ЗАПОРЫ

Частота стула у здоровых от 3 раз в день до 3 раз в неделю
Консистенция и форма кала обусловлены содержанием в нем воды у здоровых составляет 70%
при запоре в кале около 60% воды
Масса фекалий в среднем составляет 110 г/сутки колебания от 40 до 260 г
Время транзита у здоровых около 60 ч У пациентов с запорами 70- 120 ч

Моторика толстой кишки представлена различными типами  сокращения

 1. сегментарные сокращения

2. пропульсивные сокращения
 единичные или организованные групповые фазовые сокращения специальные пропульсивные сокращения

Циркадные и дневные ритмы моторной функции толстой кишки

Во время сна  моторная активность ингибируется В течение дня сегментарная и пропульсивная активность толстой кишки значительно увеличивается особенно при пробуждении и после приема пищи
Возбуждение моторной активности
в течение 1-3 мин после приема пищи
и длится до 3 ч

Моторика толстой кишки (МТК) зависит от состава съеденной пищи

Жиры и углеводы стимулируют МТК аминокислоты и белки подавляют МТК

Кишечные бактерии

В прокси-мальных отделах слепая, восходящая, поперечная ободочная кишка пищевой химус перемешивается, накапливается тесно контактирует с кишечными бактериями
Дистальные отделы толстой кишки продвигают фекальные массы к прямой кишке В этих отделах электролиты и вода окончательно абсорбируются (около 2 л/сут).
Сахаролитические бактерии Протеолитические бактерии
бифидо- Bacteroides
лактобактерии Proteus
Enterococcusfaecalis Clostridium
ферментируют целлюлозу и гемицеллюлозу Escherichiacoli
до конечных продуктов распада – ко-роткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) расщепляют белки до аммония, фенолов, меркаптопуринов и пуринов
КЦЖК стимулируют перистальтику кишки
неперевариваемая клетчатка удерживает в просвете кишки воду
При нормальном микробиоценозе протео-и сахаролитические бактерии работают содружественно
Толстая кишка и ее микрофлора физиологически едины
Изменения состава кишечной микрофлоры может привести к нарушению метаболизма
нарушению транзита по толстой кишке

Бристольская шкала  описания формы и консистенции кала

Отдельные твердые комочки, напоминающие орехи (выходят с трудом)  
Напоминающие колбаску, состоящую из комочков  
Напоминает колбаску с потрескавшейся поверхностью  
Напоминает колбаску или змею (кал гладкий и  мягкий)  
Мягкие шарики с четкими границами (выходят легко)  
Мягкие комочки с неровными границами (кашицеобразные фекалии)  
Водянистые испражнения без каких-либо твердых комочков  
Совершенно жидкий стул  

Акт дефекации

начинается при достаточном заполнении сигмовидной ободочной кишки

Результаты 24-часовой манометрии толстой кишки

 Акту дефекации  предшествует  увеличение частоты высокоамплитудных и перистальтических сокращений
 Выявлена  координация  моторики  верхних сегментов  толстой кишки и  аноректальной зоны  прямая связь между высокоамплитудными перистальтическими  сокращениями и релаксацией анального сфинктера
 Рефлекс дефекации  увеличивает давление в ампуле прямой кишки
 Сокращение  сигмовидной  ободочной и  прямой кишки  вызывает  увеличение давления  в ампуле прямой  кишки  сглаживается  ректосигмоидальный  угол  контролируется супраспинальными  центрами
 В результате расслабления  внутреннего и наружного  анального сфинкт.  каловые массы эвакуируются
 В регуляции указанной функции  участвуют нервные центры поясничного и  крестцового отделов позвоночника
 Позыв к дефекации можно  усилить  за счет увеличения внутрибрюшного давления с  помощью приема Вальсальвы (натуживание)
 Позыв к дефекации можно  подавить  путем сокращения мышц тазовой диафрагмы и  наружного анального сфинктера
 Частое подавление позывов к  дефекации  может привести к растяжению прямой кишки,  снижению тонуса и хроническому запору

Утрата моторно-эвакуаторных свойств кишки

нарушение чувствительности биорецепторов кишечной стенки

  При запоре

нарушение передачи нервного сигнала
может быть обусловлено нейропатией крестцового отдела
после повреждения афферентных и эфферентных парасимпатических нервных волокон в нижнем гипогастральном сплетении

 Утрата афферентной  фазы  дефекационного  рефлекса

прямая кишка увеличивается в объеме и развивается атония стенок
позыв возникает только после большого скопления здесь кала (мегаректум, или инертная прямая кишка).

Функциональные запоры

сохраняются в течение 3 мес и более

Римские критерии II (1999)

при наличии 2 или более симптомов на протяжении 12 мес сохраняющихся не менее 12 необязательно последовательных недель
Натуживание при акте дефекации занимающее не менее 25% его времени
Фрагментированный и (или) твердый кал не менее чем при 1 из 4 актов дефекации
Ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже чем при 1 из 4 актов дефекации
Ощущение препятствия при прохождении каловых масс не реже чем при 1 из 4 актов дефекации
Необходимость проведения пальцевых манипуляций, облегчающих акт дефекации более чем при 1 из 4 актов дефекации
Частота актов дефекации менее 3 в неделю

Патофизические механизмы

Дисбаланс в системе гастроинтестинальных гормонов

стимулируют моторику кишки

замедляют моторику кишки

гастрин холецистокинин мотилин вазоактивный интести-нальный полипептид (ВИП) глюкагон
субстанция Р энкефалин серотонин

Нарушение функции нервно-рецепторного аппарата кишечной стенки

 интрамуральные (автономные) нейроны
вставочные нейроны, образуют подслизистое и мышечное сплетения
Вид нейронов Нейромедиатор Эффекты
Холинергические Ацетилхолин Усиливают моторику гладких мышц
Серотонинергические Серотонин Усиливают моторику гладких мышц
Опиатные 1, 3 ОР1 и ОР3 Усиливают моторику гладких мышц
Опиатные 2 ОР2 Снижают моторику гладких мышц
Пуринергические АТФ Снижает тонус гладкомышечных волокон
Нейропептиды – интрамуральные медиаторы
ВИП Активирует  и ингибирует функцию нейронов мышц
Соматостатин Ингибирует  и стимулирует интрамуральные нейроны
Субстанция  Р Возбуждает интрамуральные нейроны
Энкефалины Модулирует  активность интрамуральных нейронов

Нарушение моторики аноректальной зоны

Запоры с неполным опорожнением прямой кишки даже после сильного натуживания с болями в нижней части живота, в анальной и перианальной областях недержанием кала
Повторные и продолжительные натуживания при запорах повреждают слизистую оболочку прямой кишки повреждают крестцовые нервы и мышцы тазового дна нарушение функции анальных сфинктеров и недержание кала
При образовании при запорах каловых пробок разжижаются фекалий в вышележащих отделах кишки обтекают плотные каловые массы и обильно выделяются из ануса парадоксальная диарея
 1. Неудовлетворительное пополнение толстой кишки
 бедное балластными веществами питание
 2.   Медленное  продвижение  в толстой кишке при наличии следующих признаков
 отсутствие спонтанного позыва к дефекации длительный анамнез
 вздутие живота, чувство распирания неврологическое заболевание
 эндокринное заболевание (гипотиреоз, СД)
 прием лекарств, вызывающих запор
 3.   Аноректальная  обструкция, проявляющаяся
 ощущением неполного опорожнения rectum чувством задержки при натуживании
 сильным натуживанием в процессе акта  дефекации, несмотря на позывы и мягкий кал
 необходимостью надавливать рукой на прямую кишку для ее опорожнения
 необходимостью удалять кал пальцем

Обследование пациентов с запорами в два этапа

На первом этапе – исключение органической патологии
 общеклинические исследования  ректороманоскопия
 пальцевое исследование прямой кишки  ирригоскопия,  колоноскопия
 осмотр гинекологом (для женщин) и урологом (для мужчин).

На втором этапе

 ультразвуковое исследование органов брюшной полости
 исключение гипотиреоза, СД, дегидратации, гипокалиемии и гиперкальциемии
 исследование микрофлоры кала  психоневрологическое обследование

На третьем этапе -особые исследования в специализированных медицинских центрах

Изучение времени транзита

с использованием контрастных маркеров или радиоактивных изотопов

дефекография

Электромиография мышц тазового дна

Исследование миоэлектрической активности

Манометрия толстой кишки, анометрия

 У пациентов с  хроническими  запорами  значительно снижены количество и  продолжительность высокоамплитудных  перистальтических сокращений  подавлен или отсутствует  «гастроколитический» ответ на  прием пищи во всех сегментах  толстой кишки

Лечение  запоров

  Питание   четырехразовое  включают больше продуктов богатых растительной  клетчаткой
 фрукты и ягоды.  свекла  кабачки  тыква
 Чернослив  инжир  Хлеб из муки грубого помола
 курага  финики  хлеб с добавлением пшеничных отрубей
 яблоки  бананы  крупы  пшеничная  гречневая  перловая  овсяная
 Пищевые добавки – пшеничные отруби 3-6 столовых  ложек/сутки

 молочнокислые продукты

 свежий кефир простокваша  йогурты
 жидкости -не менее 1,5 л/сут  соки
Достаточная физическая активность
укрепление мышц тазового дна
укрепление мышц брюшного пресса
ходьба
Утренняя «тренировка туалета»
Стакан воды комнатной температуры или сока утром
Обильный завтрак для возбуждения гастрокишечного рефлекса
15~30 мин для дефекации

ПРОКИНЕТИКИ

1. Агонисты  5-гидрокситрипт-амин (5НТ4)-рецепторов

оказывают эффективное пропульсивное действие на толстую кишку

Цизаприд ускоряет транзит по толстой кишке
30 мг/сут стимулирует ее моторную активность
уменьшает порог чувствительности прямой кишки к дефекации
случаи аритмий сердца и внезапной смерти
Тегасерод высокоселективный агонист 5НТ4-рецепторов
сокращает время транзита при СРК с преобладанием запора
Прукалоприд
Мосаприд нет побочного действия на функцию сердца

2. Агонисты   5НТ1-рецепторов

Суматриптан

3. Антагонисты   дофаминовых Д2-рецепторов

Метоклопрамид
Домперидон

СЛАБИТЕЛЬНЫЕ

1. Вызывают  химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника

Антрахиноны

производные сенны антрахиноновые гликозиды
производные  крушины
ревеня

Дифенолы

Бисакодил в драже и свечах.
Пероральный прием сопровождается  болями в животе
Перректально -слабительный эффект наступает через 1 ч
Гутталакс  (лаксигал,
пикосульфат  натрия) 15 капель

2) Обладают  осмотическими свойствами

Солевые слабительные
Магния  сульфат Вызывают  водно-электролитные расстройств
Карловарская   соль Возможны боли в животе
Вызывают гипокалиемию нарушение сокращения мышц кишки (формирование инертной кишки)

Дисахариды

Лактулоза (Дюфалак, Нормазе) синтетический неадсорбируемый дисахарид
состоит из лактозы и фруктозы
расщепляется с образованием молочной и других кислот
снижает рН в просвете кишки
вызывает раздражение ее рецепторов
стимулирует моторику кишечника
Увеличение дозы препарата сопровождается вздутием и распиранием живота

Многоатомные  спирты

Маннитол
Сорбитол

Производные ПЭГ (полиэтиленгликоля)

Макрогол (форлакс) Препарат  с молекулярной массой 4000
Пакетики С пособен связывать и удерживать воду в просвете кишки
1-2на прием Увеличение объема содержимого кишки
С пособствует ее перистальтической активности
Слабительное действие наступает через 24-48 ч после приема
Не  изменяет рН химуса Препарат не вызывает побочных явлений
Нет привыкания Не  метаболизируется, не абсорбируется
Действует  независимо от состава бактерий кишки
Может использоваться даже у беременных
Стойкий эффект наблюдается через 2 недели регулярного его приема

3) Увеличивающие объем содержимого кишечникабалластные вещества

не всасываются, абсорбируют воду, набухают

вызывая растяжение кишки, усиливают ее перистальтику

Агар –агар целлюлозосодержащий препарат
Метил –целлюлоза целлюлозосодержащий препарат
Мукофальк

4) Способствующие размягчению кала

не усиливают перистальтику, но снижают напряжение при дефекации
масло вазелиновое жидкий парафин

Biofeedback-тренинг ( методика биологической обратной связи – biofeedback)

Выработка условнорефлекторного позыва на дефекацию Эффективен у 85% пациентов
При сниженной чувствительности слизистой оболочки прямой кишки
Назначают  свечи, освобождающие углекислый газ, индуцирующий дефекационный рефлекс (лецикарбон).
Для выработки позыва на дефекацию ежедневно утром  – микроклизмы до 200 мл
snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake