ХРОНИЧЕСКИЕ КОЛИТЫ

Хроническое полиэтиологическое
заболевание толстого кишечника
характеризуется изменениями
воспалительными
дистрофическими
дисрегенераторными
 с нарушением основных функций кишечника  и обменных процессов

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители кишечных инфекций
Алиментарные нарушения
Интоксикации
 шигеллы  сальмонеллы   Экзогенные
 кампилобактерии  иерсинии  ↑↑ Углеводы  Эндогенные
 клостридии  протей  ↑↑ Белки  уремия
 Дисбактериоз  ↑↑ Клетчатка  гипертиреоз
 Радиационные воздействия  Печеночная недостаточн.
 Врожденный дефицит ферментов  Спаечный процесс
 Дисахаридазная недостаточность  Ишемические колиты

ПАТОГЕНЕЗ

Повреждение слизистой оболочки толстой кишки
Нарушение двигательной и секреторной функции толстой кишки
Дисбактериоз
Нарушение иммунного статуса

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Нарушение стула

1.1. Запоры
1.2. Поносы
 Отсутствие  самостоятельногостула в  течение 2—7 суток  Выделение жидкого или кашицеобразного стула  несколько раз в день
 Усиление  сегментирующихдвижений,  препятствующихтранзиту  Дисбактериоз и нарушение   энтерогепатическойциркуляции желчных кислот
 Деконъюгированные желчные кислоты   тормозятабсорбцию воды и солей
 Удлинение времени   контактаСОК с кишечным  содержимым
 Снижение моторной активности ТК,  амплитудакишечных сокращений снижена
 1.3. Неустойчивый  стул
 чередование запоров и поносов  Нет активной сегментирующей  перистальтики,«высушивающей», содержимое ТК
1.4. Тенезмы
 болезненные позывы на  дефекацию при поражении  сигмовидной или прямой кишки
 1.6. Фракционированная дефекация
  Выделение смешанного плотного и жидкого калав  несколько приемов
1.5. Императивные позывы
 1.7. Чувство неполного опорожнения кишечника
 непреодолимые позывы на   дефекацию, нельзя удержать  обусловлено раздражением сенсорных  окончанийпрямой кишки

2. Болевой синдром

Кишечная колика
 спастический,  приступообразный  характер  Локализуются в нижней  половине живота  в области флангов или в  левом подреберье
 боли уменьшаются  после приема  спазмолитиков и  антихолинергических  средств  после применения тепла
  Боли, обусловленные метеоризмом
 тупые, ноющие, имеют  монотонный характер  без четкой локализации или в   нижней части живота  уменьшаются после  отхождение газов и  дефекация
Боли, обусловленные перивисцеритом
 Интенсивные  усиливаются при движении  усиливаются при тряске, дефекации
Боли, обусловленные ганглионитом
 упорные, ноющие  периодически  усиливаются  в подложечной области и ниже, по  средней линии

Диспепсический синдром

Тошнота
Отрыжка
Горечь
Неприятный привкус, сухостью во рту

Астеноневротический синдром

Слабость
Быстрая утомляемость
↓ работоспособности
Ухудшение сна
Ипохондрия
Головная боль
↓ веса на 3-5 кг

Физикальные данные

Болезненность кишечника при пальпации
 Общая  болезненность  всей толстой  кишки  реже изолированная  болезненность одного  отдела  Спазмированные  участки кишечника  чередуются с  расширенными и  урчащими

Аноректальный синдром

гиперемия
болезненность
набухание
слизистой вокруг ануса и половых органов

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

1. Копрологическое исследование
1. Центральный (илеоцекальный) синдром
2. Дистально-колитический синдром
 нарушения пищеварения в  проксимальном отделе толстого  кишечника  при воспалительных процессах в дистальном отделе толстой кишки
 цвет кала желтый  консистенция  жидкая   А. Бродильная диспепсия
 реакция щелочная  есть  билирубин цвет кала желтый
консистенция  кашицеобразная, пенистый
Микроскопически
 рН резко кислая
↑↑ клетчатки и крахмала  умеренное количество  немного слизи
 мышечных волокон  Микроскопически
 нейтральных жиров,  жирных  кислот и мыл  ↑ крахмала  ↓ мыл
 ↑ клетчатки  ↓  мышечных  волокон
 немного йодофильной  флоры  ↑ йодофильной флоры

3. Дискинетический копрологический с-м

4. Гнилостная диспепсия

 А. С запорами  цвет кала темно-
коричневый
 консистенция жидкая
 слабый запах  цвет коричневый
 консистенция  кала твердая  содержит стеркобилин,  мыла  рН щелочная  немного слизи

Микроскопически

 щелочная  реакция  умеренное кол-во  слизи  умеренное колич.  немного
 Б. С ускоренной эвакуацией  клетчатки  измененных  мышечных  волокон
 запах масляной  кт  цвет светло-коричневый  крахмала
 кашицеобразный  Стеркобилин  Крахмал  мыл
 рН нейтральная  Мышечные  волокна

2. Ректороманоскопия

 СО прямой и  сигмовидной  кишки  Гиперемирована,  отечная,  набухшая  Расширенные  сосуды  подслизистой  Рассеянные  точечные  кровоизлияния  Увеличение  фолликулов:  грубозернистый  вид
 Легкая  ранимость СО  Большое  количество слизи  Густой слой  слизи  Отдельные  комочки, пленки
 катаральный  геморрагический  язвенный  язвенно-
фолликулярный
 эрозивный  катарально-гнойный   полипозный

3. Колонофиброскопия

осмотр СО толстого кишечника

до баугиниевой заслонки

биопсия

 катаральный  атрофический  гнойный  фибринозный   язвенный

4. Гистологическое исследование

Поверхностное воспаление

уплощение
эпителия

десквамация энтероцитов

увеличение числа бокаловидных клеток в криптах

инфильтрация собственной пластины

лимфоЦ, плазматич кл, эозиноФ

Эрозивный

кровоизлияния

расширение капилляров

5. Рентгенологическое исследование

  слизь в  просвете  кишки  изменение рельефа СО с  преобладанием сглаженных  складок

  хаотично расположенные и  утолщенные складки

 лимфоидные фолликулы различных размеров  образуют на рельефе дефекты округлой  и овальной формы

 при первичном двойном контрастировании

 диффузная  зернистость  узелковая  зернистость  утолщение  неровность  складок   маленькие   бариевые   депо  поперечные полоски,  не совпадают с гаустр

6. Ирригоскопия

нарушение моторной функции

изменение рельефа СОК

сглаживание гаустр

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
1. Воспаление слепой кишки (хронический тифлит)
Боли
Иррадиация
Характер
Дискомфорт
в правой половине живота, в правой подвздошной области в пах, ногу или поясницу иногда в область печени тупой,
ноющий
чувство давления, напряжения в правой подвздошной области
«Симптом будильника» Рано утром схваткообразные боли в животе заставляют вскакивать с постели стихают после опорожнения кишечника
Неустойчивый стул
Чередование запоров и поносов
Поносы до 15 раз в сутки
При
пальпации
Слепая кишка болезненна уплотнена, спазмирована
Во время поноса проявляется шум плеска
В период запора кишка растянута, заполнена плотным содержимым
Перкуторно над кишкой тимпанит При мезадените болезненность около пупка, в левом верхнем квадранте, в проекции медиальной части слепой кишки
Осложнения хронический дуоденит холецистит

2. Поражение поперечной ободочной кишки (трансверзит)

Боли

Провокация

Характер

Дефекация

в средней трети живота в мезогастрии боли сразу после приема пищи урчащие, распирающие После еды императивные позывы на дефекацию

Гастротрансверзальный  рефлекс

Боли проходят после дефекации и отхождения газов
растянутый желудок давит на лежащую под ним кишку

Желудочная диспепсия

Упорные запоры

Тошнота

Икота

Отрыжка

Чередование поносов и запоров

Пальпаторно болезненность и вздутие поперечной ободочной кишки участки спазмированного уплотненного кишечника чередуются с раздутыми газами участками с жидким содержимым

3. Поражение селезеночного изгиба толстой кишки (ангулита)

сильные боли в левом подреберье рефлекторные боли в области сердца, сердцебиение иррадиируют в спину, левую половину грудной клетки ощущение распирания, давления в левом верхнем квадранте живота

Громкое урчание в левом подреберье

нередко предшествует позывам на стул
Неустойчивый  стул чередование запоров и поносов
Пальпаторно в левом верхнем квадранте живота болезненность
Перкуторно в левом верхнем квадранте живота тимпанит

Левосторонний колит в виде сигмоидита, проктита

3. Сигмоидит

Боли в левой половине живота

Левосторонняя иррадиация болей

Периколит с постоянными болями

Вздутие живота

урчание

↑ или ↓ после дефекации в поясницу, ногу, промежность, спину ↑ при тряске, ходьбе, напряжении чувство неполного опорожнения киш-ка
Пальпаторно сигмовидная кишка спазмирована болезненна
  каловые массы придают кишке плотный, бугристый характер
Рентгенологич. отечность и утолщение складок вид узкой ленты

4. Поражение прямой кишки (проктит)

Боли в прямой кишке Иррадиация болей в живот и промежность Тенезмы  Ощущение в прямой кишке
ложные позывы Распирания, полноты
с выделением слизи, крови Давления, инородного тела
Неполного  опорожнения кишечника
Запоры Фракционная  дефекация Стул в виде “овечьего кала”
Выделение сначала плотной каловой пробки, а затем кашицеобразной массы

ОСЛОЖНЕНИЯ

изъязвления полипозные разрастания кровотечение холецистит
перфорации опухолевое перерождение пилефлебит гепатит
пенетрации стенозирование, долихосигма пристеночный абсцесс панкреатит
периколит инвагинации завороты мегаколон

ДДЗ дискинезии толстой кишки и хронического колита

Показатели

Дискинезия

Хронический колит

Этиологические факторы Психоэмоциональные травмы, перенесенные операции, заболевания других органов, алиментарные нарушения Инфекции, особенно дизентерия, дисбактериоз, сенсибилизация к аутофлоре
Связь обострения с психогенными ф-ми Отчетливая Может отсутствовать
Симптомы вегетососудистой лабильности Чаще выражены Могут отсутствовать или нерезко выражены
Пальпация живота Отсутствие выраженной болезненности кишки, зон кожной гиперестезии, иногда определяются спастические и растянутые участки Выраженные зоны кожной гиперестезии в подвздошной и поясничной областях, болезненность кишки, ограничение подвижности
Характер стула Чаще запор, иногда чередование с кратковременным поносом, кал обычно без слизи, отсутствуют непереваренные остатки пищи Чаще встречается понос или чередование его с запорами, возможны примеси крови, слизи, остатков пищи, нередко ложные и императивные позывы
Копрологические данные Отсутствуют воспалительные элементы, иногда признаки ускорения или замедления моторики толстой кишки Воспалительный синдром (лейкоциты, слизь, положительная реакция Трибуле), частые признаки нарушения пищеварения, увеличение содержания кишечных ферментов
Эндоскопия Слизистая оболочка нормальной окраски, иногда незначительная гиперемия, наложение слизи Атрофия, гиперемия. язвы, явления криптита, усиленного слизеобразованиями
Биопсия толстой кишки Без патологии или признаки колопатии, иногда поверхностного воспаления Воспалительные дистрофические, атрофические изменения слизистой оболочки
Иммунобиологическое состояние Обычно без существенных изменений Снижение неспецифической резистентности, сенсибилизации к аутомикрофлоре, аутоиммунные нарушения
Рентгенологически Без патологии или спастическая гаустрация, неравномерная моторика, прерывистое наполнение кишки Изменение рельефа слизистой оболочки кишки, утолщение стенок, иногда язвы, перипроцесс

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО КОЛИТА

1. Восстановление эубиоза кишечника

Антибактериальная терапия с учетом этиологии возбудителей

сульфаниламиды

нитрофурановые

оксихинолиновые

интетрикс

Невсасывающиеся противовоспалительные средства

висмута нитрат по 0.5 г 3 раза в день за 1 ч до еды  
викаир (ротер) по 1-2 таб 3 раза в день до еды 2-3 недели
сулъфасалазин по 1.0 г 4 раза в день 4 недель препараты 5-аминосалициловой
кислоты
салофальк по 0.5 г 4 раза в день 4 недель
салозинал по 0.5 г 4 раза в день 4 недель
месалазин по 0.5 г 4 раза в день 4 недель

2. Реимплантация нормальной кишечной флоры
3. Нормализация моторной функции кишечника

прокинетики

миогенные спазмолитики

блокаторы кальциевых каналов

периферические М-холинолитики

1.Слабительные, содержащие антрагликозиды

Рамнил по 50 мг по 1-2 таб на ночь. препарат коры крушины
Кофранил по 50 мг по 1 таблетке утром и вечером. препарат коры крушины
Сенадексин 1- 3 таб на ночь содержит сеннозиды А, Б, соли кальция
Тисасен 10 мг на ночь содержит сеннозиды А и Б
Регулакс
 (кафиол)  
по 1- 2 брикета перед сном содержит листья и плоды сенны, мякоть сливы, инжира, масло вазелина

2.Слабительные, дериваты дифенилметана

Изафезин по 10 мг 3 р день до еды
Изаман по 1 таб 3 р. день содержит 5 мг изафенина, 150 мг маннита
Бисакодил драже 5мг перед сном свечи 10 мг в прямую кишку перед сном

3. Средства, увеличивающие объем содержимого кишечника

Ламинарид по 1- 2 чай. лож 1- 2 раза в день после еды сумма действующих веществ морской капусты в гранулах
Лактулоза (нормазе) по 1- 3 стол лож   после достижения эффекта дозу снижают до 1- 2 чайных ложек сиропа

4.Слабительные свечи

Ферролакс 1 раз в день после завтрака 1 свеча – 0.8 г железа лактата, бикарбонат натрия, лимонная кислота
Кальциолакс свечи содержат кальция лактат, натрия бикарбонат, лимонную кислоту
Свечи с ревенем свечи содержат экстракт ревеня, натрия бикарбонат
Свечи с лития карбонатом свечи включают лития карбонат, натрия бикарбонат, лимонную и фумаровую кислоты
Свечи с глицирином состоят из глицерина, стеариновой к-ты, натрия карбоната

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Грязеиндуктотермия  10-15 мин на правую и левую половины толстой кишки
электрофорез грязи 12-15 мин на область соответствующего отдела толстого кишечника
Аппликации грязи 15-20 мин 42-44оС, курс  — 6-10 процедур, через день
Аппликации торфогрязи 15-20 мин на область толстого кишечника, 40-42оС
Аппликации озокерита 30-40 мин 42-45оС в виде трусов, 10-12 через день
Индуктотермия 10-15 мин в виде цилиндрической спирали вокруг живота, 10-12 через день
Сантиметровые волны (“Луч-58″) 10 мин на область толстого кишечника12 процедур, через день.

 

УВЧ-терапия 10 мин на область толстого кишечника12 процедур, через день.
Общие минеральные теплые ванны 37 оС 12-14 мин 8-14 процедур
Субаквальные  ванны Промывание толстого кишечника минеральной водой, 40 оС, курс лечения — 8-10 процедур, через день
Микроклизмы из минеральной воды . На микроклизму до 100 мл воды температурой 38-40 0С, через день, курс лечения — 8-10 процедур
Орошение дистального отдела  толчтой кишки минеральной водой от 2 до 6 л воды температурой 39 оС. Орошение длится 20-25 мин, курс — 10-12 процедур, через день

 

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Миргород Березовские минеральные воды Ессентуки
Моршин Трускавец  

При хроническом колите с запорами

воды высоко- и сред-неминерализованные содержащие ионы магния, сульфатов с большим количеством газов
“Ессентуки” № 17 “Смирновская”   по 1 стакану 3 раза в день
“Баталинская” “Славяновская”   около 20оС

 

При хроническом колите с поносами

воды мало-минерализованные богатые ионами кальция, ионами гидрокарбоната со слабой концентрацией углекислого газа
“Ессентуки” № 4 при ↓ кислот жел. сока за 20 мин до еды по 1/4 стак 3 р. день
“Ессентуки” № 20 при нормальным — за 40 мин до еды около 40-45оС
“Березовская” при повышенном — за 1-1.5 ч до еды  

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОКТОСИГМОИДИТА

Микроклизмы теплые (32-35 °С), удержать жидкость 10-15 мин лежа
Вяжущие и адсорбирующие противовоспалит
ромашка
в прямую кишку вводится 50 мл
трава зверобоя
Антисептические р-р риванола 1:5,000 эмульсия синтомицина 10%
Антиспастические антипириновые 30 мл 1.5-2% раствора
Масляные бальзамические масло облепихи, шиповника, рыбьего жира
“Заживляющие” с желе солкосерила в 30 мл теплой кипяченой воды
Масляные лечебные клизмы по А. Вишневскому
500 мл подогретой до 80оС минеральной воды по 25-30 мл смеси масла шиповника (или облепихи), бальзама Шостаковского и рыбьего жира
все взбалтывается миксером полученная эмульсия охлаждается до 40 оС
в прямую кишку на 10-12 см 50-75 мл эмульсии и вводят шприцем Жане
ежедневно в течение 4-6 дней На курс требуется 16-20 процедур

ДИЕТА

В период выраженного обострения заболевания с диареей столы № 4 б, № 4 в
щадящий рацион для уменьшения перистальтики горячий чай без сахара отвары шиповника или черники кисели, простокваша, протерт творог
    ограничение углеводов, молока, молочных продуктов

При хроническом колите с преобладанием запоров

повышенное количество пищевых волокон свекла, морковь, тыква овощные н фруктовые соки, печенье и хлеб с добавлением отрубей чернослив, абрикосы, курага
snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake