НВV

Ежегодно инфицируется 1 млн жителей Европы 200 тыс. населения в США
Сейчас в мире 2 млрд инфицированных носителей вируса 500 млн
Смертность 2 млн ежегодно  
Распространенность от 0,1% в странах Запада до 20% в Азии и Африки
Осложнения часто цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома

Причины персистирования вируса гепатита В

дисбаланс между Тh1 и Тh2 субпопуляциями Т-лимфоцитов

активизация гумо-рального иммунитета подавление цитотоксического клеточного ответа на V торможение лизиса инфи-цированных гепатоцитов b

Исходы острого гепатита В у взрослых

Спонтанное и полное выздоровление у 95% (3-5%) HBV-инфицированных – хронические носители поверхностного антигена (HBsAg), маркера хронической инфекции

Исходы острого гепатита В у детей

90% детей становятся хронически больными хронической HBV-инфекцией и носителями поверхностного антигена (HBsAg), маркера хронической инфекции

70%-хроническое заболевание печени

30% здоровые носители

Единственный способ терапии, оказывающий стойкий эффект -

систематическое лечение интерфероном-a, “отвечает” на лечение только 1/3 пациентов

HBV

Нецитопатогенный вирус Повреждение печени иммунологическими реакциями хозяина, которые направлены против вирусинфицированных клеток печени
Хелперные T- лимфоциты  (Th) Цитотоксические лимфоциты (CTL) Активация Т-клеточного ответа преимущественно по Th1 пути (клеточный)

Сложные взаимодействия между вирусом и хозяином

Нецитопатический Vir Иммунный ответ играет главную роль в патогенезе заболевания
ответ Т-клеток на вирусные антигены лежит и в основе  механизма клиренса V  и в основе патогенеза ХГВ

После опознавания вирусного антигена

специфичные CD8+ цитотокси-ческие Т-лимфоциты супрессоры CD4+ Т- хел-перы индукторы могут ингибировать репликацию HBV в печени, секретируя ИФНγ
натуральные киллеры (NK) секретируют цитокины

Острый самоограничивающийся гепатит В характеризуется

Т-клеточный ответ: бурный

Т-хелперный ответ
поликлональный мультиспецифический цитотоксический

У хронических носителей

Иммунный ответ слаб или неопределяем неспособен элиминировать вирус
Нет вирусной эрадикации Нет элиминации зараженных ГЦ

Выявляется ряд иммунологических аномалий

Отсутствие экспрессии HBV антигена

Дефектная презентация HBV антигена молек. ГКС

Гепатоцеллюлярная карцинома,

экспрессирует HBsAg на поверхности клеток

ассоциированная с HBV

HBsAg ассоциирован с опухолью

Индукция иммунной регуляции для HBV антигенов

модулирует противоопухолевый иммунный ответ, подавляя рост ГЦК эффект опосредован усилением анти–HBV специфичного Т-клеточного иммунитета

Характеристика иммунного статуса – определение субпопуляций лимфоцитов

                                  Метод проточной цитометрии лазерным цитофлуориметром

для мечения поверхностных антигенов лимфоцитов используются моноклональные антитела

CD3 (общий АГ Т-ЛФЦ) CD4 (АГ Т-индукторов/хел-перов) CD8 (АГ супрессоров/киллеров) CD57 (АГ естественных природных киллеров) CD20 (АГ В-ЛФЦ)

Интерферон и изменение интерферонового статуса

Один из ведущих факторов естественной резистентности организма
формируют защитный барьер на пути вирусов намного раньше, чем специфичные защитные реакции иммунитета стимулирует клеточную резистентность делает клетки непригодными для размножения вирусов
у больных дельта инфекцией депрессия системы интерферона показатели интерферонового статуса хуже, чем у больных с HCV и HBV инфекцией

Гуморальный иммунный ответ: с цитоскелетом реагируют

АТ гладкомышечные (SMA) АТ к звездчатым эпителииоцитам (SECA) АТ к тимическим ретикулярн. клет. (TRA) АТ к перитимоцитам (PTA)

Распознают антигены ядра и ядерной пластинки

АТ антинуклеарные (ANA) АТ антиламининовые (anti-laminin C)

Антитела против антигенов эндоплазматической сети

АТ печеночно-почечные (LKM) LKM-3 реагирует с УДФ глюкуронил-трансферазой

Противопеченочные антитела к мембранам гепатоцитов (мембранные антитела – ПМА)

Цирроз печени В, обусловленный НВеАд-положительным типом НВV

                   Прогностические факторы развития ЦП при ХГВ

наличие НВеАg в сыворотке (НВеАg+)

высокий уровень АЛТ

старший возраст

Пятилетняя выживаемость при компенсированном ЦПВ выше у НВеАg-больных 97%
Прогностический фактор положительного ответа исходный уровень АлАТ х 5 раз
НВеАg-сероконверсия 10% исходный уровень АлАТх2 раз

НВеАg-отрицательный ХГВ( НВеАg-)

Нет НвеАg при позитивных тестах на НвsАg

Мутация вируса в рге-соге регионе препятствует продукции НвеАg

Исчезновение НвеАg или его сероконверсия не являются критерием эффективности лечения

Схема иммунного ответа при вирусной инфекции

Вирусная инвазия вызывает активацию неспецифического иммунитета

активацию неспецифического иммунитета (клеточного и гуморального)

Система комплемента

Макрофаги

NK-клетки

Цитотоксические лимфоциты

Цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ)

ЦТЛ распознают находящиеся на поверхности ГепатоЦита антигены вируса

ЦТЛ разрушают клетки, экспрессирующие определенные антигены вируса

Пролиферация специфических клонов ЦТЛ

Т-хелперы (Th)

Распознают антиген вируса на поверхности антиген-представляющих клеток Рецепторное взаимодействие Th с антигеном служит пусковым сигналом для пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов в Th 1-го и 2-го типов (ThI и Тh2)

Тh1

Тh2

Активируют клеточный иммунитет

Активируют гуморальный иммунитет

Активируют ЦТЛ и макрофаги ↑ дифференцировку В-ЛФ в плазматические клетки
↑ фагоцитоз и разрушение инфицированных клеток ↑ секрецию плазматическими клетками вируснейтрализующих антител
Ведущая роль в элиминации вирусов реакции клеточного иммунитета При ХГВ преобладают реакции гуморального иммунного ответа

Возможные причины  персистенции HBV и HCV

Дисбаланс продукции цитокинов, синтезируемых Th и Th2 Нарушение презентации антигенов вируса антиген-представляющими клетками

Гепатоциты

и экспрессируют провоспалительные ЦК

и являются мишенью “цитокиновой атаки”

Экзогенные лимфоциты

Циркулирующие макрофаги

“прилипают” к синусоидальному эпителию

проникают в паренхиматозное пространство

дополнительно высвобождают провоспалительные цитокины

Локальное высвобождение провоспалительных цитокинов вызывает

активацию синусоидальных клеток и экспрессию ими адгезионных молекул

мобилизацию циркулирующих лейкоцитов

индуцирует и стимулирует воспаление путем активации клеточно-опосредованного иммунитета

Цитокины

                     Белковые и полипептидные продукты активированных клеток иммунной системы

ЦК с клетками продуцентами

формируют регуляторную систему цитокиновую сеть

Особенности цитокиновой сети

Минимум системных проявлений в состоянии покоя Постоянная готовность к интенсификации в ответ на активацию ключевых клеточных компонентов Многоуровневые взаимосвязи
Быстротечность действия Плейотропность влияний на различные биологические системы макроорганизма Аауто- и паракрин-ная регуляция
Короткодистантность действия Каскадность при активации продукции отдельных цитокинов Суммация результатов на системном уровне
Локальность эффектов Каскадность вызываемых эффектов
Дублирование и перекрывание эффектов отдельных компонентов сети для ↑ надежности

Цитокины в системе иммунореактивности

Система цитокинов – соединительное звено иммунной, нервной и эндокринной систем
Вырабатываются различными клетками по морфологии и активности Имеют клеточные мишени, которые циркулируют через локальные зоны
Лишены специфичности по отношению к конкретному антигену Мигрируют, активируются и системно распределяются в обширных массивах клеток
Вырабатываются в том числе и в ответ на антигенную стимуляцию Вызывают универсальные позитивные эффекты при нормальной продукции
При инфекционном процессе цитокиновая сеть резко активируется Вызывают тяжелую системную патологию при избыточной активации цитокиновой сети

Реализуют механизмы естественной резистентности

Сначала в месте внедрения патогена (местная воспалительная реакция) При их неэффективности – на системном уровне (системный острофазный ответ)

 

ИЛ-1a Эндогенный биологически активный медиатор неспецифического действия
Первый включается в защитную реакцию организма при вирусной инфекции
Активирует Т- и В-лимоциты, усиливает их цитотоксические свойства
Инициирует синтез ФНО-a и других цитокинов
ИЛ-2 Продуцируется CD4 лимфоцитами ТН0 и ТН1 в ответ на антигенную стимуляцию
Продуцируется CD4 под влиянием активационного сигнала со стороны IL-1
Регулирует функциональную активность моноцитов,  гранулоцитов
Регулирует экспрессию на клеточных мембранах рецептора IL-2 (IL-2R)
Регулирует экспрессию на Мбр других молекул и рецепторов клеточной адгезии
Регулирует продукцию самого IL-2, IFN-gamma и других цитокинов

Активирует процессы пролиферации и дифференцировки Т-ЛФ, В-ЛФ, NK, Т-хелперов

ИЛ-4 Противо-воспалительный цитокин, ограничивает воспаление
Активирует гуморальный иммунитет

 

ФНО-a Многофункциональный цитокин с выраженной плейотропностью
Ключевая роль в местных и общих, системных патологических процессах
Регуляция интенсивности воспаления и иммунного ответа
Активация Т-ЛФ,  В-ЛФ, NK в осуществлении гепатотоксических эффектов
Активация апоптоза поврежденных (в том числе вирусами) клеток
Fas-R Экспрессия Fas-R на мембране ГепЦ индуцируется провоспалительными цитокинами
Особенно на мембране гепатоцитов, инфицированных вирусами В и С
При этом увеличивается количество молекул Fas-L на Т-ЛФ и NK- лимфоцитах
Апоптоз может быть результатом воздействия вируса или иммунной реакции
Запуск процессов апоптоза при проникновении в ГепЦ вируса – механизм защиты
В мертвой клетке репликация вируса становится невозможной

Т-лимфоциты печеночных синусоидов (NK  и СD8+)

Даже в здоровой печени ИЛ-15, ИЛ-18, ФНО-a, ИФН-g больше, чем в периферических клетках Повышенная готовность к апоптозу гепатоцитов в случае возникновения их повреждений, например, при инфицировании вирусом
Повреждения печени обусловлены иммунологическими реакциями хозяина, направленными против вирус-инфицированных клеток печени а также действием воспалительных цитокинов
У пациентов с острым самоограничивающимся гепатитом В в периферической крови мощный поликлональный и мультиспецифический ответ цитотоксических (CTL) и хелперных T-клеток (Th) на HBV
У больных с хронической формой инфекции иммунный ответ слабый, антиген-рестриктированный или вообще не выявляется

Т-клеточный ответ играет основную роль в элиминации вируса

При хроническом
гепатите В
продукция Th1 цитокинов (g-IFN) вслед за антигенной стимуляцией Т-клеток на периферии очень слабая или отсутствует
При острой
HBV-инфекции
продукция Th1 цитокинов (g-IFN) вслед за антигенной стимуляцией Т-клеток на периферии выраженная

Активация Т-клеточного ответа преимущественно по Th1 пути

эффективная стратегия, способствующую избавлению от хронической HBV-инфекции

Цели лечения хронической НВV-инфекции

Достижение ремиссии ХГ В Уменьшение риска деком-пенсации цирроза (ЦП В) Предотвращение развития ГЦК за счет стойкого подавления репликации НВV

Критерии эффективности противовирусной терапии

Нормализация уровня АЛТ Исчезновение НВУ-ДНК в сыворотке Сероконверсия НВеАg
при «диком» типе НВV
Улучшение гистологии печени

Для лечения ХГВ используют три группы препаратов

Интерферон-2α, Пегилированные интерфероны пегинтрон, пегасис Аналоги нуклеозидов Иммунности-муляторы
Противовирусное. Подавляет репликацию НВV ламивудин, адфовир, фамцикловир, энтекавир тимозин-α, вакцины НВV,
ИЛ-12
Иммуномодулирующее. Антифибротическое
Противоопухолевое
Монотерапия ИФН-а приводит к УВО у 33% больных
У 20—40% больных ХГВ НВеАg+ Блокирует построение цепи вирусной ДНК  
На фоне лечения ИФН через 4—8 недель- «цитолити-
ческий криз» – ↑ в 10 раз АЛТ, благоприятный ответ
Оптимально при лечении НВеАg+ Прекращает репликацию НВV  
ИФН-а по 9—10 МЕ 3 раза в 1 нед в течение 4—6 мес
Пег-ИФН-2а в дозе 180 мкг 1 раз в нед в течение 6 мес. Эффективность в 2 раза выше Монотерапия ламивудином у больных ХГВ НВеАg+ 12 мес

Система мононуклеарных фагоцитов (СМФ)

Синусоидные, или непаренхиматозные, клетки Эндотелиальные клетки синусоидов Звездчатыеклетки Ито Купферовскиеклетки печени
Основа воспалительной реакции Вырабатывают (экспрессируют) цитокины

Лечение НВеАg-

ИФН-терапия УВО у 20%
Повторный курс ИФН-терапии УВО у 30%
Ламивудин 100 мг/сут 1 год УВО 60-70%. У 50-90% через 12 мес рецидив

Не рекомендуют проводить лечение пациентам

с нормальным уровнем трансаминаз отсутствием воспалительной активности в печени

Находятся под наблюдением – у некоторых из них

в дальнейшем развивается НВеАg+ ХГВ с повышением АЛТ

Предварительное назначение преднизолона больным ХГВ с АЛТ Норма или ↑ в 2 раза
по 30—40 мг/сут
6—8 нед

 

приводит к увеличению частоты развития сероконверсии НВеАд
восстановлению иммунной системы после отмены кортикостероидов

Эффекты тимозина α1

Цитокины и рецепторы Пролиферация/дифференцировка Т-клеток
Повышение уровня ИЛ – 2 Стимулирует пролиферацию CD4 + и CD8+ клеток
↑ уровня интерферона – γ Стимулирует CD34 + стволовые клетки в CD3+4+ клетки
Угнетение ИЛ – 4 Стимулирует и восстанавливает активность NK-клеток
Экспрессия рецептора ИЛ–2 Увеличивает уровень CD4 + и CD45+ [Т-клеток памяти]

Эффекты, оказываемые на опухолевые/инфицированные клетки

Повышает уровень глютатиона Повышает количество ГКС-I

Иммунотерапия ХВГ

Рекомбинантный ИЛ-12 0,5 мкг/кг 2 раза в 1 нед 12 нед УВО 20% больных ХГВ
Задаксин+ламивудин     УВО у 60% больных

Лечение и профилактика ГЦК

Усиление экспрессии опухолевого антигена Усиление экспрессии молекул главного комплекса гистосовместимости типа I (ГКС-I)

Лечебные вакцины

рекомбинантные

Т-клеточные

ДНК-вакцины

содержат pre-S, pre-Sj, pre-S2 протеины HBV

липопептид, содержащий эпитоп HBcorAg (мишень цитотоксических Т-лимфоцитов)

плазмидная ДНК, кодирующая антигены HBV

Возможные альтернативные методы лечения хронического гепатита В

Интерферон-резистентные больные

Больные с непереносимостью интерферона

Тимозин α1 + Интерферон α Тимозин α1 + Ламивудин
Тимозин α1 + Ламивудин + Интерферон α Тимозин α1 + Фамцикловир
Тимозин α1 + Фамцикловир + Интерферон α Тимозин α1 + Ламивудин + Фамцикловир
snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake