Сердечные аритмии
|
изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца
|
расстройства проведения импульса |
нарушения связи и (или) последовательности между активацией предсердий и желудочков |
||||
|
ЭТИОЛОГИЯ сердечных аритмий |
||||||
|
органические |
токсические |
гормональные |
функциональные |
аномалии |
||
|
ИБС, пороки сердца, артериальная гипертензия, миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии |
воздействие инсектицидов, лекарств, алкоголя, различные инфекции (дифтерия, скарлатина) |
тиреотоксикоз, микседема, феохромоцитома, климакс, киста яичника |
нейрогенные, спортивные, тяжелая физическая работа |
синдром WPW |
||
ПАТОГЕНЕЗ сердечных аритмий
|
НАРУШЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА
|
|||||||
|
Сноатриальные блокады |
Внутрипредсердные блокады |
Атриовентрикулярные блокады |
Бокада ножек пучка Гиса |
||||
|
НАРУШЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА |
|||||||
| Изменение места образования импульса | |||||||
| синусовая тахикардия | синусовая брадикардия | мигрирующий наджелудочковый ритм | |||||
| синусовая аритмия | узловой ритм | идиовентрикулярный ритм | |||||
| Нарушение последовательности возникновения импульса | |||||||
| экстрасистолии наджелудочковые | экстрасистолии желудочковые | ускоренный наджелудочковый ритм | |||||
| трепетание предсердий | мерцательная аритмия | синдром бради-тахикардии | |||||
| пароксизмальная наджелудочковая тахикардия | ускоренный идиовентрикулярный ритм | трепетание и фибрилляция желудочков | |||||
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ АРИТМИЙ И БЛОКАД СЕРДЦА
|
I. Нарушение образования импульса
|
||||||||
| 1) изменения нормального автоматизма СА узла; автоматическая активность замещающих водителей ритма | 2) аномальный автоматизм гиполяризованных специализированных и сократительных клеток | 3) триггерная (наведенная, пусковая) активность специализированных и сократительных клеток: ранние и задержанные постдеполяризации | ||||||
|
II. Нарушения проведения импульса |
||||||||
| 1) простая физиологическая рефрактерность | 2) удлинение (патологическое) периода рефрактерности | 3) феномен “щели” (окно) в проведении (gар) | 4)сверхнормальное “OCR Uncertain774” (супернормальное) проведение | |||||
| 5) понижение максимального диастолического потенциала (потенциал покоя) клеточной мембраны; превращение быстрого электрического ответа в медленный | 4) изменения межклеточного взаимодействия; | |||||||
| а) декрементное(затухающее) проведение | ||||||||
| б) неравномерное проведение | ||||||||
| в) скрытое антеро- и ретроградное проведение | ||||||||
| г) однонаправленная блокада | ||||||||
| д) повторный вход – re-entry упорядоченное,macro re-entry; случайное re-entry, micro re-entry, Leading circle; отраженное, reflected re-entry; суммация и ингибирование | ||||||||
|
III. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса |
||||||||
| 1) парасистолическая активность | 2)гипополяризация мембраны автоматических клеток + ускорение диастолической деполяризации (замедление проводимости); | 3)гипополяризация мембраны автоматических клеток + смещение порогового потенциала возбуждения к более положительному значению (замедление проводимости). | ||||||
| а) защитная блокада входа в парацентр | ||||||||
| б) блокада выхода из парацентра | ||||||||
| в) модулирование активности парацентра (изменение частоты или характера его деятельности) ускорение, замедление, подчинение более частому ритму (навязывание ритма, entrainment, Linking),подавление, или исчезновение (annihilation-аннигиляция) | ||||||||
АРИТМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЕМ АВТОМАТИЗМА СИНУСОВОГО УЗЛА
|
ЭКГ – критерии нормального синусового ритма |
|||||
| зубцы Р-+ в отведениях I и II | зубцы Р отрицательные в aVR | интервал РQ 0.11-0.20 с. постоянный | ЧСС 61-85 в мин | разница между максимальным и минимальным интервалами PP не превышает 20% | |
| Зубец Р в очередных кардиоциклах одного отведения имеет одинаковую конфигурацию | В отведениях III и AVF могут быть заметны изменения конфигурации зубца Р, зависящие от изменения фазы дыхания | ||||
| У взрослых нормой считается 70-80 сокращений в 1 минуту | |||||
| Синусовый ритм с частотой 86-100 в 1мин. называется ускоренным | |||||
Синусовая тахикардия
|
учащение синусовых импульсов более 80/мин
|
сохранение обычной последовательности элементов ЭКГ
|
укорочение в пределах нормы интервалов ЭКГ
|
ЭКГ – критерии синусовой тахикардии
| зубцы Р-+ в отведении II | зубцы Р отрицательны в aVR | интервал РQ ≤0.19 с. постоянный | ЧСС >100/мин | Продолжительность P-P <0,60 с. | |
| Ритм предсердий и желудочков одинаков | Нисходящее смещение сегмента РQ и восходящее смещение сегмента S-T относительно изоэлектрической линии – «форма якоря» у комплекса P-QRS-T (при выраженной тахикардии) | ||||
Основные причины возникновения
|
Физиологические ф-ры
|
неврозы
|
сердечно-сосудистые заболевания
|
осложнения заболеваний
|
инфекции
|
||
|
физическая нагрузка, эмоции, симпатикотония
|
Нейроциркуляторная дистония
|
миокардит, эндокардит, перикардит, дистрофия миокарда, гипертоническая болезнь, пороки
|
СН, острая сосудистая Н; легочно-сердечная Н
|
сепсис, пневмония, туберкулез, ангина
|
||
| интоксикация медикаментами | эндогенная интоксикация | |||||
| атропин, адреналин, мазепам, эфедрин, изадрин, алупент | тиреотоксикоз | |||||
| Возрастает потребность миокарда в кислороде | Коронарный кровоток уменьшается | Снижение перфузионного давления | ||||
Электропатофизиология
|
увеличение скорости диастолической деполяризации в клетках СУ
|
уменьшение абсолютного значения потенциала покоя
|
снижение порогового потенциала
|
|
закрутка импульса вокруг синусового узла (механизм re-entry)
|
||
Лечение синусовой тахикардии
|
Отказ от алкоголя, табака, кофе, чая
|
Лечение тонзиллита |
Нормализация гемоглобина |
Подавление гиперфункции щитовидной жел. |
|||||
| Психотерапия Аутотренинг | Полноценный сон и отдых | Устранения чувства тревоги, внутреннего напряжения | ||||||
| Резерпин 0,1 мг 2-3 недели | Корвалол, валокордин 20-30 кап. 2-3 р. д. | Настой корня валерианы 1 стол. лож. 3-4 р. д. | Настойка пустырника 30-50 кап. 3-4 р. д. | Настойка боярышника 20 кап. 3 р.д. | ||||
|
В-адреноблокаторы |
Сердечные гликозиды | |||||||
| тразикор (оксипренолол), анаприлин по 20-40 мг 2-4 раза в день | При миогенных формах из группы наперстянки (дигоксин и др.). | |||||||
Синусовая брадикардия
| ЧСС менее 60/мин | при удлинении в пределах нормы всех интервалов ЭКГ | ||||
|
ЭКГ – критерии синусовой брадикардии |
|||||
|
зубцы Р-положительные в отведении II |
зубцы Р отрицательны в aVR |
интервал РQ >0.20 с. постоянный |
ЧСС |
Увеличение продолжительности P-P >1,0 с. |
|
|
Ритм предсердий и желудочков одинаков |
Небольшой подъем сегмента S-T над изолинией вогнутостью книзу(±) |
Широкие с увеличенной амплитудой зубцы Т (±) |
|||
Причины возникновения
|
физиологические факторы
|
заболевания миокарда |
экстракардиальные вагусные влияния |
инфекции |
токсические факторы |
|
высокая тренированность, воздействие холода, вдыхание кислорода, психогенные аффекты, надавливание на каротидный синус или на глазные яблоки, повышенный тонус блуждающего нерва, задержка дыхания, рвота |
инфаркт миокарда, кардиосклероз, поражение синусового узла, воспалительное поражение миокарда, кардиомиопатии |
менингит, опухоли и кровоизлияния в мозг, отек мозга, внезапное повышение АД, невроз с ваготонией, ваго-вагальные рефлексы при почечных, желчных, желудочных и кишечных коликах, язвенная болезнь, непроходимость кишечника, нефрит, микседема |
гепатит, грипп, брюшной тиф |
уремия, желтуха, отравление грибами, передозировка сердечных гликозидов, лидокаина, прием бета-блокаторов, препаратов раувольфии-резерпина, новокаинамида, хинидина, гуанетидина, применение пилокарпина, отравление препаратами опиума |
Электрофизиология
|
уменьшение скорости диастолической деполяризации в клетках синусового узла
|
увеличение абсолютного значения потенциала покоя |
перемещение источника ритма от центра синусового узла к периферии |
изменение соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы в сторону преобладания вагуса |
Лечение синусовой брадикардии
|
При ЧСС 50-60 ударов в 1 мин. лекарственные препараты не назначают
|
|||||
| При гипотензии | При выраженной брадикардии, для профилактики асистолии | ||||
| Беллоид (беллатаминал) 1 табл. 2-3 р.д. | Миофедрин 1 табл. 2-3 р.д. | Атропин внутрь 0,00025-0,0005 г 1-2 р.д. или 5-8 кап., парантерально по 0,25; 0,5; 1,0 0,1% | Изадрин в/в капельно в 5% глюкозе 0,5-5 мкг (0,0005-0,005)/мин | Изопротеренол 0,1- 0,5 мл в/в струйно 2-5 мкг/мин | Алупентструйно или капельно 2-5 мкг/мин |
Синусовая аритмия
|
Увеличение различий в продолжительности интервалов Р-Р более 0,15 с
|
Может быть связана с фазами дыхания – дыхательная |
При дыхательной аритмии интервалы Р-Р сокращаются, уменьшаются на вдохе и увеличиваются на выдохе |
Электропатофизиология
|
Колебания тонуса вагуса
|
Изменение диастолического потенциала и скорости диастолической деполяризации |
Источник ритма мигрирует в СУ узла от клеток с более высоким автоматизмом к клеткам с меньшим автоматизмом |
ЭКГ – критерии синусовой аритмии
|
Зубцы Р-положительные в отведении II
|
Зубцы Р отрицательны в aVR |
Интервал РQ постоянный |
Интервалы P-P неодинаковой продолжительности, разница между максимальным и минимальным >20% |
|
Ритм предсердий и желудочков одинаков, но неправильный |
|||
Остановка синусового узла
|
Временная потеря синусовым узлом способности к выработке импульсов
|
|
| Самый длинный интервал между ближайшими комплексами QRS из основного ряда не превышает двух предшествующих интервалов RR | если он не содержит замещающих импульсов |
ЭКГ – критерии остановки синусового узла
|
Отсутствие зубца Р синусового происхождения в период, превышающий 2 нормальных интервала Р-Р
|
Удлинение интервала P-P не соответствует кратности интервала Р-Р из основного ряда |
В удлиненном интервале возможны замещающие (выскакивающие) импульсы или замещающие (выскальзывающие, ускользающие) ритмы |
||||
|
Этиопатогенез |
||||||
| Ваготония | Гиперчувствительность каротидного синуса | Острый инфаркт миокарда | Кардиосклероз кардиомиопатия | Острый миокардит | ||
| Интоксикация препаратами наперстянки, хинидином, парасимпатолитиками | ||||||
Синдром слабости синусового узла (СССУ)
|
Остановка СУ
|
стойкая синусовая брадикардия
|
не связанные с приемом медикаментов
|
СА-блокада
|
миграция источника ритма
|
|||
|
при их сочетании с периодически повторяющимися или сменяющимися сокращениями и ритмами
|
|||||||
|
экстрасистолией
|
приступами мерцательной аритмии
|
пароксизмальной тахикардией
|
стойкой синусовой тахикардией
|
||||
Основные причины возникновения СССУ
|
заболевания ССС
|
гормональные нарушения
|
интоксикации
|
операции на сердце
|
фиброзные нарушения СУ
|
Клинические проявления
|
обмороки (40%-69% )
|
головокружение (6-23%)
|
сердцебиение (11-25%)
|
одышка (8-25%).
|
боли в области сердца (8-25%).
|
|
Формы СССУ
|
||||
|
постоянная
|
преходящая
|
латентная
|
||
Электропатофизиология
|
период начинающейся «капитуляции» СУ – синусовая брадикардия с урежением синусового ритма до степени автоматизма АВ-соединения
|
появление обычно регулярного независимого выскальзывающего ритма из АВ-соединения
|
период изотермической АВ диссоциации с флюктуирующим Р
|
кратковременная или более длительная синхронизация синусового ритма, с желудочковым (Р позади комплексов QRS)
|
учащение синусового ритма, десинхронизация и, наконец, подчинение всего сердца синусовому ритму
|
Диагностика СССУ
|
Проба
|
ДДЗ
|
СССУ
|
| Внутривенное введение 1-2 мг атропина | при синусовой брадикардии в норме вызывает учащение сердечных сокращений-свыше 90 в 1 мин | у больных с СССУ этот уровень не достигается |
| тест Bruce (1-ю ступень) | достоверное различие в частоте сердечных сокращений у больных СССУ и у здоровых лиц (меньше 130 и больше 134 в 1 мин соответственно) при физической нагрузке | |
Лечение СССУ с наджелудочковой тахикардией
|
устанавливают в ургентном порядке пищеводный электрод
|
с помощью которого проводят электрокардиостимуляцию для поддерживания ЧСС
|
|
|
Препарат выбора
|
Кордарон по 200 мг 2-3 раза в день до момента имплантации электрокардиостимулятора
|
|
АРИТМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ВОЗБУЖДЕНИЯ В МИОКАРДЕ
|
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ (ЭС)
|
||
| преждевременное сокращение всего или части сердца | в результате повторного входа импульса re-entry | или повышения осцилляторной активности мембран |
Основные причины возникновения ЭС
| Заболевания ССС | Заболевания других органов | очаговые инфекции | электролитные нарушения | интоксикации | ||||
| Электрофизиология | ||||||||
| однократное круговое движение вызывает одну ЭС | повторная активация одного и того же участка – аллоритмию | |||||||
| Увеличение амплитуды подпороговых осцилляций, следующих за потенциалами действий в диастолический период | Следовые потенциалы | Асинхронная реполяризация мембраны миокардиальных клеток | Повышенный автоматизм миокардиальных клеток | |||||
Классификация ЭС
| по месту возникновения | по количеству очагов | по форме комплексов QRS | по времени возникновения | по влиянию на основной ритм | |
| синусовые | многофокусные | монофокусные | ранние | с полной компенсаторной паузой | |
| предсердные | полиморфные | поздние | |||
| из АВ-С | полифокусные | интермедиарные (средние) | с неполной КП | ||
| желудочковые | вставочные | ||||
| по проведению на желудочки суправентрикулярных импульсов | по степени проявления | по сгруппированности | по частоте возникновения | ||
| блокированные | явные | одиночные | редкие | ||
| проведенные | скрытые | групповые | умеренно частые | ||
| аллоритмии | частые | ||||
Интервал сцепления (ИС) или предэктопический И
| Расстояние между началом основного и ЭС комплексов | Время возникновения ЭС | ||
| ИС синусовой или предсердной ЭС | От начала зубца Р предшествующего ЭС комплекса до начала зубца Р ЭС | ||
| ИС ЭС из области АВС-соединения или желудочков | От начала предшествующего комплекса QRS до начала ЭС | ||
| Одинаковые ИС | Возникновение ЭС из одного очага (монотопные, монофокусные) | ||
| Разные ИС | Возникновение ЭС из нескольких очагов (политопные, полифокусные). | ||
Компенсаторная пауза (КП)
| Расстояние от начала ЭК комплекса до начала следующего за ним основного комплекса | |
| Полная КП | Сумма пред- и постэктопического интервалов = продолжительности 2 основных сердечных циклов |
| Неполная КП | Сумма пред- и постэктопического интервалов < 2 основных циклов |
| ЭС ретроградно разряжает СА-узел | |
Вставочные ЭС (интерполированные)
| ЭС практически не увеличивает заключающий ее интервал Р-Р | ||||
| чаще всего ранние желудочковые | обычно появляющиеся на фоне брадикардии | не препятствуют проведению к желудочкам очередного синусового импульса | почти не нарушают регулярность основного ритма | |
| Скрытое ретроградное проведение эктопического импульса на область АВ-соединения | Проявляется на ЭКГ удлинением интервала Р-Q в период после ЭС в нормальном комплексе | |||
| Прохождение импульса на желудочки может даже полностью блокироваться | Регистрируется зубец Р без последующего комплекса QRS | |||
Экстрасистолы
| Редкие | Частые | Единичные | Групповые | Эпизод неустойчивой тахикардии | |
| до 30 в час | 2 подряд | 3 ЭС подряд | |||
| Мономорфные ЭС | Форма ЭС одинаковая | ||||
| Полиморфные ЭС | Форма ЭС разная | ||||
| Аллоритмия | правильное чередование основного ритма и экстрасистол | ||||
| Бигеминия | ЭС следуют за каждым нормальным комплексом | ||||
| Тригеминия | ЭС следуют после 2 нормальных комплексов | ||||
| Квадригеминия | ЭС следуют после 3 нормальных комплексов | ||||
Синусовые экстрасистолы
| Появляются в результате внеочередного возбуждения в самом синусовом узле |
| Синусовые ЭС не всегда можно отличить от инкоординированной синусовой аритмии |
ЭКГ – критерии синусовых экстрасистол
| Интервал R-R перед ЭС короче основных интервалов | Интервал R-R после ЭС равен основным интервалам | Форма з-ца Р′ и комплекса QRS-T′ не изменена |
Предсердные экстрасистолы
|
правопредсердные
|
левопредсердные |
верхнепредсердные |
нижнепредсердные |
|||||
|
Зубец Р′ обычно отличаются от синусового зубца Р формой и/или полярностью |
Зубец Р′ тем менее изменен, чем ближе источник ЭС к СУ |
Интервал Р-Q ЭС от 0,09-0,20 с в зависимости от места возникновения ЭС и условий ее проведения |
Комплекс QRS-Т имеет суправентри-кулярную, иногда измененную форму, чаще по типу блокады правой ветви пучка Гиса |
Постэкстрасис- толическая пауза обычно неполная компенсаторная, иногда полная (ЭС тормозит СУ) |
||||
| Зубец Р′ может быть положительным, сглаженным, двухфазным, инвертированным | ||||||||
| Блокированная предсердная ЭС – преждевременный эктопический зубец Р′ без желудочкового комплекса | Нижнепредсердную ЭС – инвертированные зубцы Р′ | Ранняя предсердная ЭС вызывает функциональную внутрижелудочковую блокаду и изменение формы комплекса QRS-T ЭС (застает пучок Гиса в состоянии относительной рефрактерности) | ||||||
Экстрасистолии из АВ-соединения
|
ЭС с одновременным возбуждением предсердий и желудочков
|
||||||
| Зубец Р′ сливается с комплексом QRS′ | Комплекс QRS′ обычно имеет суправентрикулярный вид | Комплекс QRS’ может деформироваться из-за наложения зубца Р или вследствие блокады правой ветви пучка Гиса | Постэктопическая пауза неполная или полная компенсаторная | |||
|
ЭС с предшествующим возбуждением желудочков |
||||||
| Зубец Р’ инвертированный в отведениях II, III, аVF , определяется за экстрасистолическим комплексом QRS | Интервал Р-Р при отсутствии неполной ретроградной АВ-блокады 0,06-0,08с | Комплекс QRS’ – суправентрикулярного вида, может деформироваться из-за блокады правой ветви пучка Гиса | Постэктопическая пауза полная компенсаторная | |||
Стволовые ЭС
| Зубец Р из-за полной ретроградной АВ-блокады позади комлпекса QRS | Зубец Р синусовый своевременно появляющийся вместо инвертированного зубца Р | Комплекс QRS суправентрикулярный или деформированный | Комплекс QRS чаще как при блокаде правой ветви пучка Гиса | Постэктопическая пауза полная компенсаторная |
Желудочковые экстрасистолы
| Зубца Р нет | Комплекс QRS’ преждевременный, расширенный, деформированный | Постэктопическая пауза обычно полная компенсаторная |
Виды желудочковых ЭС
| перегородочные |
париетальные |
|
| левожелудочковые | правожелудочковые | |
| Вектор ЭС возбуждения направлен от желудочка, в котором она возникает | ЭС из ЛЖ напоминают по форме QRS при блокаде правой ножки пучка Гиса | ЭС из ПЖ напоминают по форме QRS при блокаде левой ножки пучка Гиса |
| ЭС из области перегородки обычно относительно мало деформированы и уширены | Если во всех грудных отведениях ЭС направлены вниз, то их источник обычно находится в верхушке ЛЖ | Если во всех грудных отведениях ЭС направлены вверх, то их источник обычно в базальных отделах ПЖ |
Перегородочные ЭС из правой стороны МЖП
| Комплекс QRS’ продолжительностью <0,09 с | Главный зубец QRS’ + в I, II, aVL, V5-V6 | Главный зубец QRS’ отрицательный в III, aVR, V1-V2 |
Перегородочные ЭС из левой стороны МЖП
| Комплекс QRS’ <0,09 с | Комплекс QRS’ в отведениях I, V5-V6 типа RS | Комплекс QRS’ в отведениях II, III, aVF направлен книзу | Комплекс QRS’ в отведениях aVL, aVR направлен кверху, в отведении V1 – типа rSR’ |
Париетальные ЭС Могут исходить из любого участка специализированной ткани стенок ПЖ и ЛЖ
|
Комплекс QRS’≥0,12 с
|
Выраженная деформация QRS’ |
|
Из-за выраженного асинхронизма возбуждения желудочков |
|
Аксонометрический метод определения локализации эктопического очага
|
Если ось QRS синусовых комплексов направлена:
|
Если угол между направлениями осей QRS синусовых и экстрасистолических комплексов |
|||||||||
| левее оси QRS’ ЭС, очаг ЭС локализован в ЛЖ | правее оси QRS’ ЭС, очаг ЭС локализован в ПЖ | острый, очаг ЭС расположен в области основания Ж | тупой, очаг ЭС расположен в области верхушки Ж | прямой, очаг ЭС рсположен в средних отделах того или иного Ж | ||||||
| Желудочковые ЭС, связанные с органическими изменениями в сердце | ||||||||||
| Низкоамплитудные | Зазубренные | Широкие | Сегмент ST и зубец Т при них могут быть направлены в ту же сторону, что и комплекс QRS | |||||||
| Относительно «благоприятные» желудочковые ЭС | ||||||||||
| Амплитуда больше 2 мВ | Не деформированы | До 0,12 с | Сегмент ST и зубца Т с направлением в сторону, противоположную QRS | |||||||
Система градаций для определения прогноза желудочковых ЭС у больных ИБС
|
I
|
II |
III |
IVа |
IVб |
V |
| до 30 ЭС за любой час мониторирования | свыше 30 ЭС за любой час | полиморфные парные ЭС | мономорфные парные ЭС | полиморфные парные ЭС | 3 и более ЭС подряд с частотой >100/мин |
Скрытые желудочковые ЭС: «скрытая бигеминия»
|
Нечетное число синусовых сокращений между ЭС
|
Число проведенных синусовых импульсов = 2 n-1 (n – некоторое положительное число) |
Скрытые желудочковые ЭС: «скрытая тригеминия»
|
Число проведенных синусовых импульсов 3=3 м-1, т.е. 3=2, 5, 8, 11 и т.д.
|
Интерполированные желудочковые ЭС
| Иногда сопровождаются феноменом скрытого ретроградного ВА-проведения | по типу полной ортоградной блокады проведения очередного синусового импульса | стимулируют стволовую ЭС с аберрацией QRS |
Постэкстрасистолический синдром
| Изменение формы, а иногда и полярности зубцов Т в одном или нескольких синусовых комплексах, следующих за ЖЭС | Возникают в миокарде с органическими повреждениями, и обусловлены нарушением проницаемости мембраны клеток |
Возвратные (реципроктные) импульсы и реципроктные ритмы
| реципроктные сокращения, возвратные ЭС, «эхо»-сокращения, «эхо»-импульсы | ||
| особая форма повторной активации ПС или Ж | одним и тем же импульсом | совершающим круговое движение (re-entry) внутри АВ-соединения |
Предсердные возвратные импульсы
| Имеют вид Р-QRS-Р | Первый зубец Р синусового происхождения, но с удлиненным интервалом Р-Q | Второй зубец Р интервирован в отведениях II, III, aVF |
Атриовентрикулярные возвратные импульсы
| ЭС из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков | |
| Интервал Р-Р <0,19 с (0,06-0,08 с) | При скрытых возвратных импульсах Р-Р >0,19с |
Желудочковые возвратные импульсы
| Комп-лексы типа QRS-Р’-QRS | Интервал R-P удлинен | Зубец Р’ заключенный между ними инвертирован в II, III, aVF | Первый QRS деформирован | Второй комплекс QRS проведенный от ПС, имеет суправентрикулярный вид, но может быть более или менее аберрантным | Второй комплекс QRS может быть блокирован |
Пароксизмальные эктопические тахикардии
| Приступообразное, обычно резкое учащение сердечного ритма | Эктопическими называют все тахикардии, имеющие несинусовое происхождение | |||||
| Причины возникновения суправентрикулярных пароксизмальных тахикардий | ||||||
| WPW | синдром короткого интервала Р-Q | органические заболевания миокарда | интоксикация сердечными гликозидами | операции на сердце | нарушение электролитного баланса КЩС | |
Классификация пароксизмальных эктопических тахикардий
| 1. Наджелудочковые (суправентрикулярные) пароксизмальные тахикардии |
2. Желудочковые (вентрикулярные) пароксизмальные тахикардии |
3. Дублированные эктопические тахикардии |
||
|
1.1. Предсердные |
1.2. Из АВ-соединения с одновременным возбуждением ПС и Ж или с предшествующим возбуждением Ж |
|||
| монофокусная кратковременная | монофокусная кратковременная | монофокусная кратковременная | предсердно-желудочковая | |
| монофокусная возвратная | монофокусная возвратная | монофокусная возвратная | предсердно-атрио-вентрикулярная | |
| реципрокная кратковременная | реципрокная кратковременная | реципрокная кратковременная | дублированная предсердная тахикардия | |
| реципрокная возвратная | реципрокная возвратная | реципрокная возвратная | ||
| многофокусная (хаотическая) | реципроктная при продольной диссоциации АВУ | многоформная | дублированная из АВ-соединения | |
| torsades de pointe | ||||
| По механизму возникновения пароксизмальные тахикардии делят на | ||||
|
Очаговые (автоматические, триггерные) |
Реципроктные |
|||
Очаговые предсердные тахикардии
| Связаны с автоматической или осцилляторной активностью в ПС | Начинаются постепенно с последовательного укорочения интервалов R-R («разогрева») | ЧСС 110-150-180 | Не отличаются строгой регулярностью | |||||
| иногда у здоровых | кардиомиопатии | передозировка сердечных гликозидов | ||||||
| легочное сердце | инфаркт миокарда | гипокалиемия | ||||||
| Эктопические зубцы Р обычно видны отчетливо | Зубцы Р имеют одинаковую форму, отличающуюся от синусовой | Зубцы Р расположены перед комплексом QRS на одном и том же расстоянии | ||||||
| Комплекс QRS расширен при постоянной или переходящей блокаде ножки пучка Гиса | Комплекс QRS в остальных случаях такой же, как при синусовом ритме | Перед окончанием тахикардии отмечается постепенное удлинение интервалов R-R («охлаждение») | ||||||
| На фоне высокой ЧСС возможно | ||||||||
| возникновение АВ-блокад II, не превышающих тахикарди | появление тахизависимых блокад ножек пучка Гиса (чаще правой с продолжительностью комплекса QRS до 0,12 | |||||||
ЭКГ-признаки монофокусной предсердной тахикардии
| Зубцы Р (начальный и следующие в ряду) отличаются от синусовых, но сходны между собой | ЧСС 130-140/мин | Задержка АВ-проводимости не является необходимой для начала тахикардии | |
| «Период разогрева» в начале приступа – источник автоматизма постепенно ускоряется перед установлением постоянного ритма | Вагусная стимуляция не прекращает монофокусной предсердной тахикардии, несмотря на появление АВ-блокады | Предсердная экстрасистолия или предсердная стимуляция с превышающей частотой не могут ни индуцировать, ни купировать тахикардию, но могут кратковременно подавить ее | |
ЭКГ-признаки пароксизмальной предсердной тахикардии с АВ-блокадой
| Зубец Р′ меньшей амплитуды и продолжительности, чем зубец Р при синусовом ритме, в стандартных отв.,продолжительный | Семент Р-Р изоэлектрический | Тахикардию нельзя прервать или вызвать преждевременной предсердной деполяризацией, но эктопическая активность подавляется частой стимуляцие ПС |
| Интервал Р-Р не строго постоянен, 0,02-0,12 с. | ЧСС 150-250/мин | АВ-блокада различной степени, чаще неполная с периодами Самойлова-Венкебаха или блокада 2:1 |
Кратковременная пароксизмальная реципрокная предсердная тахикардия
| Развиваются по механизму re-entry | Индуцируется и прерывается в определенное время одиночным предсердным стимулом | Начинаются внезапно, с экстрасистолы, без периода разогрева | ||||
| ЧСС 130-220/мин | Зубцы Р отличаются по форме от синусовых, но неотчетливы | Не выявляются скрытые дополнительные проводящие пути | ||||
| Комплекс QRS форма и продолжительность не изменены, если нет исходной или переходящей блокады ножки пучка Гиса | Возможна функциональная блокада правой ветви пучка Гиса | |||||
| Раздражение вагуса не прекращает тахикардию, но вызывает АВ-блокаду | АВ-блокада развивается редко | |||||
| Интервалы Р-Р и R-R постоянны/? | ||||||
| здоровые | ревматзм | синдром WPW | ИБС, пролапс mitralis | Тиреотоксикоз | ||
Многофокусная (хаотическая) предсердная тахикардия
| Зубцы Р различные по форме и полярности | Отношение P:QRS=1:1 | Продолжительность QRS от 0,1 с, если нет блокады ножки пучка Гиса | |
| В одном отведении регистрируются не менее 3 разновидностей зубца Р | Длительность интервалов Р-Р и Р-Q меняется | Колебания длительности интервалов P–Q, P–P, R–R | ЧСС 100-150/мин |
| Хр легочное сердце | ИБС, СД, пожилой | Дигиталисная интокс | АВ-блок редко |
Реципрокные АВ-тахикардиии (тахикардии из АВ-соединения)
| По механизму re-entry | В зависимости от локализации петли re-entry выделяют | |||
| Узловую | Атипичную | Ортодромную | Антидромную при синдроме WPW | |
| Начинаются внезапно, с ЭС (чаще наджелудочковой). | ЭС развивается без «разогрева» и заканчиваются без «охлаждения» | Правильный сердечный ритм, интервалы R-R различаются < 0,01 с | Продолжительность комплексов QRS до 0,1 с, если нет предшествующей или преходящей блокады ножки пучка Гиса | |
| Признаки синдрома WPW не определяются | импульс распространяется по дополнительному пути антероградно, а возвращается в АВ-узел ретроградно, QRS уширен и деформирован волной D | |||
АВ-тахикардия
| Признак | Узловая | При синдроме WPW | ||
| Типичная | Атипичная | Ортодромная | Антидромная | |
| ЧСС/мин |
130-200 |
130-170 |
130-220 |
170-250 |
| Связь между величинами интервалов |
Р-Р′<P′-P |
P′-P>P-P′ |
P′-P>P-P′ |
P-P′>P′-P |
| Длительность комплексов QRS |
<0,1 |
<0,1 |
<0,1 |
>0,1 (начало деформировано волной D) |
Реципроктная пароксизмальная АВ (узловая) тахикардия
| Зубец Р в отведениях II, III, aVF инвертирован | Продольная диссоциация АВ-узла | |
| Тахикардия начинается с предсердной ЭС из АВУ или с АВ/ВА-периодики Венкебаха | Предшествует удлинение интервала P–Q | |
| Возможна абберация комплекса QRS чаще по типу блокады правой ветви пучка Гиса | Неполная АВ-блокада (II степени) обычно не встречается | |
| Массаж каротидного синуса часто прекращает тахикардию или вызывает удлинение интервалов P–P, R–R | ЧСС 100-140-220/мин | |
Возвратная реципроктная АВ (узловая) тахикардия
| Абортивное начало тахикардии с изолированного предсердного «эхо», чаще без предшествующего удлинения интервала P-Q | Зубцы Р′ расположены ближе к последующему комплексу QRS, чем к предшествующему (R-P>P-Q) |
| Интервал P–Q не обязательно короткий, его дилтельность зависит от ЧСС | Зубцы Р′ в отведениях II, III, aVF инвертированы |
| Возможно развитие функциональной внутрижелудочковой блокады по типу блокады правой ветви пучка Гиса | Раздражение вагуса купирует тахикардию |
| ЧСС 120-250/мин |
Монофокусные тахикардии из АВ-соединения
| непароксизмальная | пароксизмальная |
| Зубцы Р не определяются при одновременном возбуждении ПС и Ж | Интервал R (Q)-P≤0,20 с, если нет ретроградной ВА-блокады |
| Зубцы Р определяются за комплексом QRS при предшествующем возбуждении Ж | Постепенное учащение ритма до стабилизации на определенном уровне |
| Зубцы Р отрицательны в отведениях II, III, aVF и положительны в aVR | Возможно сочетание с АВ-диссоциацией |
| Средний пространственный вектор зубца Р направлен вверх, влево и назад | ЧСС 140-250/мин |
Желудочковые тахикардии
|
Ускоренный идиовентрикулярный ритм (50-100 в 1 мин)
|
Пароксизмальная тахикардия (100-250 в 1 мин)
|
Трепетание желудочков (больше 250 в 1 мин).
|
Этиология желудочковых тахикардий
| В подавляющем большинстве случаев «ишемические» желудочковые тахикардии | Врожденное или приобретенное удлинение интервала Q-T |
| Инфаркт миокарда | Аритмогенная дисплазия ПЖ |
| Коронарная недостаточность | Аневризма сердца |
| У лиц без заболеваний сердца | Кардиомиопатия |
Различные механизмы re-entry
| Повышенный автоматизм эктопического очага | Триггерная активность |
Абсолютные ЭКГ-признаки желудочковой тахикардии
| Наличие АВ-диссоциации с полным или неполным захватом Ж синусовыми импульсами | Захваты проявляются преждевременными комплексами QRS | Захватам предшествует зубец Р, который особенно часто виден на пищеводном отведении ЭКГ | Чем выше тахикардия, тем реже можно обнаружить захваты |
| Комплексы QRS имеют суправентрикулярную или промежуточную между синусовой и тахикардической форму | Электрическая ось сердца отклонена влево | ||
| Комплексы QRS чаще одно-или двухфазные, шире 0,14 с | |||
| Комплексы QRS в отведениях V1-6 направлены в одну сторону (конкордантно) | ЧСС желудочков 150-200/мин | ||
Варианты желудочковых тахикардий
|
Неустойчивая (продолжительностью до 30 с)
|
Устойчивая
|
По форме желудочковых комплексов в зависимости от локализации водителя желудочкового ритма
| Мономорфная | Полиморфная | Двунап-равленная | Двунаправленнаяверетенообразная |
| При ЛЖ тахикардии QRS как при блокаде левой ножки пучка Гиса | QRS имеют разную форму и продолжительность | Один комплекс QRS направлен вниз, другой – вверх | Направление QRS изменяется каждые 5-10 сердечных циклов |
| При ПЖ тахикардии QRS как при блокаде левой ножки пучка Гиса | |||
| Если QRS в грудных отведениях направлены вверх, источник тахикардии в базальных отделах ПЖ, если вниз – то в верхушке ЛЖ | Интервалы R-R различаются более чем на 0,2 с |
Дифференциальный диагноз тахикардий
|
Признак
|
Наджелудочковая |
Желудочковая |
| Связь зубцов Р и комплексов QRS | Четкая, интервалы P-Q или R-P постоянны (Р-Р)=(R-R) | Отсутствует, интервалы Р-Q разные (Р-Р)> (R-R) |
| Продолжительность комплекса QRS | < 0,10 | > 0,14 |
| Форма QRS в V1-2 | Чаще трехфазная | Чаще одно-или двухфазная |
| Направление комплексов QRS в V1-2, V5-6 | Дискордатное | Конкордатное |
| Захваты | Отсутствуют | Могут определяться |
| Массаж каротидного синуса | Может восстановить синусовый ритм или уменьшить ЧСС | Не подавляет тахикардию, не влияет на ЧССЖ |
| Нарушение гемодинамики | Обычно умеренные | Обычно тяжелые |
| Прогноз |
Чаще благоприятный |
Часто неблагоприятный, опасность фибрилляции |
Лечение тахикардий
| Лидокаин | Желудочковые тахикардии, ЭС | Профилактика фибрилляции желудочков сердца | В/в струйно 80-120 мг | Адекватная доза 1-2 мг/кг | ||||||||
| через 30 мин., еще 40 мг | ||||||||||||
| Тримекаин | По 8-120 мг в/в струйно | Капельно до 1000 мг за 4 часа | ||||||||||
| В/м по 300-400 мг, через каждые 3-4 часа | ||||||||||||
| Мекситилен (мекситил) | ЖЭС и тахикардии. Профилактика фибрилляции Ж | В/в 150-250 мг за 5 мин (2-3 мг/кг), затем 250 мг за 30 мин | ||||||||||
| Далее в/в капельно 250 мг за 2,5 часа, 500 мг за 8 часов | ||||||||||||
| Поддерживающая доза 500-1000 мг в течение 24 часов | ||||||||||||
| Внутрь назначают по 400-600 мг, а затем через 4-6 часов по 150-30 мг с интервалом в 8 часов | ||||||||||||
| Дифенин | Внутрь в первые сутки 1000 мг | Затем на 2-3 день – 500-600 мг | ||||||||||
|
Поддерживающая доза 300-500 мг |
||||||||||||
| Лоркаинид | Тяжелые желудочковые аритмии | В/в 2 мг/кг | Внутрь 300-600 мг/сут | |||||||||
| Токаинид | Желудочковые аритмии, резистентные к хинидину, новокаинамиду | |||||||||||
| Пропафенон | Желудочковые аритмии | В/в 1 мг/кг | Внутрь по 150 мг 3 р.д. | |||||||||
b-адреноблокаторы применяют при
| WPW | Желудочковые ЭС | Суправентрикулярные тахикардии | ||
| Пропранолол | В/в по 1 мг в течение 1-2 мин | Внутрь по 30-90 мг/сут | ||
| Через 25 мин дозу увеличивают на 1 мг до купирования приступа | ||||
| Тразикор | В/в медленно 0,4-1 мг | Внутрь 20-40 мг/сут | ||
При параксизмальной суправентрикулярной тахикардии
| Верапамил (изоптин, финоптин) | В/в болюс 0,15 мг/кг (10 мг за 1 мин), повторно болюс через 30 мин | |||
| Поддерживающая инфузия 0,005 мг/кг/ мин | ||||
| Внутрь 40-80 мг через 8 часов (максимум 720 мг в сутки) | ||||
| Хинидин | Частая Ж и ПС тахикардия | 0,2-0,3 г 3-4 р.д. в/в в 40 мл 5% глюк. | ||
| Параксизмальная Ж тахикардия | По 0,4-0,6 через 2-3 часа | |||
| Новокаин-амид | Желудочковые аритмии | По 25 мг 3-6 раз в день | ||
| Дозу увеличивают до 600 мг/сут | ||||
| Кордарон | Суправентрикулярная тахиК, Ж тахикардия, фибрилляция Ж, ЖЭС и суправентрикулярная ЭС | В/в медленно 300-450 мг | ||
| Затем капельно в течение 2-х часов еще 300 мг | ||||
| Повторно через 24 часа 450-1200 мг на 5% глюкозе | ||||
| Внутрь 400-600 мг/сут в течение 1-2 недель, поддерживающая доза 200 мг | ||||
| Этмозин | Ж и ПС ЭС, пароксизмальная тахикардия, синдром WPW | Внутрь в 1-е сутки 1000 мг | ||
| Затем на 2-3 день-500-600 мг | ||||
| Поддерживающая доза 300-500мг | ||||
| Этацизин | Суправентрикулярная и Ж аритмии, ЭС, пароксизмальная форма тахикардии | В/в по 50-100 мг (10 мг/мин) за 5-10 мин | ||
| При суправентрикулярных аритмиях 0,33 мг/кг, при желудочковых – 0,75 мг/кг | ||||
| Внутрь по 50 мг 3 р.д., максимально 200 мг/сут | ||||
| Боннекор | Ж и надЖ ЭС | Эффективная концентрация 0,2-0,4 мкг/мл | ||
| Панангин и аспаркам | по 2-3 драже 3 раза в день | |||
| по 10-20 мл в/в медленно или капельно | ||||
| Желудочковые аритмии | Лидокаин, мекситил, дифенин, лоркаинид, токаинид, пропафенон, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды |
| Наджелудочковые и желудочковые аритмии | Хинидин, новокаинамид, кордарон, этмозин, ритмилен, аллапинин, боннекор, препараты калия |
АРИТМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ПРОВОДИМОСТИ
Синоатриальные блокады
| задержание или прерывание проведения импульса, генерированного в СУ на ПС |
Причины
| ИБС, Миокардиты, миокардиосклероз | Интоксикация сердечными гликозидами и хинидином, | Раздражение блуждающего нерва |
Патогенез
| Проявление затухающего проведения в перинодальной области | между автоматическими Р-клетками синусового узла и окружающим их миокардом предсердий | либо блокирование локальными повреждениями |
СА-блокада I степени
| Удлинение интервала Р-Q > 0,2 с | Интервал Р-Q > 0,21 с при брадикардии |
СА-блокада II степени
| Выпадение 1-го или нескольких синусовых циклов (Р и QRS) | Возникающие паузы могут быть кратными 2, реже 3-4 основным интервалам Р-Р, но часто прерываются пассивными выскальзывающими комплексами |
СА-блокаде II степени 1-го типа (Мобитц-I)
| Периоды Самойлова-Венкебаха | Выпадению синусового комплекса предшествует последовательное укорочение интервалов Р-Р |
| Интервалы Р-Q последовательно удлиняются, пока импульс из предсердий не перестанет проводиться на желудочки | |
| Тогда после зубца Р комплекс QRS не возникает. | |
| Затем цикл изменений интервалов Р-Q повторяется до следующего выпадения комплекса QRS | |
| Длительность каждого периода описывают через соотношение зубцов Р и комплексов QRS 4:3, 3:2, 2:1 |
СА-блокада II степени 2-го типа (Мобитц-II)
|
1
|
2 |
3 |
| Выпадение синусового комплекса QRS возникает без изменений интервалов Р-Р | Периодическое выпадение комплекса QRS происходит без изменений интервала Р-Q | Периодичность блокады описывается отношением зубцов Р и комплексов QRS 4:3, 3:2 и т.д |
СА-блокада III степени
|
1
|
2 |
3 |
4 |
5 |
| ПС возбуждаются в своем, более частом ритме | Ж возбуждаются в своем, более медленном ритме | Зубцы Р не связаны с комплексами QRS и находятся на разном расстоянии перед ними, на них и за ними | Если импульс из ПС изредка проводится на Ж, то интервал R-R уменьшается | При тяжелой СА-блокаде выпадают не 1, а 2-3 комплекса |
Нарушения межпредсердной проводимости Этиологические факторы
|
Инфаркт миокарда
|
Ревматические пороки сердца |
Симптоматические и эссенциальные гипертензии |
Интоксикация алкоголем, препаратми наперстянки |
Тяжелая СН, ДН |
Патогенез
| Замедление проводимости по межпредсердному пути – пучку Бахмана | Возникают вследствие метаболических нарушений в миокарде или дегенеративных и фиброзных изменений в пучке |
| При полной межпредсердной блокаде каждое из предсердий активизируется изолировано | При этом АВ-узел и желудочки возбуждаются импульсами, поступающими только от одного предсердия |
Виды нарушений межпредсердной проводимости
| Замедление межпредсердной проводимости | Неполная межпредсердная блокада | Полная межпредсердная блокада |
Замедление проведения по пучку Бахмана
| Уширение зубца Р >0,12 | и (или) его расщепление (расстояние между двумя максимумами не менее 0,03 с) | Расщепление зубца Р лучше выражено в отведениях I, II, III, V2-V4 |
Неполная межпредсердная блокада
| Нарастание с каждым ударом расщепления зубца Р II, приводящее к его раздвоению и выпадению левопредсердного компонента этого зубца | Интервал Р-Q постепенно удлиняется |
Полная межпредсердная блокада (Предсердно-предсердная диссоциация, межпредсердная диссоциация)
| Эктопический добавочный ритм никогда не меняет длительности интервалов Р-Р и Р-Q основного ритма | Зубцы Р’ добавочного ритма могут наслаиваться на зубцы Р основного ритма и менять их форму | Зубцы при предсердной диссоциации чаще мелкие, длительность интервалов Р-Р может варьировать | Эктопические импульсы при предсердной диссоциации никогда не проводятся на желудочки |
Нарушение АВ-проводимости
|
Нарушения проведения импульсов от предсердий к желудочкам
|
||
|
Подразделение нарушений АВ-проводимости: по степени выраженности |
||
| АВ-блокада I степени |
АВ-блокада II степени: |
АВ-блокада III степени |
| Замедление АВ-проводимости | Неполная АВ-блокада: типа I Мобица (периоды Самойлова-Венкебаха), типа II Мобица: 3:2, 4:3, 5:4; далеко зашедшая (2:1, 3:1, 4:2, 4:1). | Полная АВ-блокада |
По уровню замедления проводимости или блокады
|
Межузловая (Р-А),
|
Узловая (А-Н) |
Стволовая Н (ВН)- проксимальная |
Трехпучковая (Н-У / 0)-дистальная |
Комбинированная (на нескольких уровнях). |
По стойкости
|
Транзиторная (переходящая)
|
Перемежающияся |
Постоянная |
АВ-блокада на уровне АВ-соединения (проксимальная)
| Комплекс QRS, если нет сопутствующей блокады ножки пучка Гиса, нормальной продолжительности и формы | Замещающий ритм стабильный с частотой сокращения желудочков 40-50/мин |
Дистальная АВ-блокада (на уровне ножек пучка Гиса)
| Комплексы QRS расширены, зазубрены, деформиророваны | Замещающий ритм с частотой сокращения желудочков менее 35/мин и не отличается устойчивостью |
Полная АВ-блокада
| На фоне мерцания предсердий регистрируются волны f | Правильный желудочковый ритм (10-80/мин) |
Нарушение внутрижелудочковой проводимости
| Замедление или полное прекращение проведения возбуждения | по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса либо их терминальным разветвлением |
Этиология
| Кардиосклероз Атеросклеротический Постинфарктный Постмиокардитический |
Инфаркт миокарда |
Интоксикация препаратами наперстянки |
|
Эмболия легочной артерий |
||
|
Хроническое легочное сердце |
||
|
Пороки сердца |
Класификация нарушений внутрижелудочковой проводимости по локализации
|
а) блокады ветвей: однопучковые
|
б) блокада периферических разветвлений проводящей системы (арборизационная) |
в) очаговая блокада |
г) аберрантное проведение |
||||||
|
Однопучковые (правой ветви (правой ножки) |
|||||||||
| левой передней ветви | левой задней ветви | левой перегородочной ветви | |||||||
|
Двухпучковые |
|||||||||
| правой и левой передней ветви | правой и левой задней ветвей | левой передней и левой задней ветвей-левой ножки | |||||||
|
Трехпучковые |
|||||||||
|
блокада трех основных ветвей пучка Гиса с полной АВ-блокадой |
блокада двух ветвей и неполная блокада третьей ветви пучка Гиса с неполной АВ-блокадой |
блокада одной из ветвей пучка Гиса и неполная блокада двух других ветвей с неполной АВ-блокадой |
|||||||
По уровню блокирования основных ветвей
| В общем стволе пучка Гиса |
В свободной ветви |
|||
| По степени выраженности блокады основных ветвей | ||||
|
Неполная |
Полная |
|||
| По стойкости | ||||
|
Латентная |
Преходящая |
Перемежающаяся |
Постоянная |
|
Блокада левой передней ветви пучка Гиса
| Асинхронное возбуждене переднебоковой и задненижней стенок ЛЖ | Возбуждение распространяется по неповрежденным ветвям | возбуждение охватывет ПЖ и задненижнюю стенку ЛЖ | После этого возбуждение приходит на переднебоковую стенку ЛЖ через анастамозы между разветвлениями |
ЭКГ-признаки блокады левой передней ветви пучка Гиса
| Отклонение электрической оси QRS влево до –30° и больше (до –90°) | Длительность комплекса QRS нормальная или увеличена (чаще не более чем на 0,02 с по сравнению с исходной) | QRS в отведении III, aVF типа rS |
| Часто небольшой QI, aVL | Часто выраженный зубец SII, реже SV6 | |
| Иногда увеличение амплитуды терминального RaVR | Слабо выражено смещения вниз сегмента ST, уплощение или инверсия зубца Т | |
| В большинстве случаев отсутствие выраженных нарушений реполяризации | ||
Полная двухпучковая блокада левых ветвей пучка Гиса
| Менее выражено отклонение электрической оси QRS влево | Отсутствует зубец qI , aVL | Выражены вторичные нарушения реполяризации – смещение Т ниже изолинии | Отрицательный асимметричный зубец Т в V6 |
Блокада левой задней ветви пучка Гиса
| Волна возбуждения распространяется по правой и левой передней ветвям | Охватывает ПЖ и переднебоковую стенку ЛЖ | Затем по анастомозам переходит на зпдненижнюю стенку ЛЖ | |
| Отклонение ЭОС вниз и вправо больше, чем на +90° | Синдром rS1 | Синдром qRIII (qIII=0,01-0,02 с), qR aVF | Уширение комплексов QRS на 0,01-0,02 с |
| Глубокий SV6 в 77% случаев | Нет других причин для отклонения ЭОС вправо | ||
Полная блокада левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса)
| Выраженный асинхронизм возбуждения ПЖ и ЛЖ | Вследствие запаздывания возбуждения ЛЖ | ||
| Прогноз неблагоприятен | Значительные гемодинамические нарушения | ||
| Снижение ударного выброса | Значительное удлинение периода напряжения | ||
| Фиброз миокарда | Механическое растяжение проводящих волокон | ||
| При избирательном поражении трактов в стволе пучка Гиса | при повреждении левой части МЖП | при распространенном поражении стенок ЛЖ и МЖП | |
ЭКГ-признаки полной блокады левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса
| Продолжительность комплекса QRS > 0,12 с | Выраженное отклонение ЭОС QRS влево (> -30°) | QRS V1-2 типа QS или rS c S³0,07 с |
| Отсутствие зубца q1 в aVL V6 | Увеличение зубеца R в V5-6 до 0,06 с и больше | QRS в I, aVL, V5-6 типа R широкий зазубренный |
| Увеличение Id в V5-6 ³0,06 с | ||
|
Вторичные изменение сегмента ST и зубца Т |
||
| Отрицательные асимметричные или двухфазные (+ -) зубцы Т в отведениях I, aVL, V5-6 | Смещение вниз сегмента SТ в отведениях I, aVL, V5-6 | Подъем сегмента SТ и высокие положительные зубцы Т в V1-2 |
Наполная блокада левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса
| Замедление проведения импульса по двум левым ветвям | Нарушение проведения импульса через часть разветвлений соответсвующих ветвей | |
| QRS < 0,12 с | Асинхронизм возбуждения ЛЖ и ПЖ выражен слабо | |
| QRS 0,09-0,12 с | Отсутствие зубца q1 в I, aVL, V5- V6 | Утолщение или зазубренность восходящего сегмента R в V5-6 |
| Увеличение Id в V5-6 ³0,05 с | ||
|
Вторичные изменение сегмента ST и зубца Т |
||
ПОЛНАЯ Блокада правой ножки пучка Гиса
| Возбуждение Ж, как и в норме, начинается в левой части МЖП | затем распространяется на ЛЖ | и с запаздыванием на ПЖ | с соответствующим асинхронизмом реполяризации |
| Блокада развивается при избирательном разрушении | части общего ствола пучка Гиса правой ветви | и периферических проводящих путей | прогностически относительно благоприятна |
ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса
| Увеличение продолжительности QRS> 0,12 с |
Деформация конечной части комплекса QRS |
QRS в отведениях V1(V2) типа rSR′, RR′, qR |
|
Увеличение Id в V1 ³0,04 с |
Id в V5-6 в пределах нормы < 0,45 с |
Дискордантные по отношению к QRS изменения реполяризации |
|
Отклонение ЭОС вправо |
с появлением позднего зубца P’в aVR,V1 | при Р’>r и зазубренного зубца S в I, aVL,V5-6 |
|
Вторичные изменение сегмента ST и зубца Т в V1-V2 |
||
|
Отрицательный асимметричный зубец Т в V1-2, III |
Депрессия сегмента ST |
|
Варианты блокады правой ветви пучка Гиса
| Проксимальный (перегородочный) | Дистальный (периферический). | |
| Продолжительность QRS в пределах нормы | QRS удлиняется больше. Деформируется терминальная часть QRS | Возбуждение перегородки осуществляется нормально |
Блокада Вильсона (S-блокада, атипичная блокада)
|
Разновидность блокады правой ветви пучка Гиса (с лучшим прогнозом)
|
|
| Широкий «лопатообразный» часто зазубренный зубец S в отведениях 1 и II | Значения угла QRS находится в пределах физиологической нормы |
Неполная блокада правой ветви пучка Гиса
| Замедление проводимости по правому тракту или ветви |
Нарушение проведения импульса через часть разветвлений правой ветви |
|
Асинхронизм возбуждения ЛЖ и ПЖ выражен слабо |
QRS < 0,11 с |
Неполная блокада правой ветви пучка Гиса (первый вариант)
| Продолжительность QRS < 0,12 с | Остальные признаки полной блокады правой ветви |
Неполная блокада правой ветви пучка Гиса (второй вариант)
| Продолжительность QRS 0,08-0,11 с | В отведении V1 – QRS типа rsR, rsr′, rS с зазубренностью конечной части нисходящего сегмента зубца r или зубца S | Угол a QRS нормален | Вторичные изменения ST и Т в правых грудных отведениях выражены нерезко или отсутствуют |
Двухпучковая блокада Блокада правой и левой передней ветви пучка Гиса
| Двухстороннее поражение ветвей пучка Гиса |
Сочетание признаков блокады правой и блокады левой передней ветвей |
|||
| Продолжительность QRS ≥ 0,10 с | Небольшой начальный зубец r в отведении III | Уширенный зубец S в отведении 1, aVL и/или V6 | прогноз неблагоприятный | |
| QRS в отведениях V1 типа «М» (с двумя максимумами), qR или R с зазубренностью | ||||
| Отклонение ЭОС QRS влево -30° и больше | ||||
Двухпучковая блокада Блокада правой и левой ЗАДНЕЙ ветви пучка Гиса
| ИБС |
Диффузный фиброз миокарда и проводящей системы (бол. Ленегера) |
Дегенеративные поражения проводящей системы (болезнь Лева) |
Миокардит |
| Сочетание признаков блокады правой ветви пучка Гиса вгрудных отведениях |
С отклонением ЭОС вправо более чем на +90° (до +120°) |
||
Трехпучковая внутрижелудочковая блокада Варианты трехпучковой блокады
|
|
Постоянная блокада |
Неполная или перемежающаяся блокада |
На ЭКГ |
|
1 |
двух ветвей |
третьей ветви |
Сочетание признаков двухпучковой блокады с признаками постоянной или перемежающейся неполной АВ-блокады или замедления АВ-проводимости |
|
2 |
одной из ветвей |
двух других |
Сочетание признаков полной блокады одной из ветвей с признаками перемежающейся блокады двух других ветвей и АВ-блокады |
|
3 |
Преходящая или перемежающаяся блокада всех трех ветвей |
Сочетание различных типов комплексов QRS и признаков АВ-блокады |
|
|
4 |
ПАолная блокада всех трех ветвей |
Полная АВ-блокада с идоивентрикулярным ритмом |
|
Синдром преждевременного возбуждения желудочков
| состояние, при котором часть миокарда | по дополнительным проводящим путям возбуждается раньше | чем в норме, при проведении по АВ-системе | ||
| Диагностика сидромов предвозбуждения желудочков чрезвычайно важна | ||||
| при их наличии нарушения сердечного ритма возникают часто протекают тяжело | иногда угрожают жизни больных | требуют специальных методов лечения | ||
| При синдроме WPW в 40-80% случаев встречаются тахиаритмии | возможность частого проведения импульсов через добавочные пути с коротким рефрактерным периодом и развитием фибрилляции Ж | |||
| 20-30% из них – мерцательная аритмия и трепетание предсердий | ||||
ЭКГ-признаки синдрома преждевременного возбуждения желудочков
|
зависят от локализации дополнительных проводящих путей
|
||
|
Чаще всего встречается синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта WPW
|
обусловлен наличием дополнительного пучка Кента
|
соединяющего ПС и Ж
|
ЭКГ-признаки синдрома WPW
| Укорочение интервала P-Q – Ж по пучку Кента начинают возбуждаться раньше, чем по АВ-системе | Деформация начала QRS положительной или отрицательной волной D | обусловлено возбуждением части миокарда по дополнительному пути | Уширение QRS – суммирование волны D и основного комплекса QRS | Смещение сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную направлению QRS |
Латентный синдром WPW
| Проявляется при замедлении проведения по АВ-узлу | В результате массажа каротидного синуса | При введении верапамила или пропранолола |
Скрытый синдром WPW
| Проведение импульсов по пучку Кента происходит только ретроградно | При пароксизмах ортодромной суправентрикулярной тахикардии |
Четыре ЭКГ-типа синдрома WPW
| Синдром WPW типа В |
Синдром WPW типа В |
Синдром WPW типа А |
IV |
|
Преждевременное возбуждение переднебазальной части ПЖ |
Преждевременное возбуждение заднебазальной части ПЖ |
Преждевременное возбуждение заднебазальной части ЛЖ |
Преимущественное возбуждение боковой части ЛЖ |
|
QRS преимущественно отрицательный в отведениях V1 и V2 |
QRS преимущественно отрицательный в V1, но + в V2 |
QRS преимущественно + в V1, с отрицательной волной А в II, III, аVF |
Выраженный зубец Q. Отрицательная волна А (в I, аV1, V5, V6). Укорочение Р-Q |
Синдром CLC
| Дополнительный проводящий путь Джеймса | Соединяет ПС и ствол пучка Гиса |
ЭКГ-признаки синдрома CLC
| Укорочение P-Q – Ж по дополнительному пути начинают возбуждаться раньше, чем в норме | Возбуждение Ж идет по системе Гиса-Пуркинье, волна D не образуется и QRS не уширен, не деформирован | Нет нарушений реполяризации |
Суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии при синдромах преждевременного возбуждения желудочков
| В основе механизма круговое движение волны возбуждения | с участием пучков Кента, Джеймса или Махайма |
| Внезапное начало | ЧСС 150-220/мин |
| Интервалы R-R друг другу равны | Исчезновение волны D |
| Нормальная продолжительность QRS при ортодромной тахикардии | При антидромных тахикардиях деформация и уширение комплексов QRS за счет волны |
| Замедление ритма при появлении признаков блокады ножки пучка Гиса | или учащение ритма при их исчезновении |
При синдроме предвозбуждения желудочков особенно опасны
| Пароксизмы мерцания и трепетания ПС | волны мерцания или трепетания | по дополнительным проводящим путям | могут хлынуть на желудочки | и вызвать резкое увеличение частоты их сокращений вплоть до фибрилляции |
Пароксизм мерцания ПС при наличии дополнительных проводящих путей
| Признаки предвозбуждения при синусовом ритме | ЧС Ж > 200/мин | Наличие интервалов R-P£0,2 с | Меняющаяся деформация комплексов QRS | Учащение сокращений Ж при ошибочном применении препаратов, ухудшающих АВ-проведение |
Парасистолия
| Аритмия, возникающая в результате действия двух независимых водителей ритма | Эктопический центр защищен от действия основного водителя ритма блокадой входа |
| Обусловлена активностью СУ и эктопического парацентра в желудочках | Реже эктопический центр находится в АВ-соединении |
Причины возникновения парасистолий
| ИБС с инфарктом миокарда или без него | Артериальная гипертония | Миокардиты | Интоксикация сердечными гликозидами |
Классификация парасистолии в зависимости от локализации парацентра
| Желудочковая парасистолия | Из области АВ-соединения | Предсердная | ||
| Классификация парасистолии по характеру | ||||
| Брадикардическая с простой интерференцией | Тахикардическая с блокадой выхода | Интермиттирующая | ||
| Основной признак парасистолии: изменчивость длительности интервала сцепления | ||||
Главные ЭКГ-признаки парасистолии
| Различие интервалов сцепления парасистол >0,1 с | Сливные желудочковые комплексы | При совпадении синусового и парасистолического комплексов | Общий делитель для всех межэктопических интервалов | Частота парасистолического ритма 25-65/мин | Парасистолы могут нарушать регулярность основного ритма |
Лечение
|
СА-блокад
|
Не требуют специального лечения
|
Холинолитики, симпатомиметики
|
||||
| Внутрипредсердные | Межпредсердные | Лечение основного заболевания (ИБС, ревмо- и миокардит) | ||||
| АВ-блокадах 1 степени | ||||||
| АВ-бл. 11 ст | Атропин | внутрь 0,00025-0,0005 г 1-2 раза в день; по 5-8 капель до еды | п/к, в/м, в/в 0,25-0,5-1 мл 0,1% | |||
| Полная АВ-бл. | Изадрин | в/в капел. в 5% глюкозе 0,5-5 мкг | 0,0005-0,005 мг/мин | |||
| Изопротеренол | в/в струйно/капельно 0,1-0,5 мл | 2-5 мкг/мин | ||||
| Алупент | 0,25-0,5 мг в/в струйно/капельно | 2-5 мкг/мин | ||||
| АВ-блокаде II ст (2 вар) | Временная эндокардиальная электрокардиостимуляция | |||||
| АВ-блокада III ст | Имплантация электрокардиостимулятора | |||||
АРИТМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ВОЗБУДИМОСТИ И ПРОВОДИМОСТИ
|
Мерцание (фибриляция)
|
некоординированное подергивание отдельных мышечных волокон
|
или групп волокон
|
Мерцание предсердий
| в миокарде циркулирует от 350 до 700 беспорядочных импульсов в 1 мин |
Наиболее частые причины
| Атеросклеротический кардиосклероз | Тиреотоксикоз | Раздражение вагуса |
| Инфаркт миокарда | Гипоксемия | Почечная колика |
| Гипертоническая болезнь | Гипогликемия | Приступ ЖКБ |
| Подострый септический эндокардит | Гипокалиемия | Тошнота |
| Врожденные пороки сердца | Кардиомиопатия | Рвота |
| Эмболия легочной артерии | Перикардит | Стресовая реакция |
| Кровоизлияния в гипоталамус | Миоркардиты | Повышенная возбудимость ЦНС |
| Интоксикация дигиталисом | Травмы сердца | |
| Интоксикация симпатомиметиками |
Теории происхождения мерцания предсердий
| Теория высокочастотного очага возбуждения | Теория повторного входа |
| с однофокусным или многофокусным образованием импульсов | |
| Изменения направления кругового движения | Возникает мерцание предсердий |
| Центробежные волны становятся неправильными |
Классификация мерцания предсердий
| Крупноволновая форма мерцания | Мелковолновая форма мерцания | ||
| Клиническая классификация мерцания предсердий | |||
| Брадисистолическая | Нормосистолическая | Тахисистолическая | |
| меньше 60 желудочковых сокращений в 1 мин | от 60 до 90-100 сокращений | больше 90-100 желудочковых сокращений | |
ЭКГ-признаки мерцания предсердий
| Зубцы Р отсутствуют (если нет предсердно-предсердной диссоциации) | Регистрируются нерегулярные волны мерцания предсердий (волна f) | Волны лучше выявляются в правых грудных отведениях (V1-V2) | |
| Различные по продолжительности интервалы Р-Р | Волны нерегулярны по амплитуде и частоте | Беспорядочная, нерегулярная деятельность Ж | |
| Частота волн при крупноволновой форме мерцания предсердий от 200-450 в 1 мин | Частота мелких волн достигается 700 в 1 мин, амплитуда их обычно меньше 1 мм | ||
Мерцание предсердий следует дифференцировать от
| Трепетание предсердий | Ж тахикардии | Желудочковые ЭС |
| Волны регулярные, одинаковой амплитуды | ||
| Волны мерцания лучше выражены в II, III, aVF |
|
Отличие аберрантных комплексов QRS при МА |
от ЖЭС |
| аберрантные комплексы чаще принимают форму, наблюдаемую при неполной /полной блокаде правой ветви пучка Гиса | ЭС из одного места сопровождаются паузой |
| конфигурация аберрантных комплексов обычно варьирует | |
| аберрантные комплексы появляются на фоне значительного учащения ритма или вскоре после комплекса с удлиненным предшествующим интервалом Р-Р (феномен Ашмана) |
| Феномен Фредерика | Мерцание предсердий и полная АВ-блокада | |
| Частота мерцания ПС относительно низкая (400-440) | но несколько большая, чем при мелковолновой МА | Амплитуда волн меньшая, чем при крупноволновой МА |
Трепетание предсердий
| Частое возбуждение | и гемодинамически малоэффективное | сокращение предсердий | ||
| Возбуждение происходит с меньшей частотой, чем при мерцании и более ритмично | 180-350 импульсов в минуту, обычно 240-350, иногда достигает 400 | |||
|
Трепетание может быть обусловлено |
||||
| длительным существованием в миокарде предсердий круговой волны возбуждения эктопического фокуса | механизм micro re-entry | |||
ЭКГ-признаки трепетание предсердий
| Регулярная деятельность ПС | Мономорфные волны f/fluter трепетание | Изоляция в II, III, aVF не определяется | Деятельность Ж регулярная и нерегулярная |
| часто напоминающие зубья пилы | |||
| частота волн 180-400/мин |
В зависимости от формы волны различают вариаты трепетания предсердий
| Типичное, или классическое трепетание предсердий | «Атипичное» трепетание |
| В II, III, aVF пилообразные волны с положительной и отрицательной фазами | |
| В V1 волны трепетания хорошо выражены, между ними изоэлектрическая линия | |
| В отведениях I, АVF, V5-V6 волны f |
Диф. диагностика между предсердной тахикардией и трепетанием ПС
|
Признак
|
Пароксизм мерцания предсердий |
Мерцания предсердий при синдроме |
| ЧС желудочков в 1 мин. | 140-220 | 220-300 |
| Интервалы R-R£ 0,2 c | Отсутствуют | Могут определяться |
| Продолжительность QRS, с | £ 0,1 с | >0,1 с |
| Полиморфизм комплексов QRS, c | Незначительный за счет волн f | Значительный за счет волн D |
| Препараты, ухудшающие АВ-проведение | Показаны, уменьшают частоту сокращений Ж | Противопоказаны, увеличивают частоту сокращений Ж |
| Прогноз | Благоприятный | Неблагоприятный |
Трепетание желудочков
| ЧС желудочков >220/мин | Зубцы Р высокоамплитудные острые | Сегмент ST и зубец Т не выделяются | Интервалы Р-Р постоянные |
Мерцание (фибрилляция) желудочков хаотическая асинхронная деятельность Ж
| Запись в виде нерегулярной, неритмичной, зазубренной синусоиды | Комплексы QRS нельзя отделить от сегмента ST | Зубцы Т, частота волн мерцания >250/мин |
Причины мерцания (фибрилляции) желудочков
| Инфаркт миокарда | Шок | Интоксикации | Электротравма | |
| Атеросклеротический кардиосклероз (КС) | Терминальные состояния. | сердечными гликозидами | Осложнения электроимпульсной терапии | |
| Постинфарктный КС | Гипокалиемия | симпатомиметиками | ||
| Кардиопатия | Гиперкалиемия | морфином | Операции на сердце | |
| Гиперкальциемия | ||||
|
Механизмы мерцания желудочков |
||||
| Аналогичны механизмам мерцания ПС | Некупируемое мерцание Ж приводит к смерти | |||
|
Мерцательная аритмия по клиническому течению подразделяется |
||||
1. Пароксизмальная форма МА
| Самостотельно исчезает |
Длительность пароксизмов от секунд до дней |
Пациенты не обязательно имеют заболевания сердца |
Длится много лет, не переходя в хроническую |
Лечится антиаритмическими препаратами Iс |
2. Перманентная или постоянная форма МА
| Синусовый ритм не восстановливается | Лечебная тактика сводится к контролю (медикаментозному или хирургическому) ЧС Ж | и профилактике тромбоэмболии |
3. Персистирующая или стойкая форма МА
| Синусовый ритм самостоятельно не восстанавливается | требуется медикаментозная или электрическая кардиоверсия | необходима коррекция основных нарушений, приводящих к возникновению МА: | |||
| В некоторых случаях МА | сопровождается дисфункцией СУ (синдром бради-тахи) | который может быть обострен антиаритмическими лекарствами | |||
| Электроимпульсная терапия с предшествующим антикоагулянтным лечением | Электрокардиостимуляция на фоне приема антиаритмических препаратов Iс класса показана | ||||
|
Предикторы тромбоэмболических осложнений, что требует профилактики ТЭ |
|||||
| Возраст | Гипертензия | Дисфункция ЛЖ | Атриомегалия | ||
Алгоритм профилактики в зависимости от патофизиологии аритмий
| Признак | Предсердная тахикардия с АВ-блокадой 2:1 | Трепетание предсердий с АВ-блокадой 2:1 |
| Возбуждение ПС |
Зубцы Р |
Волны F |
| Частота возбуждения ПС | 160-240 /мин | 230-430 /мин |
| Регулярность возбуждения ПС | Интервалы Р-Р могут различаться на 0,02 с и более | Интервалы F-F строго постоянны |
| Изоэлектрическая линия | Всегда определяется | Чаще отсутствует, пилообр. |
| ЧС желудочков | 80-120/мин | 140-200/мин |
| Интервалы R-R | Могут различаться ≥ 0,02с | Строго постоянны |
| Вагусные приемы | Уменьшают ЧС желудочков плавно | Уменьшают ЧСЖ скачкообразно |
| Физическая нагрузка | Увеличивает ЧС желудочков плавно | Увеличивает ЧС желудочков скачкообразно |
| Антиаритмические препараты | Относительно эффективны, восстанавливают ритм | Неэффективны, могут уменьшать ЧС желудочков |
Рекомендуемые антиаритмические препараты профилактики МА в зависимости от основного заболевания
Формы |
1 линия |
2 линия |
Резерв |
Избегать |
| Идиопатическая | b-блокатор |
Iс класс |
Амиодарон |
Дигоксин |
| Ишемическая | b-блокатор | Iа или III класс | Амиодарон | Iс класс |
| Дилатация | Дигоксин | b-блокатор | Амиодарон | Iс класс |
| Кардиосклероз | b-блокатор | Iа класс | Амиодарон | Iс класс |
| Гипертрофия | b-блокатор | Iс класс | Амиодарон | Соталол |
| Заключительное лечение МА с СН | Трансвенозная катетерная абляция (деструкция) АВ-узла | С имплантацией электрокардиости- мулятора | ||||||||||
| При персистирующей или беспрерывно рецидивирующей форме МА | антикоагулянтная терапия должна проводиться во всех случаях | когда пароксизмальная МА длится более 24 часов с последующей кардиоверсией | на протяжении 4 недель с момента восстановления ритма | |||||||||
|
При выборе основным критерием является продолжительность пароксизма |
||||||||||||
| до 24 часов | новокаинамид | пропафенон (ритмонорм) | хинидин | кордарон | ||||||||
| 24-48 часов | новокаинамид | пропафенон | хинидин | кордарон | ||||||||
| 2-7 суток | хинидин | кордарон | ||||||||||
| от 8 суток | внешняя электрическая кардиоверсия | |||||||||||
| Необходимо как можно раньше восстанавливать ритм сердца | при продолжительности пароксизма более 30 суток достоверно увеличивается левое предсердие | |||||||||||
| При неэффективности кардиоверсии транссердечная электрическая кардиоверсия | ||||||||||||
| МА с синдромом бради-тахи | имплантация электрокардиостимулятора | при отсутствии улучшения | антиаритмические препараты | Флейканид | ||||||||
