Хронический гастрит (ХГ)

  заболевание  с хроническим  рецидивирующим течением

в основе которого лежит поражение слизистой оболочки желудка (СОЖ)

 воспалительного  дисторофического  дисрегенераторного характера

сопровождающееся нарушением функций желудка:

 секреторной  моторно-эвакуаторной  инкреторной

Распространенность

Самое распространенное заболевание ЖКТ 35% всех заболеваний ЖКТ 2/3 больных ХГ имеют признаки поражения других органов ЖКТ
2-50% всех взрослых
85% всех заболеваний желудка
70% гастрит типа В 15% гастрит типа А 5% гастрит типа С 10% НПВП-ассоциированный
Helicobacter-ассоциированый Аутоиммунный Рефлюкс -гастрит Прием нестероидных противовоспалительных препаратов
У молодых У пожилых    

Этиология и патогенез

алиментарные погрешности

алкоголь курение.

лекарственные препараты

профессиональные вредности

инфекционно-токсический фактор

Helicobacter pylori (Iehnhardt, 1988)

Спиралевидные грамотрицательные бактерии

колонизируют СО желудка

Жгутиками
прикрепляются к эпителиоцитам СО желудка и вызывают их гибель

Защищены от воздействия желудочного сока “облаком” аммиака

Разрушают защитный слой пристеночной слизи

Нарушают межклеточные контакты

Проникают вглубь желудочных желез

Первоначально кампилобактеры заселяют антральный отдел желудка

В последующем происходит колонизация фун-дального отдела – антрокардиальная экспансия

Эндогенные причины ХГ

Заболевания органов пищеварения

Нервно-эндокринные заболевания

Легочная и легочно-сердечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточнось

Птологические висцеро-висцеральные рефлексы

Атоиммунные феномены

Гипоксия СОЖ

Элиминация эндотоксинов
через СОЖ

Дуоденогастральный рефлюкс

 Нарушение обмена гастроинтестинальных гормонов и биоактивных веществ

Венозный стаз

Альтерация эндотоксинами

Нарушение регионарного кровотока

Механизм цитопротекции СОЖ

Слизистый барьер желудка
Высокая регенераторная активность эпителиоцитов Развитое регионарное кровоснабжение желудка
пристеночная слизь щелочные компоненты сока поверхностный эпителий Физиологическое обновление СОЖ за 3 дня Адекватная окгенация и “вымывание” Н+

Нарушение координации между процессами пролиферации и
 дифференциации клеток при ХГ

Инфильтрация лейкоцитами СОЖ

Некроз шейных отделов желудочных желез

Количество высокодифференцированных клеток
(обкладочных, главных) резко уменьшается

Клиническая картина ХГ

1. Болевой синдром

ХГ типа А

Гастрит типа  В

Перигастрит

Механизм боли

Растяжение стенок желудка

Спазм гладких мышц пилоро-антральной области, ишемия

Натяжение воспаленных связок

Характер болей

Тупые, ноющие

Интенсивные

Усиливаются при ходьбе или тряской езде

Ощущение тяжести, давления, распирания

Монотонные

Продолжительные

Приступообразные

Ослабевают в положении лежа

Не иррадиируют

Не иррадиируют

В эпигастрии или верхней половине живота

В эпигастральной или пилородуоденальной областях

Ранние – появляются вскоре после еды

Поздние – появляются через 1,5 – 2 ч. после еды

Не эффективны хотинолитики, спазмолитики.

Эффективны холинолитики, спазмолитики, антациды

.

Эффективны обволакивающие

2. Диспепсический синдром

2.1. синдр. желудочной диспепсии

2.2. кишечный синдр.

2.3. с-м. ацидизма

Снижение секреторной и кислотообразу-ющей функции желудка, недостаточное образование соляной кислоты и пепсина

Секреторная недостаточность желудка

Повышенное кислотообразова-ние в желудке

Снижение аппетита

Снижение аппетита

↑ аппетита

Активируются процессы брожения и гниения в желудке, увеличиваетя образование в желудке газов

Вторичное угнетение секреции поджелу-дочной железы

Регургитация кис-лого желудочного содержимого

Повышается внутрижелудочное давление

Вторичное угнетение секреции кишечника

 

Снижается тонус кардиального сфинктера

Угнетение холецисто-кинетическ. рефлекса

 

Появляется гастроэзофагальный рефлюкс: провоцируется горизонтальным положением, работой согнувшись, подъемом тяжестей

Дисбактериоз, ↑ газообразование в кишечнике

 

Неприятный привкус во рту – металический, горький, прогорклый

Кислый привкус во рту постоянно

Отрыжки – воздухом, запахом накануне съеденной пищи, запахом тухлых яиц

Вздутие, распирание, урчание в животе

Кислая отрыжка.
Сильная изжога

Срыгивание, постоянное жжение в эпигастрии, за грудиной

Рвота кислым

Тошнота

Тошнота, гиперса-ливация /ваготония

Поносы или неустойчивый стул

Спастические запоры

Мигрирующие боли в околопупочной области

Тупые мигрирую-щие боли в кишечнике

2. 4. Синдром мальабсорбции

Неполное переваривание и всасывание

похудение

гиповитаминоз

гипопротеинемия

анемия

остеопороз

Изменение кожи и ее придатков

Изменение слизистих оболочек

Шелушение, сухость, бледность кожи

Хейлит (“заеды” в углах рта)

Тусклые, сухие, ломкие, выпадающие волосы

Разрыхление десен, парадонтоз

Ломкость, поперечная исчерченность ногтей

Повышенная кровоточивость десен

3. Проявления вегетативной дисфункции

3.1. Астенический синдром

Общая слабость

Снижение работоспособности

Лабильность настроения

Ипохондрия

Разнообраные парестезии

3.2. Синдром кардиоваскулярных нарушений

Гипотония

Преходящие кардиальгии

Функциональные нарушения ритма

Особенности течения

Стадия компенсации
 Стадия субкомпенсации
 Стадия декомпенсации
 Нет признаков вторичного  вовлечения в процесс  других органов ЖКТ  Существенное снижение  секреторной  функции.Дисфункция  поджелудочной железы,  кишечника  Выраженная секреторная
недостаточность желудка.  Похудание. Нарушение обмена  белков, витаминов, электролитов

Осложнения

Кровотечения

Железодефицитная анемия

В12-фолиево-дефицитная анемия

Рак желудка

Гастрогенный колит

↓ восстановления Fe3+ в Fe2+ и всасывания ↓ выработки фактора Кастла

Дополнительные исследования.

1. Зондирование желудка
Тонкий желудочный зонд вводится в желудок Конец зонда распо-лагается в области угла желудка Аспирация содержимого желудка непрерывная с помощью импульсно-вакуумнной установки
Натощаковая сек. Базальная секрет. Стимулированная секреция
Отражает интенсивность следовой ночной секреции Межпищеваритель-ная фоновая секреция Отражает потенциальную способность секреторного аппарата желудка функционировать на  высоте пищеварения
Объем (V) Титрационная кислотность(ТК)
Объем каждой 15-минутной порции сока сумма концентраций ионов Н+  и недиссоциированной на ионы НСl, определяющейся титрованием 0,1 н. NаОН в присутствии индикатора фенолового красного, выражается в ммоль/л
Дебит НСl кислотная продукция за 1 час, измеряется в ммоль/ч, определяется по формуле: Д = V1 ТК1 + V2 ТК2 + V3 ТК3 + V4 ТК4

БКП

СКП

МКП

Бзальная кислотная продукция Субмаксимальная кислотная продукция Максимальная кислотная продукция
У здоровых людей БКП:СКП =  1:3 БКП:МКП =  1:6

Типы нарушения кислотообразования

Гипореактивный Снижена СКП Снижена МКП
Пангипохлоргидрический Снижена БКП и СКП Снижена МКП
Гиперреактивный Повышена СКП Повышена МКП
Пангиперхлоргидрический Повышена БКП и СКП Повышена МКП
Гиперпариетальный Повышена БКП  

Показатели желудочной секреции у здоровых людей

Показатели

Базальная

Субмаксимальная

Максимальная

Часовой объем, мл

50-100

100-140

180-220

Общая кислотность, мл

40-60

80-100

100-120

Дебит-час НСl, ммоль/л

1,5-5,5

8-14

18-26

Пептическая активность, ммоль/ч

1 – 4

4 – 10

50 – 75

Дебит-час пепсина, ммоль/л

1,4-2,8

1,1-2,1

9-16 (г/ч)

2. рН-метрия: показатели в теле желудка

Состояние желудка

Базальная секреция

Стимулированная секреция

Нормальное

1,5 – 1,7

1,5 – 1,1

Гиперацидное

1,5

1,1

Гипоацидное

2,1 – 5,9

2,1 – 3,0

Анацидное

6,0

5,0

3. Рентгенологическое исследование желудка

Утолщение складок
Гиперсекреция натощак Спастические сокращения желудка Антиперисталь-тика.

Опорожнение желудка

У здорового человека завершается через 1,5-3 часа Ускоренная эвакуация Задержка эвакуации

4. Эндоскопическое исследование желудка
 (фиброгастрофиброскопия с прицельной гастробиопсией)

В норме СОЖ Розовая, блестящая, хорошо отражает падающий свет Складки СОЖ толщиной 0,5-0,8 см легко расправляются
Привратник имеет округлую форму
Слизистая оболочка (СО) ДПК бледно-розовая, иногда с желтоватым оттенком, с хорошо  выраженным  ворсинчатым рисунком.
Поверхностный гастрит Повышенная рефлексия света с СОЖ СОЖ уме-ренно ги-перемирована СОЖ отечная. Складки утолщены Подслизистые крово-излияния. Белая слизь на стенках
Атрофический гастрит СОЖ не  отражает свет, тусклая СОЖ серо-вато-желтого цвета СОЖ истон-чена. Складки тонкие, редкие Видна сосудистая  сеть подслизистого  слоя
Гипертрофичес-кий гастрит СОЖ бархатистая Складки большие ригидные деформированные Часто эрозии
Эрозивный гастрит Большие округлые эрозии D=0,2-0,4 см Мелкоточеч-ные эрозии D Петехиальные эрозии
D= 1-2 мм
Эпителиальные поверхностные “неполные” эрозии D=3-15 мм


Международная классификация гастритов (1996 г.)

Тип гастрита

Синонимы
Этиология

1

2

3

Неатрофический

Тип В поверхностный

H. pylory

диффузный антральный

другие  факторы

химический антральный

интерстициальный

гиперсекреторный

Атрофический Аутоиммунный

Тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией

Аутоиммунный фактор

Мультифакториальный

H.pyloru, особенности питания,
факторы среды

Особые формы 

Химический

Тип С
реактивный рефлюкс-гастрит

Химические раздражители, желчь, фарм. препараты

Радиационный

 

Лучевые поражения

Лимфоцитарный

 

Иммунные механизмы

Неинфекционный

Вэриломорфный ассоции-рованный с целиакией

Глютен. Идиопатический

Гранулематозный

Изолированный гранулематоз

Гранулематоз Вегенера.
Саркоидоз. Болезнь Крона

Эозинофильный

Пищевая алергия.
Другие аллергены

Алергия. Инородные тела. Идиопатический

Другие инфекционные факторы

 

Бактерии (кроме H.pylory). Вирусы. Грибы. Паразиты

Международная классификация болезней 10-го пересмотра

К29  Гастрит и дуоденит

Исключены: эозинофильный гастрит или гастроэнтерит (К52.8)
синдром Золлингера-Эллисона (Е16.8)
К29.0. Острый геморрагический гастрит
Исключена: эрозия (острая) желудка (к25.-)
К29.1 Другие острые гастриты
К29.2 Алкогольный гастрит
К29.3 Хронический поверхностный гастрит
К29.4 Хронический атрофический гастрит
К29.5 Хронический гастрит неуточненный
К29.6 Другой гастрит
К29.7 Гастрит неуточненный
К29.8 Дуоденит
К29.9 Гастродуоденит неуточненный.

Лечение гастритов с секреторной недостаточностью

1. Стимуляция регенераторных процессов

Эуфиллин 0,25-0,5 г 2 р. д. за 30 мин до еды ↑ регенерации при умеренной секреторной недостаточности
Этимизол 0,1 г 3 р.д. за 30 мин. до еды ↑ содержание АТФ в СОЖ, противовос-палительное, противоаллергическое дейст.
Леводопа 0,1 г 3 р.д. во время еды ↑ содержание норадреналина в СОЖ,
улучшает трофические процессы
Кокарбоксилаза 0,05-0,1 г 1 р.д В/М, П/К стимулирует процессы регенерации гликолиза в СОЖ
Липоевая кис-лота 0,025-0,05 г 3 р.д. после еды обеспечивает метаболическую коррекцию в СОЖ
Никотинамид 0,025 г 3 р.д. за 30 мин. до еды способствуют генерации ионов водовода в обкладочных клетках СОЖ
Рибофлавин 0,005 г 1 р.д за 30 мин. до еды
Цитохром С 0,02 г 4 р.д за 30 мин. до еды
Кальция глюконат 10% р-р по 10 мл В/м повышают функциональную активность париетальных клеток
0,5 г 3 р.д. внутрь
Панангин 0,5 г 3 р.д.  

2. Анаболические препараты

Метилурацил 0,5 г 3 р.д. за 30 мин. до еды  
Рибоксин 0,2 г 3-6 р.д.    
Оротат калия 0,5 г 3 р.д.    
Неробол 0,005 г 1-2 р.д. до еды  
Ретаболил 0,025-0,05 г В/м  

3. Антиоксиданты

Облепиховое масло 1 десертная ложка за 30 мин. До еды повышают устойчивость СОЖ к повреждению, стимулируют регенерацию,
улучшают регионарный кровоток
Токоферола ацетат  0,1 г 3 р.д.

4. Комплексные препараты

Плантаглюцид 1 чайн. ложка 3 р.д. до еды препарат из подорожника большого, повышает кислотность
Алантон 0,2 г 3 р.д. после еды препарат из корней девясила
Калефлон 0,1 г 3 р.д. после еды извлечение из цветов календулы
Глицирам 0,05 г 3 р.д. до еды производное корней солодки
Гефарнил 0,05 г 3 р.д.   производное белокочанной капусты

5. Обволакивающие препараты

Висмута нитрат основной  0,5-1,0 г 3-6 р.д. до еды Местное, обволакивающее, протиивовоспалительное
Нитрит серебра 0,06% 1 стол.лож. 3 р.д.

6. Заместительная терапия

Пепсидил 1-2 стол. лож. 3 р.д. Во время еды Устраняют секреторную недостаточность желудка
Ацидин-пепсин 0,2 г 3 р.д. Во время еды
Абомин 0,2 г 3 р.д. Во время еды
Сугаст-2  1 стол. лож. 3 р.д. Во время еды
Панкреатин 0,5 г 3 р.д. До еды Полиферментные препараты при декомпенсированных ХГ, осложненных желудочно-панкреатическим или желудочно-кишечным синдромом
Фестал, дигестал, котазим, мезим, трифермент 1-2 драже 3 р.д. Во время еды
Солизим, сомилаза, нигедаза 1-2 таб. 3 р.д. Во время еды При выраженной липолитической недостаточности

7. Прокинетики

0,01 г
3 р.д
20 мин до еды

Церукал Метоклопамид
Реглан
0,01 г 3 р.д. Неселективный блокатор дофамина. Повышает тонус, моторику и эвакуацию желудка. Предупреждает дуоденогастральный и гастроэзофагальный рефлюксы. Подавляет рвотный рефлекс
Домперидон
Перилиум
Мотилиум
Селективный блокатор дофамина.
Прокинетик 1-го поколения
Цизаприд
Координакс
Перистил
5 мг 3-4 р.д. за 30 мин до еды Прокинетик 2-го поколения. ↑ освобождение ацетилхолина в нервных сплетениях мышечной оболочки. Активирует моторику пищевода, желудка, желчного пузыря, кишечника
Миохолин 0,01 г 4 р.д.
до еды
Стимурирует парасимпатическую систему. Устраняет желудочно-пищеводные рефлюксы, изжогу, дисфагию

8. Эубиотики

Бифидумбактерин Колибактерин Лактобактерин Коррекция  дисбактериоза
Бификол Бактисубтил  

Лечение гастритов с повышенной и сохраненной секрецией

1. Холинолитики

Спазмолитин 0,1 г 3 р.д. После еды Антисекреторный, спазмолитический,
антисекреторный,
обезболивающий эффект
Апрофен 0,025 г 2 р.д.  
Метацин 0,002 г 2 р.д. 1 мл 0,1% р-ра п/к
Неопульсан 0,4 г 2 р.д.  

2. Периферические М-холинолитики

Платифиллин 0,005 г 2 р.д.   Выраженный
антисекреторный, спазмолитический,
антисекреторный,
обезболивающий эффект
1 мл 0,2% р-ра П/к
Атропин 0,0005 г 2 р.д. до еды
1 мл 0,2% р-ра П/к
Гастроцепин 0,025 г 2 р.д. за 30 мин. до еды
Тропацин 0,01 г 2 р.д.  
Этпенал 1 мл 1% р-ра В/м

2. Миотропные спазмолитики

Папаверин 0,04 г 3 р.д.   Устраняют
боли
спастического генеза,
угнетают моторику желудка,
не снижая при этом его секрецию
Но-шпа 0,04 г 3 р.д. 2 мл 2% р-ра в/м, п/к
Бишпан 0,04 г 3 р.д. 2 мл 2% р-ра
Триошпан 1 табл. 2 р.д.  
Спазмалгон 1 табл. 3 р.д. 5 мл в/м, в/в
Феникаберан 0,02 г 3 р.д. 2 мл 0,25% р-ра в/м
Дипрофен 0,025 г. 3 р.д.  
Галидор 0,1   г 3 р.д. 2 мл 2,5% р-р в/м, в/в

3. Антациды, адсорбенты

Альмагель,
альмагель А
1-2 чайные ложки 4 р.д. за 30 мин. д. е. Показаны при
повышенной кислотности желудочного сока,
явлениях “ацидизма”.
Фосфалюгель 1-2 пакетика 3 р.д. за 30 мин. д.е.
Викалин 1-2 табл. 3 р.д. После еды
Викаир 2 табл. 3 р.д. После еды

4. Антигастриновые препараты

Сукральфат (вентер) 2 табл. 3 р.д. До еды ↑ синтез ПГЕ-2, активирующего слизеобразование и  регенерацию СОЖ
Даларгин   2 р.д.   аналог лейцин-энкефалина