ПИЕЛОНЕФРИТЫ

неспецифическое  инфекционное заболевание  почек

с преимущественным поражением интерстициальной ткани

с вовлечением чашечно-лоханочной системы и кровеносных сосудов

с гибелью паренхимы почек

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

одно из самых распространенных заболеваний

чаще у женщин

ЭТИОЛОГИЯ

ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНАЯ ФЛОРА

АССОЦИАЦИИ МИКРОБОВ

протей
кишечная палочка
энтерококки
клебсиелла
ГРИБЫ
Candida aibigans
МИКОПЛАЗМЫ
ХЛАМИДИЙ
переход в L-формы и протопласты
УРЕАПЛАЗМЫ
ВИРУСЫ

ПАТОГЕНЕЗ

Инфекция проникает в почечную ткань

Гематогенно

Урогенно

Лимфогенно

инвазия микроорганизмов

Аномалия пиелоуретерального сегмента

снижение клеточного иммунитета

пузырно-мочеточниковый, интраренальный рефлюкс

камни, аденома предстательной железы

Возникновению пиелонефрита способствуют (провоцирующие факторы)

переохлаждение

тяжелые болезни

нарушение кровообращения

сахарный диабет

беременность

цистоскопия

прием оральных контрацептивов

катетеризация

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

С-М ОБЩЕЙ ИНТОКСИКАЦИИ

ДИЗУРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

общее недомогание

частое и болезненное мочеиспускание

симптом Пастернацкого (+-)

тошнота, разбитость

воспаление передней поверхности почки

температура тела до 39-40 С

олигурия или полиурия

потрясающий озноб

вызывает

тупые боли в поясничной области (+/-)

перитонеальные симптомы

артралгии, миалгии

Течение гнойного пиелонефрита: последующие стадии

апостематозный нефрит

карбункул

абсцесс почки

бактериемический шок

уросепсис

Острый пиелонефрит заканчивается

выздоровлением в течении 3-х месяцев

или переходит в хронический

ОСЛОЖНЕНИЯ

поддиафрагмальный абсцесс

паранефрит

острая почечная недостаточность

некроз сосочков почек

перитонит

бактериемический шок

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

в 75% случаев двухсторонний процесс

фаза обострения

фаза ремиссии

Клинические и лабораторные симптомы выражены

Клинические и лабораторные симптомы выражены незначительно

субфебрильная или фебрильная температура

озноб, снижение аппетита

общее недомогание, тошнота, рвота

При латентном течении специфические симптомы отсутствуют

боль в поясничной области, симптом Пастернацкого

полиурия или олигурия, дизурический синдром

У 45-60% больных ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ СИНДРОМ

180/110-220/140 мм.рт.ст.

гипертрофия ЛЖ, ОСН

нарушение мозгового кровообращения

гипертонические кризы

ретинопатия


ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Гемограмма

лейкоцитоз

нейтрофильный сдвиг влево

ускорено СОЭ

Моча

вначале мутная

может быть буро-кровянистая (макрогематурия)

Мочевой синдром

протеинурия

лейкоцитурия

бактериурия

 

< 1г/л

интермиттирует

 

более 50-100 тыс. микробных тел в 1мл. мочи

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Лабораторные признаки

протеинурия

лейкоцитурия

бактериурия

гипостенурия

никтурия

полиурия

Обзорная урография

размеры почек

форма и расположение почек

наличие конкрементов

Экскреторная урография

структура и функции почек

аномалии развития мочевыделительной системы

конкременты

Радиоизотопная диагностика (ренография)

ассимметрия

изменение сегментов ренограмм

↓ накопление изотопа в почках

Ультразвуковое исследование

размеры почек

состояние паренхимы, лоханок и чашечек

обнаружить кисты почек

Компьютерная томография

особенности паренхимы почки

лоханок, сосудистой ножки, лимфатических узлов

паранефральной клетчатки

эндоскопические исследования

селективная ангиография

урологическое исследование

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хронический ломерулонефрит

Интерстициальный нефрит

Гипертоническая болезнь

Амилоидоз

КЛАССИФИКАЦИЯ А.Я.Пытель (1977)

первичный

односторонний

острый

стадияобострения

вторичный

двусторонний

хронический

стадия ремиссии

ЛЕЧЕНИЕ

ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ

до нормализации температуры, ликвидации дизурии

ДИЕТА

исключить приправы, специи, алкоголь, мясные навары, консервы, кофе, какао

не ограничивать употребление

жидкости и натрия

ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА – антибактериальная терапия

раннее начало

достаточная продолжительность

назначение оптимальных доз

соответствие чувствительности МО мочи назначенному антибиотику

до ликвидации клинико-лабораторных проявлений

не менее 2 недель, чаще 4-6 недель

пенициллины

назначают с первых дней

 

фторхинолоны

Бактериостатические АБ – левомицетин, тетрациклин и макролиды

При наличии ХПН не рекомендуют

полимиксины

цепорин

аминогликогликозиды

тетрациклин

стрептомицин

При наличии ХПН  рекомендуют

производные фторхинолонов

ципрофлоксацин

абактал

ципробай

производные нитрофуранов

фурадонин

фурагин

фуразолидон

по 0,1-0,15 г. 3-4 раза в день

фунгин

производные налидиксиновой кислоты

невиграмон

неграм

5-НОК (нитроксалин)

по 0,1г. 4 раза в сутки

по 0,1г 4 раза в сутки

противогрибковые

нистатин

леворин

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

маломинерализо-ванные минводы

ФИТОТЕРАПИЯ

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

симптомокомплекс

развивающийся в результате постепенной гибели нефронов

при любом прогрессирующем заболевании почек

характеризующийся

снижением экскреторной и инкреторной функции почек

что приводит к нарушению гомеостаза организма

Почки играют важнейшую роль

экскреция различных метаболитов

обеспечивают гомеостаз

эндокринный орган

водно-электролитный

обеспечивают гемопоэз

кислотно-основной

осмотический

2 млн. нефронов

гибель более 50%

снижение клубочковой фильтрации до 25 мл/мин

задержка мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена

повышение их концентрации в сыворотке крови

ЭТИОЛОГИЯ

Заболевания почек, протекающие с поражением

Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ и т.д.).

клубочков

канальцев

интерстиция

Болезни обмена веществ: сахарный диабет, амилоидоз, подагра)

Врожденные заболевания почек: синдром Фанкони, синдром Альпорта

Первичные поражения сосудов: стеноз почечных артерий, гипертоническая болезнь

Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли

ПАТОГЕНЕЗ

КЛУБОЧКОВАЯ ГИПЕРФИЛЬТРАЦИЯ

ВНУТРИКЛУБОЧКОВАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

↑ размеры клубочков и канальцев

↑ гидростатического давления в клубочках

дисбаланс хелперы/супр.

усиливает гломерулосклероз

↑ скорость фильтрации

длительно сохраняясь, вызывает дизадаптацию

ПРОТЕИНУРИЯ

ангиотензин-II

↓ колическтво функционирующих клубочков

проникновение крупных белков через базальную мембрану клубочковых капилляров

↑ внутриклубоч-ковое капиллярное давление

массивное проникновение макромолекул в мезангиальную область и в просвет проксимальных канальцев

нарушение канальцево-клубочкового механизма обратной связи

↑ компенсаторную пролиферацию мезангиальных клеток

активация эндотелиальных, мезангиальных и  эпителиальных клеток

оказывает повреждающее действие

расширение афферентных артериол клубочка

нарушение ауторегуляции клубочкового кровотока

выделение цитокинов,

вызывает вторичное накопление липопротеидов в мезангии

усиление плазмотока через этот клубочек

адгезивных молекул и хемокинов

дилятация прегломерулярных сосудов

повышение тонуса эфферентных артериол

привлечение макрофагов

изменение фенотипа миофиброцитов

краткосрочная адаптивная реакция

агрегацию тромбоцитов

прогрессирует гломерулярная гипертония

развитие гломеруло- и интерстициального склероза

компенсация утраты части нефронов

↑ фиброз

АЦИДОЗ

↑гломерулосклероз

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

жалобы на слабость

полиурия

анемия

симптоматическая

снижение аппетита

никтурия

нормохромная

подагра

нарушение сна

олигурия

нормоцитарная

остеопатия

↓ трудоспособности

анурия

 

гиперпаратиреоз

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

концентрационная функция почек

азотвыделительная функция почек

изостенурия

удельная плотность мочи <1,018

↑ креатинин сыворотки крови

↓ клубочковой фильтрации

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

рентгеновское

↓ размеры почек

 

 

ультразвуковое

↓ размеры почек

 

 

радиоизотопная ренография

Чувствительный метод раннего выявления снижения функции почек

по способности канальцевого эпителия почек

извлекать из крово-тока и секретировать J131-гиппуран

При ХПН

рентгенографические кривые плоские и вытянутые

ПРЕДВЕСТНИКИ БЫСТРОГО РАЗВИТИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

высокая частота обострений процесса

раннее присоединение гипертонии

выраженный тубуло-интестициальный компонент

креатининемия более 0,13 ммоль/л

 

Нарушение концентрационной функции почек

 Метаболический ацидоз

 водно-электролитного  гомеостаза  осмотического гомеостаза  при снижении ИКФ менее 25%
 клинически – дыхание Куссмауля
 Почка фильтрует в сутки 550-600 г  Na  нефроны работают в условиях  повышенной осмотической нагрузки

Гипокальцемия

 в почках снижается образование
 Почка экскретирует 3-6 г (140-280 ммоль) Na  активного дигидроксивитамина Д3
 полиурия  снижается всасывание Ca в кишечнике
 никтурия

Гиперфосфатемия

 ↓ реабсорбции Na  изостенурия < 1,010  способствует отложению Ca в тканях
 ↑ экскреции Na  гипостенурия < 1,008  вторичной гипокальциемии
 Гиперкалиемия при диурезе < 600  мл/сут  олигурия  остеомаляция, фиброзирующий остеит, остеопороз
 анурия

Гиперкалиемия

Гипокалиемия

Гиперурикемия

Гипермагниемия

 терминальная ХПН  ранние стадии ХПН  почечная подагра  аппатия
 при ацидозе  мышечная слабость  артралгии  заторможенность
 гипотонией  гиповентиляция,  тофусы  брадикардия
 брадикардией  одышка, судорого  нефрокальциноз  прогрессирование
 высокий зубец Т  уплощение зубца Т  мочекаменная болезнь  сердечной
 уширение QRS  появление зубца U  недостаточности
 желудоч. экстрасистолы    

КЛАССИФИКАЦИЯ

СТАДИЯ ХПН

Скорость клубочковой фильтрации (% от нормы)

креатинин крови

 клинический синдром

 НАЧАЛЬНАЯ

 больше 35-50%  < 0,18 ммоль/л  бессимптомно

 ВЫРАЖЕННАЯ

 около 20-35%  0,2-0,6 ммоль/л  явные симптомы

 ТЕРМИНАЛЬНАЯ

 ниже 20-25%  > 0,65 ммоль/л  УРЕМИЯ

СИНДРОМ УРЕМИИ

 Сонливость
 Трахеобронхиты  Гипертония прогрессирует  Анацидный гастрит
  апатия  пульмониты  гипертрофия ЛЖ
 энцефалопатия  сухие плевриты  ослабление І тона на верхушке  анорексия
 одышка, удушье  акцент ІІ тона над аортой  упорная тошнота
 уремическая кома  большое шумное ацидотическое дыхание  Куссмауля  систолический шум  рвота
 протодиастолический ритм галопа  дегидратация
 уремический перикардит  ацидоз

ЛЕЧЕНИЕ

консервативный додиализный период – замедление прогрессирования ХПН

мало- белковая диета

белка до 0,6 г/кг в сутки

креатинин в крови до 180 мкмоль/л

белка до 0,3 г/кг в сутки

креатинина в крови > 450 мкмоль/л

кетоаналоги эссенциальных аминокислот

«Кетостерил»

энтеросорбенты

фиксируют на своей поверхности

экзо-  и эндогенные вещества и выводят через ЖКТ

анти- гипер- тензивные

салуретики

фуросемид (лазикс)

этакриновая кислота (урегит)

ингибиторы АПФ

блокаторы Ca каналов

блокаторы β-адренорецепторов

коррекция ацидоза

гидрокарбонат Na

по 3-9 г/сутки

4,2%  раствора

коррекция гиперкалиемии

инфузия кальция

инсулина с глюкозой

рекомбинантный человеческий эритропоэтин

лечение нефрогенной анемии

стимулирует пролиферацию нормобластов

лечение ренальной остеодистрофии

диета, бедная фосфором

глюконат или карбонат кальция

малые дозы активных форм витамина Д

ДИАЛИЗНЫЙ ПЕРИОД

программный гемодиализ

перитонеальный диализ

трансплантация почки

snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake