Инфекционный (бактериальный) эндокардит (ИЭ)

 системное инфекционно-воспалительное заболевание с поражением инфекционным агентом сердечных клапанов, пристеночного эндокарда и эндотелия крупных сосудов проявляется инфекционно-токсическим синдромом, септипиемией, тромбоэмболиями, системным поражением внутренних органов
особая форма сепсиса септический очаг находится на клапанах, пристеночном эндокарде
Клапанный ИЭ локализован в области клапанов
Хордальный ИЭ локализован в области хорд
Пристеночный (париетальный) в области пристеночного эндотелия.

Распространенность

35-50 лет.
М>Ж
в 2 р
Гнойные процессы Операции на сердце и сосудах, инвазивные процедуры. Первичный эндокардит на неиз-менных ранее клапанах В 2/3 случаев на фоне имеющегося заболевания серд-ца: вторичный эндокардит Пожилые лица (30%) с кальцифицированными клапа-нами. Наркоманы. ↓ защитных иммунобиологических реакций

Этиология

Грамположительные кокки
Грамотрицательные

50-70% зеленящий стрептококк

10-30% стафилококк эпидермальный

10% энтерококк

30-60% стерильные культуры

Патогенез:

1. Инфекционно-токсическая фаза
Микроорганизмы (МО) из крови фиксируется на эндокарде МО покрываются слоем фибрина и тромбоцитов – формируются вегетации Фрагменты вегетаций попадают в кровоток Пораженный эндокард – резервуар МО, источник бактериемии и формирования абсцессов других органов

2. Иммунновопалительная фазаиммунная генерализация процесса с иммуннокомплексным поражением органов (гломерулонефрит, миокардит, васкулит).

3. Дистрофическая фаза – дистрофические изменения внутренних органов, их недостаточность,  тяжелые гемодинамические расстройства

Патологическая анатомия

Деструктивно-язвенный процесс: полипозные, бородавчатые наложениия на клапанах, эндокарде
Наложения крошатся, распадаются, вызывают множественные эмболии
Рубцовый процесс, деформация клапанов, сращивание
створок
Перфорации створок клапанов, межжелудочковой перегородки, разрывы хорд папиллярных мышц
Распространенный васкулит капилляров, мелких артерий, тромбозы.
Чаще поражается аортальный клапан
или одновремен-но аортальный и митральный клапаны
реже только митральный
еще реже – трехстворча-
тый клапан
При врожденных пороках сердца эндокардит в местах врожденных дефектов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИЭ: симптомокомплексы

септическое состояние -септикопиемия

поражение клапанов сердца

сердечная недоста-точность

геморрагический и тромбоэмболи-ческий синдром

иммунные поражения (нефрит, кожный васкулит, синовииты).

ПОДОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Чаще мужчины

21-40 лет

Протекает длительно

Начинается через 2-3 недели после ангины, пневмонии, гнойного отита, тонзилэктомии.

Начало часто не имеет характерных признаков,  симптомы общеинфекционного процесса

Лихорадка

Высокая лихорадка+ 2-3 нед.

Субфебрилитет постоянный +

Субфебрилитет постоянный+

Нормотермия постоянная+

Лихорадка постоянная (ремитирующая; интермиттирующ. Гектерическая)

1-2 нед нормотермия или субфебрилитет

1-2 нед 39-40°. Измеряют каждые 2-3 часа

1-2 дня 39-40°

1-2 дня 39-40°

Познабливание или потрясающие ознобы

Потливость при снижении температуры

Поражение кожи

Бледная Петехиальные высыпания у 20-40% на шее, груди, предплечьях, кистях, стопах, голенях – «шарф, носки, перчатки»

Узелки Озлера

Бледноватосерая кожа Красноватые плотные узелки на коже D до 1,5 см, безболезненные
Желтушная(гемолиз ЭЦ) Петехиальные высыпания  на конъюнктиве, мягком и твердом небе
На ладонях, пальцах,
подошвах, под ногтями
Желтовато-землистая кожа
«кофе с молоком»
с-м  Лукина-Либмана – петехии с белым центром на конъюнктиве нижнего века, переходной складке
Исчезают быстро, редко некротизируются и нагнаиваются
Геморрагические высыпания волнообразные, симметричные, иногда некротического характера и оставляют после себя рубцы
Аллергический тромбоваскулит

С-м Румпеля-Кончаловского

При наложении на плечо эластического бинта через 5 мин. в локтевом сгибе, предплечье выступают точечные кровоизлияния

Артралгии. Остеопатии

«Барабанные палочки»,
ногти «часовые стекла»
признак длительной интоксикации у 40-60% больных
на поздних стадиях заболевания

Поражение миокарда при подостром ИЭ

 Кардиалгии

разнообразные по интенсивности, длительности, локализации

Боли острые/тупые

Локализуются в области сердца или за грудиной

Обусловлены нарушением коронарного кровообращения

приступообразные

кратковременные/длительные

колющие/ ноющие

давящие/ сжимающие

(тромбоэмболии, коронариты)

Эндокардит и порок сердца

Систолический шум в т. Боткина

наиболее ранний симптом
в первые недели, месяцы

полипы на аортальном клапане и НАК

Диффузный
миокардит

Сердцебиение, тахикардия или брадикардия

Тяжелые нарушения ритма и проводимости

Глухость тонов сердца, часто СН

Течение подострого инфекционного эндокардита

Периоды обострения

Периоды ремиссий

Стертое течение

рецидивы с выраженными клиническими симптомами

с нормальной температурой, хорошим самочувствием

при лечении антибиотиками

Сердечная недостаточность у 50-70% больных

Вначале по типу ЛЖН с приступами сердечной астмы, отеком легких

Позднее присоединя-ется ПЖН

Тотальная СН прогрессирующая, плохо поддается терапии

Инфаркт миокарда у 5-7% тромбоэмболия коронарных артерий, артериит
Перикардиту 8-10% сухой фибринозный, иммунокомплексный

Поражение почек

Диффузный гломе-рулонефрит у 50% с мочевым синдромом, умеренной  гипертонией прогрессирует медленно, ХПН (причина смерти 5-10% больных).
Инфаркты почек боли в пояснице, гематурия могут протекать бессимптомно

Поражение селезенки

Спленомегалия у 50% септическая гиперплазия
Повторные инфаркты селезенки

Поражение печени

Гепатомегалия застойные явления в большом круге кровообращения
Септический гепатит протекает легко, с повышением трансаминаз и билирубина редко возникает желтуха и печеночная недостаточность

Поражение легких у 1/3 больных

Инфаркты легких Пневмонии, плевриты  атипичные Тромбоваскулиты, эмболии

Поражение нервной системы

Васкулиты
 Гемораги и тромбозы
Очаги размягчения

 

ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Встречается реже, чем подострый ИЭ Протекает как общесептический процесс Предшествуют острые гнойные инфекции: септический тромбофлебит, септический аборт, менингит, пельвеоперитонит, стафилококковые абсцессы и др

Лихорадка

Тяжелое состояние

БредСознание помраченное

Иногда кома

Септическая Т 39-40 С. Высокие размахи

Выраженные ознобы и проливные поты

Поражение миокарда

Часто развивается на неизмененных клапанах

Быстро возникает деструкция клапанов, их перфорация или разрыв хорд

Быстро прогрессирует СН

Кардиалгии. Инфаркты миокарда

Сердцебиение. Аритмии

Одышка

Усиление, изменение шумов, появление новых шумов

Диастолический шум над аортой при формировании НА

Васкулиты и эмболия в сосуды различных внутренних органов, их инфаркты

мозга (инсульт)

почек

селезенки

конечностей

других органов

На коже и слизистых оболочках петехии и кровоизлияния

На коже пальцев красные макуло-папулы, могут изъязвляться (пятна Джейнуэя)

Выражен геморрагический синдромобильные петехии, гематурия

Септические эмболии с развитием абсцессов в органах

Течение

Бурное развитие

Молниеносное течение

Часто плохой прогноз

В благоприятных случаях  -6-8 недель

Возможен переход ОИЭ в ПОИЭ

Осложнение – бактериальный шок

Грамотрицательные бактерии Вызван эндотоксином Сужение артерий, ↓ ОЦК Сердечный выброс ↓
ОПС ↑.
Гипоксия. Метаболический ацидоз
Летальность при шоке – 50-60%.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Гемограмма Биохимические и иммунологические Выделение возбудителя Эхокардиографическое исследование.
Гипохромная анемия Диспротеинемия Посев крови трижды с интервалом не менее 1 час Нормальная ЭхоКГ не исключает ИЭ
снижение Альбуминов
Лейкоцитоз, затем лейкопения повышение γ-глобулинов Вегетации на клапанах – плотные массы на эндокарде
повышение иммуноглобулинов
Моноцитоз повышение ЦИК Обрывы хорд. Фистулы
Появление макрофагов снижение комплемента На 2 среды (для аэробн. и анаэробн.) по 50 мл во флаконе Разрывы или перфорации створки клапана
Ревматоидн. фактор+
Появление гистиоцитов Р-я Вассермана+ у 30% Изменение характера порока
Тромбоцитопения Формоловая проба + у 75-90% больных Недостаточность протезированного клапана, особенно в поздние сроки после имплантации
Нарастание СОЭ Крови не менее 10 мл  (5 у детей)

ПЦР выявляет и труднокультивируемые, и погибшие микроорганизмы

Признаки ИЭ (модифицированные критерии Duke)

Большие (Европейское кардиологическое общество, 2004 г)

Малые

Новое поражение клапана Эпизоды эмболии неизвестной этиологии

повышение
температуры
тела
без
выше
перечисленных
признаков

Шум регургитации Сепсис неизвестной этиологии
Гематурия, гломерулонефрит или инфаркт почки

Лихорадка в сочетании с:

Протезированные клапаны

Впервые возникшие:
Желудочковые аритмии;
Нарушения проводимости;
Сердечная недостаточность

Внутрисердечные имплантаты
Положительный результат посева крови
Узелки Ослера, пятна Дженеуэйя, Рота

Множественные или быстроизменяющиеся легочные инфильтраты

Периферические абсцессы (почки, селезенки)

Недавно проводимые инвазивные диагностические или лечебные манипуляции с потенциальной бактериемией

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ревматический
эндокардит

Инфекционный
Эндокардит

Течение заболевания Бурное Вялое
Озноб Не бывает Всегда бывает
Нефрит Не наблюдается Встречается почти постоянно
Анемия Не очень резкая, редко Выраженная
Гипопротеинемия Не бывает Резкая
Формоловая Реакция Отрицательная Резко положительная
Эмболии Бывают не часто Часто бывают

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

1. ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Стрептококки

Пенициллин 2 млн ЕД в/в через 4 часа (возможно до 80-100 млн. ЕД в сутки) 4 недель
Пенициллин в сочетании с аминогликозидами 2 недели

Стафилококки

Оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4 часа. 6 недель
Дополнительно аминогликозиды. 6 недель
Золотистый стафилококк  Препарат выбора – ванкомицин  

Энтерококки

Ампициллин 15-20 г/сутки в сочетании с гентамицином  
Цефамандол, цефуроксим, цефокситин по 6-8 г/сутки в/в  
или Цефалоспорины II поколения в/м в сочетании с гентамицином  
Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефоперазон) по 6-8 г/сутки в/в  
или Цефалоспорины III поколения в/м в сочетании с гентамицином  
Ванкомицин по 2 г/сутки в/в  в 4 инъекции в сочетании с гентамицином  

Протей, клебсиелла, эшерихия

Карбенициллин по 20-30 г/сутки в 4 инъекции в/в  
или в/м в сочетании с гентамицином  
Ампициллин по 10-16 г/сутки с гентамицином  
Цефалоспорины II или III поколения в сочетании с гентамицином  

Синегнойная палочка

Карбенициллин по 20-30 г/сутки  в сочетании с тобрамицином 5-8 г/сутки  
Азлоциллин по 10-15 г/сутки  с гентамицином  
Азлоциллин по 10-15 г/сутки  с тобрамицином  
Цефтазидем по 4-6 г/сутки  
Лонгоцеф по 4 г/сутки  в сочетании с аминогликозидами  

Грибы

Амфотерицин В в дозе 1,5 г/сутки  в/в капельно 1 раз в сутки или через день  
Амфотерицин В в сочетании с 5-флюороцитозином по 50-100 г/сутки в/в 1 раз в сутки

Хламидии, бруцеллы, риккетсии

Большие дозы макролидов нового поколения или тетрациклины  

При тяжелом течении или полирезистентности

Тиенам по 1-2 г/сутки  в 2 приема в/в  

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА СИСТЕМУ КОАГУЛЯЦИИ

Гепарин от 400 до 1000 ЕД/час в/в капельно или болюсом 5000 ЕД через 4-6 часов  

ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Антиагреганты
Трентал 100 мг в/в капельно в течение 3-5 дней Реополиглюкин 300-400 мл в/в капельно
Трентал  внутрь по 300-600 мг/сутки
Курантил 200-300 мг/сутки Тиклид 500 мг/сутки

ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ИММУННОГО СТАТУСА

Т-активин по 100 мкл 1 раз в день подкожно курс 5-10 инъекций
Тималин по 10-20 мг внутримышечно 1 раз в день курс 5-10 инъекций
плазмаферез иммуносорбция
антистафилококковая или антисинегнойная, антипротейная плазма по 200-250 мл в/в 1 раз в день ежедневно/через день курс 4-7 вливаний
УФО или внутрисосудистое лазерное облучение крови 7-10 сеансов

ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕОЛИЗА

Контрикал по 100-200 тыс. ЕД/сутки

Гордокс 200 тыс. ЕД/сутки

ДЕЗИНТОКСИКАЦИЯ

Реополиглюкин, реомакродекс, 5% раствор глюкозы
При развитии шока, полисерозита, васкулита показано назначение кортикостероидов
При наличии СН – диуретики, ингибиторы АПФ, периферические вазодилататоры.
При наличии суставного синдрома – нестероидные ПВП вольтарен, индометацин

Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2004

С учетом МИК – минимальная ингибирующая концентрация антибиотика

Режимы антибиотикотерапии при ИЭ стрептококковой этиологии

Режим А: ИЭ собственных клапанов, высокая чувствительность к пенициллинам
Больному ≤65 л
Креатинин N
Пенициллин G 12-20 млн ЕД/сут в/в через 4-6 час 4 нед
+Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час 2 нед
Больному ≥65 л
Креатинин N/ ↑
Пенициллин G Даза зависит от функции почек 4 нед
или Цефтриаксон 2 г/сут в/в однократно 4 нед
Больному ≤65 л
Креатинин N
Без осложнений
Пенициллин G 12-20 млн ЕД/сут в/в через 4-6 час 2-4 нед
Через 7 суток стационара можно лечить амбулаторно, если хороший ответ на лечение
С аллергией Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в через 12 часов 4 нед
Режим В: МИК пенициллина 0,1-0,5 мг/л или ИЭ протезированного клапана
№1 Пенициллин G 20-24 млн ЕД/сут в/в через 4-6 час 4 нед
или Цефтриаксон 2 г/сут в/в однократно 4 нед
+Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час 2 нед
В дальнейшем    
Цефтриаксон 2 г/сут в/в однократно 2 нед
№2 Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в через 12 часов 4 нед

Режим С: Резистентность к препаратам

Пенициллина (МИК>0,5 мг/л) Ванкомицину (МИК>4 мг/л) Индивидуальный подбор АБ совместно с микробиологами
Цефтриаксону (МИК>8 мг/л) Тейкопланину (МИК>4 мг/л)
Гентамицину (МИК>500 мг/л)  

ИЭ вызван энтерококками и стрептококками, резистентными к ПЦ

Резистентн. ПЦ
Резистентн. ГМ
Пенициллин G 16-20 млн ЕД/сут в/в через 4-6 час 4 нед
+Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час 4 нед
Аллергия к ПЦ Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в через 12 часов 6 нед
+Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час 6 нед
Резистентн. ПЦ
МИК>8 мг/л
Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в через 12 часов 6 нед
+Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час 6 нед
Резистентн. ВМ
МИК>4 мг/л
Резистентн. ГМ
МИК>500 мг/л
Индивидуальный подбор АБ совместно с микробиологами  
 

ИЭ, вызванный стафилококками

Режим А: ИЭ собственного клапана
Метициллин-чувствительный S.aureus (MSSA) Оксациллин 8-12 г/сут в/в через 6-8 час 4 нед
Или аналоги у наркоманов 2 нед
+Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час 3-5 дней
S.aureus (MSSA)
+аллергия ПЦ
Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в через 12 часов 4-6 нед
+Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час 3-5 дней
MRSA Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в через 12 часов 6 нед

Режим В: ИЭ протезированного клапана

MSSA Оксациллин 8-12 г/сут в/в через 6-8 час 6-8 нед
+Рифампицин 900 мг/сут в/в через 8 час 6-8 нед
+Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час 2 нед
Метициллинре-зистентный S. aureus (MRSA) Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в через 12 часов 6 нед
+Рифампицин 900 мг/сут в/в через 8 час 6-8 нед
+Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час 6-8 нед

Режим эмпирической АБ-терапии, ИЭ собственных клапанов

  Ванкомицин 15 мг/кг/сут в/в через 12 часов 4-6 нед
  +Гентамицин 1 мг/кг/сут в/в через 8-12 час 2 нед

Режим эмпирической АБ-терапии, ИЭ протезированных клапанов

  Ванкомицин 15 мг/кг/сут в/в через 12 часов 4-6 нед
  +Рифампицин 300-450 внутрь через 8 час 4-6 нед
  +Гентамицин 1 мг/кг/сут в/в через 8-12 час 2 нед

Антимикробная профилактика ИЭ

проводится при гастроэнтерологических, урогенитальных процедурах или манипуляциях
ИЭ в анамнезе Приобретенные или врожденные пороки Протезированные клапаны
Амоксициллин 2,0 внуть или в/в за 1 час до манипулляции Или Клиндамицин 600 мг
Ванкомицин 1,0 г в/в за 1 час + Гентамицин 1,5 мг/кг в/в, в/м
snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake