Клинические симптомы приобретенных пороков сердца

НМК

СМК

НАК

САК

Одышка. Кашель. Кровохаркан

+

+

-

-

Сердцебиение. Кардиалгии

-

-

+

+

Головокружения

-

-

+

-

Ощущение пульсации

-

-

+

+

Акроцианоз

+

+

-

+-

Бледность

-

-

+

+

Сердечный толчок

Смещен влево

Влево до аксилярной линии. Вниз (6-7 м-р)

Предсердечная область.

Верхушечный толчок

Усилен. Разлитой. Смещен влево и кнаружи (5-6 м-р)

Нормален или ослаблен.

Энергичный. Приподни-мающий. Резистентный. Куполообразный. Разлитой. Бисистолия Образцова – 2 толчка.

Усиленный. Высокий. Медленно приподнимающийся. Влево и вниз в 6 м-р до аксилярной линии.

Сердечный горб

Слева (ЛЖ)

Низ 1/3 грудины

Слева (ЛЖ)

Слева (ЛЖ)

Пульсация

Слева (ЛЖ). Во 2-3 м-р слева (ЛА). Эпигастрия (ПЖ).

В эпигастрии

Пляска каротид в яремной ямке. В эпигастрии (А). Височных. Плечевых.

Пульсация в яремной ямке (постстенотическое расширение А)

Пульсация усиливается

В эпигастрии усиливается на выдохе.

На вдохе

усиливается (см Ауэнбруггера)

На выдохе усиливается

На выдохе усиливается

Кошачье мурлыканье (Систолическое дрожание)

На верхушке.

-

На А. На грудине. На сосудах шеи.

Кошачье мурлыканье (Диастолическое дрожание)

В прекардиальной области

Дрожание усиливается

На выдохе.

На левом боку. На вдохе.

Лежа на выдохе.

Смещение границ ОСТ

Влево (ЛЖ). Вверх (ЛП). Вправо (ПЖ).

Вверх (ЛП). Вправо (ПЖ).

Влево и вниз (ЛЖ) Расширение сосудистого пучка.

Влево и вниз (ЛЖ). Расширение сосуд. пучка

Пульс

N

Differens (см Попова) сдавление ЛП левой подклю-чичной артерии

Быстрый (celer). Высокий (altus). Короткий (brevis) Большой (magnus) Частый (frequens)

Медленный (tardus) Платообразный (longus) Малый (parvus) Редкий (rarus)

Систолическое АД

N

уменьшается

N

Снижается ( Ударн.Объем.Сер.)

Диастолическое АД

N

N

Уменьшается

Повышается (рефлекторный спазм периферич. сосудов)

Пульсовое АД

N

Уменьшается

Увеличивается

Уменьшается

Аускультативные и фонокардиографические критерии Недостаточности МК

 

Изменение

Локали-зация

Механизм

Модальность

ФКГ

Умень-шение

Усиление

1

2

3

4

5

6

7

8

I тон Ослаблен. Может отсутствовать. Степень ослабления зависит от тяжести НМК. На верхушке Неполное смыкание створок МК в систолу. Нет периода замкнутых клапанов. Амплитуда I тона значительно уменьшена.
Q-I Звуковая систола отстает от электрической Запаздывание захлопывания МК из-за повышения давления в ЛП Интервал Q-I тон увеличен до 0.07-0.08 с.
II тон Усилен (акцент) Над ЛА Застойные явления в малом круге кровообращения Амплитуда увеличена над ЛА.
II тон ± Расщеплен Над ЛА Запаздывает аортальный компонент. Увеличивается время изгнания увеличенного количества крови из ЛЖ.
III тон. ± Глухой. Слышен на ограниченной площади Над верхушкой Увеличенное количество крови из ЛП вызывает колебания стенок ЛЖ Через 0.12-0.18 сек после II тона.
СШ Мягкий. Дующий. Убывающий (decrescendo). При отрыве хорд очень грубый. Чем громче и продолжительнее, тем тяжелее НМК. На вер- хушке, проводит- ся в акси- лярную область. Регургитация крови из ЛЖ в ЛП во время систолы Связан (сливается) с I тоном. Занимает часть систолы или всю систолу. Заканчивается до начала  II тона. Сразу после I тона. Может сливаться с I тоном. Амплитуда и продолжительность СШ тем больше, чем больше степень НМК. На вдо- хе Лежа на левом боку. На макси- мальном выдохе.
ДШ прото ± Шум Кумбса протодиастоли- ческий Убываю-щий Относительный стеноз МК при значительной НМК в сочетании с кардиомегалией

Електрокардиографические, рентгенологические и эхокардиографические критерии Недостаточности МК

Механизм

Изменение ЕКГ

Отведение

Rg в передне-задней проэкции, дуги на левом контуре м-к

Конфи-гурация миокарда

1-я дуга

2-я дуга

3-я дуга

4-я дуга

Гипертрофия ЛП. Преобладает 2-я фаза зубца Р (P-mitrale) V5, V6, L, I   Выбухание дуги ЛА. Выбухание 3-й дуги ЛП. Пульсация тени пищевода – систолическое выбухание. Смещение пищевода > 6 см. Коромыслоподобные движения в месте сопри-косновения дуг ЛП и ЛЖ. Закругление 4-й дуги –гипертрофия и дилятация ЛЖ «Митраль-ная» -талия сглажена. Левый контур сердца во фрон-тальной плоскости является прямой линией.
Увеличение полости ЛП
Увеличение амплитуды движения задней стенки ЛП
В полости ЛП в период систолы митральная регургитация – турбулентный поток
Гипертрофия ЛЖ. Оклонение ЭО влево, N Дилатация полости ЛЖ, увеличение толщины стенки ЛЖ
Увеличение массы миокарда ЛЖ
Увеличение зуб.S V1, V2 Увеличение систолической экскурсии миокарда задней стенки ЛЖ и МЖП
Увеличение зуб.R V5, V6, F, L
Перегрузка ЛЖ Смещение вниз инт. S-T V5, V6, L, I Повышение скорости движения передней створки МК
Повышение амплитуды открытия передней створки МК
Изменение зуб.Т – сглаженный, 2-х фазный, отрицательный V5, V6, L, I Несмыкание (сепарация, разнонаправленное движение) створок МК во время систолы
Фиброз створок МК, обрыв сухожильных нитей, сосочковых мышц
Гипертрофия ПЖ.± Увеличение з. R Отклонение ЭОС вправо V1, V2 Расширение и смещение кверху конуса ЛА. Расширение корней легких с нечеткими гомогенными контурами (пассивная венозная легочная гипертензия)
Гипертрофия ПП ± Р раздвоен III, F, V1 Расширение ушка ЛП. Усиление легочного рисунка – линейные тени от корней к периферии (пассивная венозная легочная гипертензия)
Преобладает 1-я фаза зубца Р (P-pulmonale) III, F, V1
Смещение кверху правого атриовазального угла.

Аускультативные и фонокардиографические критерии Стеноза Митрального Клапана (МК)

Изменение

Локализация

Механизм

Модальность

ФКГ

Уменьш

Усиление

I тон Усиленный. Хлопающий. Или ослабленный при выраженном фиброзе МК На верхушке Недостаточное наполнение ЛЖ в диастолу вызывает ускоренное сокращение ЛЖ. Громкое закрытие уплотненных створок МК Резкое увеличение амплитуды I тона.
Q-I Звуковая систола отстает от электрической Запаздывание захлопывания МК из-за повышения давления в ЛП Интервал Q-I тон увеличен до 0.08-0.10 сек (N=0.04-0.06 сек).
II тон Усилен (акцент). Над ЛА Застойные явления в малом круге кровообращения. Амплитуда резко увеличена над ЛА.
II тон ± Расщепление. Над ЛА Запаздывает пульмональный компонент. Увеличивается время изгнания увеличенного количества крови из ПЖ. Интервал II-QS N=0,08-0,12 с. Интервал II-QS укорочен
ТОМК ± Тон открытия МК (Щелчок открытия МК; opening snap). Очень короткий. Звонкий. По громкости равен II тону. ТОМК может сливаться со II тоном. Оптимально – в 4-ом межреберье слева от грудины. Резкое движение створок МК в начале диастолы (протодиастоле). I тон + II тон+ ТОМК= 3-х членная мелодия (ритм перепела, бой кузницы). Чем меньше интервал между II тоном и ТОМК, тем тяжелее стеноз и больше разность давления ЛПС/ЛЖ Несколько высокочастотных осцилляций. Через 0.07-0.12сек после начала II тона.
ДШ П р о т о Д Убывающий (decrescendo). Низкий. Грубый. Рокочущий. Пальпаторный эквивалент – диастолическое дрожание (кошачье мурлыканье) Верхушка, до передней аксилярной линии. Ограниченной локализации (шумовой пятачок) Шум наполнения ЛЖ: движение крови через деформированное АВ-отверстие с большим градиентом давления ЛПС/ЛЖ. Продолжительность увеличивается с увеличением тяжести порока. При резком снижении Ударного ОС продолжительность шума снижается. После ТОМК с небольшим интервалом. Низкочастотный. При отсутствии ТОМК  crescendo с интервалом после II тона. После наг-рузки. На левом боку. При задержке дыхания на выдохе.
ДШ Мезодиастолический (в средине диастолы).

 

ДШ Пресистолический (в конце диастолы). Короткий. Грубый. Скребущий. Нарастает к I тону crescendo. Исчезает при МА. Шум изгнания: активная систола ПС. При замедлении АВ-проводимости отделяется от I тона и становится ромбовидным crescendo- decrescendo. Начинается сразу после окончания зубца Р на ЭКГ. Нарастает и сливается с I тоном. МА
ДШ ПанДиастолическ.Ш. Слияние протоДШ и пресистолическогоШ.
ДШ Г-С «Грехема-Стила» ПротоДиастолич.Ш 2-3 межреберье слева над ЛА Относительная НКЛА вследствие расширения устья ЛА. Непродолжитель-ные убывающие колебания после II т.
СШ Веретенообразный Над ЛА Относительный стеноз ЛА

Електрокардиографические,  рентгенологические и ультразвуковые критерии Стеноза МК

 

Механизм

Изменение ЕКГ

Отве-дение

Rg в передне-задней проэкции, дуги на левом контуре мк

Конфигурация миокарда

1-я дуга

2-я дуга

3-я дуга

4-я дуга

Гипертрофия ЛП. Увеличение амплитуды, расширение зубца Р (Р-mitrale). Р>0,1 с. F, L, V1 нор-мальная Выбухание дуги ЛА при высо-кой легоч-ной гипер-тензии. Выбухание 3-й дуги ЛП. нор-мальная «Митральная» – талия сглажена. Левый контур выпуклый, «горбытый». Иногда место ЛЖ по левому контуру занимает увеличенный ПЖ – «ложная» гипертрофия ЛЖ.
В левой боковой (первой косой) проэкции контрастированный пищевод смещается по дуге малого радиуса < 6 см, если еще не наступила его дилятация
Раздвоение зуб.Р (двухфазный) с пробладанием  2-ой фазы ЛП. V1, V4-V6, L, I
Двухфазный зуб.Р с отрицательной 2-ой фазой
Увеличение времени внутреннего отклонения зуб.Р >0,06 сек. Полость ЛП резко увеличена. Тромбы. Переднезадний размер более 12 см
Перегрузка ЛП Зубец Т отрицательный III, R
ЛЖ УОЛЖ и ФВЛЖ снижены ЛЖ не увеличен, может  уменьшаться.
Гипертрофия ПЖ. Увеличение зубца  R V1, V2 Смещение кверху конуса ЛА –гипертрофия путей оттока. Выбухание вправо нижней дуги правого контура сердца – гипертрофия и дилатация путей притока ПЖ.
Отклонение ЭО вправо
Уменьшение зубца R при увеличении зубца S V 4-V6
R/S менее или равно 1 V6
R/S >1 V1
Перегрузка ПЖ Смещение интервала S-T вниз F, III, II  
Отрицательный зубец Т

 

Гипертрофия ПП

Увеличение амплитуды и 1-ой фазы зубца Р

II, III, F,V1-V2

Легочная гипертензия ±блокада правой ножки пучка Гиса; мерцательная аритмия Правые груд-ные Расширение корней легких – гомогенная тень с нечеткими границами.
Венозная (пассивная) легочная гипертензия. rS (умеренная гипертензия); RSR” (давление 60-70 мм.) От корней в разные стороны отходят линейные тени до периферии.
Активная (артериальная) легочная гипертензия более 60-70 мм.рт.ст. R, Rs, qR Резкое выбухание дуги ЛА. Расширение корней легких с четкими контурами (дилятация ветвей ЛА). Симптом «ампутации корней» – внезапный «обрыв» расширенных ветвей ЛА из-за их спастического сокращения.

Прямые эхокардиографические признаки СМК

1. Уплотнение и утолщение створок МК
Подклапанные хордальные сращения – дополнительные эхосигналы под створами МК
Укорочение хорд, сращение комиссур – высокое расположение МК в полости ЛЖ, близко  к МЖП
2. Однонаправленное (конкордантное) движение обеих створом МК в диастолу Обусловлено сращением комиссур створок МК (патогномоничный симптом).
Задняяс творка МК во время открытия МК движется вперед и на протяжении всей диастолы повторяет движение более массивной передней створки МК
3. Снижение скорости диастолического прикрытия передней створки МК
При скорости  прикрытия передней створи МК более 3,5 см/сек. площадь АВО нормальна
При скорости  прикрытия передней створи МК 1,5-2,5 см/сек. площадь АВО умеренно снижена
При скорости  прикрытия передней створи МК менее 1,5 см/сек. площадь АВО выраженно уменьшена
4. Уменьшение экскурсии митральных створок (до 15-17 мм) В норме 22-26 мм
Уменьшение диастолического расхождения створк МК (до 10-12 мм) В норме 25-28 мм
Снижение амплитуды открытия МК

Аускультативные и фонокардиографические критерии Недостаточности Аортального Клапана (АК)

 

Изменение

Локализация

Механизм

Модальность

ФКГ

Уменьшается

Усиливается

I тон Ослаблен. На верхушке Отсутствует период замкнутых клапанов Амплитуда I тона Уменьшается
II тон Ослаблен или отсутствует. Степень ослабле-ния зависит от тяжести НАК. Над осно-ванием сердца Укорочение и деструкция створок АК. Неполное смыкание створок АК. Усилен II тон над А при сифилитичес-ком генезе порока Амплитуда уменьшена над А и ЛА.
III тон. ± Непосредственно ухом без стетоскопа. При выраженном пороке. Над вер-хушкой и левее Начинающееся снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. Значительная регургитация. Неблагоприятный симптом. Через 0.12-0.18 сек после II тона.
ДШ Протодиастоли-ческий (в начале дистолы). Убывающий (decrescendo). Может быть различной силы. Мягкий. Дующий. Эпицентр во 2-ом межреберье справа. Проводится к верхушке. Часто в точке Боткина, 3-4 межреб. слева. Регургитация крови из А в ЛЖ во время диастолы. При формирующемся пороке слышен только в т.Боткина. Интенсивность завивит от выраженности дефекта Исчезает при тяжелой СН, тахикардии, МА Убывающий. Высокочастотный. Начинается сразу после II тона. Максимальная амплитуда над грудиной на уровне 2-3 меж-рья слева. Стоя. Иногда лежа. Колено-локтевое положен. Наклон кпереди. Выдох.
СШ ± Сопровождающий шум Василенко. Над А, сосудами шеи, яремной ямкой. Относительная узость А отверстия по сравнению с расширенной А (относительный стеноз ОА).   СШ различной конфигурации. Занимает не более ½ систолы.
СШ ± Над верхушкой. Относительная НМК вследствие резкой дилятации ЛЖ.    
ДШ ± Пресистолический шум Флинта Над верхушкой. Относительный стеноз МО: ток регургитации из А в диастолу заполняет ЛЖ, оттесняет аортальную створку МК (приподнимает  переднюю створку МК) и суживает левое АВО, затрудняет ток крови из ЛП в ЛЖ.   вазопрессор-ные преп.
ДШ ± Мезодиастолическ функциональный шум Кумбса Над верхушкой.  
Двойной тон Траубе Над периферическими сосудами (бедренная артерия) Сильные пульсовые колебания стенок артерий
Двойной шум Дюрозье-Виноградова При образовании стенотического сужения сосуда (надавливание фонендоскопом) выслушивается 2 СШ

Електрокардиографические, рентгенологические и ультразвуковые критерии Недостаточности АК

Механизм

Изменение ЕКГ

Отведение

Rg в передне-задней проэкции, дуги на левом контуре миокарда

Конфи-гурация миокарда

1-я

2-я

3-я дуга

4-я дуга

Дилятация и гипертрофияЛП при «митрализа-ции» НАК. Двухгорбый з.Р V4 –V6, I, L Контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса. А расширена. «Аорталь-ная» -талия резко выражена, «форма утки».
Двухфазный з.Р. с негативной фазой увеличенной амплитуды и продолжительности V1
Гипертрофия ЛЖ. Оклонение ЭО влево . Верхушка ЛЖ закруглена. Пульсация ЛЖ и А увеличенной амплитуды – целероидная. ЛЖ резко увели-чен в разме-рах.
Увеличение зубца S V1, V2
Увеличение зубца R V5, V6
S(V1, V2) +R(V5, V6)³35 мм
Высокие заостренные з.Т V4 –V6
Увеличение амплитуды Q V5, V6
Перегрузка ЛЖ Смещение вниз инт. S-T V4 –V6, I, L Расширение корня аорты до 3,5-4 см
Уплощение з.Т. Двухфаз-ные или отрицательн. з.Т. V4 –V6, I, L Усиление пульсации стенок устья аорты – амплитуда  более 1 см
Уменьшение амплитуды Q V5, V6 Увеличение размеров ЛП на стадии декомпенсации
Увеличение времени внутреннего отклонения QRS V5, V6 Вегетации на клапанах А совершают возвратно-поступательные движения – вегетации пролабируют в выносящий тракт ЛЖ в диастолу и перемещаются назад в А во время систолы

Эхокардиоскопические критерии

1. Отсутствие диастолического смыкания полулунных створок АК Прямой признак
2. Расширение просвета и усиление пульсации стенок корня А Косвенный признак
3. Признаки объемной перегрузки ЛЖ: Косвенный признак
дилятация полости ЛЖ ; гипертрофия миокарда ЛЖ; усиленная экскурсия задней стенки ЛЖ и МЖП
4. Мелкоамплитудное диастолическое трепетание створок МК:Во время диастолы передняя створка МК совершает мелкочастотные мелкоамплитудные колебания вследствие удара струи регургитации крови из А по створке МК. При выраженной регургитации из А осциллирует и передняя, и задняя створка МК (специфичный симптом НАК).
Обратный ток крови из А в ЛЖ в период диастолы (регургитация) До 50% УОК и значительная перегрузка ЛЖ объемом
двусторонний турбулентный кровоток в діастолу в области выносящего тракта ЛЖ перед клапаном А

 Аускультативные и фонокардиографические критерии Стеноза Устья Аорты (УА)

Изменение

Локализация

Механизм

Модальность

ФКГ

Уменьш.

Усиление

I тон Сохранен или ослаблен. На верхушке Удлинение систолы ЛЖ. Амплитуда I тона на верхушке уменьшена.
I тон ± Раздвоен или расщеплен (Систолический щелчок) 4-5 меж-рье 50% больных Раскрытие склерозированных АК. Систолический тон изгнания. Несколько коротких осцилляций через 0,04-0,06 с после I тона
II тон Ослаблен или отсутствует. Над А. Тугоподвижность створок АК и снижение давления в А. Исчезновение аортального компонента II тона. Над А может вы-слушиваться про-ведение II тона с ЛА. Рекомендуется оценивать А компонент II тона в 1-ом меж-рье справа. Амплитуда II тона над А уменьшается или тон отсутствует. Аортальный компонент II тона над А уменьшается
СШ Грубый. Скребущий. Режущий. Вибрирующий. Интенсивный. Пальпаторный эквивалент – систолическое дрожание грудной клетки (кошачье мурлыканье) Эпицентр – 2-е меж-рье справа, в т.Боткина. Проводится на сосуды шеи, в яремную ямку, межлопаточную область. Относительная узость А отверстия по сравнению с расширенной А (относительный стеноз УА). Затруднение прохождения крови через суженное и деформированное аортальное отверстие Максимум СШ во 2-ом меж-рье справа. Проводится вниз вдоль левого края грудины до верхушки. Максимум СШ в первой половине систолы – нерезкий порок. Максимум СШ во второй половине систолы – значительный порок СШ ромбовидный или веретенообразный большой амплитуды. Максимум СШ в мезодистоле на А. Начинается СШ после небольшого интервала после I тона. Заканчивается до начала II тона. СН Лежа. Вы-дох. На пра-вом боку.
ДШ ПротоД ± У 1/3 больных Левый край грудины 4 межреберье Относительная недостаточность клапанов А

Електрокардиографические, рентгенологические и ультразвуковые критерии Стеноза Устья Аорты (УА)

Механизм

Изменение ЕКГ

Отведение

Rg в передне-задней проэкции, дуги на левом контуре миокарда

Конфи-гурация миокарда

1-я дуга

2-я дуга

3-я дуга

4-я дуга

Аорта Диаметр устья А нормален   Постстенотическое расши-рение начального отдела А. Усиленная амплитуда пульсации А в месте выпячивания. «Аорталь-ная» – талия резко под-черкнута, «форма утки».
Гипертрофия ЛЖ. Оклонение ЭО влево . Верхушка ЛЖ закруглена. Пульсация миокарда глубокая, медленная, напряженная. ЛЖ резко увели-чен в размерах.
Увеличение зубцаS V1, V2
Увеличение зубца R V5, V6
S (V1, V2)  + R (V5, V6)³35 мм
Перегрузка ЛЖ Смещение вниз инт. S-T V4 –V6, I, L Размер полости ЛП на верхней границе нормы или умеренно увеличен
Зубец Т уплощен, двух-фазный или отрицательный V4 –V6, I, L
Блокада левой ножки пучка Гиса
Увеличение времени внутреннего отклонения QRS (норма-0,04 сек). V5, V6

Эхокардиоскопические критерии СУА

1. Утолщение створок аортального клапана Множество интенсивных сигналов в просвете устья А
2. Неполное, уменьшенное систолическое расхождение створок АК Нормальное раскрытие створок АК 1,8-2 см
Пролабирование створок АК в просвет ЛЖ в период диастолы
3. Гипертрофия миокарда ЛЖ по концентрическому типу
Амплитуда и скорость движения задней стенки ЛЖ уменьшена Переднезадний размер полости ЛЖ нормален или уменьшен
УО ЛЖ умеренно снижен Симметричная гипертрофия задней стенки ЛЖ и МЖП
Маса миокарда ЛЖ значительно повышена Увеличение продолжительности систолы ЛЖ
Высокоскоростной струйный кровоток в стенозированном аортальном отверстии