Хронический панкреатит

Хроническое
полиэтиологическое прогрессирующее воспалительное
заболевание ткани ПЖ
с очаговыми /или сегментарными/ или диффузными
дегенеративными деструктивными фибротическими изменениями паренхимы ПЖ
с изменениями в протоковой системе ПЖ с нарушениями экзо- и эндокринной ф-и

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ПЕРВИЧНЫЕ ПАНКРЕАТИТЫ: ПЖ -орган-мишень, ее поражение первично
Злоупотребление
Дефицит белка в питании Медикаменты Наследственность
алкоголем
жирной пищей
Безопасные дозы алкоголя чрезмерная продукция ХК-ПЗ нарушение синтеза тканевых и сывороточных ингибиторов протеолитических ферментов азатиоприн, гипотиазид, тетрациклин стероиды, сульфаниламиды Нарушение обмена Ca, аминокислот
105 мл этанола в неделю ↑ ферментов ПЖ
закупорка протоков “белковыми пробками” Аномалии развития ПЖ, протоков
Женщинам в 2 раза меньше

Механизмы патогенного влияния этанола

Спазм сфинктера Одди

Нарушение синтеза ФЛ Мбр клеток

Угнетение биоэнергетических процессов

Уксусный альдегид

Нарушает микроциркуляцию

Внутрипротоковая гипертензия Повышние проницае-мости база-льных мембран панкреа-тических кл. ↓ устойчивости МБР к повреждению Первичный метаболит этанола и сигаретного дыма Способствует фиброзу мелких сосудов
Активация лизосомальных гидролаз Ускорение некроза Оказывает на клетку супертоксическое влияние Увеличивает синтез гастрина и ХЦК-ПЗ

Аутолиз ткани ПЖ

ВТОРИЧНЫЕ ПАНКРЕАТИТЫ развиваются вследствие патологии других органов

или являются проявлением заболевания, поражающего несколько органов
Заболевания желчных путей Заболевания ДПК Заболеван. печени Заболеван. кишечника Поражение сосудов
60-70 % Дуоденостаз Репликация вирусов в паренхиме ПЖ Инитрадуо-денальная гипертензия Атеросклероз
Билиарно-панкреатический рефлюкс Отек фатерова соска (БДС) Гипертоническая болезнь
Дуодено-панкреатический рефлюкс Инитрадуоденальная гипертензия Затрудняет отток сока ПЖ Инфекцион-ные забол. Мононуклеоз, паротит
Заброс патогенной микрофлоры Затрудняет отток поджелудочного сока Гемохро-матоз
Протоковая гипертензия Гиперсекреция секретина Гипер-секрециясекретина и ХК-ПЗ Аллергия пищевая, лекарст-венная
Внутриорганная активация ферм. Панкреатическая гиперсекреция

ПАТОГЕНЕЗ

Внутрипротоковая гипертензия (вирсунгогипертензия)
Рефлюкс желчи и (или) дуоденального содержимого в вирсунгов проток
Внутриорганная активация ферментов ПЖ При некрозе ацинарных клеток ферменты поступают в кровь – гиперферментемия
Проникновение ферментов в ткань ПЖ В крови панкреатические ферменты активируют
кининовую систему систему комплимента нарушение коагуляции
Аутолиз паренхимы ПЖ
фагоцитоз цитокины фибринолиз

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Болевой синдром
Боль в верхней половине живота панкреатическая колика ранний симптом ХП
Периодические несколько часов или несколько дней через 30-40 мин. после еды
или постоянные усиливаются после еды жирной,  острой, алкоголя
Боль локализуется в правом подреберье головка ПЖ
в эпигастрии тело ПЖ
в левом подреберье хвост ПЖ
Боль иррадиирует в спину на уровне Th X-XI
Боль иррадиирует в левую лопатку (плечо, область сердца, подвздошную область) Боль иррадиирует в правое плечо (лопатку, половину грудной клетки)
Боль имеет опоясывающий характер – опоясывающая иррадиация
Боль усиливается в лежа на спине Боль ослабевает в положении сидя
Боль ослабевает при наклоне вперед
При гиперферментных панкреатитах Боли очень интенсивны
отек ПЖ с растяжением ее капсулы
При гипоферментных панкреатитах Ослабевание болевого синдрома
вплоть до полного исчезновения
Боли могут полностью отсутствовать
Механизм болей
повышение давления в протоках ПЖ стенозирующий папиллит
нарушение оттока секрета псевдокисты стриктура протока
склеротические изменения в паренхиме ПЖ раздражение нервных окончаний
воспалительные изменения в паренхиме ПЖ солярит

Диспепсический синдром (панкреатическая диспепсия)

повышено слюноотделение
отрыжка, изжога
тошнота
рвота, не приносящая облегчение
снижение или отсутствие аппетита

Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ

   Нарушение    пищеварения    мальдигестия   вздутие, урчание   в животе    учащение стула до 2-3 р/сутки  чередование запора  с поносом
   обильный кашицеобразный    зловонный с жирным блеском    кал (стеаторея)
  панкреатические   поносы  остатки  непереваренной  пищи

Синдром недостаточности всасыавния (мальабсорбции)

Нарушение обмена
Белков
Жиров
Углеводов
Витаминов
Электролитов
Микроэлементов
Полигландулярная недостаточность
В-12-фолиево-железодефицитная анемия
Остеопороз; полигиповитаминоз

Синдром эндокринных нарушений (внктрисекреторной недостаточности)

Гиперинсулизм с гипогликемиями
“Панкреатогенный” сахарный диабет
истощение контринсулярных гормонов
атрофия островковых клеток
Чувство голода
Холодный пот
Дрожь
Сухость во рту
Жажда
Особенности панкреатогенного сахарного диабета
Появляется через несколько лет ХП
Деструкция и атрофия инсулярного аппарата
Дефицит и инсулина, и  глюкагона
Течение не тяжелое
Часто без сосудистых поражений
Меньшая потребность в инсулине (10-45 ЕД/сутки)
Часто гипогликемии
Редко кетонурия, кетоз

Аллергический синдром

всасывание “недорасщепленных” молекул
эозинофилия 30-40 %

Синдром воспалительной и ферментной интоксикации

при гиперфер- ментных ХП
общая слабость
лихорадка
гипотония
отсутствие аппетита
лейкоцитоз
тахикардия
ускорение СОЭ

Тромбогеморрагический синдром

ДВС-синдром
при выраженных обострениях
при гиперферментемической форме

Синдром сдавления соседних органов

рак (кисты) ПЖ, выраженный отек ПЖ (псевдотуморозный ХП)
раздражение диафрагмаль-ного нерва
сдавление (или тромбоз) селезеночной вены
сдавление V.Porta
портальная гипертен-зия с панкреати-ческим асцитом
Дуоденостеноз, желтуха
икота
спленомегалия

Физикальные данные

снижение питания
язык обложен суховат желтушность кожи и слизистых
стоматит глоссит

С-м Тужилина

ярко-красные пятнышки на груди, спине и животе

С-м Грота

цианоз, атрофия жировой клетчатки в области проекции ПЖ

С-мБарельхеймера

пигментация кожи над областью ПЖ

С-м Кулена

цианоз вокруг пупка

При поверхностной пальпации

болезненность в эпигастрии в левом подреберье

При глубокой пальпации

болезненность в месте проекции ПЖ
Проекция ПЖ
срединную линию между мечевидным отростком и пупком делят на 3
между верхней и средней третями проводят горизонтальную линию
влево до левой реберной дуги вправо – вдвое меньше
В норме ПЖ пальпируется у 4 % женщин и у 1 % мужчин

Болевые зоны и точки на брюшной стенке

зона Шоффара Головка ПЖ срединная линия горизонтальная линия на уровне пупка Верхний правый угол делят биссектрисой Нижняя правая половина
зона Захарьина-Геда гиперестезия на уровне VIII-IX грудных позвонков сзади
зона Губергрица-Скульского Тело ПЖ срединная линия горизонтальная линия на уровне пупка Верхний левый угол делят биссектрисой Нижняя левая половина
точка Губергрица Хвост ПЖ линия от пупка к вершине левой подмышечной впадине слева на 5-6 см выше пупка
точка Дежардена Голов-ка ПЖ линия от пупка к вершине правой подмышечной впадине справа на 5-6 см выше пупка
Передняя точка Мэйо-Робсона Хвост ПЖ линия от пупка до середины левой реберной дуги между средней и верх 1/3
Задняя т. Мэйо-Робсона в левом реберно-позвоночном углу
С-м Кача кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII груд. сегмента слева
С-м Мюсси-Георгиевского слева боль при надавливании между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцей у места прикреп-ления к медиаль-ному краю грудины
С-м Воскре-сенского отсутствие пульсации брюшной аорты резко увеличенная ПЖ прикрывает аорту
С-м Малле-Ги болезненность слева ниже реберной дуги вдоль наружного края прямой мышцы живота

Хронический панкреатит (ХП)

воспалительное заболевание ПЖ с необратимыми морфологическими изменениями паренхимы Проявляется абдоминальной болью и (или) прогресс-сирующим сниже-нием функции ПЖ

Острый панкреатит (ОП)

патологические изменения ПЖ

устраняются

по мере стихания воспаления

Марсельская классификация воспалительных заболеваний ПЖ

• Острый   панкреатит
Острые атаки абдоминальной боли
повышение активности панкреатических ферментов в крови/моче

•Хронический   панкреатит

Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль, иногда безболевое течение
признаки нарушения функции ПЖ (стеаторея или СД).

• Обструктивный    хронический    панкреатит

Развивается при проксимальной обструкции главного панкреатического протока (ГПП) с диффузной атрофией ацинарной паренхимы и плотным фиброзом ПЖ.

Марсельско-Римская классификация восп. забол. ПЖ 1988 г

• Острый панкреатит

• Хронический   панкреатит

-хронический кальцифицирующий панкреатит
-хронический обструктивный панкреатит
-хронический воспалительный панкреатит

Кембриджская классификация воспал. заболеваний ПЖ 1983 г

по данным лучевых методов исследования

Размеры контуры

Паренхима

Размер ГПП

Изменение боковых ветвей ГПП

нормальная  ПЖ

30-20-10 мм ровные

гомогенная

2 мм

нет

сомнительные структурные изменения 

менее 2 X N

неоднородная

2~4 мм

менее 3

мягкие структурные изменения ПЖ

Неоднородная нечеткие контуры

2-4 мм

более 3

умеренные структурные изменения ПЖ

неровные контуры

повышение эхогенности стенки ГПП

неравномерный ГПП и боковые ветви протока

кисты размером менее 10 мм

значительные структурные изменения ПЖ

инвазия ПЖ в соседние органы

значительная неравномерность или дилатация ГПП

внутрипротоковые дефекты наполне-ния, обструкция или стриктуры ГПП

кисты разме-ром более 10 мм, камни

Стадии ХП (1994)

Стадия I – преклиническая
отсутствуют клинические признаки КТ или панкреатография характерные для ХП изменения

Стадия II- начальные проявления

частые обострения ХП Рецидивы заболевания могут быть легкими или тяжелыми угроза жизни больного возможны ос-ложнения ХП.
тенденция к прогрессированию потеря массы тела атрофия, гипо-функция ПЖ несколько лет

Стадия III

развитие постоянной симптоматики выраженный болевой синдром очень мало едят признаки экзокринной и эндокринной недостаточн.

Стадия IV

атрофия ПЖ экзокринная недостаточность ПЖ эндокринная недостаточн. ПЖ
потеря массы тела, стеаторея сахарный диабет
монотонное течение редукция болевого синдрома

тяжелые системные осложнения

артериосклероз, сердечные и легочные забол.

Этиологическая классификации ХП TIGAR-O
Достижения генетических и инструментальных исследований
1. Токсикометаболический     ХП Алкогольный (55~80% больных) Гиперкальциемия (активация трипсиногена) Медикаменты (анальгетики)
Курение табака Гиперпаратиреоидизм ( 1%) токсины
ХП у курящих в 2 раза чаще Гиперлипидемия ХПН, уремия
(ТГ>500 мг/дл) прямое токсическое воздействие на ПЖ
риск растет с увеличением количества сигарет гиперлипидемии I, IV,V типов (по Фредриксону)
изменение профиля гастроинтестиналь-ных гормонов
Жировая инфильтрация ацинусов, некроз
дисрегуляция панкреатической секреции ферментов и бикарбонатов

 

Курение табака

Истощает запасы витамина С и каротина Снижает уровень α-антитрипсина в крови Редуцирует панкреатическую секрецию бикарбонатов
снижает сывороточный уровень других АО снижает активность ингибитора трипсина повышает вязкость панкреат. сока
вызывает закупорку протоков  белковыми пробками
индуцирует повреж-дение ткани ПЖ свободными радикалами повышает риск внутрипротоковой активации ферментов
вызывает разрыв протоков, выход ферментов в паренхиму
2.  Идиопатическ.       ХП Ранний идиопатич. Тропический Фиброкалькулезный панкреатический СД
Поздний идиопатич. Т. кальцифицирующийся
3. Наследственный     ХП

• Аутосомно-домин

• Аутосомно-рецессивный/ модификация генов
Ген катионического трипсиногена PRSS1 (мутация кодонов 29 и 122). -ген муковисцидоза (CFTR-мутация )
-ген панкреатического секреторного ингибитора трипсина (SPINK) (SPINC1-мутация)
-ген катионического трипсиногена PRSS1
-ген полиморфизма а-антитрипсина (недостаточность а-антитрипсина)
4. Аутоиммунный     ХП

Изолированный аутоиммунный ХП

• Синдром аутоиммунного ХП
синдром Шегрена; первичный билиарный цирроз
неспецифический язвенный колит, болезнь Крона

антинуклеарные АТ

АТ к лактоферрину

ревматоидный ф-р

АТ к гладкой мускулатуре

гипергаммаглобулинемия

5. Рецидивирующий и     тяжелый острый п-ит • Постнекротический (тяжелый) ОП • Рецидивирующий
• Сосудистые заболевания. • После облучения
6. Обструктивный     ХП Pancreasdivisum •Протоковая обструкция • Посттравматические рубцовые изменения панкреатического прот.

• Заболевания сф. Одди

• Преампулярные кисты ДПК

Идиопатический ХП

Точная идентификация этиологического фактора в момент исследования не представляется возможной

Мужчины: женщины = 7:1

1) ранний идиопатический (ювенильный) возрасте 15-25 лет
кальцификация ПЖ экзокринная недостаточн. экзокринная  недостаточность боль у молодых пациентов выражена сильнее

развиваются медленно

2) поздний идиопатический (сенильный) в возрасте 55~65 лет
кальцификация ПЖ экзокринная недостаточност экзокринная недостаточность абдоминальная боль отсутствует в 50% случаев

Развиваются быстро

Тропический панкреатит

Наследственный

Влияние внешних факторов

Идиопатический

Тропики

Тропический кальцифицирующий П-ит

Фиброкалькулезный панкреатический Д

частые эпизоды тяжелой абдоминаль. боли манифестирует клиническими признаками эндокринной недостаточности ПЖ
выраженной кальцификацией ПЖ
снижение экзокринной функции ПЖ СД главный критерий диагностики

Сфинктер Одди (F)

Мышечная структура

регулирует давление в дистальной части обще-го желчного и панкреатического протоков

в месте их выхода в нисходящую часть ДПК

У 97% сфинктер Одди

имеет Y -образную форму

дистальный конец общего желчного протока (sphincter ductus choledochi) образует одну ветвь

дистальный сегмент панкреатического протока (sphincter ductus pancreatici) – другую ветвь

Сфинктер Одди

способен поддерживать постоянное давление

в том числе независимо – в своем панкреатическом сегменте

отвечает за поддержание градиента давления

в общем желчном протоке

в панкреатичес-ком протоке

поддерживает оптимальное давление перфузии

10 мм  рт. ст

15 мм  рт. ст

В зоне сфинктера Одди наблюдается два типа моторной активности (F)

Базальное давление

Фазовая сократительная активность

наиболее важный компонент активности Быстрые фазовые сокращения
регулирует отток секрета из желчных и панкреатических протоков накладываются на базальное давление возникают с частотой около 4 в минуту
базальное давление подвержено медленным колебаниям перемещаются от проксимальных отделов к дистальным (антеградно)
Базальное давление в сфинктере Одди понижается во время еды наблюдаются при прохождении через ДПК III фазы ММК
скорость потока увеличивается увеличивая отток секретов необходимы для удаления из зоны сфинктера накапливающегося «мусора»

Гипертонические расстройства сфинктера Одди в желчном сегменте ***

1-й тип
билиарной дисфункции сфинктера Одди Определенный типичная билиарная боль
расширенный желчный проток (>12 мм)
время выделения контраста при ЭРХПГ > 45 мин
↑ в 2 раза ЩФ и АСТ, АЛТ

2-й тип

билиарной дисфункции сфинктера Одди Предположи-тельный типичная билиарная боль один или два критерия типа 1

3-й тип

билиарной дис-функции сф. Одди Возможный типичная билиарная боль

Нарушения функции панкреатического сегмента сфинктера Одди ***

1-й тип
панкреатической дисфункции сфинктера Одди Определенный типичные панкреатические боли
↑ активности амилазы/липазы в 2 раза
Расширение протока ПЖ (> 5 мм)
↑ времени поступления секрета по панкреатическому протоку (> 10 мин)

2-й тип

панкреатической дисфункции сфинктера Одди Предположительный типичная панкреатическая боль один или два критерия типа 1

3-й тип

панкреатической дисфункции сф.Од. Возмож-ный типичная панкреатическая боль вирзунгодискинезия

Дополнительные методы исследования 1. Клинический анализ крови

При гиперферментных панкреатитах Лейкоцитоз Сдвиг формулы влево Ускорение СОЭ
При гипоферментных панкреатитах Лейкопения Гипохромная анемия Эозинофилия (+/-)

2. Биохимические исследования

При синдроме мальабсорбции Общий белок снижен Диспротеин-емия ↑a1_- и a2 – глобулинов ↓ А/Г коэф-фициент
↑ АСТ ↑ АЛТ Синдром цитолиза при гиперферментном ХП
↑ билирубина ↑ ЩФ Синдром холестаза при сдавлении ОбщЖелчПрот

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Беззондовые методы оценки внешнесекреторной функции ПЖ

3. Определение активности a-амилазы в крови и моче

Гиперамилаземия (+/-), неспецифично начинается через 4-6 часов от начала повреждения ацинусов длится не более 8 часов
Гиперамилазурия (+/-), неспецифично появляется через 10-12 часов от начала заболевания максимум через 20-24 часа

4. Определение трипсина крови

При гиперферментных панкреатитах ↑ трипсина крови норма – 34-58 нг/мл
При  гипоферментных панкреатитах ↓ трипсина крови

5. Определение эластазы-1 в  кале

Определение содержания эластазы-1 в кале иммунореактивным методом
Нормальная внешнесекреторная функция ПЖ от 200 до >500 мкг/г кала
экзокринная панкреатич. недостаточность средн и легк от 100 до 200 мкг/г кала
экзокринная панкреатич. недостаточность тяжелой степени < 100 мкг/г кала

6. Микроскопия кала (копрограмма)

                                     Синдром  мальдигестии

Креаторея

Стеаторея

Амилорея

непереваренные мышечные волокна

нейтральный жир

зерна крахмала

Зондовые методы изучения внешнесекреторной функции ПЖ

7. Исследование дуоденального содержимого (ДС)

секретин-панкреозиминовый тест

получают базальную порцию ДС затем вводят стимулятор секретин (в/в 1 ед/кг) собирают три 20-минутные порции ДС затем вводят стимулятор панкреозимин (в/в 1 ед/кг) собирают еще три 20 - минутные порции ДС

Физиологические показатели секретин-панкреозиминового теста

Показатели ДС

базальный секрет

Секретиновый ДС

Панкреозимин. ДС

Бикарбонаты (оль/)

0,71+0,09

7,6+0,3

амилаза (тыс.ед./)

6,8+0,8

53,7+4,1

липаза (тыс.ед./)

5,8+0,6

27,8+2,8

трипсин (мл/)

7,1+0,8

52,9+5,6

Патологические  типы секреции ПЖ

типы секреции

продукция ферментов

продукция бикарбонатов

объем секреции

Гипосекреторный тип

Н

Гиперсекреторный тип

Н, ↑

Н, ↑

Обтурационный тип нижний блок

Н

Н

Обтурационный тип верхний блок

Н

Дуктулярный тип

Н

↑↑

Исследование эндокринной внутрисекреторной функции ПЖ

                         «Панкреатогенный» сахарный диабет
↑↑ Глюкоза крови ↓↓  Иммунореактивный инсулин (ИРИ) ↓ С-пептид

8. Проба Штауб-Трауготта

Определение гликемии натощак Пероральный прием по 50 г глюкозы №1 Определение гликемии через 30 мин Пероральный прием по 50 г глюкозы №2 через 60 мин Определение гликемии каждые 30 минут в течение 3-ех часов
Повышение глюкозы на 30-ой минуте У здоровых повышение гликемии только на 30-ой минуте – «одногорбая» гликемическая кривая
Ко второму приему глюкозы инсулин уже имеется в крови и немедленно расщепляет поступающую повторно в кровь глюкозу

0.00

0.30 мин

1 час

1.30мин

2 час

2.30мин

3 час

Гл.ем-0 Гл.ем-1 Гл.ем-2 Гл.ем-3 Гл.ем-4 Гл.ем-5 Гл.ем-6
50 г глю-козы 50 г глю-козы
При ХП имеется инсулярная недостаточность Второй прием глюкозы вызывает повторный подъем сахарной кривой (“двугорбая” кривая) Через 3 часа уровень глюкозы повышен

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

1. Обзорный снимок брюшной полости

камни в желчном пузыре (+/-)

кальцинаты в проекции ПЖ (+/-)

2. Рентгенологическое  исследование с контрастированием желудка и 12-ПК

На фоне медикаментозной гипотонии: в/м 0,1% р-р атропина

При увеличении головки ПЖ

“приподнят” антральный отдел желудка

увеличено ретрогастральное пространство

вдавление по задней стенке желудка

“развернута” петля 12-ПК

3. Контрастированное исследование желчного пузыря и желчных протоков

ЖКБ (+/-)

расширение общего желчного протока (+/-)

стеноз общего желчного протока (+/-)

4. Эндоскопическая  ретроградная холангиопанкреатография

                     Один из наиболее информативных методов исследования, но инвазивный

Материнский фиброскоп вводят в 12-ПК

Дочерний фиброскоп канюлирует БДС (фатеров сосок)

Затем канюлируют вирсунгов проток

Манометрия БДС (измерение давления)

Манометрия вирсунгова протока

Непосредственное введение рентгенконтраста в БДС

Непосредственное введение рентгенконтраста в ВирсПрот

Холангиография

Панкреатография

(снимки холедоха)

(снимки вирсунгова протока)

5. Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди

                    «золотой» стандартом диагностики двигательных о расстройств сфинктера

прямое изме-рение давления

специальный трех-просветный катетер

вводится через дуоденоскоп

в общий желчный или панкреатический проток

успешное лишь в 80~90%

У 2~10% пациентов  развивается панкреатит

Критерий патологии

Базальное давление сфинктера Одди выше 30~40 мм рт. Ст. Для желчного сегмента Для панкреатического его сегмента
в обычных условиях 18±4 мм рт. Ст
при сокращениях до 110±25 мм

 

                                       Дискинезия сфинктера Одди

тахиоддия преходящие эпизоды повышения базального давления сфинктера Одди избыточные ретроградные сокращения парадоксальный ответ сфинктера Одди на ХЦК
высокочастотные фазовые сокращения
Наполнение ЖП при повышении давления в ОбщЖПрт до 150—162 мм при закрытом сф Одди Градиент давления Желчный пузырь-Общий желчный проток= 30 мм

6. Компьютерная томография органов брюшной полости

увеличение ПЖ или уменьшение

нечеткость контуров ПЖ

инфильтрация окружающих тканей

расширение вирсунгова протока

неоднородность структуры органа

участки фиброза

кальцификаты

7. Ядерно-магнитный   резонанс

8. Компьютерная сцинтиграфия печени и жечевыводящих путей с тестом Нарди

спазм сфинктера вызывается

введением неостигмина и морфина

9. Сцинтиграфия, совмещенная с тестом Дебрея

визуализировали желчные протоки с 99mTc%HIDA у дебрей-положительных больных под действ морфина отток секрета на уровне сфинктера Одди прекра-щается одновременно с появлением боли Амилнитрит и ХЦК8 вызывают исчезновение боли

10. Ультразвуковое  исследование  ПЖ

Уменьшение размеров ПЖ Структура ПЖ неоднородна Чередование зон гипер- и гипоэхогенности Кальцинаты ПЖ Кисты ПЖ
Ультразвуковое исследование после приема жирной пищи
После жирной пищи выделяется ХЦК расслабляется сфинктер Одди диаметр общего желчного протока должен уменьшиться увеличивается отток желчи в ДПК
Увеличение диаметра общего желчного протока Признак ГСО

Внутрипротоковая  сонография

ультразвуковой датчик вводится в вирсунгов проток

11. Чрезкожная  пункционная биопсия  ПЖ под контролем КТ и УЗИ 12. Лапароскопия  с прицельной биопсией

ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕАТИТА

стол № 5п (панкреатический) механическое и химическое щажение
Прием пищи 5-6 раз в сутки малыми порциями гипокалорийная

ЛЕЧЕНИЕ В ПЕРИОД ВЫРАЖЕННОГО ОБОСТРЕНИЯ

Голод прием щелочных растворов каждые 2 часа
холод на эпигастрий аспирация через зонд желудочного содержимого

1.Периферические М-холинолитики

Атропин 1 мл 0,1% раствора подкожно 2-3 раза в день побочные дейст-вия: сухость во рту, тахикардия, нарушение зрения, мочеиспускания
Метацин 1 мл 0,1% раствора подкожно 2-3 раза в день
Платифиллин 1 мл 0,2% раствора подкожно 2-3 раза в день
Пробантин в таблетках по 0,015 г 3-4 раза в день
Хлорозил по 4 мг (2 табл.) 3-4 раза в день
Гастроцепин - в таблетках по 0,05 г 2-3 раза в день без побочных эфф.

2. Миотропные спазмолитики

Папаверин 2 мл 2% раствора  в/м, п/к 2-4 раза в день
Но-шпа 2-4 мл 2% раствора в/м, п/к 2-4 раза в день
Феникаберан 2 мл 0,25% раствора в/м, п/к 2-4 раза в день

3. Ненаркотические анальгетики

        при выраженном болевом синдроме, не купирующемся М-холинолит. и спазмолитик
Анальгин 2 мл 50% раствора в/м 2-3 раза в день
Баралгин 5 мл внутримышечно 2-3 раза в день

4.Антигистаминные препараты

Фенкорол по 0,025 г внутрь 3 раза в день
Димедрол 1 мл 1% р-рр п/к, в/м 0,025–0,05 г внутрь 2-3 раза в день
Диазолин по 0,05 г внутрь 3 раза в день
Супрастин 1 мл 2% раствора в/м 0,025 г внутрь 2-3 раза в день

5. Анестетики

Новокаин 100 мл 0,25% раствора новокаина в/в капельно

6. Спазмолитики, устраняющие спазм сфинктера Одди

Эуфиллин 10 мл 2,4% р-р в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида
Нитроглицерин по 0,0005 г под язык

7. Наркотические анальгетики

Промедол 1 мл 1-2% раствора в/в Обезболивает, спазмолитический эф
  Морфин вызывает спазм сфинктера Одди ! Протвопоказан

8. Нейролептаналгезия

Фентанил 1-2 мл 0,005% раствора в/в наркотический аналгетик
Дроперидол 1-2 мл 0,25% раствора в/в нейролептик

ПОДАВЛЕНИЕ СЕКРЕЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗІ 9. БлокаторыН-2-гистаминовых рецепторов

циметидин

ранисан

ранитидин

10. Блокаторы “протоновой помпы”

омез

париет

ПОДАВЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

11. Естественные ингибиторы ферментов

Трасилол не менее 100 000 ЕД в сутки В/в капельно в 5% р-р глюкозы или р-ра натрия хлорида
Контрикал 20 000 – 40 000 ЕД/ сутки
Гордокс не менее 50 000 ЕД в сутки
Апротинин не менее 50 000 ЕД в сутки
Фой (габексат) по 0,1 г
e-аминокапроновая кислота 5% р-р по 150-200,0 мл 10-12 дней

12. Снижение гипертензии в протоках поджелудочной железы

Церукал по 10 мг 2-3 раза в день
Домперидол (мотилиум) по 0,01 г  3-4 раза в день
Цизаприд (препульсид, координакс) по 5-20 мг 3 раза в день

КОРРЕКЦИЯ ВНЕШНЕ- И ВНУТРИСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПЖ

                       13. Стимулирующая терапия
холецистокинин-октапептид 50-100 мкг интраназально
секретин и панкреозимин внутривенно капельно по 1-1,5 ЕД на 1 кг
эуфиллин 10 мл 2,4% р-р в/в в 10 мл изотонического р-р натрия хлорида
кальция глюконат 10 мл 10% раствора внутривенно

14. Стимуляция репаративных процессов в ПЖ

Метилурацил по 0,25-0,5 г 3 раза в день 3-4 недели
Натрия тиосульфат по 5-10 мл 30% р-р в 150-300 мл ФР в/в кап. 2 р.д.
Калия оротат по 0,5-1 г 3 раза в день за 1 час до еды
Рибоксин по 0,2-0,4 г 3 раза в день 1 месяц
Кобамид внутрь по 0,0005-0,001 г 3 раза в день

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

                                  15. Ферментные перпараты
Липаза ЕД Протеаз ЕД Амилаза ЕД Другие компоненты
Мезим-форте
3 500
250
4 200
по 1-3 драже 3 раза в день перед едой
 
Липаза ЕД
Протеаз ЕД
Амилаза ЕД
Другие компоненты
Панкурмен
875
63
1 050
Экстр. Куркумы
по 1-2 драже до еды 3 раза в день
Панзинорм-форте
6 000
450 Трипсин +1500 Химотр
7 500
Пепсин 50 ЕД, холевая к-та, АК
по 1-2 таблетки во время еды 3-4 раза в день
Фестал
6 000
300
4 500
Комп. Желчи
по 1-3 драже во время еды 3 раза в день
Солизим
20 000
-
-
по 2 таблетки 3 раза в день во время или сразу после еды
Ораза
Комплекс амило- и липолитических ферментов
по ½-1 чайн лож гранул 3 р. д. во время еды или сразу после
Панцитрат
10 000
500
9 000
по 1 капсуле 3 раза в день
Креон
8 000
450
9 000
 
по 1-2 капсулы 3-4 р. д. во время еды, максимально – до 12 капсул
Креон-25 000
25 000
1 000
18 000
по 1-2 капсулы 3-4 р. д. во время еды, максимально – до 12 капсул
Абомин
-
50 000
-
Панкреофлэт
6 500
400
500
Диметикон
Ликреаз
12 000
660
14 000
Панкреаль Киршн
5 500
300
5 300
Папаин, целюлаза

ЛЕЧЕНИЕ МИНЕРАЛЬНЫМИ ВОДАМИ

мало- и средне-минера-лизованнные гидрокарбонаты Славяновская 37-40° С начиная с 1/4 стак.
сульфаты, сера Смирновская при понижен. секрец. жел. доводя до 1/2 стак.
кальций, цинк Боржоми за 30 мин до еды
Ессентуки № 4 При повышен за 1-1,5 часа до еды

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Электродрегинг контрикала и гамма-оксимасляной кислоты
Переменное магнитное поле “Полюс-1” низкочастотное магнитное поле частотой 50 Гц Для уменьшения болевого синдрома
Электрофорез 5-10%  новокаина на область проекции ПЖ
Диадинамические токи курс лечения – 8-10 процедур по 10 мин
Синусоидальные модулированные токи курс лечения – 8-10 процедур через день
Дециметровые волны  “Волна-2 продолжительность 10 мин, курс  – 8-10
Ультразвуковая терапия длительность 5 мин, курс лечения – 8-10
Бальнеотерапия углекисло-серо-водородные  углекисло-родоновые углекислые, “жемчужные” Температура 36-37° С; 10-15 мин;8-10 процедур

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Киста ПЖ Органический дуоденостаз Сужение или обтурация устья ГПП или ОЖП Рубцовое сужение БДС, затрудняющее отток желчи и панкреатического секрета
snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake