классификация восп. забол. ПЖ 1988 г
• Острый панкреатит | |
• Хронический панкреатит |
-хронический кальцифицирующий панкреатит |
-хронический обструктивный панкреатит | |
-хронический воспалительный панкреатит |
Кембриджская классификация воспал. заболеваний ПЖ 1983 г
по данным лучевых методов исследования
|
||||
Размеры контуры |
Паренхима |
Размер ГПП |
Изменение боковых ветвей ГПП |
|
нормальная ПЖ |
30-20-10 мм ровные |
гомогенная |
2 мм |
нет |
сомнительные структурные изменения |
менее 2 X N |
неоднородная |
2~4 мм |
менее 3 |
мягкие структурные изменения ПЖ |
Неоднородная нечеткие контуры |
2-4 мм |
более 3 |
|
умеренные структурные изменения ПЖ |
неровные контуры |
повышение эхогенности стенки ГПП |
неравномерный ГПП и боковые ветви протока |
кисты размером менее 10 мм |
значительные структурные изменения ПЖ |
инвазия ПЖ в соседние органы |
значительная неравномерность или дилатация ГПП |
внутрипротоковые дефекты наполне-ния, обструкция или стриктуры ГПП |
кисты разме-ром более 10 мм, камни |
Стадии ХП (1994)
Стадия I – преклиническая
|
|||||||||||
отсутствуют клинические признаки | КТ или панкреатография | характерные для ХП изменения | |||||||||
Стадия II- начальные проявления |
|||||||||||
частые обострения ХП | Рецидивы заболевания могут быть легкими или тяжелыми | угроза жизни больного | возможны ос-ложнения ХП. | ||||||||
тенденция к прогрессированию | потеря массы тела | атрофия, гипо-функция ПЖ | несколько лет | ||||||||
Стадия III |
|||||||||||
развитие постоянной симптоматики | выраженный болевой синдром | очень мало едят | признаки экзокринной и эндокринной недостаточн. | ||||||||
Стадия IV |
|||||||||||
атрофия ПЖ | экзокринная недостаточность ПЖ | эндокринная недостаточн. ПЖ | |||||||||
потеря массы тела, стеаторея | сахарный диабет | ||||||||||
монотонное течение | редукция болевого синдрома |
тяжелые системные осложнения |
|||||||||
артериосклероз, сердечные и легочные забол. |
Достижения генетических и инструментальных исследований
|
|||
1. Токсикометаболический ХП | Алкогольный (55~80% больных) | Гиперкальциемия (активация трипсиногена) | Медикаменты (анальгетики) |
Курение табака | Гиперпаратиреоидизм ( 1%) | токсины | |
ХП у курящих в 2 раза чаще | Гиперлипидемия | ХПН, уремия | |
(ТГ>500 мг/дл) | прямое токсическое воздействие на ПЖ | ||
риск растет с увеличением количества сигарет | гиперлипидемии I, IV,V типов (по Фредриксону) | ||
изменение профиля гастроинтестиналь-ных гормонов | |||
Жировая инфильтрация ацинусов, некроз | |||
дисрегуляция панкреатической секреции ферментов и бикарбонатов |
Истощает запасы витамина С и каротина | Снижает уровень α-антитрипсина в крови | Редуцирует панкреатическую секрецию бикарбонатов | |||||||
снижает сывороточный уровень других АО | снижает активность ингибитора трипсина | повышает вязкость панкреат. сока | |||||||
вызывает закупорку протоков белковыми пробками | |||||||||
индуцирует повреж-дение ткани ПЖ свободными радикалами | повышает риск внутрипротоковой активации ферментов | ||||||||
вызывает разрыв протоков, выход ферментов в паренхиму | |||||||||
2. Идиопатическ. ХП | Ранний идиопатич. | Тропический | Фиброкалькулезный панкреатический СД | ||||||
Поздний идиопатич. | Т. кальцифицирующийся | ||||||||
3. Наследственный ХП |
• Аутосомно-домин |
• Аутосомно-рецессивный/ модификация генов | |||||||
Ген катионического трипсиногена PRSS1 (мутация кодонов 29 и 122). | -ген муковисцидоза (CFTR-мутация ) | ||||||||
-ген панкреатического секреторного ингибитора трипсина (SPINK) (SPINC1-мутация) | |||||||||
-ген катионического трипсиногена PRSS1 | |||||||||
-ген полиморфизма а-антитрипсина (недостаточность а-антитрипсина) | |||||||||
4. Аутоиммунный ХП |
• Изолированный аутоиммунный ХП |
• Синдром аутоиммунного ХП | |||||||
синдром Шегрена; первичный билиарный цирроз | |||||||||
неспецифический язвенный колит, болезнь Крона | |||||||||
антинуклеарные АТ |
АТ к лактоферрину |
||||||||
ревматоидный ф-р |
АТ к гладкой мускулатуре |
||||||||
гипергаммаглобулинемия |
|||||||||
5. Рецидивирующий и тяжелый острый п-ит | • Постнекротический (тяжелый) ОП | • Рецидивирующий | |||||||
• Сосудистые заболевания. | • После облучения | ||||||||
6. Обструктивный ХП | • Pancreasdivisum | •Протоковая обструкция | • Посттравматические рубцовые изменения панкреатического прот. | ||||||
• Заболевания сф. Одди |
• Преампулярные кисты ДПК |
Идиопатический ХП
Точная идентификация этиологического фактора в момент исследования не представляется возможной
|
Мужчины: женщины = 7:1 |
||
1) ранний идиопатический (ювенильный) | возрасте 15-25 лет | ||
кальцификация ПЖ | экзокринная недостаточн. | экзокринная недостаточность | боль у молодых пациентов выражена сильнее |
развиваются медленно |
|||
2) поздний идиопатический (сенильный) | в возрасте 55~65 лет | ||
кальцификация ПЖ | экзокринная недостаточност | экзокринная недостаточность | абдоминальная боль отсутствует в 50% случаев |
Развиваются быстро |
Тропический панкреатит
Наследственный
|
Влияние внешних факторов |
Идиопатический |
Тропики |
|
Тропический кальцифицирующий П-ит |
Фиброкалькулезный панкреатический Д |
|||
частые эпизоды тяжелой абдоминаль. боли | манифестирует клиническими признаками эндокринной недостаточности ПЖ | |||
выраженной кальцификацией ПЖ | ||||
снижение экзокринной функции ПЖ | СД главный критерий диагностики |
Сфинктер Одди (F)
Мышечная структура
|
регулирует давление в дистальной части обще-го желчного и панкреатического протоков |
в месте их выхода в нисходящую часть ДПК |
|
У 97% сфинктер Одди |
имеет Y -образную форму |
дистальный конец общего желчного протока (sphincter ductus choledochi) образует одну ветвь |
|
дистальный сегмент панкреатического протока (sphincter ductus pancreatici) – другую ветвь |
|||
Сфинктер Одди |
способен поддерживать постоянное давление |
в том числе независимо – в своем панкреатическом сегменте |
|
отвечает за поддержание градиента давления |
в общем желчном протоке |
в панкреатичес-ком протоке |
|
поддерживает оптимальное давление перфузии |
10 мм рт. ст |
15 мм рт. ст |
В зоне сфинктера Одди наблюдается два типа моторной активности (F)
Базальное давление
|
Фазовая сократительная активность |
|
наиболее важный компонент активности | Быстрые фазовые сокращения | |
регулирует отток секрета из желчных и панкреатических протоков | накладываются на базальное давление возникают с частотой около 4 в минуту | |
базальное давление подвержено медленным колебаниям | перемещаются от проксимальных отделов к дистальным (антеградно) | |
Базальное давление в сфинктере Одди понижается во время еды | наблюдаются при прохождении через ДПК III фазы ММК | |
скорость потока увеличивается | увеличивая отток секретов | необходимы для удаления из зоны сфинктера накапливающегося «мусора» |
Гипертонические расстройства сфинктера Одди в желчном сегменте ***
1-й тип
|
билиарной дисфункции сфинктера Одди | Определенный | типичная билиарная боль |
расширенный желчный проток (>12 мм) | |||
время выделения контраста при ЭРХПГ > 45 мин | |||
↑ в 2 раза ЩФ и АСТ, АЛТ | |||
2-й тип |
билиарной дисфункции сфинктера Одди | Предположи-тельный | типичная билиарная боль один или два критерия типа 1 |
3-й тип |
билиарной дис-функции сф. Одди | Возможный | типичная билиарная боль |
Нарушения функции панкреатического сегмента сфинктера Одди ***
1-й тип
|
панкреатической дисфункции сфинктера Одди | Определенный | типичные панкреатические боли |
↑ активности амилазы/липазы в 2 раза | |||
Расширение протока ПЖ (> 5 мм) | |||
↑ времени поступления секрета по панкреатическому протоку (> 10 мин) | |||
2-й тип |
панкреатической дисфункции сфинктера Одди | Предположительный | типичная панкреатическая боль один или два критерия типа 1 |
3-й тип |
панкреатической дисфункции сф.Од. | Возмож-ный | типичная панкреатическая боль вирзунгодискинезия |
Дополнительные методы исследования 1. Клинический анализ крови
При гиперферментных панкреатитах | Лейкоцитоз | Сдвиг формулы влево | Ускорение СОЭ |
При гипоферментных панкреатитах | Лейкопения | Гипохромная анемия | Эозинофилия (+/-) |
2. Биохимические исследования
При синдроме мальабсорбции | Общий белок снижен | Диспротеин-емия | ↑a1_- и a2 – глобулинов | ↓ А/Г коэф-фициент |
↑ АСТ | ↑ АЛТ | Синдром цитолиза при гиперферментном ХП | ||
↑ билирубина | ↑ ЩФ | Синдром холестаза при сдавлении ОбщЖелчПрот |
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Беззондовые методы оценки внешнесекреторной функции ПЖ
3. Определение активности a-амилазы в крови и моче
Гиперамилаземия (+/-), неспецифично | начинается через 4-6 часов от начала повреждения ацинусов | длится не более 8 часов |
Гиперамилазурия (+/-), неспецифично | появляется через 10-12 часов от начала заболевания | максимум через 20-24 часа |
4. Определение трипсина крови
При гиперферментных панкреатитах | ↑ трипсина крови | норма – 34-58 нг/мл |
При гипоферментных панкреатитах | ↓ трипсина крови |
5. Определение эластазы-1 в кале
Определение содержания эластазы-1 в кале иммунореактивным методом | |
Нормальная внешнесекреторная функция ПЖ | от 200 до >500 мкг/г кала |
экзокринная панкреатич. недостаточность средн и легк | от 100 до 200 мкг/г кала |
экзокринная панкреатич. недостаточность тяжелой степени | < 100 мкг/г кала |
6. Микроскопия кала (копрограмма)
Синдром мальдигестии
|
||
Креаторея |
Стеаторея |
Амилорея |
непереваренные мышечные волокна |
нейтральный жир |
зерна крахмала |
Зондовые методы изучения внешнесекреторной функции ПЖ
7. Исследование дуоденального содержимого (ДС)
секретин-панкреозиминовый тест |
||||
получают базальную порцию ДС | затем вводят стимулятор секретин (в/в 1 ед/кг) | собирают три 20-минутные порции ДС | затем вводят стимулятор панкреозимин (в/в 1 ед/кг) | собирают еще три 20 – минутные порции ДС |
Физиологические показатели секретин-панкреозиминового теста
Показатели ДС |
базальный секрет |
Секретиновый ДС |
Панкреозимин. ДС |
Бикарбонаты (оль/) |
0,71+0,09 |
7,6+0,3 |
|
амилаза (тыс.ед./) |
6,8+0,8 |
53,7+4,1 |
|
липаза (тыс.ед./) |
5,8+0,6 |
27,8+2,8 |
|
трипсин (мл/) |
7,1+0,8 |
52,9+5,6 |
Патологические типы секреции ПЖ
типы секреции
|
продукция ферментов |
продукция бикарбонатов |
объем секреции |
Гипосекреторный тип |
↓ |
↓ |
Н |
Гиперсекреторный тип |
↑ |
Н, ↑ |
Н, ↑ |
Обтурационный тип нижний блок |
Н |
Н |
↓ |
Обтурационный тип верхний блок |
↑ |
Н |
↓ |
Дуктулярный тип |
Н |
↑↑ |
↓ |
Исследование эндокринной внутрисекреторной функции ПЖ
«Панкреатогенный» сахарный диабет
|
||
↑↑ Глюкоза крови | ↓↓ Иммунореактивный инсулин (ИРИ) | ↓ С-пептид |
8. Проба Штауб-Трауготта
Определение гликемии натощак | Пероральный прием по 50 г глюкозы №1 | Определение гликемии через 30 мин | Пероральный прием по 50 г глюкозы №2 через 60 мин | Определение гликемии каждые 30 минут в течение 3-ех часов | ||||||
Повышение глюкозы на 30-ой минуте | У здоровых повышение гликемии только на 30-ой минуте – «одногорбая» гликемическая кривая | |||||||||
Ко второму приему глюкозы инсулин уже имеется в крови и немедленно расщепляет поступающую повторно в кровь глюкозу | ||||||||||
0.00 |
0.30 мин |
1 час |
1.30мин |
2 час |
2.30мин |
3 час |
||||
Гл.ем-0 | Гл.ем-1 | Гл.ем-2 | Гл.ем-3 | Гл.ем-4 | Гл.ем-5 | Гл.ем-6 | ||||
50 г глю-козы | 50 г глю-козы | |||||||||
При ХП имеется инсулярная недостаточность | Второй прием глюкозы вызывает повторный подъем сахарной кривой (“двугорбая” кривая) | Через 3 часа уровень глюкозы повышен |
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
1. Обзорный снимок брюшной полости
камни в желчном пузыре (+/-) |
кальцинаты в проекции ПЖ (+/-) |
2. Рентгенологическое исследование с контрастированием желудка и 12-ПК
На фоне медикаментозной гипотонии: в/м 0,1% р-р атропина |
При увеличении головки ПЖ |
“приподнят” антральный отдел желудка |
увеличено ретрогастральное пространство |
вдавление по задней стенке желудка |
“развернута” петля 12-ПК |
3. Контрастированное исследование желчного пузыря и желчных протоков
ЖКБ (+/-)
|
расширение общего желчного протока (+/-) |
стеноз общего желчного протока (+/-) |
4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Один из наиболее информативных методов исследования, но инвазивный
|
||
Материнский фиброскоп вводят в 12-ПК |
Дочерний фиброскоп канюлирует БДС (фатеров сосок) |
Затем канюлируют вирсунгов проток |
Манометрия БДС (измерение давления) |
Манометрия вирсунгова протока |
|
Непосредственное введение рентгенконтраста в БДС |
Непосредственное введение рентгенконтраста в ВирсПрот |
|
Холангиография |
Панкреатография |
|
(снимки холедоха) |
(снимки вирсунгова протока) |
5. Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди
«золотой» стандартом диагностики двигательных о расстройств сфинктера
|
|||||
прямое изме-рение давления |
специальный трех-просветный катетер |
вводится через дуоденоскоп |
в общий желчный или панкреатический проток |
||
успешное лишь в 80~90% |
У 2~10% пациентов развивается панкреатит |
||||
Критерий патологии |
|||||
Базальное давление сфинктера Одди выше 30~40 мм рт. Ст. | Для желчного сегмента | Для панкреатического его сегмента | |||
в обычных условиях 18±4 мм рт. Ст | |||||
при сокращениях до 110±25 мм |
Дискинезия сфинктера Одди |
|||
тахиоддия | преходящие эпизоды повышения базального давления сфинктера Одди | избыточные ретроградные сокращения | парадоксальный ответ сфинктера Одди на ХЦК |
высокочастотные фазовые сокращения | |||
Наполнение ЖП | при повышении давления в ОбщЖПрт до 150—162 мм при закрытом сф Одди | Градиент давления Желчный пузырь-Общий желчный проток= 30 мм |
6. Компьютерная томография органов брюшной полости
увеличение ПЖ или уменьшение
|
нечеткость контуров ПЖ |
инфильтрация окружающих тканей |
|
расширение вирсунгова протока |
неоднородность структуры органа |
участки фиброза |
кальцификаты |
7. Ядерно-магнитный резонанс
8. Компьютерная сцинтиграфия печени и жечевыводящих путей с тестом Нарди
спазм сфинктера вызывается
|
введением неостигмина и морфина |
9. Сцинтиграфия, совмещенная с тестом Дебрея
визуализировали желчные протоки с 99mTc%HIDA | у дебрей-положительных больных под действ морфина | отток секрета на уровне сфинктера Одди прекра-щается одновременно с появлением боли | Амилнитрит и ХЦК8 вызывают исчезновение боли |
10. Ультразвуковое исследование ПЖ
Уменьшение размеров ПЖ | Структура ПЖ неоднородна | Чередование зон гипер- и гипоэхогенности | Кальцинаты ПЖ | Кисты ПЖ | |
Ультразвуковое исследование после приема жирной пищи
|
|||||
После жирной пищи | выделяется ХЦК | расслабляется сфинктер Одди | диаметр общего желчного протока должен уменьшиться | увеличивается отток желчи в ДПК | |
Увеличение диаметра общего желчного протока | Признак ГСО | ||||
Внутрипротоковая сонография |
|||||
ультразвуковой датчик вводится в вирсунгов проток |
11. Чрезкожная пункционная биопсия ПЖ под контролем КТ и УЗИ 12. Лапароскопия с прицельной биопсией
ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕАТИТА
стол № 5п (панкреатический) | механическое и химическое щажение | |
Прием пищи 5-6 раз в сутки | малыми порциями | гипокалорийная |
ЛЕЧЕНИЕ В ПЕРИОД ВЫРАЖЕННОГО ОБОСТРЕНИЯ
Голод | прием щелочных растворов каждые 2 часа |
холод на эпигастрий | аспирация через зонд желудочного содержимого |
1.Периферические М-холинолитики
Атропин | 1 мл 0,1% раствора подкожно | 2-3 раза в день | побочные дейст-вия: сухость во рту, тахикардия, нарушение зрения, мочеиспускания |
Метацин | 1 мл 0,1% раствора подкожно | 2-3 раза в день | |
Платифиллин | 1 мл 0,2% раствора подкожно | 2-3 раза в день | |
Пробантин | в таблетках по 0,015 г | 3-4 раза в день | |
Хлорозил | по 4 мг (2 табл.) | 3-4 раза в день | |
Гастроцепин | – в таблетках по 0,05 г | 2-3 раза в день | без побочных эфф. |
2. Миотропные спазмолитики
Папаверин | 2 мл 2% раствора в/м, п/к | 2-4 раза в день | |
Но-шпа | 2-4 мл 2% раствора в/м, п/к | 2-4 раза в день | |
Феникаберан | 2 мл 0,25% раствора в/м, п/к | 2-4 раза в день |
3. Ненаркотические анальгетики
при выраженном болевом синдроме, не купирующемся М-холинолит. и спазмолитик
|
|||
Анальгин | 2 мл 50% раствора в/м | 2-3 раза в день | |
Баралгин | 5 мл внутримышечно | 2-3 раза в день |
4.Антигистаминные препараты
Фенкорол | по 0,025 г внутрь | 3 раза в день | |
Димедрол | 1 мл 1% р-рр п/к, в/м | 0,025–0,05 г внутрь | 2-3 раза в день |
Диазолин | по 0,05 г внутрь | 3 раза в день | |
Супрастин | 1 мл 2% раствора в/м | 0,025 г внутрь | 2-3 раза в день |
5. Анестетики
Новокаин | 100 мл 0,25% раствора новокаина в/в капельно |
6. Спазмолитики, устраняющие спазм сфинктера Одди
Эуфиллин | 10 мл 2,4% р-р в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида | ||
Нитроглицерин | по 0,0005 г под язык |
7. Наркотические анальгетики
Промедол | 1 мл 1-2% раствора в/в | Обезболивает, спазмолитический эф | |
Морфин вызывает спазм сфинктера Одди ! | Протвопоказан |
8. Нейролептаналгезия
Фентанил | 1-2 мл 0,005% раствора в/в | наркотический аналгетик |
Дроперидол | 1-2 мл 0,25% раствора в/в | нейролептик |
ПОДАВЛЕНИЕ СЕКРЕЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗІ 9. БлокаторыН-2-гистаминовых рецепторов
циметидин
|
ранисан |
ранитидин |
10. Блокаторы “протоновой помпы”
омез
|
париет |
ПОДАВЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
11. Естественные ингибиторы ферментов
Трасилол | не менее 100 000 ЕД в сутки | В/в капельно в 5% р-р глюкозы или р-ра натрия хлорида |
Контрикал | 20 000 – 40 000 ЕД/ сутки | |
Гордокс | не менее 50 000 ЕД в сутки | |
Апротинин | не менее 50 000 ЕД в сутки | |
Фой (габексат) | по 0,1 г | |
e-аминокапроновая кислота | 5% р-р по 150-200,0 мл | 10-12 дней |
12. Снижение гипертензии в протоках поджелудочной железы
Церукал | по 10 мг | 2-3 раза в день |
Домперидол (мотилиум) | по 0,01 г | 3-4 раза в день |
Цизаприд (препульсид, координакс) | по 5-20 мг | 3 раза в день |
КОРРЕКЦИЯ ВНЕШНЕ- И ВНУТРИСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПЖ
13. Стимулирующая терапия
|
|||
холецистокинин-октапептид | 50-100 мкг интраназально | ||
секретин и панкреозимин | внутривенно капельно по 1-1,5 ЕД на 1 кг | ||
эуфиллин | 10 мл 2,4% р-р в/в в 10 мл изотонического р-р натрия хлорида | ||
кальция глюконат | 10 мл 10% раствора внутривенно |
14. Стимуляция репаративных процессов в ПЖ
Метилурацил | по 0,25-0,5 г | 3 раза в день | 3-4 недели | |
Натрия тиосульфат | по 5-10 мл 30% р-р в 150-300 мл ФР в/в кап. 2 р.д. | |||
Калия оротат | по 0,5-1 г | 3 раза в день | за 1 час до еды | |
Рибоксин | по 0,2-0,4 г | 3 раза в день | 1 месяц | |
Кобамид | внутрь по 0,0005-0,001 г | 3 раза в день |
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
15. Ферментные перпараты
|
||||
Липаза ЕД | Протеаз ЕД | Амилаза ЕД | Другие компоненты | |
Мезим-форте |
3 500
|
250
|
4 200
|
|
по 1-3 драже 3 раза в день перед едой
|
||||
Липаза ЕД
|
Протеаз ЕД
|
Амилаза ЕД
|
Другие компоненты
|
|
Панкурмен |
875
|
63
|
1 050
|
Экстр. Куркумы
|
по 1-2 драже до еды 3 раза в день
|
||||
Панзинорм-форте |
6 000
|
450 Трипсин +1500 Химотр
|
7 500
|
Пепсин 50 ЕД, холевая к-та, АК
|
по 1-2 таблетки во время еды 3-4 раза в день
|
||||
Фестал |
6 000
|
300
|
4 500
|
Комп. Желчи
|
по 1-3 драже во время еды 3 раза в день
|
||||
Солизим |
20 000
|
–
|
–
|
|
по 2 таблетки 3 раза в день во время или сразу после еды
|
||||
Ораза |
Комплекс амило- и липолитических ферментов
|
|||
по ½-1 чайн лож гранул 3 р. д. во время еды или сразу после
|
||||
Панцитрат |
10 000
|
500
|
9 000
|
|
по 1 капсуле 3 раза в день
|
||||
Креон |
8 000
|
450
|
9 000
|
|
по 1-2 капсулы 3-4 р. д. во время еды, максимально – до 12 капсул
|
||||
Креон-25 000 |
25 000
|
1 000
|
18 000
|
|
по 1-2 капсулы 3-4 р. д. во время еды, максимально – до 12 капсул
|
||||
Абомин |
–
|
50 000
|
–
|
|
Панкреофлэт |
6 500
|
400
|
500
|
Диметикон
|
Ликреаз |
12 000
|
660
|
14 000
|
|
Панкреаль Киршн |
5 500
|
300
|
5 300
|
Папаин, целюлаза
|
ЛЕЧЕНИЕ МИНЕРАЛЬНЫМИ ВОДАМИ
мало- и средне-минера-лизованнные | гидрокарбонаты | Славяновская | 37-40° С | начиная с 1/4 стак. |
сульфаты, сера | Смирновская | при понижен. секрец. жел. | доводя до 1/2 стак. | |
кальций, цинк | Боржоми | за 30 мин до еды | ||
Ессентуки № 4 | При повышен | за 1-1,5 часа до еды |
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Электродрегинг | контрикала и гамма-оксимасляной кислоты | |||||||
Переменное магнитное поле “Полюс-1” | низкочастотное магнитное поле частотой 50 Гц | Для уменьшения болевого синдрома | ||||||
Электрофорез 5-10% новокаина | на область проекции ПЖ | |||||||
Диадинамические токи | курс лечения – 8-10 процедур по 10 мин | |||||||
Синусоидальные модулированные токи | курс лечения – 8-10 процедур через день | |||||||
Дециметровые волны “Волна-2 | продолжительность 10 мин, курс – 8-10 | |||||||
Ультразвуковая терапия | длительность 5 мин, курс лечения – 8-10 | |||||||
Бальнеотерапия | углекисло-серо-водородные | углекисло-родоновые | углекислые, “жемчужные” | Температура 36-37° С; 10-15 мин;8-10 процедур |
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Киста ПЖ | Органический дуоденостаз | Сужение или обтурация устья ГПП или ОЖП | Рубцовое сужение БДС, затрудняющее отток желчи и панкреатического секрета |