Сердечные аритмии

изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца

расстройства проведения импульса

нарушения связи и (или) последовательности между активацией предсердий и желудочков

ЭТИОЛОГИЯ сердечных аритмий

органические

токсические

гормональные

функциональные

аномалии

ИБС, пороки сердца, артериальная гипертензия, миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии

воздействие инсектицидов, лекарств, алкоголя, различные инфекции (дифтерия, скарлатина)

тиреотоксикоз, микседема, феохромоцитома, климакс, киста яичника

нейрогенные, спортивные, тяжелая физическая работа

синдром WPW

ПАТОГЕНЕЗ сердечных аритмий

НАРУШЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА

Сноатриальные блокады

Внутрипредсердные блокады

Атриовентрикулярные блокады

Бокада ножек пучка Гиса

НАРУШЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА

Изменение места образования импульса
синусовая тахикардия синусовая брадикардия мигрирующий наджелудочковый ритм
синусовая аритмия узловой ритм идиовентрикулярный ритм
Нарушение последовательности возникновения импульса
экстрасистолии наджелудочковые экстрасистолии желудочковые ускоренный наджелудочковый ритм
трепетание предсердий мерцательная аритмия синдром бради-тахикардии
пароксизмальная наджелудочковая тахикардия ускоренный идиовентрикулярный ритм трепетание и фибрилляция желудочков

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ АРИТМИЙ И БЛОКАД СЕРДЦА

I. Нарушение образования импульса
1) изменения нормального автоматизма СА узла; автоматическая активность замещающих водителей ритма 2) аномальный автоматизм гиполяризованных специализированных и сократительных клеток 3) триггерная (наведенная, пусковая) активность специализированных и сократительных клеток: ранние и задержанные постдеполяризации

II. Нарушения проведения импульса

1) простая физиологическая рефрактерность 2) удлинение (патологическое) периода рефрактерности 3) феномен “щели” (окно) в проведении (gар) 4)сверхнормальное “OCR Uncertain774″ (супернормальное) проведение
5) понижение максимального диастолического потенциала (потенциал покоя) клеточной мембраны; превращение быстрого электрического ответа в медленный 4) изменения межклеточного взаимодействия;
а) декрементное(затухающее) проведение
б) неравномерное проведение
в) скрытое антеро- и ретроградное проведение
г) однонаправленная блокада
д) повторный вход – re-entry упорядоченное,macro re-entry; случайное re-entry, micro re-entry, Leading circle; отраженное, reflected re-entry; суммация и ингибирование

III. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса

1) парасистолическая активность 2)гипополяризация мембраны автоматических клеток + ускорение диастолической деполяризации (замедление проводимости); 3)гипополяризация мембраны автоматических клеток + смещение порогового потенциала возбуждения к более положительному значению (замедление проводимости).
а) защитная блокада входа в парацентр
б) блокада выхода из парацентра
в) модулирование активности парацентра (изменение частоты или характера его деятельности) ускорение, замедление, подчинение более частому ритму (навязывание ритма, entrainment, Linking),подавление, или исчезновение (annihilation-аннигиляция)

АРИТМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЕМ АВТОМАТИЗМА СИНУСОВОГО УЗЛА

ЭКГ – критерии нормального синусового ритма

зубцы Р-+ в отведениях I и II зубцы Р отрицательные в aVR интервал РQ 0.11-0.20 с. постоянный ЧСС 61-85 в мин разница между максимальным и минимальным интервалами PP не превышает 20%
Зубец Р в очередных кардиоциклах одного отведения имеет одинаковую конфигурацию В отведениях III и AVF могут быть заметны изменения конфигурации зубца Р, зависящие от изменения фазы дыхания
У взрослых нормой считается 70-80 сокращений в 1 минуту
Синусовый ритм с частотой 86-100 в 1мин. называется ускоренным

Синусовая тахикардия

учащение синусовых импульсов более 80/мин
сохранение обычной последовательности элементов ЭКГ
укорочение в пределах нормы  интервалов ЭКГ

ЭКГ – критерии синусовой тахикардии

зубцы Р-+ в отведении II зубцы Р отрицательны в aVR интервал РQ ≤0.19 с. постоянный ЧСС >100/мин Продолжительность P-P <0,60 с.
Ритм предсердий и желудочков одинаков Нисходящее смещение сегмента РQ и восходящее смещение сегмента S-T относительно изоэлектрической линии – «форма якоря» у комплекса P-QRS-T (при выраженной тахикардии)

Основные причины возникновения

Физиологические ф-ры
неврозы 
сердечно-сосудистые заболевания
осложнения заболеваний
инфекции
физическая нагрузка, эмоции, симпатикотония
Нейроциркуляторная дистония
миокардит, эндокардит, перикардит, дистрофия миокарда, гипертоническая болезнь, пороки
СН, острая сосудистая Н; легочно-сердечная Н
сепсис, пневмония, туберкулез, ангина
интоксикация медикаментами эндогенная интоксикация
атропин, адреналин, мазепам, эфедрин, изадрин, алупент тиреотоксикоз
Возрастает потребность миокарда в кислороде Коронарный кровоток уменьшается Снижение перфузионного давления

Электропатофизиология

увеличение скорости диастолической деполяризации в клетках СУ
уменьшение абсолютного значения потенциала покоя
снижение порогового потенциала
закрутка импульса вокруг синусового узла (механизм re-entry)

Лечение синусовой тахикардии

Отказ от алкоголя, табака, кофе, чая

Лечение тонзиллита

Нормализация гемоглобина

Подавление гиперфункции щитовидной жел.

Психотерапия Аутотренинг Полноценный сон и отдых Устранения чувства тревоги,  внутреннего напряжения
Резерпин 0,1 мг 2-3 недели Корвалол, валокордин 20-30 кап. 2-3 р. д. Настой корня валерианы 1 стол. лож. 3-4 р. д. Настойка пустырника 30-50 кап. 3-4 р. д. Настойка боярышника 20 кап. 3 р.д.

В-адреноблокаторы

Сердечные гликозиды
тразикор (оксипренолол), анаприлин по 20-40 мг 2-4 раза в день При миогенных формах из группы наперстянки (дигоксин и др.).

Синусовая брадикардия

ЧСС менее 60/мин при удлинении в пределах нормы всех интервалов ЭКГ

ЭКГ – критерии синусовой брадикардии

зубцы Р-положительные в отведении II

зубцы Р отрицательны в aVR

интервал РQ >0.20 с. постоянный

ЧСС

Увеличение продолжительности P-P >1,0 с.

Ритм предсердий и желудочков одинаков

Небольшой подъем сегмента S-T над изолинией вогнутостью книзу(±)

Широкие с увеличенной амплитудой зубцы Т (±)

Причины возникновения

физиологические факторы

заболевания миокарда

экстракардиальные вагусные влияния

инфекции

токсические факторы

высокая тренированность, воздействие холода, вдыхание кислорода, психогенные аффекты, надавливание на каротидный синус или на глазные яблоки, повышенный тонус блуждающего нерва, задержка дыхания, рвота

инфаркт миокарда, кардиосклероз, поражение синусового узла, воспалительное поражение миокарда, кардиомиопатии

менингит, опухоли и кровоизлияния в мозг, отек мозга, внезапное повышение АД, невроз с ваготонией, ваго-вагальные рефлексы при почечных, желчных, желудочных и кишечных коликах, язвенная болезнь, непроходимость кишечника, нефрит, микседема

гепатит, грипп, брюшной тиф

уремия, желтуха, отравление грибами, передозировка сердечных гликозидов, лидокаина, прием бета-блокаторов, препаратов раувольфии-резерпина, новокаинамида, хинидина, гуанетидина, применение пилокарпина, отравление препаратами опиума

Электрофизиология

уменьшение скорости диастолической деполяризации в клетках синусового узла

увеличение абсолютного значения потенциала покоя

перемещение источника ритма от центра синусового узла к периферии

изменение соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы в сторону преобладания вагуса

Лечение синусовой брадикардии

При ЧСС 50-60 ударов в 1 мин. лекарственные препараты не назначают
При гипотензии При  выраженной брадикардии, для профилактики асистолии
Беллоид (беллатаминал) 1 табл. 2-3 р.д. Миофедрин 1 табл. 2-3 р.д. Атропин внутрь 0,00025-0,0005 г 1-2 р.д. или 5-8 кап., парантерально по 0,25; 0,5; 1,0 0,1% Изадрин в/в капельно в 5% глюкозе 0,5-5 мкг (0,0005-0,005)/мин Изопротеренол 0,1- 0,5 мл в/в струйно 2-5 мкг/мин Алупентструйно или капельно 2-5 мкг/мин

Синусовая аритмия

Увеличение различий в продолжительности интервалов Р-Р более 0,15 с

Может быть связана с фазами дыхания – дыхательная

При дыхательной аритмии интервалы Р-Р сокращаются, уменьшаются на вдохе и увеличиваются на выдохе

Электропатофизиология

Колебания тонуса вагуса

Изменение диастолического потенциала и скорости диастолической деполяризации

Источник ритма мигрирует в СУ узла от клеток с более высоким автоматизмом к клеткам с меньшим автоматизмом

ЭКГ – критерии синусовой аритмии

Зубцы Р-положительные в отведении II

Зубцы Р отрицательны в aVR

Интервал РQ постоянный

Интервалы P-P неодинаковой продолжительности, разница между максимальным и минимальным >20%

Ритм предсердий и желудочков одинаков, но неправильный

Остановка синусового узла

Временная потеря синусовым узлом способности к выработке импульсов
Самый длинный интервал между ближайшими комплексами QRS из основного ряда не превышает двух предшествующих интервалов RR если он не содержит замещающих импульсов

ЭКГ – критерии остановки синусового узла

Отсутствие зубца Р синусового происхождения в период, превышающий 2 нормальных интервала Р-Р

Удлинение интервала P-P не соответствует кратности интервала Р-Р из основного ряда

В удлиненном интервале возможны замещающие (выскакивающие) импульсы или замещающие (выскальзывающие, ускользающие) ритмы

Этиопатогенез

Ваготония Гиперчувствительность каротидного синуса Острый инфаркт миокарда Кардиосклероз кардиомиопатия Острый миокардит
Интоксикация препаратами наперстянки, хинидином, парасимпатолитиками

Синдром слабости синусового узла (СССУ)

Остановка СУ
стойкая синусовая брадикардия
не связанные с приемом медикаментов
СА-блокада
миграция источника ритма
при их сочетании с периодически повторяющимися или сменяющимися сокращениями и ритмами
экстрасистолией
приступами мерцательной аритмии
пароксизмальной тахикардией
стойкой синусовой тахикардией

Основные причины возникновения СССУ

заболевания ССС
гормональные нарушения
интоксикации
операции на сердце
фиброзные нарушения СУ

Клинические проявления

обмороки (40%-69% )
головокружение (6-23%)
сердцебиение (11-25%)
одышка (8-25%).
боли в области сердца (8-25%).
Формы СССУ
постоянная
преходящая
латентная

Электропатофизиология

период начинающейся «капитуляции» СУ – синусовая брадикардия с урежением синусового ритма до степени автоматизма АВ-соединения
появление обычно регулярного независимого выскальзывающего ритма из АВ-соединения
период изотермической АВ диссоциации с флюктуирующим Р
кратковременная или более длительная синхронизация синусового ритма, с желудочковым (Р позади комплексов QRS)
учащение синусового ритма, десинхронизация и, наконец, подчинение всего сердца синусовому ритму

Диагностика СССУ

Проба
ДДЗ
СССУ
Внутривенное введение 1-2 мг атропина при синусовой брадикардии в норме вызывает учащение сердечных сокращений-свыше 90 в 1 мин у больных с СССУ этот уровень не достигается
тест Bruce (1-ю ступень) достоверное различие в частоте сердечных сокращений у больных СССУ и у здоровых лиц (меньше 130 и больше 134 в 1 мин соответственно) при физической нагрузке

Лечение СССУ с наджелудочковой тахикардией

устанавливают в ургентном порядке пищеводный электрод
с помощью которого проводят электрокардиостимуляцию для поддерживания ЧСС
Препарат выбора
Кордарон по 200 мг 2-3 раза в день до момента имплантации электрокардиостимулятора

АРИТМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ВОЗБУЖДЕНИЯ В МИОКАРДЕ

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ (ЭС)
преждевременное сокращение всего или части сердца в результате повторного входа импульса re-entry или повышения осцилляторной активности мембран

Основные причины возникновения ЭС

Заболевания ССС Заболевания других органов очаговые инфекции электролитные нарушения интоксикации
Электрофизиология
однократное круговое движение вызывает одну ЭС повторная активация одного и того же участка – аллоритмию
Увеличение амплитуды подпороговых осцилляций, следующих за потенциалами действий в диастолический период Следовые потенциалы Асинхронная реполяризация мембраны миокардиальных клеток Повышенный автоматизм миокардиальных клеток

Классификация ЭС

по месту возникновения по количеству очагов по форме комплексов QRS по времени возникновения по влиянию на основной ритм
синусовые многофокусные монофокусные ранние с полной компенсаторной паузой
предсердные полиморфные поздние
из АВ-С полифокусные   интермедиарные (средние) с неполной КП
желудочковые вставочные
по проведению на желудочки суправентрикулярных импульсов по степени проявления по сгруппированности по частоте возникновения
блокированные явные одиночные редкие
проведенные скрытые групповые умеренно частые
аллоритмии частые

Интервал сцепления (ИС) или предэктопический И

Расстояние между началом основного и ЭС комплексов Время возникновения ЭС
ИС синусовой или предсердной ЭС От начала зубца Р предшествующего ЭС комплекса до начала зубца Р ЭС
ИС ЭС из области АВС-соединения или желудочков От начала предшествующего комплекса QRS до начала ЭС
Одинаковые ИС Возникновение ЭС из одного очага (монотопные, монофокусные)
Разные ИС Возникновение ЭС из нескольких очагов (политопные, полифокусные).

Компенсаторная пауза (КП)

Расстояние от начала ЭК комплекса до начала следующего за ним основного комплекса
Полная КП Сумма пред- и постэктопического интервалов = продолжительности 2 основных сердечных циклов
Неполная КП Сумма пред- и постэктопического интервалов  < 2 основных циклов
ЭС ретроградно разряжает СА-узел

Вставочные ЭС (интерполированные)

ЭС практически не увеличивает заключающий ее интервал Р-Р
чаще всего ранние желудочковые обычно появляющиеся на фоне брадикардии не препятствуют проведению к желудочкам очередного синусового импульса почти не нарушают регулярность основного ритма
Скрытое ретроградное проведение эктопического импульса на область АВ-соединения Проявляется на ЭКГ удлинением интервала Р-Q в период после ЭС в нормальном комплексе
Прохождение импульса на желудочки может даже полностью блокироваться Регистрируется зубец Р без последующего комплекса QRS

Экстрасистолы

Редкие Частые Единичные Групповые Эпизод неустойчивой тахикардии
до 30 в час 2 подряд 3 ЭС подряд
Мономорфные ЭС Форма ЭС одинаковая
Полиморфные ЭС Форма ЭС разная
Аллоритмия правильное чередование основного ритма и экстрасистол
Бигеминия ЭС следуют за каждым нормальным комплексом
Тригеминия ЭС следуют после 2 нормальных комплексов
Квадригеминия ЭС следуют после 3 нормальных комплексов

Синусовые экстрасистолы

Появляются в результате внеочередного возбуждения в самом синусовом узле
Синусовые ЭС не всегда можно отличить от инкоординированной синусовой аритмии

ЭКГ – критерии синусовых экстрасистол

Интервал R-R перед ЭС короче основных интервалов Интервал R-R после ЭС равен основным интервалам Форма з-ца Р′ и комплекса QRS-T′ не изменена

Предсердные экстрасистолы

правопредсердные

левопредсердные

верхнепредсердные

нижнепредсердные

Зубец Р′ обычно отличаются от синусового зубца Р формой и/или полярностью

Зубец Р′ тем менее изменен, чем ближе источник ЭС к СУ

Интервал Р-Q ЭС от 0,09-0,20 с в зависимости от места возникновения ЭС и условий ее проведения

Комплекс QRS-Т имеет суправентри-кулярную, иногда измененную форму, чаще по типу блокады правой ветви пучка Гиса

Постэкстрасис- толическая пауза обычно неполная компенсаторная, иногда полная (ЭС тормозит СУ)

Зубец Р′ может быть положительным, сглаженным, двухфазным, инвертированным
Блокированная предсердная ЭС - преждевременный эктопический зубец Р′ без желудочкового комплекса Нижнепредсердную ЭС - инвертированные зубцы Р′ Ранняя предсердная ЭС вызывает функциональную внутрижелудочковую блокаду и изменение формы комплекса QRS-T ЭС (застает пучок Гиса в состоянии относительной рефрактерности)

Экстрасистолии из АВ-соединения

ЭС с одновременным возбуждением предсердий и желудочков
Зубец Р′ сливается с комплексом QRS′ Комплекс QRS′ обычно имеет суправентрикулярный вид Комплекс QRS’ может деформироваться из-за наложения зубца Р или вследствие блокады правой ветви пучка Гиса Постэктопическая пауза неполная или полная компенсаторная

ЭС с предшествующим возбуждением желудочков

Зубец Р’ инвертированный в отведениях II, III, аVF , определяется за экстрасистолическим комплексом QRS Интервал Р-Р при отсутствии неполной ретроградной АВ-блокады 0,06-0,08с Комплекс QRS’ – суправентрикулярного вида, может деформироваться из-за блокады правой ветви пучка Гиса Постэктопическая пауза полная компенсаторная

Стволовые ЭС

Зубец Р из-за полной ретроградной АВ-блокады позади комлпекса QRS Зубец Р синусовый своевременно появляющийся вместо инвертированного зубца Р Комплекс QRS суправентрикулярный или деформированный Комплекс QRS чаще как при блокаде правой ветви пучка Гиса Постэктопическая пауза полная компенсаторная

Желудочковые экстрасистолы

Зубца Р нет Комплекс QRS’ преждевременный, расширенный, деформированный Постэктопическая пауза обычно полная компенсаторная

Виды желудочковых ЭС

перегородочные

париетальные

левожелудочковые правожелудочковые
Вектор ЭС возбуждения направлен от желудочка, в котором она возникает ЭС из ЛЖ напоминают по форме QRS при блокаде правой ножки пучка Гиса ЭС из ПЖ напоминают по форме QRS при блокаде левой ножки пучка Гиса
ЭС из области перегородки обычно относительно мало деформированы и уширены Если во всех грудных отведениях ЭС направлены вниз, то их источник обычно находится в верхушке ЛЖ Если во всех грудных отведениях ЭС направлены вверх, то их источник обычно в базальных отделах ПЖ

Перегородочные ЭС из правой стороны МЖП

Комплекс QRS’ продолжительностью <0,09 с Главный зубец QRS’ + в I, II, aVL, V5-V6 Главный зубец QRS’ отрицательный в III, aVR, V1-V2

Перегородочные ЭС из левой стороны МЖП

Комплекс QRS’ <0,09 с Комплекс QRS’ в отведениях I, V5-V6 типа  RS Комплекс QRS’ в отведениях II, III, aVF направлен книзу Комплекс QRS’ в отведениях aVL, aVR направлен кверху, в отведении V1 – типа rSR’

Париетальные ЭС   Могут исходить из любого участка специализированной ткани стенок ПЖ и ЛЖ

Комплекс QRS’≥0,12 с

Выраженная деформация QRS’

Из-за выраженного асинхронизма возбуждения желудочков

Аксонометрический метод определения локализации эктопического очага

Если ось QRS синусовых комплексов направлена:

Если угол между направлениями осей QRS синусовых и  экстрасистолических комплексов

левее оси QRS’ ЭС, очаг ЭС локализован в ЛЖ правее оси QRS’ ЭС, очаг ЭС локализован в ПЖ острый, очаг ЭС расположен в области основания Ж тупой, очаг ЭС расположен в области верхушки Ж прямой, очаг ЭС рсположен в средних отделах того или иного Ж
Желудочковые ЭС, связанные с органическими изменениями в сердце
Низкоамплитудные Зазубренные Широкие Сегмент ST и зубец Т при них могут быть направлены в ту же сторону, что и комплекс QRS
Относительно «благоприятные» желудочковые ЭС
Амплитуда больше 2 мВ Не деформированы До 0,12 с Сегмент ST и зубца Т с направлением в сторону, противоположную QRS

Система градаций для определения прогноза желудочковых  ЭС у больных ИБС

I

II

III

IVа

IVб

V

до 30 ЭС за любой час мониторирования свыше 30 ЭС за любой час полиморфные парные ЭС мономорфные парные ЭС полиморфные парные ЭС 3 и более ЭС подряд с частотой >100/мин

Скрытые желудочковые ЭС: «скрытая бигеминия»

Нечетное число синусовых сокращений между ЭС

Число проведенных синусовых импульсов = 2 n-1 (n – некоторое положительное число)

Скрытые желудочковые ЭС: «скрытая тригеминия»

Число проведенных синусовых импульсов 3=3 м-1, т.е. 3=2, 5, 8, 11 и т.д.

Интерполированные желудочковые ЭС

Иногда сопровождаются феноменом скрытого ретроградного ВА-проведения по типу полной ортоградной блокады проведения очередного синусового импульса стимулируют стволовую ЭС с аберрацией QRS

Постэкстрасистолический синдром

Изменение формы, а иногда и полярности зубцов Т в одном или нескольких синусовых комплексах, следующих за ЖЭС Возникают в миокарде с органическими повреждениями, и обусловлены нарушением проницаемости мембраны клеток

Возвратные (реципроктные) импульсы и реципроктные ритмы

реципроктные сокращения, возвратные ЭС, «эхо»-сокращения, «эхо»-импульсы
особая форма повторной активации ПС или Ж одним и тем же импульсом совершающим круговое движение (re-entry) внутри АВ-соединения

Предсердные возвратные импульсы

Имеют вид Р-QRS-Р Первый зубец Р синусового происхождения, но с удлиненным интервалом Р-Q Второй зубец Р интервирован в отведениях II, III, aVF

Атриовентрикулярные возвратные импульсы

ЭС из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков
Интервал Р-Р <0,19 с (0,06-0,08 с) При скрытых возвратных импульсах Р-Р >0,19с

Желудочковые возвратные импульсы

Комп-лексы типа QRS-Р’-QRS Интервал R-P удлинен Зубец Р’ заключенный между ними инвертирован в II, III, aVF Первый QRS деформирован Второй комплекс QRS проведенный от ПС, имеет суправентрикулярный вид, но может быть более или менее аберрантным Второй комплекс QRS может быть блокирован

Пароксизмальные эктопические тахикардии

Приступообразное, обычно резкое учащение сердечного ритма Эктопическими называют все тахикардии, имеющие несинусовое происхождение
Причины возникновения суправентрикулярных пароксизмальных тахикардий
WPW синдром короткого интервала Р-Q органические заболевания миокарда интоксикация сердечными гликозидами операции на сердце нарушение электролитного баланса КЩС

Классификация пароксизмальных эктопических тахикардий

1. Наджелудочковые (суправентрикулярные) пароксизмальные тахикардии

2. Желудочковые (вентрикулярные) пароксизмальные тахикардии

3. Дублированные эктопические тахикардии

1.1. Предсердные

1.2. Из АВ-соединения с одновременным возбуждением ПС и Ж или с предшествующим возбуждением Ж

монофокусная кратковременная монофокусная кратковременная монофокусная кратковременная предсердно-желудочковая
монофокусная возвратная монофокусная возвратная монофокусная возвратная предсердно-атрио-вентрикулярная
реципрокная кратковременная реципрокная кратковременная реципрокная кратковременная дублированная предсердная тахикардия
реципрокная возвратная реципрокная возвратная реципрокная возвратная
многофокусная (хаотическая) реципроктная при продольной диссоциации АВУ многоформная дублированная из АВ-соединения
torsades de pointe
По механизму возникновения пароксизмальные тахикардии делят на

Очаговые (автоматические, триггерные)

Реципроктные

Очаговые предсердные тахикардии

Связаны с автоматической или осцилляторной активностью в ПС Начинаются постепенно с последовательного укорочения интервалов R-R («разогрева») ЧСС 110-150-180 Не отличаются строгой регулярностью
иногда у здоровых кардиомиопатии передозировка сердечных гликозидов
легочное сердце инфаркт миокарда гипокалиемия
Эктопические зубцы Р обычно видны отчетливо Зубцы Р имеют одинаковую форму, отличающуюся от синусовой Зубцы Р расположены перед комплексом QRS на одном и том же расстоянии
Комплекс QRS расширен при постоянной или переходящей блокаде ножки пучка Гиса Комплекс QRS в остальных случаях такой же, как при синусовом ритме Перед окончанием тахикардии отмечается постепенное удлинение интервалов R-R («охлаждение»)
На фоне высокой ЧСС возможно
возникновение АВ-блокад II, не превышающих тахикарди появление тахизависимых блокад ножек пучка Гиса (чаще правой с продолжительностью комплекса QRS до 0,12

ЭКГ-признаки монофокусной предсердной тахикардии

Зубцы Р (начальный и следующие в ряду) отличаются от синусовых, но сходны между собой ЧСС 130-140/мин Задержка АВ-проводимости не является необходимой для начала тахикардии
«Период разогрева» в начале приступа – источник автоматизма постепенно ускоряется перед установлением постоянного ритма Вагусная стимуляция не прекращает монофокусной предсердной тахикардии, несмотря на появление АВ-блокады Предсердная экстрасистолия или предсердная стимуляция с превышающей частотой не могут ни индуцировать, ни купировать тахикардию, но могут кратковременно подавить ее

ЭКГ-признаки пароксизмальной предсердной тахикардии с АВ-блокадой

Зубец Р′ меньшей амплитуды и продолжительности, чем зубец Р при синусовом ритме, в стандартных отв.,продолжительный Семент Р-Р изоэлектрический Тахикардию нельзя прервать или вызвать преждевременной предсердной деполяризацией, но эктопическая активность подавляется частой стимуляцие ПС
Интервал Р-Р не строго постоянен, 0,02-0,12 с. ЧСС 150-250/мин АВ-блокада различной степени, чаще неполная с периодами Самойлова-Венкебаха или блокада 2:1

Кратковременная пароксизмальная реципрокная предсердная тахикардия

Развиваются по механизму re-entry Индуцируется и прерывается в определенное время одиночным предсердным стимулом Начинаются внезапно, с экстрасистолы, без периода разогрева
ЧСС 130-220/мин Зубцы Р отличаются по форме от синусовых, но неотчетливы Не выявляются скрытые дополнительные проводящие пути
Комплекс QRS форма и продолжительность не изменены, если нет исходной или переходящей блокады ножки пучка Гиса Возможна функциональная блокада правой ветви пучка Гиса
Раздражение вагуса не прекращает тахикардию, но вызывает АВ-блокаду АВ-блокада развивается редко
Интервалы Р-Р и R-R постоянны/?
здоровые ревматзм синдром WPW ИБС, пролапс mitralis Тиреотоксикоз

Многофокусная (хаотическая) предсердная тахикардия

Зубцы Р различные по форме и полярности Отношение P:QRS=1:1 Продолжительность QRS от 0,1 с, если нет блокады ножки пучка Гиса
В одном отведении регистрируются не менее 3 разновидностей зубца Р Длительность интервалов Р-Р и Р-Q меняется Колебания длительности интервалов P-Q, P-P, R-R ЧСС 100-150/мин
Хр легочное сердце ИБС, СД, пожилой Дигиталисная интокс АВ-блок редко

Реципрокные АВ-тахикардиии (тахикардии из АВ-соединения)

По механизму re-entry В зависимости от локализации петли re-entry выделяют
Узловую Атипичную Ортодромную Антидромную при синдроме WPW
Начинаются внезапно, с ЭС (чаще наджелудочковой). ЭС развивается без «разогрева» и заканчиваются без «охлаждения» Правильный сердечный ритм, интервалы R-R различаются < 0,01 с Продолжительность комплексов QRS  до 0,1 с, если нет предшествующей или преходящей блокады ножки пучка Гиса
Признаки синдрома WPW не определяются импульс распространяется по дополнительному пути антероградно, а возвращается в АВ-узел ретроградно, QRS уширен и деформирован волной D

АВ-тахикардия

Признак Узловая При синдроме WPW
Типичная Атипичная Ортодромная Антидромная
ЧСС/мин

130-200

130-170

130-220

170-250

Связь между величинами интервалов

Р-Р′<P′-P

P′-P>P-P′

P′-P>P-P′

P-P′>P′-P

Длительность комплексов QRS

<0,1

<0,1

<0,1

>0,1 (начало деформировано волной D)

Реципроктная пароксизмальная АВ (узловая) тахикардия

Зубец Р в отведениях II, III, aVF инвертирован Продольная диссоциация АВ-узла
Тахикардия начинается с предсердной ЭС из АВУ или с АВ/ВА-периодики Венкебаха Предшествует удлинение интервала P-Q
Возможна абберация комплекса QRS чаще по типу блокады правой ветви пучка Гиса Неполная АВ-блокада (II степени) обычно не встречается
Массаж каротидного синуса часто прекращает тахикардию или вызывает удлинение интервалов P-P, R-R ЧСС 100-140-220/мин

Возвратная реципроктная АВ (узловая) тахикардия

Абортивное начало тахикардии с изолированного предсердного «эхо», чаще без предшествующего удлинения интервала P-Q Зубцы Р′ расположены ближе к последующему комплексу QRS, чем к предшествующему (R-P>P-Q)
Интервал P-Q не обязательно короткий, его дилтельность зависит от ЧСС Зубцы  Р′ в отведениях II, III, aVF инвертированы
Возможно развитие функциональной внутрижелудочковой блокады по типу блокады правой ветви пучка Гиса Раздражение вагуса купирует тахикардию
ЧСС 120-250/мин

Монофокусные тахикардии из АВ-соединения

непароксизмальная пароксизмальная
Зубцы Р не определяются при одновременном возбуждении ПС и Ж Интервал R (Q)-P≤0,20 с, если нет ретроградной ВА-блокады
Зубцы Р определяются за комплексом QRS при предшествующем возбуждении Ж Постепенное учащение ритма до стабилизации на определенном уровне
Зубцы Р отрицательны в отведениях II, III, aVF и положительны в aVR Возможно сочетание с АВ-диссоциацией
Средний пространственный вектор зубца Р направлен вверх, влево и назад ЧСС 140-250/мин

Желудочковые тахикардии

Ускоренный идиовентрикулярный ритм (50-100 в 1 мин)
Пароксизмальная тахикардия (100-250 в 1 мин)
Трепетание желудочков (больше 250 в 1 мин).

Этиология желудочковых тахикардий

В подавляющем большинстве случаев «ишемические» желудочковые тахикардии Врожденное или приобретенное удлинение интервала Q-T
Инфаркт миокарда Аритмогенная дисплазия ПЖ
Коронарная недостаточность Аневризма сердца
У лиц без заболеваний сердца Кардиомиопатия

Различные механизмы re-entry

Повышенный автоматизм эктопического очага Триггерная активность

Абсолютные ЭКГ-признаки желудочковой тахикардии

Наличие АВ-диссоциации с полным или неполным захватом Ж синусовыми импульсами Захваты проявляются преждевременными комплексами QRS Захватам предшествует зубец Р, который особенно часто виден на пищеводном отведении ЭКГ Чем выше тахикардия, тем реже можно обнаружить захваты
Комплексы QRS имеют суправентрикулярную или промежуточную между синусовой и тахикардической форму Электрическая ось сердца отклонена влево
Комплексы QRS чаще одно-или двухфазные, шире 0,14 с
Комплексы QRS в отведениях V1-6 направлены в одну сторону (конкордантно) ЧСС желудочков 150-200/мин

Варианты желудочковых тахикардий

Неустойчивая (продолжительностью до 30 с)
Устойчивая

По форме желудочковых комплексов в зависимости от локализации водителя желудочкового ритма

Мономорфная Полиморфная Двунап-равленная Двунаправленнаяверетенообразная
При ЛЖ тахикардии QRS как при блокаде левой ножки пучка Гиса QRS имеют разную форму и продолжительность Один комплекс QRS направлен вниз, другой – вверх Направление QRS изменяется каждые 5-10 сердечных циклов
При ПЖ тахикардии QRS как при блокаде левой ножки пучка Гиса
Если QRS в грудных отведениях направлены вверх, источник тахикардии в базальных отделах ПЖ, если вниз – то в верхушке ЛЖ Интервалы R-R различаются более чем на 0,2 с

Дифференциальный диагноз тахикардий

Признак

Наджелудочковая

Желудочковая

Связь зубцов Р и комплексов QRS Четкая, интервалы P-Q или R-P постоянны (Р-Р)=(R-R) Отсутствует, интервалы Р-Q разные (Р-Р)> (R-R)
Продолжительность комплекса QRS < 0,10 > 0,14
Форма QRS в V1-2 Чаще трехфазная Чаще одно-или двухфазная
Направление комплексов QRS в V1-2, V5-6 Дискордатное Конкордатное
Захваты Отсутствуют Могут определяться
Массаж каротидного синуса Может восстановить синусовый ритм или уменьшить ЧСС Не подавляет тахикардию, не влияет на ЧССЖ
Нарушение гемодинамики Обычно умеренные Обычно тяжелые
Прогноз

Чаще благоприятный

Часто неблагоприятный, опасность фибрилляции

Лечение тахикардий

Лидокаин Желудочковые тахикардии, ЭС Профилактика фибрилляции желудочков сердца В/в струйно 80-120 мг Адекватная доза 1-2 мг/кг
через 30 мин., еще 40 мг
Тримекаин По 8-120 мг в/в струйно Капельно до 1000 мг за 4 часа
В/м по 300-400 мг, через каждые 3-4 часа
Мекситилен (мекситил) ЖЭС и тахикардии. Профилактика фибрилляции Ж В/в 150-250 мг за 5 мин (2-3 мг/кг), затем 250 мг за 30 мин
Далее в/в капельно 250 мг за 2,5 часа, 500 мг за 8 часов
Поддерживающая доза 500-1000 мг в течение 24 часов
Внутрь назначают по 400-600 мг, а затем через 4-6 часов по 150-30 мг с интервалом в 8 часов
Дифенин Внутрь в первые сутки 1000 мг Затем на 2-3 день – 500-600 мг

Поддерживающая доза 300-500 мг

Лоркаинид Тяжелые желудочковые аритмии В/в 2 мг/кг Внутрь 300-600 мг/сут
Токаинид Желудочковые аритмии, резистентные к хинидину, новокаинамиду
Пропафенон Желудочковые аритмии В/в 1 мг/кг Внутрь по 150 мг 3 р.д.

b-адреноблокаторы применяют при

WPW Желудочковые ЭС Суправентрикулярные тахикардии
Пропранолол В/в по 1 мг в течение 1-2 мин Внутрь по 30-90 мг/сут
Через 25 мин дозу увеличивают на 1 мг до купирования приступа
Тразикор В/в медленно 0,4-1 мг Внутрь 20-40 мг/сут

При параксизмальной суправентрикулярной тахикардии

Верапамил (изоптин, финоптин) В/в болюс 0,15 мг/кг (10 мг за 1 мин), повторно болюс через 30 мин
Поддерживающая инфузия 0,005 мг/кг/ мин
Внутрь 40-80 мг через 8 часов (максимум 720 мг в сутки)
Хинидин Частая Ж и ПС тахикардия 0,2-0,3 г 3-4 р.д. в/в в 40 мл 5% глюк.
Параксизмальная Ж тахикардия По 0,4-0,6 через 2-3 часа
Новокаин-амид Желудочковые аритмии По 25 мг 3-6 раз в день
Дозу увеличивают до 600 мг/сут
Кордарон Суправентрикулярная тахиК, Ж тахикардия, фибрилляция Ж, ЖЭС и суправентрикулярная ЭС В/в медленно 300-450 мг
Затем капельно в течение 2-х часов еще 300 мг
Повторно через 24 часа 450-1200 мг на 5% глюкозе
Внутрь 400-600 мг/сут в течение 1-2 недель, поддерживающая доза 200 мг
Этмозин Ж и ПС ЭС, пароксизмальная тахикардия, синдром WPW Внутрь в 1-е сутки 1000 мг
Затем на 2-3 день-500-600 мг
Поддерживающая доза 300-500мг
Этацизин Суправентрикулярная и Ж аритмии, ЭС, пароксизмальная форма тахикардии В/в по 50-100 мг (10 мг/мин) за 5-10 мин
При суправентрикулярных аритмиях 0,33 мг/кг, при желудочковых – 0,75 мг/кг
Внутрь по 50 мг 3 р.д., максимально 200 мг/сут
Боннекор Ж и надЖ ЭС Эффективная концентрация 0,2-0,4 мкг/мл
Панангин и аспаркам по 2-3 драже 3 раза в день
по 10-20 мл в/в медленно или капельно

 

Желудочковые аритмии Лидокаин, мекситил, дифенин, лоркаинид, токаинид, пропафенон, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды
Наджелудочковые и желудочковые аритмии Хинидин, новокаинамид, кордарон, этмозин, ритмилен, аллапинин, боннекор, препараты калия

АРИТМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ПРОВОДИМОСТИ

Синоатриальные блокады

задержание или прерывание проведения импульса, генерированного в СУ на ПС

Причины

ИБС, Миокардиты, миокардиосклероз Интоксикация сердечными гликозидами и хинидином, Раздражение блуждающего нерва

Патогенез

Проявление затухающего проведения в перинодальной области между автоматическими Р-клетками синусового узла и окружающим их миокардом предсердий либо блокирование локальными повреждениями

СА-блокада I степени

Удлинение интервала Р-Q > 0,2 с Интервал Р-Q > 0,21 с при брадикардии

СА-блокада II степени

Выпадение 1-го или нескольких синусовых циклов (Р и QRS) Возникающие паузы могут быть кратными 2, реже 3-4 основным интервалам Р-Р, но часто прерываются пассивными выскальзывающими комплексами

СА-блокаде II степени 1-го типа (Мобитц-I)

Периоды Самойлова-Венкебаха Выпадению синусового комплекса предшествует последовательное укорочение интервалов Р-Р
Интервалы Р-Q последовательно удлиняются, пока импульс из предсердий не перестанет проводиться на желудочки
Тогда после зубца Р комплекс QRS не возникает.
Затем цикл изменений интервалов Р-Q повторяется до следующего выпадения комплекса QRS
Длительность каждого периода описывают через соотношение зубцов Р и комплексов QRS  4:3, 3:2, 2:1

СА-блокада II степени 2-го типа (Мобитц-II)

1

2

3

Выпадение синусового комплекса QRS возникает без изменений интервалов Р-Р Периодическое выпадение комплекса QRS происходит без изменений интервала Р-Q Периодичность блокады описывается отношением зубцов Р и комплексов  QRS 4:3, 3:2 и т.д

СА-блокада III степени

1

2

3

4

5

ПС возбуждаются в своем, более частом ритме Ж возбуждаются  в своем, более медленном ритме Зубцы Р не связаны с комплексами QRS и находятся на разном расстоянии перед ними, на них и за ними Если импульс из ПС изредка проводится на Ж, то интервал R-R уменьшается При тяжелой СА-блокаде выпадают не 1, а 2-3 комплекса

Нарушения межпредсердной проводимости Этиологические факторы

Инфаркт миокарда

Ревматические пороки сердца

Симптоматические и эссенциальные гипертензии

Интоксикация алкоголем, препаратми наперстянки

Тяжелая СН, ДН

Патогенез

Замедление проводимости по межпредсердному пути – пучку Бахмана Возникают вследствие метаболических нарушений в миокарде или дегенеративных и фиброзных изменений в пучке
При полной межпредсердной блокаде каждое из предсердий активизируется изолировано При этом АВ-узел и желудочки возбуждаются импульсами, поступающими только от одного предсердия


Виды нарушений межпредсердной проводимости

Замедление межпредсердной проводимости Неполная межпредсердная блокада Полная межпредсердная блокада

Замедление проведения по пучку Бахмана

Уширение зубца Р >0,12 и (или) его расщепление (расстояние между двумя максимумами не менее 0,03 с) Расщепление зубца Р лучше выражено в отведениях I, II, III, V2-V4

Неполная межпредсердная блокада

Нарастание с каждым ударом расщепления зубца Р II, приводящее к его раздвоению и выпадению левопредсердного компонента этого зубца Интервал Р-Q постепенно удлиняется

Полная межпредсердная блокада (Предсердно-предсердная диссоциация, межпредсердная диссоциация)

Эктопический добавочный ритм никогда не меняет длительности интервалов Р-Р и Р-Q основного ритма Зубцы Р’ добавочного ритма могут наслаиваться на зубцы Р основного ритма и менять их форму Зубцы при предсердной диссоциации чаще мелкие, длительность интервалов Р-Р может варьировать Эктопические импульсы при  предсердной диссоциации никогда не проводятся на желудочки

Нарушение АВ-проводимости

Нарушения проведения импульсов от предсердий к желудочкам

Подразделение нарушений АВ-проводимости: по степени выраженности

АВ-блокада I степени

АВ-блокада II степени:

АВ-блокада III степени
Замедление АВ-проводимости Неполная АВ-блокада: типа I Мобица (периоды Самойлова-Венкебаха), типа II Мобица: 3:2, 4:3, 5:4; далеко зашедшая (2:1, 3:1, 4:2, 4:1). Полная АВ-блокада

По уровню замедления проводимости или блокады

Межузловая (Р-А),

Узловая (А-Н)

Стволовая Н (ВН)- проксимальная

Трехпучковая (Н-У / 0)-дистальная

Комбинированная (на нескольких уровнях).

По стойкости

Транзиторная (переходящая)

Перемежающияся

Постоянная

АВ-блокада на уровне АВ-соединения (проксимальная)

Комплекс QRS, если нет сопутствующей блокады ножки пучка Гиса, нормальной продолжительности и формы Замещающий ритм стабильный с частотой сокращения желудочков 40-50/мин

Дистальная АВ-блокада (на уровне ножек пучка Гиса)

Комплексы QRS расширены, зазубрены, деформиророваны Замещающий ритм с частотой сокращения желудочков менее 35/мин и не отличается устойчивостью

Полная АВ-блокада

На фоне мерцания предсердий регистрируются волны f Правильный желудочковый ритм (10-80/мин)

Нарушение внутрижелудочковой проводимости

Замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса либо их терминальным разветвлением

Этиология

Кардиосклероз Атеросклеротический Постинфарктный Постмиокардитический

Инфаркт миокарда

Интоксикация препаратами наперстянки

Эмболия легочной артерий

Хроническое легочное сердце

Пороки сердца

Класификация нарушений внутрижелудочковой проводимости по локализации

а) блокады ветвей: однопучковые

б) блокада периферических разветвлений проводящей системы (арборизационная)

в) очаговая блокада

г) аберрантное проведение

Однопучковые (правой ветви (правой ножки)

левой передней ветви левой задней ветви левой перегородочной ветви

Двухпучковые

правой и левой передней ветви правой и левой задней ветвей левой передней и левой задней ветвей-левой ножки

Трехпучковые

блокада трех основных ветвей пучка Гиса с полной АВ-блокадой

блокада двух ветвей и неполная блокада третьей ветви пучка Гиса с неполной АВ-блокадой

блокада одной из ветвей пучка Гиса и неполная блокада двух других ветвей с неполной АВ-блокадой

По уровню блокирования основных ветвей

В общем стволе пучка Гиса

В свободной ветви

По степени выраженности блокады основных ветвей

Неполная

Полная

По стойкости

Латентная

Преходящая

Перемежающаяся

Постоянная

Блокада левой передней ветви пучка Гиса

Асинхронное возбуждене переднебоковой и задненижней стенок ЛЖ Возбуждение распространяется по неповрежденным ветвям возбуждение охватывет ПЖ и задненижнюю стенку ЛЖ После этого возбуждение приходит на переднебоковую стенку ЛЖ через анастамозы между разветвлениями

ЭКГ-признаки блокады левой передней ветви пучка Гиса

Отклонение электрической оси QRS влево до –30° и больше (до –90°) Длительность комплекса QRS нормальная или увеличена (чаще не более чем на 0,02 с по сравнению с исходной) QRS в отведении III, aVF типа rS
Часто небольшой QI, aVL Часто выраженный зубец SII, реже SV6
Иногда увеличение амплитуды терминального RaVR Слабо выражено смещения вниз сегмента ST, уплощение или инверсия зубца Т  
В большинстве случаев отсутствие выраженных нарушений реполяризации

Полная двухпучковая блокада левых ветвей пучка Гиса

Менее выражено отклонение электрической оси QRS влево Отсутствует зубец qI , aVL Выражены вторичные нарушения реполяризации – смещение Т ниже изолинии Отрицательный асимметричный зубец Т в  V6

Блокада левой задней ветви пучка Гиса

Волна возбуждения распространяется по правой и левой передней ветвям Охватывает ПЖ и переднебоковую стенку ЛЖ Затем по анастомозам переходит на зпдненижнюю стенку ЛЖ
Отклонение ЭОС вниз и вправо больше, чем на +90° Синдром rS1 Синдром qRIII (qIII=0,01-0,02 с), qR aVF Уширение комплексов QRS на 0,01-0,02 с
Глубокий SV6 в 77% случаев Нет других причин для отклонения ЭОС вправо

Полная блокада левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса)

Выраженный асинхронизм возбуждения ПЖ и ЛЖ Вследствие запаздывания возбуждения ЛЖ
Прогноз неблагоприятен Значительные гемодинамические нарушения
Снижение ударного выброса Значительное удлинение периода напряжения
Фиброз миокарда Механическое растяжение проводящих волокон
При избирательном поражении трактов в стволе пучка Гиса при повреждении левой части МЖП при распространенном поражении стенок ЛЖ и МЖП

ЭКГ-признаки полной блокады левой  передней и левой задней ветвей пучка Гиса

Продолжительность комплекса QRS > 0,12 с Выраженное отклонение ЭОС QRS влево (> -30°) QRS V1-2 типа QS или rS c S³0,07 с
Отсутствие зубца q1 в  aVL V6 Увеличение зубеца R в V5-6 до 0,06 с и больше QRS  в I, aVL, V5-6 типа R широкий зазубренный
Увеличение Id в V5-6 ³0,06 с

Вторичные изменение сегмента ST и зубца Т

Отрицательные асимметричные или двухфазные (+ -) зубцы Т в отведениях I, aVL, V5-6 Смещение вниз сегмента в отведениях I, aVL, V5-6 Подъем сегмента и высокие положительные зубцы Т в V1-2

Наполная блокада левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса

Замедление проведения импульса по двум левым ветвям Нарушение проведения импульса через часть разветвлений соответсвующих ветвей
QRS < 0,12 с Асинхронизм возбуждения ЛЖ и ПЖ выражен слабо
QRS 0,09-0,12 с Отсутствие зубца q1 в  I, aVL, V5- V6 Утолщение или зазубренность восходящего сегмента R в V5-6
Увеличение Id в V5-6 ³0,05 с

Вторичные изменение сегмента ST и зубца Т

ПОЛНАЯ Блокада правой ножки пучка Гиса

Возбуждение Ж, как и в норме, начинается в левой части МЖП затем распространяется на ЛЖ и с запаздыванием на ПЖ с соответствующим асинхронизмом реполяризации
Блокада развивается при избирательном разрушении части общего ствола пучка Гиса правой ветви и периферических проводящих путей прогностически относительно благоприятна

ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса

Увеличение продолжительности QRS> 0,12 с

Деформация конечной части комплекса QRS

QRS в отведениях V1(V2) типа rSR, RR, qR

Увеличение Id в V1 ³0,04 с

Id в V5-6 в пределах нормы < 0,45 с

Дискордантные по отношению к QRS изменения реполяризации

Отклонение ЭОС вправо

с появлением позднего зубца P’в aVR,V1 при Р’>r и зазубренного зубца S в I, aVL,V5-6

Вторичные изменение сегмента ST и зубца Т в V1-V2

Отрицательный асимметричный зубец Т в V1-2, III

Депрессия сегмента ST

Варианты блокады правой ветви пучка Гиса

Проксимальный (перегородочный) Дистальный (периферический).
Продолжительность QRS в пределах нормы QRS удлиняется больше. Деформируется терминальная часть QRS Возбуждение перегородки осуществляется нормально

Блокада Вильсона (S-блокада, атипичная блокада)

Разновидность блокады правой ветви пучка Гиса (с лучшим прогнозом)
Широкий «лопатообразный» часто зазубренный зубец S в отведениях 1 и II Значения угла QRS находится в пределах физиологической нормы

Неполная блокада правой ветви пучка Гиса

Замедление проводимости по правому тракту или ветви

Нарушение проведения импульса через часть разветвлений правой ветви

Асинхронизм возбуждения ЛЖ и ПЖ выражен слабо

QRS < 0,11 с

Неполная блокада правой ветви пучка Гиса (первый вариант)

Продолжительность QRS < 0,12 с Остальные признаки  полной блокады правой ветви

Неполная блокада правой ветви пучка Гиса (второй вариант)

Продолжительность QRS 0,08-0,11 с В отведении V1 – QRS типа rsR, rsr, rS с зазубренностью конечной части нисходящего сегмента зубца r или зубца S Угол a QRS нормален Вторичные изменения ST и Т в правых грудных отведениях выражены нерезко или отсутствуют

Двухпучковая блокада Блокада правой и левой передней ветви пучка Гиса

Двухстороннее поражение ветвей пучка Гиса

Сочетание признаков блокады правой и блокады левой передней ветвей

Продолжительность QRS ≥ 0,10 с Небольшой начальный зубец r в отведении III Уширенный зубец S в отведении 1, aVL и/или V6 прогноз неблагоприятный
QRS в отведениях V1 типа «М» (с двумя максимумами), qR или R с зазубренностью
Отклонение ЭОС QRS влево -30° и больше

Двухпучковая блокада Блокада правой и левой ЗАДНЕЙ ветви пучка Гиса

ИБС

Диффузный фиброз миокарда и проводящей системы (бол. Ленегера)

Дегенеративные поражения проводящей системы (болезнь Лева)

Миокардит

Сочетание признаков блокады правой ветви пучка Гиса вгрудных отведениях

С отклонением ЭОС вправо более чем на +90° (до +120°)

Трехпучковая внутрижелудочковая блокада Варианты трехпучковой блокады

 

Постоянная блокада

Неполная или перемежающаяся блокада

На ЭКГ

1

двух ветвей

третьей ветви

Сочетание признаков двухпучковой блокады с признаками постоянной или перемежающейся неполной АВ-блокады или замедления АВ-проводимости

2

одной из ветвей

двух других

Сочетание признаков полной блокады одной из ветвей с признаками перемежающейся блокады двух других ветвей и АВ-блокады

3

Преходящая или перемежающаяся блокада всех трех ветвей

Сочетание различных типов комплексов QRS и признаков АВ-блокады

4

ПАолная блокада всех трех ветвей

Полная АВ-блокада с идоивентрикулярным ритмом

Синдром преждевременного возбуждения желудочков

состояние, при котором часть миокарда по дополнительным проводящим путям возбуждается раньше чем в норме, при проведении по АВ-системе
Диагностика сидромов предвозбуждения желудочков чрезвычайно важна
при их наличии нарушения сердечного ритма возникают часто протекают тяжело иногда угрожают жизни больных требуют специальных методов лечения
При синдроме WPW в 40-80% случаев встречаются тахиаритмии возможность частого проведения импульсов через добавочные пути с коротким рефрактерным периодом и развитием фибрилляции Ж
20-30% из них – мерцательная аритмия и трепетание предсердий

ЭКГ-признаки синдрома преждевременного возбуждения желудочков

зависят от локализации дополнительных проводящих путей
Чаще всего встречается синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта WPW
обусловлен наличием дополнительного пучка Кента
соединяющего ПС и Ж

ЭКГ-признаки синдрома WPW

Укорочение интервала P-Q – Ж по пучку Кента начинают возбуждаться раньше, чем по АВ-системе Деформация начала QRS положительной или отрицательной волной D обусловлено возбуждением части миокарда по дополнительному пути Уширение QRS – суммирование волны D и основного комплекса QRS Смещение сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную направлению QRS

Латентный синдром WPW

Проявляется при замедлении проведения по АВ-узлу В результате массажа каротидного синуса При введении верапамила или пропранолола

Скрытый синдром WPW

Проведение импульсов по пучку Кента происходит только ретроградно При пароксизмах ортодромной суправентрикулярной тахикардии

Четыре ЭКГ-типа синдрома WPW

Синдром WPW типа В

Синдром WPW типа В

Синдром WPW типа А

IV

Преждевременное возбуждение переднебазальной части ПЖ

Преждевременное возбуждение заднебазальной части ПЖ

Преждевременное возбуждение заднебазальной части ЛЖ

Преимущественное возбуждение боковой части ЛЖ

QRS преимущественно отрицательный в отведениях V1 и V2

QRS преимущественно отрицательный в V1, но + в V2

QRS преимущественно + в V1, с отрицательной волной А в II, III, аVF

Выраженный зубец Q. Отрицательная волна А (в I, аV1, V5, V6). Укорочение Р-Q

Синдром CLC

Дополнительный проводящий путь Джеймса Соединяет ПС и ствол пучка Гиса

ЭКГ-признаки синдрома CLC

Укорочение P-Q – Ж по дополнительному пути начинают возбуждаться раньше, чем в норме Возбуждение Ж идет по системе Гиса-Пуркинье, волна D не образуется и QRS не уширен, не деформирован Нет нарушений реполяризации

Суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии при синдромах преждевременного возбуждения желудочков

В основе механизма круговое движение волны возбуждения с участием пучков Кента, Джеймса или Махайма
Внезапное начало ЧСС 150-220/мин
Интервалы R-R друг другу равны Исчезновение волны D
Нормальная продолжительность QRS при ортодромной тахикардии При антидромных тахикардиях деформация и уширение комплексов QRS за счет волны
Замедление ритма при появлении признаков блокады ножки пучка Гиса или учащение ритма при их исчезновении

При синдроме предвозбуждения желудочков особенно опасны

Пароксизмы мерцания и трепетания ПС волны мерцания или трепетания по дополнительным проводящим путям могут хлынуть на желудочки и вызвать резкое увеличение частоты их сокращений вплоть до фибрилляции

Пароксизм мерцания ПС при наличии дополнительных проводящих путей

Признаки предвозбуждения при синусовом ритме ЧС Ж > 200/мин Наличие интервалов R-P£0,2 с Меняющаяся деформация комплексов QRS Учащение сокращений Ж при ошибочном применении препаратов, ухудшающих АВ-проведение

Парасистолия

Аритмия, возникающая в результате действия двух независимых водителей ритма Эктопический центр защищен от действия основного водителя ритма блокадой входа
Обусловлена активностью СУ и эктопического парацентра в желудочках Реже эктопический центр находится в АВ-соединении

Причины возникновения парасистолий

ИБС с инфарктом миокарда или без него Артериальная гипертония Миокардиты Интоксикация сердечными гликозидами

Классификация парасистолии в зависимости от локализации парацентра

Желудочковая парасистолия Из области АВ-соединения Предсердная
Классификация парасистолии по характеру
Брадикардическая с простой интерференцией Тахикардическая с блокадой выхода Интермиттирующая
Основной признак парасистолии: изменчивость длительности интервала сцепления

Главные ЭКГ-признаки парасистолии

Различие интервалов сцепления парасистол >0,1 с Сливные желудочковые комплексы При совпадении синусового и парасистолического комплексов Общий делитель для всех межэктопических интервалов Частота парасистолического ритма 25-65/мин Парасистолы могут нарушать регулярность основного ритма

Лечение

СА-блокад
Не требуют специального лечения
Холинолитики, симпатомиметики
Внутрипредсердные Межпредсердные Лечение основного заболевания (ИБС, ревмо- и миокардит)
АВ-блокадах 1 степени
АВ-бл. 11 ст Атропин внутрь  0,00025-0,0005 г 1-2 раза в день; по 5-8 капель до еды п/к, в/м, в/в 0,25-0,5-1 мл 0,1%
Полная АВ-бл. Изадрин в/в капел. в 5% глюкозе 0,5-5 мкг 0,0005-0,005 мг/мин
Изопротеренол в/в струйно/капельно 0,1-0,5 мл 2-5 мкг/мин
Алупент 0,25-0,5 мг в/в струйно/капельно 2-5 мкг/мин
АВ-блокаде II ст (2 вар) Временная эндокардиальная электрокардиостимуляция
АВ-блокада III ст Имплантация электрокардиостимулятора

АРИТМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ВОЗБУДИМОСТИ И ПРОВОДИМОСТИ

Мерцание (фибриляция)
некоординированное подергивание отдельных мышечных волокон
или групп волокон

Мерцание предсердий

в миокарде циркулирует от 350 до 700 беспорядочных импульсов в 1 мин

Наиболее частые причины

Атеросклеротический кардиосклероз Тиреотоксикоз Раздражение вагуса
Инфаркт миокарда Гипоксемия Почечная колика
Гипертоническая болезнь Гипогликемия Приступ ЖКБ
Подострый септический эндокардит Гипокалиемия Тошнота
Врожденные пороки сердца Кардиомиопатия Рвота
Эмболия легочной артерии Перикардит Стресовая реакция
Кровоизлияния в гипоталамус Миоркардиты Повышенная возбудимость ЦНС
Интоксикация дигиталисом Травмы сердца
Интоксикация симпатомиметиками

Теории происхождения мерцания предсердий

Теория высокочастотного очага возбуждения Теория повторного входа
с однофокусным или многофокусным образованием импульсов
Изменения направления кругового движения Возникает мерцание предсердий
Центробежные волны становятся неправильными

Классификация мерцания предсердий

Крупноволновая форма мерцания Мелковолновая форма мерцания
Клиническая классификация мерцания предсердий
Брадисистолическая Нормосистолическая Тахисистолическая
меньше 60 желудочковых сокращений в 1 мин от 60 до 90-100 сокращений больше 90-100 желудочковых сокращений

ЭКГ-признаки мерцания предсердий

Зубцы Р отсутствуют (если нет предсердно-предсердной диссоциации) Регистрируются нерегулярные волны мерцания предсердий (волна f) Волны лучше выявляются в правых грудных отведениях (V1-V2)
Различные по продолжительности интервалы Р-Р Волны нерегулярны по амплитуде и частоте Беспорядочная, нерегулярная деятельность Ж
Частота волн при крупноволновой форме мерцания предсердий от 200-450 в 1 мин Частота мелких волн достигается 700 в 1 мин, амплитуда их обычно меньше 1 мм

Мерцание предсердий следует дифференцировать от

Трепетание предсердий Ж тахикардии Желудочковые ЭС
Волны регулярные, одинаковой амплитуды
Волны мерцания лучше выражены в  II, III, aVF

 

Отличие аберрантных комплексов QRS при МА

от ЖЭС

аберрантные комплексы чаще принимают форму, наблюдаемую при неполной /полной блокаде правой ветви пучка Гиса ЭС из одного места сопровождаются паузой
конфигурация аберрантных комплексов обычно варьирует
аберрантные комплексы появляются на фоне значительного учащения ритма или вскоре после комплекса с удлиненным предшествующим интервалом Р-Р (феномен Ашмана)

 

Феномен Фредерика Мерцание предсердий и полная АВ-блокада
Частота мерцания ПС относительно низкая (400-440) но несколько большая, чем при мелковолновой МА Амплитуда волн меньшая, чем при крупноволновой МА

Трепетание предсердий

Частое возбуждение и гемодинамически малоэффективное сокращение предсердий
Возбуждение происходит с меньшей частотой, чем при мерцании и более ритмично 180-350 импульсов в минуту, обычно 240-350, иногда достигает 400

Трепетание может быть обусловлено

длительным существованием в миокарде предсердий круговой волны возбуждения эктопического фокуса механизм micro re-entry

ЭКГ-признаки трепетание предсердий

Регулярная деятельность ПС Мономорфные волны f/fluter трепетание Изоляция в II, III, aVF не определяется Деятельность Ж регулярная и нерегулярная
часто напоминающие зубья пилы
частота волн 180-400/мин

В зависимости от формы волны различают вариаты трепетания предсердий

Типичное, или классическое трепетание предсердий «Атипичное» трепетание
В II, III, aVF пилообразные волны с положительной и отрицательной фазами
В V1 волны трепетания хорошо выражены, между ними изоэлектрическая линия
В отведениях I, АVF, V5-V6 волны f

Диф. диагностика между предсердной тахикардией и трепетанием ПС

Признак

Пароксизм мерцания предсердий

Мерцания предсердий при синдроме

ЧС желудочков в 1 мин. 140-220 220-300
Интервалы R-R£ 0,2 c Отсутствуют Могут определяться
Продолжительность QRS, с £ 0,1 с >0,1 с
Полиморфизм комплексов QRS, c Незначительный за счет волн f Значительный за счет волн D
Препараты, ухудшающие АВ-проведение Показаны, уменьшают частоту сокращений Ж Противопоказаны, увеличивают частоту сокращений Ж
Прогноз Благоприятный Неблагоприятный

Трепетание желудочков

ЧС желудочков >220/мин Зубцы Р высокоамплитудные острые Сегмент ST и зубец Т не выделяются Интервалы Р-Р постоянные

Мерцание (фибрилляция) желудочков хаотическая асинхронная деятельность Ж

Запись в виде нерегулярной, неритмичной, зазубренной синусоиды Комплексы QRS нельзя отделить от сегмента ST Зубцы Т, частота волн мерцания >250/мин

Причины мерцания (фибрилляции) желудочков

Инфаркт миокарда Шок Интоксикации Электротравма
Атеросклеротический кардиосклероз (КС) Терминальные состояния. сердечными гликозидами Осложнения электроимпульсной терапии
Постинфарктный КС Гипокалиемия симпатомиметиками
Кардиопатия Гиперкалиемия морфином Операции на сердце
Гиперкальциемия

Механизмы мерцания желудочков

Аналогичны механизмам мерцания ПС Некупируемое мерцание Ж приводит к смерти

Мерцательная аритмия по клиническому течению подразделяется

1. Пароксизмальная форма МА

Самостотельно исчезает

Длительность пароксизмов от секунд до дней

Пациенты не обязательно имеют заболевания сердца

Длится много лет, не переходя в хроническую

Лечится антиаритмическими препаратами Iс

2. Перманентная или постоянная форма МА

Синусовый ритм не восстановливается Лечебная тактика сводится к контролю (медикаментозному или хирургическому) ЧС Ж и профилактике тромбоэмболии

 3. Персистирующая или стойкая форма МА

Синусовый ритм самостоятельно не восстанавливается требуется медикаментозная или электрическая кардиоверсия необходима коррекция основных нарушений, приводящих к возникновению МА:
В некоторых случаях МА сопровождается дисфункцией СУ (синдром бради-тахи) который может быть обострен антиаритмическими лекарствами
Электроимпульсная терапия с предшествующим антикоагулянтным лечением Электрокардиостимуляция на фоне приема антиаритмических препаратов Iс класса показана

Предикторы тромбоэмболических осложнений, что требует профилактики ТЭ

Возраст Гипертензия Дисфункция ЛЖ Атриомегалия

Алгоритм профилактики в зависимости от патофизиологии аритмий

Признак Предсердная тахикардия с АВ-блокадой 2:1 Трепетание предсердий с АВ-блокадой 2:1
Возбуждение ПС

Зубцы Р

Волны F

Частота возбуждения ПС 160-240 /мин 230-430 /мин
Регулярность возбуждения ПС Интервалы Р-Р могут различаться на 0,02 с и более Интервалы F-F строго постоянны
Изоэлектрическая линия Всегда определяется Чаще отсутствует, пилообр.
ЧС желудочков 80-120/мин 140-200/мин
Интервалы R-R Могут различаться ≥ 0,02с Строго постоянны
Вагусные приемы Уменьшают ЧС желудочков плавно Уменьшают ЧСЖ скачкообразно
Физическая нагрузка Увеличивает ЧС желудочков плавно Увеличивает ЧС желудочков скачкообразно
Антиаритмические препараты Относительно эффективны, восстанавливают ритм Неэффективны, могут уменьшать ЧС желудочков

Рекомендуемые антиаритмические препараты профилактики МА  в зависимости от основного заболевания

Формы

1 линия

2 линия

Резерв

Избегать

Идиопатическая b-блокатор

Iс класс

Амиодарон

Дигоксин

Ишемическая b-блокатор Iа или  III класс Амиодарон Iс класс
Дилатация Дигоксин b-блокатор Амиодарон Iс класс
Кардиосклероз b-блокатор Iа класс Амиодарон Iс класс
Гипертрофия b-блокатор Iс класс Амиодарон Соталол

 

Заключительное лечение МА с СН Трансвенозная катетерная абляция (деструкция) АВ-узла С имплантацией электрокардиости- мулятора
При персистирующей или беспрерывно рецидивирующей форме МА антикоагулянтная терапия должна проводиться во всех случаях когда пароксизмальная МА длится более 24 часов с последующей кардиоверсией на протяжении 4 недель с момента восстановления ритма

При выборе основным критерием является продолжительность пароксизма

до 24 часов новокаинамид пропафенон (ритмонорм) хинидин кордарон
24-48 часов новокаинамид пропафенон хинидин кордарон
2-7 суток хинидин кордарон
от 8 суток внешняя электрическая кардиоверсия
Необходимо как можно раньше восстанавливать ритм сердца при продолжительности пароксизма более 30 суток достоверно увеличивается левое предсердие
При неэффективности кардиоверсии транссердечная электрическая кардиоверсия
МА с синдромом бради-тахи имплантация электрокардиостимулятора при отсутствии улучшения антиаритмические препараты Флейканид
snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake