ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

 острое двустороннее  иммуно-воспалительное  заболевание почек  с преимущественным  поражением клубочков  и возможным вовлечением в  патологический процесс канальцев и  интерстициальной ткани

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

 чаще у людей молодого  возраста  в 2-3 раза чаще у  мужчин  2/3 больных составляют больные до  18 лет

ЭТИОЛОГИЯ

через 1-2 нед. после инфекции

 другие инфекции

 неинфекционные факторы

 группа А ß-гемолитического  стрептококка  стафилококки, пневмококки,  энтерококки  лекарственные средства,  вакцины, сыворотки
 высокие титры антител к  продуктам жизнедеятельности  стрептококков  вирусы гепатита В, ВИЧ,  кори, гриппа, Коксаки,  цитомегаловирус  пыльца растений, яд  насекомых, эндогенные  антигены (опухолевые)
 антистрептолизина-О,  антистрептокиназы,  антигиалуронидазы   гельминты, простейшие,  грибы, микоплазмы,  хламидии  органические растворители  и некоторые другие  химические вещества

ПАТОГЕНЕЗ

          ИЗМЕНЕНИЯ ГУМОРАЛЬНОГО ИМУНИТЕТА

НАРУШЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА

иммунокомплексное заболевание

аккумуляция моноцитов в клубочках

образование в крови и на базальной мембране клубочков иммунных комплексов

активация комплемента

высвобождение лизосомальных ферментов

латентный период между инфекцией и началом заболевания

экссудативно-пролиферативные изменения клубочков почек

ЦИК содержат не только стрептококковый антиген, но и аутологичный антиген

особенно базальной мембраны и мезанглия

генерализованная пролиферация

мезангиальных и эндотелиальных клеток

депозиция ЦИК и формирование иммунных комплексов in situ

на наружной поверхности гломерулярной базальной мембраны плотные куполообразные образования – “горбы”

антиген нефритогенных стрептококков (эндострептолизин)

являются “встроенными” антигенами при формировании иммунных комплексов

инфильтрация клубочков нейтрофилами и лейкоцитами

возможно прямое токсическое воздействие на гломерулярные структуры

изменения канальцев и интерстициальной ткани

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДТИПЫ

     картина “звездного неба” starry sky

“мезангиальный ”тип

“гирляндный ”(“garland”)

отложение грануллярных депо-зитов Ig и (или) С3 в капиллярной стенке или в мезанглии

депозиция Ig и (или) C3 в осевой части сосудис-тых долек клубочка

плотно прилежащие друг к другу отложения Ig и (или) С3 в капиллярных петлях

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

ОТЕКИ

 гипертензия

  Олигурия остро возникает   локализуются вначале на лице   Задержка Na, жидкости
  Протеинурия   быстро нарастают   ↑ ОЦК
 Микрогематурия – моча  цвета “мясных помоев”  с накоплением жидкости в  полостях  АД снижается по мере  восстановления диуреза
  Цилиндрурия  возможна анасарка  Без ретинопатии
 ↑ проницаемости стенок

капилляров

 прибавление массы тела  Брадикардия
 снижение клубочковой фильтрации  Гидроперикад
 Без других симптомов -

субклинические формы

 Гипертрофия ЛЖ
  ↓ фильтрационного заряда Na  Ритм галопа, ОСН

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

                          Клинический анализ мочи

ПРОТЕИНУРИЯ

ГЕМАТУРИЯ

ЦИЛИНДРУРИЯ

умеренная ( < 3 г/сутки)

гломерулярные выщелоченные эритроциты

гиалиновые

неселективный характер

эритроцитарные

Нефротический синдром у 10-30%

нередко достигает макроскопического уровня

 

Биохимические и иммунологические исследования

      диспротеинемия (↑ a-2 и b-глобулины)

↑ содержание анти-стрептококковых антител

↑ фибриноген

↑ фактор VIII

↑ комплементарная активность сыворотки

↑ активность плазмина

↑ ЦИК

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

прогноз при ОГН благоприятный

летальность в острой стадии 0,5-1%

иногда затяжное течение – несколько месяцев

ОСЛОЖНЕНИЯ

эклампсия

острая сердечная недостаточность

кровоизлияние в мозг

ОПН

острое нарушение зрения

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

хронический гломерулонефрит

острый пиелонефрит

почечно-каменная болезнь

системная красная волчанка

опухоли почки

острый лекарственный нефрит

туберкулез

ЛЕЧЕНИЕ

постельный режим

диета с ограничением поваренной соли и жидкости

Антибактериальная терапия

При налички очата стрептококковой инфекции

 диуретики

  фуросемид

до 80-120мг/сутки

 гипотензивные средства

  ингибиторы АПФ

ß-адреноблокаторы

 ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

  преднизолон

1мг/кг в сутки

 ГЕПАРИН

15000-40000 ЕД в сутки

в течение 2-х лет

под наблюдением врача

БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

        подострый, злокачественный, экстракапиллярный, “с полулуниями”, фульминантный

особая форма гломерулонефрита

все признаки классического нефрита

бурно нарастает ОПН

уремия и смерть через 6-18 мес.

ЭТИОЛОГИЯ

идиопатический

РАЗВИВАЕТСЯ НА ФОНЕ

СКВ

узелкового периартериита

синдрома Гудпасчера

геморрагического васкулита

грануломатоза Вегенера

лекаственной болезни

паранеопластического синдрома

бактериального эндокардита

ПАТОГЕНЕЗ

 образование АТ к базальной мембране клубочков

  образование иммунных комплексов

 возникновение “полулуний”

участков эпителиально-клеточной пролиферации

 облитерация боуменовых  пространств
 распространенное канальцевое и  интерстициальное поражение  фибриноидный некроз клубочков и  канальцев

значительное падение концентрационной функции

 диффузный полулунный  гломерулонефрит І типа  линейные дипозиты  Ig G с С3  вдоль гломерулярной и тубулярной  базальной мембраны
 диффузного полулунного  гломерулонефрита ІІ типа  гломерулярные  депозиты IgG и IgM в  сочетании с С3  в мезангиальной зоне и  периферических капиллярных  стенках

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

начинается остро

чаще у молодых мужчин

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

 высокая протеинурия  трудно контролируемая  Быстро нарастает
 гипопротеинемия  злокачественная  Может быть единственным  симптомом
 анасарка  отек соска зрительного нерва
 гиперхолестеринемия  внезапная слепота

ЛЕЧЕНИЕ

четырехкомпонентная схема

глюкокортикоиды

цитостатики

антикоагулянты

антиагреганты

преднизолон

циклофосфан

трансплантация почки

плазмоферез

гемосорбция

гемодиализ

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

хроническое

заболевание почек

с поражением как клубочкового аппарата нефрона

так и тубуло-интестициальной ткани

с непрерывным прогрессированием до ХПН

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

наиболее частая форма хронических заболеваний почек
основная причина развития хронической почечной недостаточности
У 10-20% является исходом острого гломерулонефрита
мембранозный гломерулонефрит связывают с HLA-DR3-фенотипом
IgA-нефропатию связывают с фенотипами системы HLA-B12, BW35, DR4

ЭТИОЛОГИЯ

заболевание

неоднородное

по своему происхождению

течению

клиническим проявлениям

морфологическим

ПАТОГЕНЕЗ

 ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛУБОЧКОВ ИММУННЫМИ КОМПЛЕКСАМИ

в результате взаимодействия антител с растворимыми антигенами

непосредственное иммунное повреждение ЦИК базальной мембраны клубочков

В результате формирования ИК

in situ

депозиция

активация гуморальных и клеточных

В клубочке ИК могут локализоваться

медиаторов

мезангиально

субэндотелиально

интрамембранозно

субэпителиально

Начинается цепной процесс воспалительных реакций

Активизируются клеточные и гуморальные воспалительные системы

Освобождаются биологически активные фрагменты комплемента

Активируются системы кининов, простагландинов, вазоактивных аминов

Активируются клеточные системы

Высвобождение лизосомальных ферментов, повреждающих ткани

↓Т-супрессоров

↑Т-хелперов

↑ Плазматических клеток

ЛОКАЛЬНАЯ ИНТРАГЛОМЕРУЛЯРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ

Деградация фибрина в крови и моче

Инициация агрегации тромбоцитов

иммунными комплексами

и повреждением базальной мембраны

АККУМУЛЯЦИЯ ЛИПИДОВ В ГЛОМЕРУЛЯРНОМ МЕЗАНГЛИИ

ведет к прогрессированию клубочковых повреждений

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

1. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

в 30-50% случаев

Ведущим является иммуно-комплексный механизм

Пролиферация мезангиальных клеток

увеличение мезангиального матрикса в центральных частях гломерулярных долек

IgA-нефропатия

Не-IgA-нефропатия

Мезангиальная депозиция Ig A

Депозиция IgG или IgM.

у 50% больных в течение 20 лет терминальная ХПН

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит

в 10-20% случаев

Ведущий иммуно-комплексный механизм

предшествуют вирусные или капиллярные заболевания (50%)

есть изменения канальцев: зернистая, гиалиново-капельная, вакуольная дистрофия

Мембранозный гломерулонефрит

в 5-15% случаев

ИК in situ и ЦИК

Паранеоплас-тический

утолщение стенок гломерулярных капилля-ров с пролиферацией мезангиальных клеток

характерен нефротический синдром

диффузная капиллярная депозиция IgG, C3

персистенция нефротического синдрома

реже – фокальная депозиция IgG и IgA

возможны спонтанные ремиссии

ХПН через 5-15 лет

Гломерулонефрит с минимальными изменениями

самостоятельное заболевание

 особый морфологический тип гломерулонефрита

с особенностями течения

Диагностика только с помощью электронной микроскопии

 Изменяются только подоциты:

малые отростки подоцитов сливаются

 Все эти изменения обратимы
 Характерны спонтанные ремиссии
 Возможен нефротический синдром  Развитие ХПН не превышает 3%.

Фибропластический гломерулонефрит

собирательная группа

включает в себя различные морфологические типы

в финале, когда присоединяется фибропластический компонент

 

резистентен к терапии

фокальный сегментарный гиалиноз

НЕФРОТИЧЕСКАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

НЕФРОТИЧЕСКИЙ синдром

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

доминирует ↓ коллоидно-осмотического давления плазмы
протеинурия ≥ 4 г/сутки нормальное
отеки на лице транскапиллярный переход жидкости внутрисосудистого пространства во внесосудистое или периодически повышается
отеки на нижних конечностях
гидроторакс, гидроперикард купируется гипотензивными
асцит, анасарка ↓ объема циркулирующей крови
гипопротеинемия активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы гипертрофия ЛЖ у 50%
гиперхолестеринемия
↑ секреции антидиуретического гормона ↑ реабсорбции Na, воды в канальцах
↓ скорости клубочковой фильтрации ↑ общей сосудистой проницаемости
↑ натрийуретический пептид дефект экскреции воды и электролитов

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Периферическая кровь: ускоряется СОЭ

Биохимические тесты

гипопротеинемия

гиперлипидемия

Мочевой синдром

высокая протеинурия

стойкая и выраженная цилиндрурия:

зернистые и восковидные

Эритроцитурия менее выражена

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

амилоидоз почек

паранеопластические поражения почек

миеломная болезнь

системные заболевания

Диабетическая нефропатия

тромбоз крупных вен

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

СТОЙКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Другие экстраренальные симптомы

 длительное течение до 20-30 лет  отсутствуют или слабо выражены
 Интермиттирующий характер гипертонии  чаще женщины зрелого возраста
 Затем АД становится постоянной, резистентной  вначале протекает латентно
 Инсульты даже у молодых  небольшая протеинурия, цилиндрурия
 Гипертрофия ЛЖ  акцент ІІ тона над аортой  активация ренин-ангиотензиновой системы
 ритм галопа  сердечная недостаточность

СМЕШАННАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

ОТЕКИ

ГИПЕРТОНИЯ

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

Течение более быстрое

3-5 лет

 

ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Самая частая форма

только мочевой синдром

 нет экстраренальных признаков

протеинурия

гематурия

цилиндрурия

 диагностируется случайно

 никаких жалоб нет

начинают жаловаться при появлении признаков ХПН

В клиническом анализе мочи

протеинурия

гематурия

цилиндрурия

пункционной биопсия почек

от активных признаков воспаления

до фибропластических процессов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

пиелонефрит

подагрическая нефропатия

амилоидоз почек

 

почечно-каменная болезнь

туберкулез почек

ГЕМАТУРИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ЛАТЕНТНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

10-15% случаев

постоянная гематурия

эпизоды макрогематурии

 

IgA-нефропатия

чаще у молодых мужчин

АКТИВНОСТЬ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА определяется совокупностью признаков

Морфологические признаки активности

Клинические признаки обострения

диффузная пролиферация клеток клубочков

нарастание протеинурии, гематурии

нарастание артериальной гипертонии

массивное отложение иммунных комплексов, фибрина

быстрое снижение почечных функций

внутрисосудистая гиперкоагуляция

некротизирующий гломерулонефрит

кровоточивость, кровоподтеки, тромбозы

Высокий уровень ЦИК, иммуноглобулинов

Возникновение нефротического синодрома

Снижение уровня комплемента крови

Возникновение нефритического синодрома

ЛЕЧЕНИЕ

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

антибиотики

удаление опухоли

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

иммунодепрессанты

Противовоспалительные

индометацин

бруфен

    Антиагреганты

курантил

225-400мг/сут

трентал

Прямые антикоагулянты

Гипотензивные

Диуретики

Непрямые

антикоагулянты

фенилин на 2-3 месяца

низкомолекулярные гепари-ны (клеварин, фраксипарин)

гепарин 10000-40000 ЕД/сут 6-8 недель

Цитостатики

8-12 месяцев

циклофосфамид (цикло-фосфан) 2-3 мг/кг/сут

лейкеран 0,1-0,2 мг/сут

азатиоприн (имуран) 1,5-3 мг/кг/сут

Преднизолон

1 мг/кг 2 месяца

пульс-терапия 1000-1200мг в/в 3 дня

показания

нефротический синдром

быстропрогрессирующий

мезангиопролиферативн

мембранозный

противопоказания

туберкулез

тромбоз почечных вен

амилоидоз

диабетическая нефропатия