ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

заболевание
развитие связано с избыточной секрецией паратгормона
с повышением содержания кальция в сыворотке крови

Дифференциальная диагностика гиперкальциемии

Эндокринопатическая
Злокачественные новообразования
Медикаментозные реакции
Иммобилизация
а) тиротоксикоз
а) остеолитические метастазы в кости
 а) щелочно-молочный  синдром
а) переломы костей
б) випома
 б) передозировка витаминов A  и D
в) хроническая надпочечниковая недостаточность
б) заболевания системы крови (лейкоз, лимфома, миеломная болезнь, лимфогранулематоз)
 в) лечение тиазидовыми  диуретиками
б) заболевания с длительным постельным режимом
г) феохромоцитома
 г) лечение препаратами лития
 д) лечение рака молочной  железы половыми гормонами

Клинические варианты избыточной секреции паратгормона – гиперпаратиреоза (ГПТ)

а) первичный ГПТ
б) Вторичный ГПТ
в) третичный ГПТ
г) множественный эндокринный аденоматоз I и II типа
д) гиперпаратироз при экто-пированном образовании паратгормона (псевдоГПТ).

Этиология и патогенез первичного гиперпаратиреоза (ГПТ)

у женщин в 2 раза чаще

Аденома ОЩЖ
солитарная (80-89%)
множественная (2-3%)
Гиперплазия ОЩЖ (2-6%)
Карцинома ОЩЖ (1%)
размер от вишни до яйца
масса от 25 мг до 90 г
очень редко до 20 лет
половина всех случаев – от 40 до 60 лет

Клиническая картинаотличается большим многообразием:клинические формы

Костная
Почечная
Желудочно-кишечная
Сердечно-сосудистая
язва желудка, панкреатит, холецистит
артериальная гипертония

Жалобы

 Боли в костях диффузные  Полидипсия  Анорексия  Общая слабость
 Артралгии  Полиурия  Похудание  Депрессия
 Деформация костей  Атрофия мышц  Тошнота, рвота  Ухудшение памяти
 Слабость мышц конечностей проксимальных отделов  Запоры  Судороги

Поражение костной системы

 Генерализованный фиброзно-кистозный остит  Диффузная деминерализация костей
 Кисты и гигантоклеточные опухоли  Остеопороз- ранний симптом
 у 50% больных в длинных трубчатых костях  Диффузныйостеолизис
 у 10-15% больных в костях запястья, ребрах, костях таза  Субпериостальная резорбция костей фаланг пальцев кисти
 реже – изменения костей черепа
 Пальпируются как опухолевидные образования  Субпериостальные эрозии, деминерализация и кисты
 При перкуссии над кистами черепа “арбузный” звук

Изменения в костях позвоночника-различная степень остеопороза

от незначительной деминерализации позвонков до характерного “рыбьего позвонка”
переломы тел позвонков
уменьшение роста
измение пропорций тела
кисти рук в положении стоя могут достигать уровня коленного сустава

Поражение хрящей – хондрокальциноз

 некроз кожи вследствие отложения солей  кальция  кальцификация ушных раковин
На рентгенограммах костей При гистологическом исследовании костей
 эрозия внешней кортикальной поверхности  уменьшение числа трабекул
 генерализованная деминерализация  увеличение многоядерных остеокластов
 локальные деструктивные процессы  замещение клеточных и костномозговых элементов компонентами фиброваскулярной  ткани
 часто кистозные процессы
 кисты как “пчелиные соты”

Поражение почек

 Вовлекаются в патологический процесс более чем в 60%  случаев гиперпаратироза  Иногда может быть единственным проявлением заболевания
Нефрокальциноз- значительно реже Протекает в видемочекаменной болезни
 кальцификация канальцев почек (эпителиального слоя,  базальной мембраны, интерстиция)  в 15% случаев – одиночные камни
 в 30% случаев – камни в обеих почках
 Обнаруживается рентгенографически  в 30% случаев – множественные камни
 Снижение клубочковой фильтрации  Хирургическое удаление камня не приводит к выздоровлению,  рецидивируют
 Снижение функции проксимальных отделов почечных  канальцев
 Камни из оксалата или фосфата кальция
 снижение концентрационной способности почек  Острая почечная недостаточность -некроз почечных канальцев  вследствие отложения солей Са в паренхиму почек
 присоединение инфекции, воспаление
аминоацидурия
глюкозурия

Поражение ЖКТ

 Язва желудка или двенадцатиперстной кишки(у 15%)  Панкреатит (у 7%)
 Связано с повышением секреции гастрина и соляной кислоты  Причина – длительная гиперкальциемия
 Частые обострения с сильным болевым синдромом, перфорации
 Применение в качестве лечения молочной диеты и щелочей приводит к развитию  гиперкальциемического криза (гиперпаратироз+щелочно-молочный синдром).  Хроническое течение
 С болевым синдромом
 С рвотой, стеатореей
 Может развиваться синдром Золлингера – Эллисона
 Отложение солей Са в капсулу роговицы глаза – ободковый кератит (линейная кератопатия)

Поражение сердечно-сосудистой системы

Гипертензия Кальцификация коронарных артерий и клапанов сердца Отложение солей Са в миокард (у 70%) Гипертрофия левого желудочка
аортального клапана (46%) Возможен некроз миокарда с клиникой острого инфаркта
митрального клапана (у 40%)

ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Компенсаторная реакция на длительную гипокальциемию Гиперплазия развивается во всех четырех околощитовидных железах, развивается в результате различных заболеваний
Синдр. малабсорбции Рахита Синдр. Фанкони Хронической почечной недостаточности
Содержание кальцияв сыворотке в норме или даже снижено, почти никогда не бывает повышено Уровень неорганического фосфорав сыворотке крови может быть повышен при почечной форме
может быть снижен при кишечной форме

Клиника вторичного гиперепаратиреоза

Парестезииразличной локализации Спазм мышц кисти или стопы Слабость мышц,особенно проксимальных отделов конечностей Изменения костной ткани(остеопороз, остеосклероз или фиброзно-кистозный остит)
Хроническая почечная недостаточность Нарушение активности I-гидроксилазы и недостаточное образование 1,25(ОН)2D3 Снижение всасывания Са в кишечнике
Гипокальциемия Гипофосфатемия Уровеньщелочной фосфатазы повышен
Гиперхлоремический ацидоз вследствие снижения реабсорбции бикарбонатов в канальцах почек

Вторичный гиперепаратиреоз при проведении гемодиализа у больных ХПН

Вследствие постояннного вымывания солей кальция из организма развивается тяжелая гипокальциемия повышенная секреция паратгормона
Вторичный гиперпаратироз (генерализованная гиперплазия главных клеток ОЩЖ) быстро переходит в третичный гиперпаратироз -гиперплазия ОЩЖ трансформируется ваденому ОЩЖ

ПСЕВДОГИПЕРПАРАТИРЕОЗ, или эктопированный гиперпаратиреоз

При различныхзлокачественных опухолях
бронхогенном раке раке молочной железы
некоторые злокачественные опухоли секретируют паратгормон или паратгормоноподобное вещество способны связываться с рецепторами к паратгормону
При миеломной болезни и лимфоме опухоли продуцируют остеокласт-фактор, стимулирующий остеокластический остеолиз активирует резорбцию кости и остеолиза с развитием гиперкальциемии
Метастазированиезлокачественных опухоли в кости сопровождается повышением ПГ Е2 который усиливает воспалительную реакцию и деструкцию костной ткани Эффект блокируется салицилатами, индометацином

Наследственно обусловленные синдромы, сопровождающиеся гиперпаратирозом

передаются аутосомно-доминантным путем
Множественный эндокринный аденоматоз I типа (МЭА I) (синдром Вермера)
Аденоматоз гипофиза
Аденома околощитовидных желез, гиперпаратироз
Опухоли поджелудочной железы
Хромофобная аденома гипофиза
Глюкагонома
Болезнь Иценко – Кушинга
Инсулинома
Акромегалия
Гастринома (с. Золлингера – Эллисона)
Множественный эндокринный аденоматоз II типа – МЭА II (синдром Сиппла)
протекает в виде двух вариантов
МЭА II А
Гиперпаратироз
Повышенная секреция кальцитонина
Медуллярный рак ЩЖ, поражает обе половины ЩЖ
Феохромоцитома, часто двусторонняя, 1/3-1/4 случаев
МЭА II В
Гиперпаратироз редко
Медуллярный рак ЩЖ 95%
Феохромоцитома 60%
Множественные невриномы конъюнктивы, слизистых оболочек полости рта и ЖКТ
Деформации скелета у 85%, напоминают синдром Марфана
Семейная гипокальцийурическая гиперкальциемия
молодой возраст (50% до 20 лет )
доброкачественное течение
гиперкальциемия гипермагнезиемия
снижение экскреции Са и магния с мочой
Тиротоксикоз
Гиперкальциемия
Снижение всасывания Са в кишечнике
Повышение экскреции Са с мочой и калом
Снижение уровня 1,25- (ОН)2D3 в крови

Гиперкальциемический криз

при первичном гиперпаратирозе при третичном гиперпаратирозе интоксикации витамином D гиперкальциемии со злокачественными опухолями редко при других видах гиперкальциемии
Увеличение содержанияСа выше 3,49 ммоль/л (не менее 3,99 ммоль/л)
приводит к развитию признаковкальциевой интоксикации предшествует длительное течение гиперпаратироза с различной выраженностью поражений органов и тканей

Клинические проявления гиперкальциемического криза

При высокой гиперкальциемии Са откладывается в паренхиме внутренних органов нарушается функция этих органов развивается ДВС-синдром
Анорексия Боли в эпигастрии Полидипсия и полиурия Гипотония мышц Повышение АД
Тошнота Боли опоясывающие (острый пакреатит) Резкая мышечная слабость Возбуждение
Неукротимая рвота Желудочно-кишечные кровотечения Олигурия и анурия затем Психозы
Сухожильные рефлексы снижены Депрессия
Кожа сухая Сопор
Запоры Зуд, расчесы Боли в костях Кома
Гиперкальциемия превышает 4,99 ммоль/л
Торможение функции дыхательного и сосудодвигательного центра развивается необратимый шок угнетается деятельность ЦНС

Диагностика гиперкальциемического криза

Рентгенография костей скелета Содержание электролитов Гемограмма Содержание в сыворотке крови
Денситометрия костей Кальций сыворотки Нормохромная анемия Щелочной фосфатазы
Белков Креатинина
Рентгенография почек Фосфор сыворотки Небольшой лейкоцитоз Остаточного азота
цАМФ в крови и в моче
ЭКГ Кальция в моче Повышенная СОЭ Паратгормона

Диагноз гиперпаратиреоза

Паратгормон крови повышен при определении иммунорадиометрическим (IRMA) методом иммуннохемилюминометрическим (ICMA) методом
Повышена экскреция кальция Гиперкальциемия – постоянный признак Снижение бикарбонатов
Повышена экскреция фосфора Гипофосфатемия непостоянный признак Гиперхлоремический ацидоз
Повышен цАМФ в моче Гипомагнезиемия непостоянный признак
Соотношение в крови хлориды/фосфаты выше 33:1 Гиперхлоридемия (>102 ммоль/л при первичном гиперпаратирозе; < 102 ммоль/л при других видах)

Специфические маркеры образования костной ткани: содержание в сыворотке крови

Повешение Остеокальцина Повешение Проколлагена I типа Повешение Щелочной фосфатазы

Специфические маркеры резорбции костной ткани: содержание в сыворотке и моче

Повешена Кислая фосфатаза Повешение Пиридинолина
Повешение Гидроксипролина Повешение Деоксипиридинолина
Повешение Галактозил-гидроксилизина Повешены Интерлейкин-6; Туморнекротический фактор (ТНФ)

Инструментальная диагностика гиперпаратиреоза

Сканирование с 75Sе (селено-метионин) визуализация функционирующей ткани ОЩЖ локализация гиперфункциональной ткани ОЩЖ в типичном месте или её эктопия в различные участки шеи и верхнее средостение
Сканирование с 99mТс
Термография воспалительный процесс в лимфоузлах, ткани ОЩЖ
Компьютерная томография аденомы ОЩЖ от 2-3 см высокоинформативна, неинвазивна
Селективная катетеризация вен содержание паратгормона в оттекающей от железы крови катетер вводят в бедренную вену и через нижнюю и верхнюю полую вены достигают области шеи
Селективная артериография верхней или нижней щитовидной артерии в 95% выявляют аденому, гиперплазию или рак ОЩЖ
Рентгенография иногда удается выявить смещение трахеи или пищевода

Пробы для дифференциальной диагностики гиперкальциемий

Проба с тиазидовыми диуретиками Если уровень Са в сыворотке крови находится на верхней границе нормы
1-2 г в день
Уровень Са в сыворотке крови поднимается выше 2,62 ммоль/л при ГПТ
Проба с гидрокортизоном Для ДДЗ гиперкальциемии, вызванной секрецией паратгормона
Гидрокортизон по 100-200 мг в сутки 10 дней
При гиперпаратирозе уровень Са в крови остается повышенным
Проба с ингибиторами синтеза простагландинов Для ДДЗ гиперкальциемии, вызванной опухолями или метастазами в кости
Ацетилсалициловая кислота (2-4 г в день) 7 дней
Нормализация содержания Са в крови указывает на наличие вторичной гиперкальциемии

ЛЕЧЕНИЕ

направлено на борьбу с гиперкальциемией
Блокировать избыточное высвобождение кальция из костной системы Усилить недостаточную экскрецию кальция с мочой
1. Антирезорбтивная терапия 2. Форсированный диурез
Бифосфонаты в костной ткани связываются с кристаллами гидроапатита и угнетают их диссоциацию Фуросемид 100 мг каждые 2 ч
Этакриновая кислота 40 мг каждые 2 ч
Бифосфонаты ингибируют активность остеокластов и тем самым тормозят резорбцию костной ткани Инфузия изотонического хлорида натрия, в первые 2-3 ч в/в вводят 3 л (суточная доза до 8-10 л).
Этидронат 10-20 мг/кг в cутки в/в инфузия растворасульфата натрияили цитрата натрия
Клодронат per os в дозе в среднем от 1,0-3,0 г в сутки. в/в инфузия фосфатов (Na2HPO4 и KH2PO4) 0,1 М буфера (500 мл)
Памидронат 15-60 мг в/в 2-часовая инфузия фосфаты внутрь в таблетках (суточная доза 3-4 г), введение фосфатов может вызвать гипотонию и острую почечную недостаточность
Ризедронат 7 дней или инфузия 10 мг
Натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na2ЭДТА) в количестве 1 г (50 мг/кг в/в медленно в течение 4-6 ч).
Блокировка повышенной абсорбции кальция в ЖКТ Преднизолон по 40-80 мг в день
Кальцитонин уменьшает высвобождение и усиливает отложение кальция в костях
Циметидин снижение уровня кальция сыворотке крови

Терапия гиперкальциемического криза

Митрамицин антибиотик цитотоксического действия в/в 25 мкг/кг
Индометацин блокировать синтез простагландинов по 25 мг каждые 6 ч
Ацетилсалициловая кислота блокировать синтез простагландинов
Диализ специальные растворы без кальция
Перитонеальный диализ специальные растворы без кальция

Лечение первичного и третичного гипрепаратиреоза хирургическое

до удаления аденомы При гиперплазии ОЩЖ удаляют 31/2-31/4 из 4 В послеоперационном периоде
форсированный диурез, инфузия фосфатов Удаление аденомы сопровождается нормализацией содержания кальция в сыворотке крови в течение первых 2 суток 2 р/сутки определять кальций в крови Может развиться рекальцификационная тетания – быстрое поглощение кальция костями (“синдром голодных костей”)
Диета с низким содержанием кальция и повышенным потреблением жидкости В случае быстрого снижения препараты кальция (глюконат кальция до 1 г/день).
У женщин в менопаузе эстрогены – уменьшение остеопороза. Постоянный контроль ЭКГ Профилактика тетании: молочная диета с высоким содержанием кальция и низким – фосфора
snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake