Артериальная гипертензия

↑ систолического артериального давления до 140 мм рт. ст. и выше

и/или диастолического артериального давления до 90 мм рт. ст. и выше

если повышение является стабильным

при повторных измерениях АД

не менее 2–3 раз в разные дни в течение 4-х недель

гипертоническая болезнь (Первичная эссенциальная гипертензия)

заболевание характеризуется высоким артериальным давлением
при отсутствии очевидной причины его повышения

Вторичная гипертензия (симптоматическая артериальная гипертензия)

гипертензия, причина которой может быть установлена

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

среди взрослого населения колеблется от 10 до 20%.

ЭТИОЛОГИЯ

Наследственность

Избыточный вес

Избыток соли

Алкоголь

Полиформизм гена АПФ и гена ангиотензиногена ↑ веса на 10 кг – ↑ АД 3 мм ↓ потребления соли на 100 ммоль – ↓ смертности на 13% ↑ употребления – ↑ АД
Загрязнение среды Высокая жесткость воды Гиподинамия – ↑ риска АГна 50%
Шум. Стресс

ПАТОГЕНЕЗ

↑ ОБЩЕГО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ
↑ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
↑ реактивность симпатической нервной системы

Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА)

ЮГА образует протеолитический фермент ренин

Активность ренина плазмы

Дисфункция эндотелия вызывает
у 25% больных понижена у 15% повышена
Ренин катализирует превращение ангиотензиногена в декапептид ангиотензин I Дефицит вазодилататора брадикинина
Ангиотензин I расщепляется АПФ до ангиотензина II Ангиотензин III гептапептид умерен-ный вазоконстриктор стимулирует Дефицит вазодилататора простаглиндина
Ангиотензин II мощный ва-зоконстриктор, стимулирует ↓ синтеза других сосудорасширяющих факторов

Высвобождение альдостерона

Натрийуретического гормона

Задержка натрия в организме

Избыток натрия
Ингибирует активность Na+-K+-АТФазы (Na+-K+-насоса) в клетках почек и других органов
↑ чувствительность мышц сосудов к симпатической стимуляции ↑ объем циркулирующей крови ↑ экскрецию натрия и воды почками
Способствует задержке Na+ в ЭЦ, стенках артериол
↑ количество внутриклеточного Na+
При ↑ в клетках Na+ ↑ содержание внутриклеточного Ca2+

Секреция ренина регулируется

Рецепторами macula densa
Рецепторами  почечных  сосудов
Отрицательная обратная связь между концентрацией в крови ангиотензина и секрецией ренина Симпатическая нервная система стимулирует секрецию ренина, активируя  b-адренорецепторы почечного нерва

Мозаичная  теория патогенеза АГ

поддержание высокого АД обусловлено участием многих факторов
даже если первоначально он был вызван одним из них
возбуждение симпатических нервов, иннервирующих юкстагломерулярный аппарат почек, вызывает высвобождение ренина
ангиотензин II стимулирует центры вегетативной нервной системы в мозге,  усиливая симпатическую активность

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

↑ нагрузки на сосудистую систему
пост-нагрузки
пред-нагрузки
генерализованный артериолярный склероз Концентрическая гипертрофия ЛЖ Эксцентрическая гипертрофия ПЖ
сужение сосудов
гипертрофия и гиалиноз медии артерий Дилатация ЛЖ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: нарушение гемодинамики

на ранней, лабильной стадии АГ
Сердечный выброс ↑ Общее периферическое сосудистое сопротивление остается нормальным ОПС не адекватно уровню  сердечного выброса

Кровоток в коронарных, мозговых и мышечных сосудах на адекватном уровне

на поздних стадиях АГ

Сердечный выброс ↓ Общее периферическое сопротивление ↑ Почечный кровоток ↓, нарушается почечная фильтрация

Поражение органов-мишеней

Сердце

Мозговые артерии

Почки

Глазные артерии

ИБС Гипертоническая энцефалопатия Нефроангиосклероз Гипертоническая  ретинопатия
Гипертрофия ЛЖ Протеинурия Полиурия Никтурия
Фиброз миокарда Все типы инсультов геморрагические ишемические тромботические 1- только сужение артерий сетчатки
Изменение коронарных артерий
Уменьшение концентрационной способности почек 2- сужение и склероз сосудов  сетчатки
IV тон
Зазубренный зубец Р Транзиторные ишемические атаки 3- кровоизлияния и экссудаты
Перегрузка ЛЖ Микрогематурия Цилиндрурия Азотемия
Изменение сегмента ST и зубца T Сосудистая деменция. 4- отек соска зрительного нерва
Высоковольтные R, S

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ (рекомендации ВОЗ, 1997)

Обязательно рекомендованные исследования

Дополнительные тесты

Анализ мочи

Посев мочи

Определение уровня креатина в плазме крови

Содержания мочевой кислоты в плазме

Определение калия (железа и натрия) в плазме

Содержание гемоглобина и гематокрита

Уровень сахара в крови

Триглицериды, ХС ЛПВП плазмы

Уровень холестерина в плазме крови

Рентгенологическое исследование

Снятие ЭКГ
Эхокардиографическое исследование
Углубленное обследование (прерогатива специалиста)
Осложнения гипертонии
тесты на определение функции мозга, сердца и почек
Исключение симптоматических гипертоний:

ренин, ангиотензин, альдостерон, кортикостероиды
проведение аортографии и ренографии

УЗИ почек и надпочечников, компьютерная томография

Мониторирование артериального давления

Классификация артериальной гипертонии по  уровню АД (ВОЗ)

САД

ДАД

Нормальное давление

САД – 140 (<18,7)

ДАД )

Мягкая гипертония

САД 140-180

и/или  ДАД 90-105

Пограничная гипертония

САД 140-160

и/или ДАД 90-95

Умеренная и тяжелая гипертония

САД > 180

и/или ДАД > 105

Изолированная систолическая гипертония

САД > 140

и ДАД < 90

Пограничная изолированная гипертония

САД 140-160

и ДАД < 90

СТАДИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ (по данным ВОЗ)

I ст.
Объективные проявления поражение органов-мишеней отсутствуют.
II ст. Признаки поражения 1 или более органов-мишеней Гипертрофия левого желудочка Атеросклероз
Микроальбуминурия Сужение сосудов сетчатки
III стадия Кроме признаков поражения органов-мишеней имеются и клинические проявления Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, СН
Мозг:инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, гипертензивная энцефалопатия
Сетчатка: кровоизлияния, экссудаты, отек зрит. нерва

КЛАССИФИКАЦИЯ АГ ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИЗНАКУ

А. Эссенциальная или первичная гипертония

Б. Вторичная гипертония

1. Лекарства или экзогенные вещества

2. Заболевания почек

3. Эндокринные заболевания

4. Коарктация аорты и аортиты

Гормональные противозачаточные Почечные заболевания Акромегалия Гипотиреоз 5. Осложнения беременности
Кортикостероиды Симптомиметики Острые гломерулонефриты Болезни надпочечников 6. Неврологические заболевания
Нестероидные про-тивовоспалительные Хронические нефриты Хр. пиелонефриты I. Синдром Кушинга Повышение внут-ричерепного давл.
Пищевые продукты, содержащие тиамин Обструктивные нефропатии II. Первичный альдостеронизм Опухоли мозга Энцефалиты
Ингибиторы моноаминооксидазы Заболевания соединительной ткани III. Врожденная гиперплазия Респираторный ацидоз
Циклоспорин Поликистоз почек Гидронефроз надпочечгиков Тотальный паралич конечностей
Эритропоэтин Диабетическая нефроангиопатия Феохромоцитома Параганглиома Синдром Гийена-Барра
Кокаин Врожденная гипоплазия почек Ренинсекретирующие опухоли Постоперационная гипертония
Острая порфирия Травма почек Гиперкальциемия  
Отравление свинцом Реноваскулярная, рено-привная гипертония Первичная задержка соли  

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Целевое АД у молодых, среднего возраста или с диабетом – ниже 130/85 мм рт. ст.

Целевое АД у пожилых пациентов – ниже 140/90 мм рт. ст.

МЕРЫ ПО КОНТРОЛЮ ОБРАЗА ЖИЗНИ (или нефармакологические методы)

Снижение веса хотя бы на 5 кг Сокращения потребления соли
Вегетарианские диеты Потребления менее 100 ммоль (5,8 г) в день натрия

Группы риска больных АГ по развитию осложнений и сроки начала терапии

Стадии АД (мм рт.ст.)

Группа риска А

(нет факторов риска, нет поражения органов мишеней, CCЗ)

Группа риска Б

(1 или > факторов риска, но не СД. Нет поражения органов-мишеней ССЗ).

Группа риска В

(поражение органов-мишеней, ССЗ и/или СД с другими факторами риска)

Нормальное (130-139/85-89)

Изменение образа жизни

Изменение образа жизни

Медикаментозное лечение больных с СН, ХПН, СД

Стадия I

(140-159/90-99)

Изменение образа жизни

(до 12 мес.)

Изменение образа жизни (до 6 мес.)

 Медикаментозное лечение

Стадия II-III

(>160/>100)

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение

Стратификация риска для качественного прогноза

Факторы риска

I стадия (мягкая гипертония)

САД 140-159 или ДАД 90-99 мм рт.ст.

II стадия (умеренная гипертония)

САД 160-179 или ДАД 100-109 мм

III стадия (тяжелая гипертония)

САД > 180 или ДАД > 110 мм рт. ст.

I. Нет других факторов

Низкий риск

Средний риск

Высокий риск

II. 1-2 фактора

Средний риск

Средний риск

Очень высокий риск

III. 3 или более факторов риска или СД или поражение органов-мишеней

Высокий риск

Высокий риск

Очень высокий риск

IV. Ассоциированные клинические состояния

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ: общепринятые принципы

Использование самых низких доз в начале лечения

Для достижения максимального действия при минимальных побочных эффектах необходимо использовать комбинацию лекарств

Перемена лекарств при недостаточном ответе или плохой переносимости

Использование лекарств длительного действия

Результаты рандомизированных контролируемых испытаний

↓ систолического АД на 10-14 мм рт. и диастолического АД на 5-6 мм рт. ст

↓ числа инсультов на 2/5

↓ ИБС на 1/6

↓ кардиальных заболеваний на 1/3

На выбор антигипертензивных средств влияют многие факторы

профиль кардиоваскулярных факторов наличие других сопутствующих заболеваний
наличие поражения органов-мишеней вариации ответов отдельных пациентов
взаимодействия с лекарствами, одновременно используемыми

Положительные результаты лечения

↓ АД и ЧСС в течение суток нормальное содержание электролитов
↓ сердечного выброса обратное развитие гипертрофии ЛЖ
↓ ОПС подавление активности РАС, катехоламинов

Лечение необходимо осуществлять постоянно и регулярно, курсовая терапия неэффективна

1. Диуретики

Производные бензотиазида
Гидрохлортиазид (дихлотиазид, гипотиазид) 12,5–50 мг
Бендрофуметиазид 2,5-5 мг
Бутизид 5 мг
Циклопентиазид 0,5 мг
Методазон 2,5 – 5мг
Политиазид 1-2 мг
Трихлорметиазид 2-4 мг

Произв. бензола и бензимидосульфанамида

Произв. сульфамоилхиназолина

Хлорталидон

15 – 25

Квинетанзон

50

Клопамид

10 – 20

Прв. аминосульфанил-бензойной кислоты

Индопамид

2,5

Фуросемид

20 – 40

Мефрузид

25

Буметанид

1

Ксипамид

20 – 40

Производные дихлорфеноксиуксусной кислоты

Этакриновая киотакислота (урегит)

50

Антагонисты  альдостерона

Спиронолактон (верошпирон)

100 – 400

Триамерен

100 – 300

Механизмы действия диуретиков

Гемодинамика

↓ объемов внеклеточной жидкости и плазмы

↓ минутного объема сердца

↓ толщины сосудистой стенки

↓ реактивности сосудов на катехоламины ангиотензин

↑ сердечный выброс

↓ постнагрузка

↓ ОПС

↓ преднагрузка на сердце

Нейро-гуморальные системы

↑ активность ренина

↓ транспорта натрия через клетку

↑ выделение калия

2.БЛОКАТОРЫ β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ

Механизмы гипотензивного действия

Уровень

Характер воздействия

ЦНС

Блокируют в ЦНС β-адренорецепторы.

Торможение периферической активности симпатической нервной системы

β –адр. рец.

β-адреноблокаторы являются конкурентными антагонистами
Некоторые β-адреноблокаторы парадоксально влияют на адренорецепторы как агонисты (собственно симптомиметическая активность)
Мембраностабилизирующая активность
Кардиоселективность: избирательное воздействие на β 1-рецепторы сердца Неселективные: воздействуют на β1-рецепторы сердца и β2-рецепторы сосудов, почек, бронхов, гладких мышц

Гемо-диамика

Отрицательный хронотропный, инотропный эффекты, уменьшение сердечного выброса, потребления миокардом кислорода, коронарного кровотока.

Начальное увеличение ОПС, при длительной терапии нормализация ОПС

Нейрогуморальные

Уменьшают активность ренина.

Увеличивают высвобождение инсулина, уменьшают секрецию глюкагона

2.1. Виды препаратов, формы выпуска, дозировки

Название препарата

Форма выпуска, доза

Суточная доза (мг)

Индерал (обзидан)

Табл. 0,01, 0,04

80-160

Анаприлин (пропранолол)

Табл.,амп. 0,1%  - 1;  5 мл

480

Окспренолол

Табл. 0,02, 0,08 г

60-420

Алпренолол

Табл. 0,05

200-400

Пиндолол

Табл. 0,005

15-45

Атенолол

Табл. 0,1

100-400

Нодалол

Табл. 40-80 мг

40-160

Бисопролол ( конкор)

Табл. 5, 10 мг

5-10

Бетаксолол (локрен)

Табл. 20 мг

10-15

Небивалол

5

Карведилол

25-50

2.2. Особенности применения β-адреноблокаторов

Показания

Побочные действия

Противопоказания

АГ  гиперкинетического типа

Отрицательное инотропное Брадикардия (менее 50 уд/мин.
Отрицательное хронотропное Гипотония (САД ниже 100).

Сочетание АГ со стенокардией

Замедление функции проводимости миокарда Блокады сердца (СА и АВ II-III степени) слабость синусового узла

Сочетание АГ с нарушениями ритма: суправентрикулярной желудочковой экстра-систолией, пароксизмальной тахикардией, трепетанием, мерцанием ПС

Блокада β–адренорец. бронхов приводит к бронхоспасти-ческому синдрому Астматический бронхит, бронхиальная астма, все виды аллергического статуса
Блокада β-рецепторов периферических сосудов и ухудшение периферического кровообращения Синдром Рейно, облитерирующий эндартериит, атеросклероз сосудов нижних конечностей

Купирование гипертонических кризов

Повышение высвобождения инсулина, уменьшение секреции глюкагона

СД инсулинозависимый средней и тяжелой степени. Беременность

 

3. БЛОКАТОРЫ Α-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ

3.1. Виды препаратов, форма выпуска, дозировка

Название препарата

Форма выпуска, доза

Суточная доза (мг)

Фентоламин

табл. 0,025; амп. 1,0 мл 0,5% р-ра

0,075-0,12

Тропафен

пор. 0,02 ; амп. 1,0 мл 1%, 2%, р-ра

0,02 в/м, в/в

Пирроксан

табл. 0,015; амп. 1,0 мл 1% р-ра

0,06-0,18 2-3 мл п/к, в/м;

Празозин

табл. 0,0005; капс. 0,0001

0,0015 – 0,003

Доксазозин (кардура)

табл. 2-4 мг

1-15

Теразозин (корнам)

табл. 2-5 мг

Бендазолол (глиофен)

1 табл. 20 мг

Нитропруссид натрия (нанипрус)

ампулы по 0,025-0,05 г

3.2. Механизмы гипотензивного действия α-адреноблокаторов

ЦНС

Снижает возбудимость сосудодвигательного центра.

Периферическая нервная система

Блокирует передачу адренергических сосудосуживающих импульсов в α 1- и α 2-рецепторах с расширением  мелких кровеносных сосудов.

Гемодинамика

Снижает ОПС без изменения сердечного выброса.  Вазодилатация.

Нейрогуморальн., электролитный

Не действует на активность ренина, норадреналина, функцию почек, водно-электролитный баланс, ↓ ХС ЛПНП и ЛПОНП, ↑ ЛПВП

Метаболизм

Обладает антиагрегационными свойствами.

3.3. Особенности применения α-адреноблокаторов

Показания

Побочные действия

Противопоказания

Гипертонический криз, феохромоцитома

Ортостатический коллапс, особенно у  пожилых

ИБС с приступами стенокардии

Дифференциальная проба на феохромоцитому

Тахикардия

Тошнота, рвота.

Нарушения мозгового кровообращения

Постоянное лечение гипертонии

Головная боль.

СН.

АГ с дислипидемией.

4. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

I.

Препараты группы дилтиазема и верапамила

Терапевтическая доза (мг-24 ч)

Частота приема в сут.

Дилтиазем (кардил) 300 1
Дилтиазем пролонгированного действия 180-360 1
Верапамил пролонгированного действия 120 2

II.

Дигидропиридины

240 1
Адалат 30-120 3
Нифедипин 30-120 3-4
Нисолдипин 5-40 2
Фелодипин 5-10 1
Никардипин 60-120 3
Амлодипин 5-10 1
Исрадипин 5-20 2
Лацидипин 2-8 1
III.

Фенилалкиламины

Галлопамил 100-200 2

5. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Основные действия ингибиторов АПФ
Физиологические Снижение активности АПФ, увеличение уровня АРП и ангиотензина I в крови, снижение в крови ангиотензина II и альдостерона.
Фармакологические Устранение действия ангиотензина II. Потенцирование сосудорасширяющего действия брадикинина. Положительное действие на систему свертывания крови.

5.1. Влияние ингибиторов АПФ на сердце

Системы Непрямые (системные) эффекты
Сосуды Снижение тонуса артерий и аорты (преднагрузка); понижение венозного тонуса (постнагрузка) .
Почки Увеличение почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации; уменьшение реабсорбции натрия в канальцах (преднагрузка).
Надпочечн.

Уменьшение секреции минералокортикоидов (преднагрузка).

Синапсы

Торможение выброса норадреналина (преднагрузка, постнагрузка, УОС)

Сердечные

- отрицательный инотропный эффект; – торможение развития гипертрофии; – улучшение метаболизма сердца при ишемии; – предупреждение и купирование аритмий при ишемии (реперфузия).
Другие виды действия: Действие через предсердный натрийуретический пептид, который может нормализовать активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: – тормозить вазоконстрикторное действие ангиотензина II; – тормозить базальную и стимулированную секрецию альдостерона; – противодействовать натрий-задерживавшему эффекту альдостерона; – подавлять почечную секрецию ренина.

5.2. Дозировка препаратов и частота приема

Название препарата

Терапевтическая доза (мг/24 ч)

Частота приема
Каптоприл 50-150 2
Эналаприл 2,5-40 1-2
(ренитек) 1,25-5 1
Лизиноприл 5-40 1
Цилазаприл 1,25-5 1-2
Рамиприл 1,25-20 1
Квинаприл 5,0-8,0 1-2
Беназеприл 2,5-5,0 1-2
Фозинаприл 10-40 1-2
Спираприл 12,5-50 1-2
Периндоприл (престариум). 1,0-16 1-2

6. Антагонисты (блокаторы) рецепторов ангиотензина II

Суточная доза различных антагонистов рецепторов ангитензина II

Название препарата

Суточная доза (мг)

Частота приема в сутки (24 ч. )

Возможные сочетания

Ирбесартан

300

1-2

Лозартан

50-100

1-2

гидрохлортиазид (12,5-25 мг)
Телмисартан

80-160

1

гидрохлортиазид
Валсартан

80-160

1

гидрохлортиазид (12,5 мг)
Кандесартан

8-16

1

гидрохлортиазид, амлодипин
Эпросартан

400-800

1-2

 

7. Рекомендации для выбора лекарственного лечения при АГ

Класс лекарств

Обязательные показания

Возможные показания

Обязательные противопоказания

Возможные противопоказания

Диуретики СН. Возраст. Систолическая гипертония. Диабет. Подагра. Дислипидемия
β-блокаторы Стенокардия. Перенесенный инфаркт миокарда. СН Беременность Бронхиальная астма. Обструктивные заболевания легких. Сердечная блокада. Дислипидемия. Заболевания периферических сосудов.
Ингибиторы АПФ СН. ИБС. Перенесенный инфаркт. Нефропатия СД Беременность Гиперкалиемия. Двухсторон. стеноз почечных артерий.
Антагонисты кальция Пожилой возраст. Систолическая гипертония. Стенокардия. Заболевания периферичес. сосудов. Обструктивн. забол. легких Блокада сердца. Застойная СН.
α-блокаторы Аденома простаты. НТГ Ортостатическая гипотония.
Антагонисты рецепторов АТ-II Кашель при применении ИАПФ СН Беременность Двухсторонний стеноз почечных артерий.

Гипертонический криз

Острый, обычно значительный подъем АД

Часто более чем на 30 % от исходного АД

Сопровождается клинической симптоматикой поражения жизненно важных органов

Или реальная угроза их развития

1. КЛАССИФИКАЦИИ

Криз I типа (адреналовые)

Кризы II типа (норадреналовые)

Быстрое начало (часы) Выраженные вегетативные нарушения Медленное развитие (часы/сутки) Длительно существующая АГ Отек мозга, задержка жидкости, нарастающий периферический вазоспазм, прогрессирование СН

ГК по поражению органов-мишеней

Кардиальные

Церебральные

Смешанные

ГК по состоянию центральной гемодинамики

Гиперкинетический вариант

Эукинетический вариант

Гипокинетический вариант

Клинико-патогенетические формы гипертонического криза

Нейровегетативная

Водно-солевая, или отечная

Судорожная

преобладание симпато-адреналового синдрома превалирование нарушений водно-электролитного обмена признаки тяжелой гипертониической энцефалопатии

Типы кризов

Диэнцефальный (гипоталамический) симпатикоадреналовый, вагоинсулярный, смешанный

Диэнцефально-дисциркуляторный с признаками нарушения мозгового кровообращения

Кардиальный с левожелудочковой и коронарной недостаточностью

2. ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Выбор скорости снижения АД

без непосредственной угрозы для жизни

АД следует снижать постепенно, в течение 1-3 ч

Натрия нитропруссид

вазодилататор прямого действия Снижает постнагрузку Снижает преднагрузку Гемодинамическая разгрузка миокарда
расширяет артерии, вены Снижает ОПС 10 мл/ч вводят методом “тит-рования” 4-6 кап/мин
внутривенно капельно 50-100 мг в 250-500 мл 5% глюкозы
Предотвращение “эффекта последействия” (↑АД)-  принять 40 мг анаприлина

Нитроглицерин

Вазодилататор прямого действия Снижает постнагрузку Сильнее снижает преднагрузку Гемодинамическая разгрузка миокарда
расширяет артерии и вены Снижает ОПС Предпочтителен при ГК, протекающем на фоне тяжелой ИБС,
в/в капельно 5-10 мкг/мин скорость ↑ до 100-200 мкг/мин

Эсмолол

Селективный β1-адреноблокатор кратковременного действия используют при бронхообструктивных заболе-ваниях и умеренной сердечной недостаточности
внутривенно 500 мкг/кг/мин вводят со скоростью 50-300 мкг/кг в 1 мин

Диазоксид (гиперстат)

Рсширяет сосуды Воздействует гладкие мышцы артериол Быстро, значительно ОПС ГК гипокинетического типа
в/в быстро в дозе 300 мг диазоксид в сочетании с фуросемидом Последующие инъекции болюсно в дозе 50-100 мг через 10-15 мин под контролем АД

Гидралазин

Прямой артериолярный вазодилататор Симпато- и адренолитик Уменьшает прессорные эффекты катехоламинов и ангиотензина II
внутривенно разовая доза 20 мг внутримышечно до 40 мг

Арфонад (триметафан)

Ганглио-блокатор Воздействует на симпатические и парасимпатические окончания быстро через 3—5 мин Выраженный эффект
кратковременно 15 мин
в/в инфузия 250 мг или 5 мл 5% раствора в 250 мл раствора глюкозы начальная скорость 20 – 30 капель в 1 мин скорость увеличивают

Клонидин (клофелин)

Агонист α-2-адренорецеп-торов ЦНС Тормозит симпатическую импульсацию из сосудодвигательного центра ↓ ОПСС, ↓ АД, ↓ ЧСС Седативное, обезболиваю-щее Способствует задержке жидкости

Показан при нейровегетативном кризе, повышении АД при остром инфаркте миокарда

вводят 1 мл 0,01% В течение 5-7 мин в/м  или сублингвальный прием

Каптоприл

Ингибитор АПФ

перорально 25-75-150 мг/сут

в/в введения

0,5-1 мг/кг в виде болюса

Эналаприл

Ингибитор АПФ

пролонгированный

внутривенно 0,625-1,25 мг через каждые 6 ч

Фентоламин

Блокатор α-адре-норецепторов

снижает тонус артериол, ОПСС и АД

вводят по 5 мг внутривенно в изотоническом растворе натрия хлорида

Дибазол

Сосудорасширяющее
спазмолитическое
гипотензивное
↑ регионарный кровоток
вспомогательное средство при острой АГ, не требующей интенсивной терапии
по 30-40 мг (3-4 мл 1% раствора)
Назначают внутривенно или внутримышечно

Диуретики

ГК с  застойной СН или гипертонической энцефалопатии

Фуросемид по 40-120 мг в/в

2.2. Средства для перорального примененния

Доза Повторять Комбинация
Нифедипин Сублингвально. Внутрь 20-40 мг через 15-20 мин. с бета-блокаторами
Клофелин Сублингвально. Внутрь 0,1-0,2 мг каждый час 0,6 мг/сут
Каптоприл 25 мг через 6 час
Празозин 0,5-2 мг не влияет на ЧСС Бета-блокаторы, тиазидные диуретики

 ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

3.1. НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫЙ КРИЗ (симпато-адреналовый, гиперкинетический)

Острое начало Быстрое умеренное ↑АД Непродолжительное ↑ на 1-3 ч
Возбуждены Дрожь, чувство страха Кардиалгия, ↑ ЧСС Головная боль
Гиперемия лица и шеи Бледность, похолодание конечностей Потливость. Тремор рук Тахикардия. Экстрасистолия
Обильное мочеиспускание Усиление перистальтики кишок. Диарея Субфебрильная температура тела Гипергликемия

Патогенез

↑ Фракция выброса ↑ Ударный объемы сердца ↑ Минутный объем сердца ↓ ОПС или  нормальное ↓ Объем циркулирующей крови

Лечение

дибазол обзидан (анаприлин) клофелин нифедипин
2-6 мл 1 % р-р в/в по 40-80 мг внутрь или в/в по 0,15 мг сублингвально или 1 мл 0,01 % р-р в/в 10-20 мг сублингвально

Коррекция вегетативно-сосудистых нарушений

дроперидол седуксен (реланиум) пирроксан
2 мл 0,25% рр в\м в/в 2-4 мл 2-3 мл 1 % в/м

При отсутствии эффекта и ухудшении состояния ифузия

ганглиоблокаторов (арфонад) вазодилататоров (натрия нитропруссид).

3.2. ВОДНО-СОЛЕВОЙ ТИП КРИЗА (норадреналовый, отечный, криз II типа)

На поздних стадиях ГБ Постепенное начало Протекает тяжело Длится до 2 – 5 сут
Общая слабость. Сонливость Подавленность настроения Чувство тяжести в области сердца Цефалгия, тошнота
Гиподинамия Бледность, одутловатость лица Отечность пальцев рук Склонность к брадикардии
Нарушение зрения Преходящая слепота Инсульт. Инфаркт Острая ЛЖН
Патогенез
Гипо- или эукинетический тип циркуляции ↓ Ударного объема сердца ↓ Фракции выброса ↑ ОПС ↑ объема внеклеточной жидкости
Лечение
лазикс (фуросемид) магния сульфат клофелин нифедипин
по 80-120 мг в/в 10-20 мл 25 % рр в/м в/в 1 мл 0,01 % рр в/в под язык 10 мг
сосудорасширяющие средства
диазоксид
гидралазин
натрия нитропруссид

препараты, воздействующие на мозговой кровоток

кавинтон

трентал

церебролизин

седуксен

фуросемид

нифедипин

каптоприл

(40 мг) внутрь сублингвально повторно по 10 мг через 30-60 мин Внутрь по 25 мг

3.3. СУДОРОЖНАЯ ФОРМА ГК

Острая гипертоническая энцефалопатия Отек вещества мозга Срыв мозговой ауторегуляции Крайне высокие величины АД
Поздние стадии АГ Злокачественная ГБ При позднем токсикозе беременных Несколько часов или несколько суток

Может осложниться

Субарахноидальным кровоизлиянием
Мозговой комой
Отеком легких
Симптомы нарастают постепенно, в течение 2—3 дней
Головная боль сильная пульсирующая, распирающая Психомоторное возбуждение Тошнота, многократная рвота Расстройство зрения
Быстро развивается ступор, сопор Клонические или тонические судороги Менингеальные знаки, выпадение полей зрения

Патогенез

Гипокинетический тип гемодинамики Эукинетический тип гемодинамики

Лечение

Постепенно в течение 1-3 ч снизить АД
Снижать АД не более чем на 25% от исходного

Лазикс

Магния сульфат

Дибазол

Арфонад

по 40-200 мг в/в до 600 мг в сутки по 5-10 мл 20% рр в/в по 8-10 мл 0,5% р-р в/в 1 мг в 1 мл (20-40 капель в 1 мин)

При гиперкинетическом типе криза

бета-блокаторы

дибазол

мочегонные

При гипокинетическом типе циркуляции

периферические вазодилататоры

антагонисты кальция

Первоочередные меры помощи при остром повышении АД

Доза

Можно повторить

Продолжительность эффекта

Нифедипин 10-20 мг Разжевывают Через 30 мин 2-4 ч
Клофелин (клонидин) 0,1-0,15-0,2 мг Под язык Ежечасно 2 часа
Внутрь До 0,6 – 0,7 мг 6-8 часов
Каптоприл (капотен) 12,5 мг Под язык Через 60-90 мин 12 ч.
Внутрь
Фуросемид 40-80 мг Внутрь