Ишемическая Болезнь Сердца (ИБС)

острое или хроническое заболевание сердца

вследствие уменьшения снабжения миокарда кровью

из-за патологического процесса в системе коронарных артерий

ЭТИОЛОГИЯ
Атеросклероз эпикардиальных венечных артерий
Тромбы венечных артерий
Спазм венечных аретрий
Увеличение потребности миокарда в кислороде
Уменьшение перфузии миокарда в покое
Невозможность адекватного потребности возрастания перфузии миокарда
Выраженная гиперрофия ЛЖ

ФАКТОРЫ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Генетические или семейные
Эндогенные метаболические
Внешние влияния, привычки
Функциональные
возраст, пол, раса, отягощенная наследственность, сахарный диабет
гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипергликемия, урикемия
курение, ожирение, гиподинамия, стресс
Повышенное АД, Патол. ЭКГ, пониженная ЖЕЛ
Множественные факторы риска
Нарушения липидного обмена Увеличение содержания холестерина сыворотки крови на 15% повышает риск заболевания ИБС на 35%.
Артериальная гипертония Для больных с АД выше 180 мм рт. ст., опасность коронарного поражения в 8 раз выше, чем для лиц с нормотонией
Курение уменьшение коронарного кровотока, гипоксия миокарда; нарушения ритма, коронароспазм, ускоренная агрегацию тромбоцитов
Гиподинамия Риск коронарной недостаточности в 3 раза выше
Ожирение Вероятность ИБС возрастает на 14% при избытке массы 10%
Пол В молодом возрасте у мужчин заболеваемость намного выше. После менопаузы частота примерно равна у мужчин и женщин
Генетика Отягощенный семейный анамнез отмечен у 57% больных ИБС

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ  (комитет экспертов ВОЗ)

1. Внезапная смерть

2. Стенокардия

3. Инфаркт миокарда

2.1. Стенокардия напряжения 3.1. Крупноочаговый (трансмуральный)
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (функ. класс I – IV)
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная) 3.2. Мелкоочаговый (не трансмуральный)
2.2. Спонтанная (вариантная, “особая”) стенокардия

4. Постинфарктный кардиосклероз

6. Сердечная недостаточность

5. Нарушения сердечного ритма или проводимости

7. “Немая” форма ИБС

1. Внезапная смерть (первичная остановка сердца)

наступает мгновенно или в пределах 6 часов

вследствие внезапного прекращения деятельности сердца

при отсутствии признаков иного кроме ИБС заблевания

МЕХАНИЗМЫ

Фибрилляция

Асисолия сердца

Электромеханическая диссоциация сердца

желудочков (90 %)

прекращение насосной функции ЛЖ при сохранении электрической активности сердца

Трепетание желудочков

Маркеры электрической нестабильности миокарда

частые политопные желудочковые экстрасистолы

пароксизмы желудочковой тахикардии

групповые желудочковые экстрасистолы

ранние желудочковые экстрасистолы типа R на T

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Наступает внезапно. Диагноз должен быть поставлен незамедлительно. Нельзя тратить время на измерение АД, аускультациию, запись ЭКГ

Через 3-4 с головокружение. Через 15-20 потеря сознания

Через 40 с судороги – однократное тоническое сокращение скелетных мышц

Через 40-45 с расширяются зрачки. Зрачки максимальны через 1,5 мин

Шумное и частое дыхание постепенно урежается. Прекращение дыхания на 2-й минуте клинической смерти

Максимальное расширение зрачков указывает на то, что прошла половина времени, в течение которого возможно восстановление клеток головного мозга
Пульс следует определять только на сонной артерии (в области верхнего края щитовидного хряща, на боковой поверхности шеи у внутреннего края m. sternocleidomastoideus)

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1-й этап – восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ, непрямой массаж сердца 2-й этап – электрическая дефибрилляция
Немедленно положить лицом вверх на жесткую поверхность в/в или в/сердечно 1 мл 0,1 % р-ра адреналина в 9 мл ФР, повторить через 5 мин
ноги приподняты, голова запрокинута (увеличит возврат крови к сердцу)
Резко ударить кулаком в нижнюю часть грудины 1-2 раза при неудаче в/в или в/серд. 1 мл 0,1 % р-ра атропина, повторить через 5 мин
Обеспечить доступ воздуха (язык зафиксировать к щеке)
Начать ИВЛ (исскуственная вентиляция) «изо рта в рот»
Одновременно с ИВЛ производить непрямой массаж сердца Борьба с ацидозом
При неудаче трансвенозная эндокардиальная или чрезкожная электрокардиостимуляция

Атеросклеротический кардиосклероз

Диффузное поражение миокарда, обусловленное коронарным атерослерозом (АС) Нарушение расслабления миокарда, снижение его растяжимости, нарушение процесса диастолического расслабления На ЭКГ На эхокардиограмме
снижен вольтаж QRS ЛЖ не расширен и не гипертрофирован, несколько увеличено ЛПС, фаза быстрого наполнения ЛЖ удлинена

Стенокардия – клинический синдром

проявляется приступами боли за грудиной или в области сердца

обусловлена преходящей ишемией миокарда

вследствие поражения коронарных артерий

Механизм стенокардии

несоответствие между потребностью миокарда в кислороде

и возможностью коронарного кровотока удовлетворять эти потребности

Факторы, определяющие перфузию миокарда

Атеросклеротический стеноз

Локальный спазм

Гипертонус артериол

Сдавление сосудов

Базальное сопротивление

Органический компонет

Функциональный компонент

Дисбаланс вазоконстрикции и вазодилатации

Повышение напряжение миокарда и внутрижелудочкового давления

Нарушение реологических свойств крови

Приступ стенокардии

боль режущая, давящая, обжигающая, сжимающая

трудновыразимый дискомфорт – тяжесть, сжатие, стеснение

Иногда больной может отрицать наличие болей

Типичная локализация  боли Загрудинная локализация болевых ощущений
Типичная иррадиация боли В  левое плечо и руку
Возможная локализация  боли Боль начинается внутри грудной клетки за грудиной и отсюда распространяется во все стороны
Возможная иррадиация боли В лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, в правое плечо и лопатку. Чем тяжелее приступ, тем обширнее зона иррадиации
Интенсивность и длительность Продолжительность ангинозного приступа почти всегда больше одной минуты, но меньше 15 мин (наиболее часто – 2—5 мин)
Структура болевого приступа Боли нарастают постепенно в виде следующих друг за другом все усиливающихся приступов жжения и сжатия. Достигнув своей кульминации, боли быстро исчезают
Симптом “сжатого кулака” больной для описания своих ощущений кладет на грудину свой кулак или ладонь, или две ладони

СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

Появление дискомфорта в момент физической нагрузки

Прекращение болей через 1-2 мин после уменьшения нагрузки

Связь возникновения болей с физической нагрузкой – важнейший признак  стенокардии напряжения

Провоцируют приступ эмоциональное напряжение, холодный ветер, мороз

Вегетативная симптоматика иногда сопровождает приступ стенокардии

СТЕНОКАРДИЯ ПОКОЯ

Появление приступов в покое

Тяжелый стенозирующий коронарный атеросклероз

Нарушены компенсаторные механизмы поддержания коронарного кровоснабжения

Лежа на спине увеличивается объем ЛЖ и потребность миокарда в кислороде

Быстрая фаза сна, сновидения

Объективно

Общее состояние не нарушается

АД, ЧСС не меняются

Расширение границ сердца, глухость тонов, нарушения ритма

На верхушке патологический III тон, систолический шум – дисфункция папиллярных мышц

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Клинический анализ крови

Клинический анализ мочи

Липидые фракции

Трасаминазы сыворотки

Рентгенологическое исследование
Нормальные размеры и форма МК.
При наличии сердечной недостаточности – расширение границ сердца
При тяжелой левожелудочковой недостаточности – дилатация сердца
N N ↑общий ХС N Достоверный признак ИБС – аневризма ЛЖ

ЭКГ в динамике

(во время приступа, через 2 ч после его окончания и через 24 ч)

Отсутствие изменений на ЭКГ в покое не позволяет исключить диагноз ИБС

Изменениями конечной части желудочкового комплекса

Инверсия зубца Т нарушение реполяризации увеличение амплитуды зубца Т (высокие “коронарные” зубцы Т).
вершина зубца Т становится заостренной
зубец Т снижается, уплощается
зубец Т  двухфазный с начальной отрицательной фазой
зубец Т становится отрицательным (инверсия зубца Т)
Изменения зубца Т могут быть изолированными и не сочетаться с депрессией сегмента S-T
Депрессия сегмента S-T субэндокардиальная ишемия Сегмент S-T смещатся вниз на 1-2 мм, имея горизонтальное направление (горизонтальная депрессия сегмента S-T)
Сегмент S-T смещатся вниз на 1-2 мм, имея косонисходящее направления (косонисходящяя  депрессия сегмента S-T)
Подъем сегмента S-T трансмуральная ишемия Сегмент S-T смещатся вверх на 1-2 мм  (элевация) при тяжелой ишемии
Желудочковая тахикардия электрическая нестабильность миокарда вследствие его ишемии
По окончании приступа стенокардии изменения ЭКГ обычно быстро исчезают
Суточное мониторирование ЭКГ Выявляют преходящие признаки ишемии миокарда
Электрокардиографические нагрузочные пробы Объективные количественные критерии в оценке толерантности больных к физической нагрузке
Велоэргометрическая проба Пороговая мощность нагрузки у лиц IV ФК очень низкая – 25 Вт, при I ФК – более 100 Вт.

Критерии прекращения ВЭМ-пробы

Снижение сегмента S-T более чем на 1 мм Подъем сегмента S-Т более чем на 1 мм Частые (1:10) экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия Нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости Изменения комплекса QRS: резкое снижение вольтажа зубца R, углубление и уширение зубца Q и QS, переход Q в QS
Тредмил Нагрузка на левый желудочек сердца меньше, чем при ВЭМ. Класс стенокардии уточняется при пробе с дозированной физической нагрузкой
Проба с изопреналином Изопреналин (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) разводят в 250 мл ФР или 5% р-ра глюкозы. Вводят медленно (30 капель/минуту) в течение 2-3 мин. Затем скорость введения препарата увеличивают до достижения ЧСС 130 в минуту.
Селективная коронарография Визуальная оценка коронарных артерий диаметром 0,5 мм – «рентгенологическая анатомия» коронарного русла,  наличие или отсутствие стенозов, окклюзий, локализация и распространенность стенозов коронарных артерий, наличие коллатералей и временных преходящих  спазмов коронарных артерий.

Сцинтиграфия миокарда с таллием-201

Эхокардиография
Локальные нарушения сократимости задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (МЖП); снижение величины систолического движения МЖП по отношению к задней стенке ЛЖ.

КЛАССИФИКАЦИЯ : клинические формы стенокардии

1. Стенокардия напряжения Преходящие болевые ощущения, возникают при физической или эмоциональной нагрузке, ↑ АД, увеличении ЧСС
1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения В течение 1 мес с момента появления. Может регрессировать и перейти в стабильную стенокардию или прогрессировать
1.2. Стабильная стенокардия напряжения Продолжительность более 1 мес. Стереотипный характер болевых приступов.

Функциональный класс стабильной стенокардия напряжения

зависит от способности больного переносить физические нагрузки
Функц. класс Приступы стенокардии возникают при: Физическая активность
I ф. кл. При интенсивных нагрузках, редко. Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов Практически не ограничена
II ф. кл. При ходьбе в нормальном темпе и в нормальных условиях более чем на 500 м; подъем более чем на 1 этаж Несколько ограничена
III ф. кл. При обычной ходьбе по ровному месту и в нормальном темпе на небольшие расстояния (100-500м); подъем по лестнице на один этаж Выраженное ограничение физ. активности
IV ф. кл. При малейшей физической нагрузке, ходьбе по ровной местности на расстояние менее 100 м и даже в покое Выраженное ограничение актин.
1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов при обычных нагрузках

2. Спонтанная (особая) стенокардия

Приступы развиваются без видимой связи с физическим или психоэмоциональным напряжением

Приступ более длительный и интенсивный , чем при стенокардии напряжения

Приступ труднее купируется; сопровождается преходящими подъемами сегмента S-T

3. Нестабильная стенокардия

Значительное ухудшение состояния больных возникает на фоне обычного течения стенокардии представляет высокий риск развития инфаркта, внезапной смерти

3.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя (стенокардия de novo)

Анамнез заболевания не более 1 мес Давность стенокардии – несколько дней, недель, до одного месяца Эволюция может проходить в разных направлениях

3.2. Прогрессирующуя стенокардия напряжения (stenocardia crescendo)

Учащение приступов стенокардии напряжения

Увеличение  интенсивности и продолжительности приступов

Присоединение стенокардии покоя к приступам стенокардии напряжения

Возникновение ночных приступов

Появление изменений ЭКГ, которых ранее не отмечалось

при одинаковой или более легкой физической и эмоциональной нагрузке

3.3. Постинфарктная, возвратная стенокардия

Развивается в ранний период после инфаркта миокарда (10-14 дней) Через несколько дней или недель после развития инфаркта миокарда неблагоприятный прогноз – повышенный риск рецидива или повторного инфаркта миокарда
возобновляются или учащаются приступы боли при небольших усилиях или в покое с динамическими изменениями ЭКГ

3.4. Стенокардия Принцметала в стадии обострения

Приступы ангинозных болей возникают в покое С преходящими ЭКГ-признаками ишемии субэндокардиального и субэпикардиального слоя миокарда

Изменения ЭКГ варьируют

Патогенез: периодически наступающий спазм венечных артерий сердца
от незначительного смещения сегмента S-T вверх на 2 мм до резкого его подъема на 20 – 30 мммонофазная кривая»)
Подъем сегмента S-T регистрируется в течение 10—20 мин, затем возвращается  к изоэлектрическому уровню

Атипичные проявления стенокардии

боли в зонах иррадиации (в лопатке, плече, руке, в эпигастрии, в зубах)

не сопровождаются болью в области сердца и оценивается больным как иное заболевание

Эквиваленты стенокардии

изжога при быстрой ходьбе

внезапные приступы слабости левой руки, онемение IV—V пальцев слева

кашель, покашливание при быстрой ходьбе

одышка резко ограничивает физическую активность

рецидивирующие приступы острой недостаточности ЛЖ (сердечная астма, отек легких)

приступы аритмии на высоте физической нагрузки

Безболевая (БИМ) или «немая» (НИМ) ишемия миокарда

ишемия миокарда подтверждается объективно: нарушение функции левого желудочка, перфузии, ЭКГ

не сопровождается ангинозной болью либо ее эквивалентами.

обусловлена повреждением афферентных симпатических волокон вследствие вегетативной полинейропатии

порог болевой чувствительности увеличен в 3 раза

“Предынфарктное состояние” (нестабильная стенокардия)

Период времени от первых приступов стенокардии до развития инфаркта миокарда

Увеличение продолжительности приступов стенокардии до 10 – 15 мин

Первое появление приступов с тенденцией к нарастанию тяжести и продолжительности

Резкое снижение толетантности к физической нагрузке (быстрый переход из I-II в III-IV функциональные классы)

Появление или значительное учащение приступов стенокардии покоя

Выраженное снижение эффективности нитроглицерина

Отчетливая отрицательная динамика ЭКГ

↑ кардиоспецифических ферментов

выраженное смещение сегмента S-T вниз или вверх

инверсия зубца Т

или нарастание этих изменений

КФК, МВ-КФК, ЛДГ не более чем на 40%

ЭКГ-признаки преходящей ишемии миокарда при нестабильной стенокардии

Отрицательный коронарный зубец Т с амплитудой не менее 2 мм I, II, аVL, V4 – V6 или II, III, aVF, либо V2 – V6
Двухфазный зубец Т (+) с отрицательной фазой более 1 мм V2 – V6
Равносторонний, высокий, заостренный зубец Т V2 – V6.

ОСЛОЖНЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ

Инфаркт миокарда

Внезапная смерть

Острая сосудистая недостаточность

Нарушения ритма и проводимости

Хроническая СН

ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ

НИТРАТЫ
Сустак Таблетки форте по 6,4 мг и мите по 2,6 мг депо-нитроглицерина. Максимальная суточная доза – 51,2 мг (8 таблеток сустака-форте)
Нитронг Таблетки форте по 6,4 мг и мите по 2,6 мг депо-нитроглицерина.
Сустонит-форте Таблетки по 6,5 мг депо-нитроглицерина
Нитрогранулонг Таблетки по 5,2 и 2,9 мг депо-нитроглицерина
Нитромак Капсулы по 2,5 и 5,4 мг
Тринитролонг Пластинки по 1 – 2 мг
Динитросорбитлонг Аппликаторы на десну по 40 мг депо-нитросорбида, эффект 12 ч
Мазь нитроглицерина Наносят на кожу груди или плеча. Разовая доза – 15 – 30 мг (столбик мази 25 или 50 мг), продолжительность действия – 3 – 4 ч.
Нитродерм (пластырь) Препарат депо-нитроглицерина (формы по 25 и 50 мг, соответственно 10 и 20 см пластыря), продолжительность эффекта – 8-12 ч.
Нитросорбид (изодинит) Таблетки по 10 и 20 мг. Максимальная суточная доза у больных с тяжелой стенокардией — 160 мг (разовая доза – 40 мг)
Мононит Табл. по 10, 20 и 40 мг. Суточная доза 40 мг, до 60 – 80 мг
Кардикет изосорбида динитрата пролонгированный Таблетки по 20, 40 и 60 мг. Капсулы кардикет-120120 мг. Кардикет-20 – по 1 табл. 3 р/день, кардикет-40 – по 1 табл. 2 р/день, кардикет-60 – по 1 табл. 1-2 р/день,  кардикет-120 – по 1 капсуле
Молсидомин (корватон, сиднофарм) Суточная доза составляет от 6 до 12 мг

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Пропранолол (обзидан, анаприлин, индерал) Таблетки по 40 мг и по 10 мг в таблетке. Эффективная суточная доза – от 80 до 240 мг (в 3 – 4 приема через каждые 6 – 8 ч).
Талинолол (кордаиум) Таблетки по 50 мг. Суточная доза  150 – 600 мг (в 3 приема).
Окспренолол (тразикор) Таблетки по 20 и 80 мг. Эффективная суточная доза – от 60 до 240 мг (в 3 приема).
Пиндолол (вискен) Таблетки по 5 мг. Суточная доза – 15-40 мг ( в 3 – 4 приема).
Алпренолол (аптин) Таблетки по 50 мг. Суточная доза  200-800 мг (в 4 приема).
Метопролол (спесикор, лопрезор) Таблетки по 50 и 100 мг. Эффективная суточная доза – от 150 до 400 мг (в 2 – 3 приема).
Атенолол (тенолол) Таблетки 25, 50, 100 мг. Суточная доза 50-200 мг в 2 приема
Надолол (коргард) Табл. 20, 80, 120, 160 мг. Суточная доза 40-240 мг 1–2 приема
Соталол Таблетки по 40 мг. Суточная доза 40-240 мг ( в 1 – 2 приема).
Небиволол (небилет) Таблетки по 5 мг. Эффективная суточная доза – 5 мг  1  р.д.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Верапамил (финоптин, изоптин, фаликард). Таблетки по 40, 80 и 120 мг. По 160-480 мг/сут за 3 приема
Нифедипин (коринфар, кордафен, кордипин, адалат) Таблетки по 10 мг. По 30-120 мг/сут в 3 – 4 приема
Амлодипин (норваск) Таблетки и капсулы по 5-10 мг. По 5-10 мг/сут 1 раз
Исрадипин (ломир) Таблетки по 2,5 мг. По 2,5-7,5 мг/сут за 2 приема.
Дилтиазем (кардил) Таблетки по 60 и 120 мг. По 120-360 мг/сут за 2-3 приема
Дилрен Капсулы по 300 мг. Принимают по 1 капсуле в сутки

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Амиодарон (кордарон) Таблетки по 200 мг 3 раза в день после еды (первый этап 1 – 2 недели) с переходом на поддерживающую дозу по 200 мг 1 – 2 раза в день в течение 5 дней. Ампулы по 3 мл (150 мг).
Никорандил Таблетки по 10 мг 1-2 шт 2 р.д.

АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ СРЕДСТВА

Ацетилсалициловая кислота Суточная доза 125 мг после еды
Дипиридамол (курантил). Суточная доза равна 225 мг.
Пентоксифилин (трентал, агапурин) Суточная доза 300-600 мг (в три приема).
Клапидогрель (плавикс). Назначают по 1 таблетке (75 мг) 1 раз в сутки.
Тиклопидин (тиклид). Суточная доза 500 мг (в 2 приема).

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Цитохром С (цитомак) В/в 4-8 мл 0,25% р-р в 200 мл ФР 30-40 кап/мин Курс 10 – 14 дней.
В/м по 4 – 8 мл 0,25% р-р 1 – 2 раза в день
Таблетки 0.01 г 4 раза в день
Милдронат внутрь по 1 капсуле 0.25 г. 3 раза в день в/в 5-10 мл 10 % р-р  в 10 мл ФР 1 раз в день 10 – 14 дней
Триметазидин (предуктал) Драже по 20 мг. По 3 – 6 таблеток в 3 приема во время еды 1 месяц
Рибоксин По 2 таблетки 0,2 г 3 раза в день.в/в 10 мл 2 % раствора в 10 мл ФР 1 раз в день. 1 месяц
Фосфаден Таблетки по 0,025 и 0,05 г,  0.05 г 4 раза в день в/м по 2 мл 2 % р-р 3 раза в день (2 недели) 1 месяц
Натрия аденозинтрифосфат 1 мл 1 % раствора 1 раз в день в течение 3 дней, затем по 2 мл 1 раз в день в течение 20 дней

СТУПЕНЧАТАЯ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

Функ. класс

I

Плановая терапия не проводится. Профилактически нитроглицерин под язык или изодинит внутрь.

 

 

II

I ступень (монотерапия) на 1 неделю

Монотерапия бета-блокаторами – средство выбора

Монотерапия продленными нитратами

Монотерапия антагонистами кальция

II ступень (лечение двумя препаратами)

Бета-блокаторы + антагонисты кальция

Нитраты продленного действия + антагонисты кальция

Нитраты продленного действия + бета-блокатор

III

III ступень – комбинация из трех препаратов

Нитраты пролонгированные + бета-блокаторы + антагонисты кальция

целесообразно добавлять антиагреганты

IV

III ступень – комбинация из трех препаратов

Нитраты пролонг.+бета-блокаторы + антагонисты кальция

Добавляют антиагреганты и дезагреганты

Метаболическая терапия

Лечение хронической недостаточности кровообращения

Показания к хирургическому лечению ИБС

Резистентная к антиангинальной терапии стенокардия, нестабильная и постинфарктная
Стенозирование ствола левой коронарной артерии (по данным коронарографии)
Сочетанное стенозирование передней межжелудочковой ветви на 50% и более
Проксимальное стенозирование передней межжелудочковой ветви на 70% просвета и более; о стенозировании трех главных коронарных артерий на 50-70% и более
Стенозирование одной и более коронарных артерий у больных, нуждающихся в одновременном проведении аневризмэктомии или коррекции клапанного аппарата

Варианты хирургического лечения ИБС

Аорто-коронарное аутовенозное шунтирование Транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий
Маммарно-коронарного шунтирования Баллонная ангиопластику дополняют установкой металлических стентов
Непрямая реваскуляризация миокарда
Лазерная ангиопластика артерий Внутрипросветная коронарная атерэктомия

Физиотерапевтическое лечения ИБС

Электросон Электромагнитное поле частотой 460 Мгц
Бальнеотерапия Низкочастотное переменное магнитное поле
Электрофорез лекарственных средств Лазерная терапия в виде наружного воздействия на рефлектогенные точки и зоны или внутривенного облучения

Неотложная помощь при ангинозном приступе

Усадить, ноги опущены Сублингвально Седативные При АГ гипотензивные Аналь-гетики Агонисты-антагонисты опиатов, наркотические анальгетики
0,5 мг нитроглицерина Диазепам 5-10 мг внутрь, в/м Нифедипин 10-20 мг. сублингвально Анальгин 2–4 мл 50% Трамадол (трамал) 50-100 мг
Оксигенотерапия 10 мг нифедипина Фентонил 1–2 мл 0,005 % Клофелин в/в 1 мл 0,01% Кеторолак 30 мг (тородол) Буторфанол 1 – 2 мг (морадол, стадол)
Дроперидол 5 мг (2 мл 0,25%) Пропранолол 20-40 мг Баралгин 5 мл Промедол 10 – 20 мг (1 – 2 мл 1 % р-ра)
Пипольфен 2 мл 2,2% Бупренорфин 0,3 мг

Неотложные мероприятия, направленные на купирование затянувшегося ангинозного синдрома и лечение нестабильной стенокардии

Инфузия нитратов

Гепарин

Низкомолекулярные гепарины

Антиагреганты

Нитроглицерин в/в вначале 5 мкг/мин; увеличение на 10-20 мкг/мин каждые 5-10 мин. Максимально 400 мкг/мин. Допустимо снижение АД на 25 %. 2 или 4 мл 1 % р-р нитроглицерина разводят в 500 мл 5 % р-ра глюкозы или 0,9 % ФР (2-4 мкг нитроглицерина в 1 капле), начальная скорость – 10-5 капель в 1 мин По 10000 ЕД в/в 4 р.д. или в/в непрерывно 1000 ЕД/ч Фраксипарин подкожно 0,1 мл/10 кг через 12 ч 5 –7 дней Аспирин 325 мг/сут
Перлинганит -  10 мл (10 мг нитроглицерина для в/в)
Нитро – (5 мг нитроглицерина в 1 мл). 1 мл нитро эквивалентен 5 мл стандартного р-р нитроглицерина Или под кожу живота по 5000 ЕД 6 р.д. Клексан 20, 40, 60, 80, 100 мг Тиклопедин (тиклид) 250 мг 2 р.д. 6 мес
Нитро-Бид  – ампулы по 1,5 и 10 мл (5 мг нитроглицерина в 1 мл)
Изокет – ампулы по 10 мл (10 мг изосорбида динитрата). 50 мл изокета разводят в 500 мл ФР (концентрация 100 мкг/мл, 5 мкг в 1 капле). В\в капельно вначале 7 капель в минуту (2 мг изокета в 1 ч). Далее до получения эффекта каждые 30 мин скорость инфузии увеличивают на 7 капель в 1 мин (на 2 мкг/ч). Эффективная доза – увеличение времени свертывания крови или АЧТВ в 1,5 – 2 раза.
snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake