ЗАПОРЫ
Частота стула | у здоровых | от 3 раз в день до 3 раз в неделю | |||||||||||
Консистенция и форма кала | обусловлены содержанием в нем воды | у здоровых | составляет 70% | ||||||||||
при запоре в кале | около 60% воды | ||||||||||||
Масса фекалий | в среднем составляет 110 г/сутки | колебания от 40 до 260 г | |||||||||||
Время транзита | у здоровых около 60 ч | У пациентов с запорами 70- 120 ч | |||||||||||
Моторика толстой кишки представлена различными типами сокращения |
|||||||||||||
1. сегментарные сокращения |
2. пропульсивные сокращения | ||||||||||||
единичные или организованные групповые фазовые сокращения | специальные пропульсивные сокращения | ||||||||||||
Циркадные и дневные ритмы моторной функции толстой кишки |
|||||||||||||
Во время сна моторная активность ингибируется | В течение дня сегментарная и пропульсивная активность толстой кишки значительно увеличивается особенно | при пробуждении и после приема пищи | |||||||||||
Возбуждение моторной активности | |||||||||||||
в течение 1-3 мин после приема пищи | |||||||||||||
и длится до 3 ч | |||||||||||||
Моторика толстой кишки (МТК) зависит от состава съеденной пищи |
|||||||||||||
Жиры и углеводы стимулируют МТК | аминокислоты и белки подавляют МТК | ||||||||||||
Кишечные бактерии |
|||||||||||||
В прокси-мальных отделах | слепая, восходящая, поперечная ободочная кишка | пищевой химус перемешивается, накапливается | тесно контактирует с кишечными бактериями | ||||||||||
Дистальные отделы толстой кишки | продвигают фекальные массы к прямой кишке | В этих отделах электролиты и вода окончательно абсорбируются (около 2 л/сут). | |||||||||||
Сахаролитические бактерии | Протеолитические бактерии | ||||||||||||
бифидо- | Bacteroides | ||||||||||||
лактобактерии | Proteus | ||||||||||||
Enterococcusfaecalis | Clostridium | ||||||||||||
ферментируют целлюлозу и гемицеллюлозу | Escherichiacoli | ||||||||||||
до конечных продуктов распада – ко-роткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) | расщепляют белки до аммония, фенолов, меркаптопуринов и пуринов | ||||||||||||
КЦЖК стимулируют перистальтику кишки | |||||||||||||
неперевариваемая клетчатка удерживает в просвете кишки воду | |||||||||||||
При нормальном микробиоценозе | протео-и сахаролитические бактерии работают содружественно | ||||||||||||
Толстая кишка и ее микрофлора | физиологически едины | ||||||||||||
Изменения состава кишечной микрофлоры | может привести к нарушению метаболизма | ||||||||||||
нарушению транзита по толстой кишке |
Бристольская шкала описания формы и консистенции кала |
|
Отдельные твердые комочки, напоминающие орехи (выходят с трудом) | |
Напоминающие колбаску, состоящую из комочков | |
Напоминает колбаску с потрескавшейся поверхностью | |
Напоминает колбаску или змею (кал гладкий и мягкий) | |
Мягкие шарики с четкими границами (выходят легко) | |
Мягкие комочки с неровными границами (кашицеобразные фекалии) | |
Водянистые испражнения без каких-либо твердых комочков | |
Совершенно жидкий стул |
Акт дефекации
начинается при достаточном заполнении сигмовидной ободочной кишки
|
|||||
Результаты 24-часовой манометрии толстой кишки |
|||||
Акту дефекации предшествует | увеличение частоты высокоамплитудных и перистальтических сокращений | ||||
Выявлена координация моторики | верхних сегментов толстой кишки и аноректальной зоны | прямая связь между высокоамплитудными перистальтическими сокращениями и релаксацией анального сфинктера | |||
Рефлекс дефекации | увеличивает давление в ампуле прямой кишки | ||||
Сокращение сигмовидной ободочной и прямой кишки | вызывает увеличение давления в ампуле прямой кишки | сглаживается ректосигмоидальный угол | контролируется супраспинальными центрами | ||
В результате расслабления внутреннего и наружного анального сфинкт. | каловые массы эвакуируются | ||||
В регуляции указанной функции | участвуют нервные центры поясничного и крестцового отделов позвоночника | ||||
Позыв к дефекации можно усилить | за счет увеличения внутрибрюшного давления с помощью приема Вальсальвы (натуживание) | ||||
Позыв к дефекации можно подавить | путем сокращения мышц тазовой диафрагмы и наружного анального сфинктера | ||||
Частое подавление позывов к дефекации | может привести к растяжению прямой кишки, снижению тонуса и хроническому запору |
Утрата моторно-эвакуаторных свойств кишки
нарушение чувствительности биорецепторов кишечной стенки
|
||
При запоре |
нарушение передачи нервного сигнала | |
может быть обусловлено нейропатией крестцового отдела | ||
после повреждения афферентных и эфферентных парасимпатических нервных волокон в нижнем гипогастральном сплетении | ||
Утрата афферентной фазы дефекационного рефлекса |
прямая кишка увеличивается в объеме и развивается атония стенок | |
позыв возникает только после большого скопления здесь кала (мегаректум, или инертная прямая кишка). |
Функциональные запоры
сохраняются в течение 3 мес и более
|
||
Римские критерии II (1999) |
||
при наличии 2 или более симптомов | на протяжении 12 мес | сохраняющихся не менее 12 необязательно последовательных недель |
Натуживание при акте дефекации | занимающее не менее 25% его времени | |
Фрагментированный и (или) твердый кал | не менее чем при 1 из 4 актов дефекации | |
Ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого | не реже чем при 1 из 4 актов дефекации | |
Ощущение препятствия при прохождении каловых масс | не реже чем при 1 из 4 актов дефекации | |
Необходимость проведения пальцевых манипуляций, облегчающих акт дефекации | более чем при 1 из 4 актов дефекации | |
Частота актов дефекации | менее 3 в неделю |
Патофизические механизмы
Дисбаланс в системе гастроинтестинальных гормонов
|
||||
стимулируют моторику кишки |
замедляют моторику кишки |
|||
гастрин | холецистокинин | мотилин | вазоактивный интести-нальный полипептид (ВИП) | глюкагон |
субстанция Р | энкефалин | серотонин |
Нарушение функции нервно-рецепторного аппарата кишечной стенки
интрамуральные (автономные) нейроны
|
вставочные нейроны, образуют подслизистое и мышечное сплетения | ||
Вид нейронов | Нейромедиатор | Эффекты | |
Холинергические | Ацетилхолин | Усиливают моторику гладких мышц | |
Серотонинергические | Серотонин | Усиливают моторику гладких мышц | |
Опиатные 1, 3 | ОР1 и ОР3 | Усиливают моторику гладких мышц | |
Опиатные 2 | ОР2 | Снижают моторику гладких мышц | |
Пуринергические | АТФ | Снижает тонус гладкомышечных волокон | |
Нейропептиды – интрамуральные медиаторы | |||
ВИП | Активирует и ингибирует функцию нейронов мышц | ||
Соматостатин | Ингибирует и стимулирует интрамуральные нейроны | ||
Субстанция Р | Возбуждает интрамуральные нейроны | ||
Энкефалины | Модулирует активность интрамуральных нейронов |
Нарушение моторики аноректальной зоны
Запоры с неполным опорожнением прямой кишки | даже после сильного натуживания | с болями в нижней части живота, в анальной и перианальной областях | недержанием кала | |
Повторные и продолжительные натуживания при запорах | повреждают слизистую оболочку прямой кишки | повреждают крестцовые нервы и мышцы тазового дна | нарушение функции анальных сфинктеров и недержание кала | |
При образовании при запорах каловых пробок | разжижаются фекалий в вышележащих отделах кишки | обтекают плотные каловые массы и обильно выделяются из ануса | парадоксальная диарея | |
1. Неудовлетворительное пополнение толстой кишки | ||||
бедное балластными веществами питание | ||||
2. Медленное продвижение в толстой кишке при наличии следующих признаков | ||||
отсутствие спонтанного позыва к дефекации | длительный анамнез | |||
вздутие живота, чувство распирания | неврологическое заболевание | |||
эндокринное заболевание (гипотиреоз, СД) | ||||
прием лекарств, вызывающих запор | ||||
3. Аноректальная обструкция, проявляющаяся | ||||
ощущением неполного опорожнения rectum | чувством задержки при натуживании | |||
сильным натуживанием в процессе акта дефекации, несмотря на позывы и мягкий кал | ||||
необходимостью надавливать рукой на прямую кишку для ее опорожнения | ||||
необходимостью удалять кал пальцем |
Обследование пациентов с запорами в два этапа
На первом этапе – исключение органической патологии
|
|
общеклинические исследования | ректороманоскопия |
пальцевое исследование прямой кишки | ирригоскопия, колоноскопия |
осмотр гинекологом (для женщин) и урологом (для мужчин). | |
На втором этапе |
|
ультразвуковое исследование органов брюшной полости | |
исключение гипотиреоза, СД, дегидратации, гипокалиемии и гиперкальциемии | |
исследование микрофлоры кала | психоневрологическое обследование |
На третьем этапе -особые исследования в специализированных медицинских центрах |
Изучение времени транзита
с использованием контрастных маркеров или радиоактивных изотопов
|
||
дефекография |
||
Электромиография мышц тазового дна |
||
Исследование миоэлектрической активности |
||
Манометрия толстой кишки, анометрия |
||
У пациентов с хроническими запорами | значительно снижены количество и продолжительность высокоамплитудных перистальтических сокращений | подавлен или отсутствует «гастроколитический» ответ на прием пищи во всех сегментах толстой кишки |
Лечение запоров
Питание четырехразовое | включают больше продуктов богатых растительной клетчаткой | ||||||
фрукты и ягоды. | свекла | кабачки | тыква | ||||
Чернослив | инжир | Хлеб из муки грубого помола | |||||
курага | финики | хлеб с добавлением пшеничных отрубей | |||||
яблоки | бананы | крупы пшеничная | гречневая | перловая | овсяная | ||
Пищевые добавки – пшеничные отруби 3-6 столовых ложек/сутки |
молочнокислые продукты |
||||||
свежий кефир | простокваша | йогурты | |||||
жидкости -не менее 1,5 л/сут | соки |
укрепление мышц тазового дна
|
укрепление мышц брюшного пресса
|
ходьба
|
Утренняя «тренировка туалета»
|
||
Стакан воды комнатной температуры или сока утром
|
Обильный завтрак для возбуждения гастрокишечного рефлекса
|
15~30 мин для дефекации
|
ПРОКИНЕТИКИ
1. Агонисты 5-гидрокситрипт-амин (5НТ4)-рецепторов
|
|
оказывают эффективное пропульсивное действие на толстую кишку |
|
Цизаприд | ускоряет транзит по толстой кишке |
30 мг/сут | стимулирует ее моторную активность |
уменьшает порог чувствительности прямой кишки к дефекации | |
случаи аритмий сердца и внезапной смерти | |
Тегасерод | высокоселективный агонист 5НТ4-рецепторов |
сокращает время транзита при СРК с преобладанием запора | |
Прукалоприд | |
Мосаприд | нет побочного действия на функцию сердца |
2. Агонисты 5НТ1-рецепторов
Суматриптан |
3. Антагонисты дофаминовых Д2-рецепторов
Метоклопрамид | ||
Домперидон |
СЛАБИТЕЛЬНЫЕ
1. Вызывают химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника
|
||
Антрахиноны |
||
производные сенны | антрахиноновые гликозиды | |
производные крушины | ||
ревеня | ||
Дифенолы |
||
Бисакодил | в драже и свечах. | |
Пероральный прием сопровождается болями в животе | ||
Перректально -слабительный эффект наступает через 1 ч | ||
Гутталакс (лаксигал, | ||
пикосульфат натрия) | 15 капель |
2) Обладают осмотическими свойствами
Солевые слабительные | |
Магния сульфат | Вызывают водно-электролитные расстройств |
Карловарская соль | Возможны боли в животе |
Вызывают гипокалиемию нарушение сокращения мышц кишки (формирование инертной кишки) |
Дисахариды
Лактулоза (Дюфалак, Нормазе) | синтетический неадсорбируемый дисахарид |
состоит из лактозы и фруктозы | |
расщепляется с образованием молочной и других кислот | |
снижает рН в просвете кишки | |
вызывает раздражение ее рецепторов | |
стимулирует моторику кишечника | |
Увеличение дозы препарата сопровождается вздутием и распиранием живота |
Многоатомные спирты
Маннитол | ||
Сорбитол | ||
Производные ПЭГ (полиэтиленгликоля) |
||
Макрогол (форлакс) | Препарат с молекулярной массой 4000 | |
Пакетики | С пособен связывать и удерживать воду в просвете кишки | |
1-2на прием | Увеличение объема содержимого кишки | |
С пособствует ее перистальтической активности | ||
Слабительное действие наступает через 24-48 ч после приема | ||
Не изменяет рН химуса | Препарат не вызывает побочных явлений | |
Нет привыкания | Не метаболизируется, не абсорбируется | |
Действует независимо от состава бактерий кишки | ||
Может использоваться даже у беременных | ||
Стойкий эффект наблюдается через 2 недели регулярного его приема |
3) Увеличивающие объем содержимого кишечника – балластные вещества
не всасываются, абсорбируют воду, набухают
|
|
вызывая растяжение кишки, усиливают ее перистальтику |
|
Агар –агар | целлюлозосодержащий препарат |
Метил –целлюлоза | целлюлозосодержащий препарат |
Мукофальк |
4) Способствующие размягчению кала
не усиливают перистальтику, но снижают напряжение при дефекации
|
|||
масло вазелиновое | жидкий парафин | ||
Biofeedback-тренинг ( методика биологической обратной связи – biofeedback) |
|||
Выработка условнорефлекторного позыва на дефекацию | Эффективен у 85% пациентов | ||
При сниженной чувствительности слизистой оболочки прямой кишки | |||
Назначают свечи, освобождающие углекислый газ, индуцирующий дефекационный рефлекс (лецикарбон). | |||
Для выработки позыва на дефекацию ежедневно утром – микроклизмы до 200 мл |