Артериальная гипертензия
|
↑ систолического артериального давления до 140 мм рт. ст. и выше
|
и/или диастолического артериального давления до 90 мм рт. ст. и выше |
если повышение является стабильным |
при повторных измерениях АД |
не менее 2–3 раз в разные дни в течение 4-х недель |
гипертоническая болезнь (Первичная эссенциальная гипертензия)
|
заболевание характеризуется высоким артериальным давлением
|
при отсутствии очевидной причины его повышения |
Вторичная гипертензия (симптоматическая артериальная гипертензия)
|
гипертензия, причина которой может быть установлена
|
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
|
среди взрослого населения колеблется от 10 до 20%.
|
ЭТИОЛОГИЯ
|
Наследственность
|
Избыточный вес |
Избыток соли |
Алкоголь |
| Полиформизм гена АПФ и гена ангиотензиногена | ↑ веса на 10 кг – ↑ АД 3 мм | ↓ потребления соли на 100 ммоль – ↓ смертности на 13% | ↑ употребления – ↑ АД |
| Загрязнение среды | Высокая жесткость воды | Гиподинамия – ↑ риска АГна 50% | |
| Шум. Стресс |
ПАТОГЕНЕЗ
|
↑ ОБЩЕГО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ
|
↑ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
|
|||
|
↑ реактивность симпатической нервной системы
|
||||
|
Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) |
ЮГА образует протеолитический фермент ренин |
|||
|
Активность ренина плазмы |
Дисфункция эндотелия вызывает | |||
| у 25% больных понижена | у 15% повышена | |||
| Ренин катализирует превращение ангиотензиногена в декапептид ангиотензин I | Дефицит вазодилататора брадикинина | |||
| Ангиотензин I расщепляется АПФ до ангиотензина II | Ангиотензин III гептапептид умерен-ный вазоконстриктор стимулирует | Дефицит вазодилататора простаглиндина | ||
| Ангиотензин II мощный ва-зоконстриктор, стимулирует | ↓ синтеза других сосудорасширяющих факторов | |||
|
Высвобождение альдостерона |
↑ Натрийуретического гормона |
|||
Задержка натрия в организме
|
Избыток натрия
|
Ингибирует активность Na+–K+-АТФазы (Na+-K+-насоса) в клетках почек и других органов | |
| ↑ чувствительность мышц сосудов к симпатической стимуляции | ↑ объем циркулирующей крови | ↑ экскрецию натрия и воды почками |
| Способствует задержке Na+ в ЭЦ, стенках артериол | ||
| ↑ количество внутриклеточного Na+ | ||
| При ↑ в клетках Na+ ↑ содержание внутриклеточного Ca2+ | ||
Секреция ренина регулируется
|
Рецепторами macula densa
|
Рецепторами почечных сосудов
|
| Отрицательная обратная связь между концентрацией в крови ангиотензина и секрецией ренина | Симпатическая нервная система стимулирует секрецию ренина, активируя b-адренорецепторы почечного нерва |
Мозаичная теория патогенеза АГ
|
поддержание высокого АД обусловлено участием многих факторов
|
|
|
даже если первоначально он был вызван одним из них
|
|
|
возбуждение симпатических нервов, иннервирующих юкстагломерулярный аппарат почек, вызывает высвобождение ренина
|
ангиотензин II стимулирует центры вегетативной нервной системы в мозге, усиливая симпатическую активность
|
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
|
↑ нагрузки на сосудистую систему
|
↑ пост-нагрузки
|
↑ пред-нагрузки
|
| генерализованный артериолярный склероз | Концентрическая гипертрофия ЛЖ | Эксцентрическая гипертрофия ПЖ |
| сужение сосудов | ||
| гипертрофия и гиалиноз медии артерий | Дилатация ЛЖ |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: нарушение гемодинамики
|
на ранней, лабильной стадии АГ
|
|||
| Сердечный выброс ↑ | Общее периферическое сосудистое сопротивление остается нормальным | ОПС не адекватно уровню сердечного выброса | |
|
Кровоток в коронарных, мозговых и мышечных сосудах на адекватном уровне |
|||
|
на поздних стадиях АГ |
|||
| Сердечный выброс ↓ | Общее периферическое сопротивление ↑ | Почечный кровоток ↓, нарушается почечная фильтрация | |
Поражение органов-мишеней
|
Сердце
|
Мозговые артерии |
Почки |
Глазные артерии |
| ИБС | Гипертоническая энцефалопатия | Нефроангиосклероз | Гипертоническая ретинопатия |
| Гипертрофия ЛЖ | Протеинурия Полиурия Никтурия | ||
| Фиброз миокарда | Все типы инсультов геморрагические ишемические тромботические | 1- только сужение артерий сетчатки | |
| Изменение коронарных артерий | |||
| Уменьшение концентрационной способности почек | 2- сужение и склероз сосудов сетчатки | ||
| IV тон | |||
| Зазубренный зубец Р | Транзиторные ишемические атаки | 3- кровоизлияния и экссудаты | |
| Перегрузка ЛЖ | Микрогематурия Цилиндрурия Азотемия | ||
| Изменение сегмента ST и зубца T | Сосудистая деменция. | 4- отек соска зрительного нерва | |
| Высоковольтные R, S |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ (рекомендации ВОЗ, 1997)
|
Обязательно рекомендованные исследования
|
Дополнительные тесты |
|
Анализ мочи |
Посев мочи |
|
Определение уровня креатина в плазме крови |
Содержания мочевой кислоты в плазме |
|
Определение калия (железа и натрия) в плазме |
Содержание гемоглобина и гематокрита |
|
Уровень сахара в крови |
Триглицериды, ХС ЛПВП плазмы |
|
Уровень холестерина в плазме крови |
Рентгенологическое исследование |
|
Снятие ЭКГ
|
Эхокардиографическое исследование
|
|
Углубленное обследование (прерогатива специалиста)
|
|
|
Осложнения гипертонии
|
тесты на определение функции мозга, сердца и почек |
| Исключение симптоматических гипертоний:
|
ренин, ангиотензин, альдостерон, кортикостероиды |
| проведение аортографии и ренографии | |
|
УЗИ почек и надпочечников, компьютерная томография |
|
Мониторирование артериального давления
Классификация артериальной гипертонии по уровню АД (ВОЗ)
|
САД |
ДАД |
|
|
Нормальное давление |
САД – 140 (<18,7) |
ДАД ) |
|
Мягкая гипертония |
САД 140-180 |
и/или ДАД 90-105 |
|
Пограничная гипертония |
САД 140-160 |
и/или ДАД 90-95 |
|
Умеренная и тяжелая гипертония |
САД > 180 |
и/или ДАД > 105 |
|
Изолированная систолическая гипертония |
САД > 140 |
и ДАД < 90 |
|
Пограничная изолированная гипертония |
САД 140-160 |
и ДАД < 90 |
СТАДИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ (по данным ВОЗ)
| I ст. |
Объективные проявления поражение органов-мишеней отсутствуют.
|
||
| II ст. | Признаки поражения 1 или более органов-мишеней | Гипертрофия левого желудочка | Атеросклероз |
| Микроальбуминурия | Сужение сосудов сетчатки | ||
| III стадия | Кроме признаков поражения органов-мишеней имеются и клинические проявления | Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, СН | |
| Мозг:инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, гипертензивная энцефалопатия | |||
| Сетчатка: кровоизлияния, экссудаты, отек зрит. нерва | |||
КЛАССИФИКАЦИЯ АГ ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИЗНАКУ
|
А. Эссенциальная или первичная гипертония
|
Б. Вторичная гипертония |
||
|
1. Лекарства или экзогенные вещества |
2. Заболевания почек |
3. Эндокринные заболевания |
4. Коарктация аорты и аортиты |
| Гормональные противозачаточные | Почечные заболевания | Акромегалия Гипотиреоз | 5. Осложнения беременности |
| Кортикостероиды Симптомиметики | Острые гломерулонефриты | Болезни надпочечников | 6. Неврологические заболевания |
| Нестероидные про-тивовоспалительные | Хронические нефриты Хр. пиелонефриты | I. Синдром Кушинга | Повышение внут-ричерепного давл. |
| Пищевые продукты, содержащие тиамин | Обструктивные нефропатии | II. Первичный альдостеронизм | Опухоли мозга Энцефалиты |
| Ингибиторы моноаминооксидазы | Заболевания соединительной ткани | III. Врожденная гиперплазия | Респираторный ацидоз |
| Циклоспорин | Поликистоз почек Гидронефроз | надпочечгиков | Тотальный паралич конечностей |
| Эритропоэтин | Диабетическая нефроангиопатия | Феохромоцитома Параганглиома | Синдром Гийена-Барра |
| Кокаин | Врожденная гипоплазия почек | Ренинсекретирующие опухоли | Постоперационная гипертония |
| Острая порфирия | Травма почек | Гиперкальциемия | |
| Отравление свинцом | Реноваскулярная, рено-привная гипертония | Первичная задержка соли | |
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
|
Целевое АД у молодых, среднего возраста или с диабетом – ниже 130/85 мм рт. ст.
|
|
|
Целевое АД у пожилых пациентов – ниже 140/90 мм рт. ст. |
|
|
МЕРЫ ПО КОНТРОЛЮ ОБРАЗА ЖИЗНИ (или нефармакологические методы) |
|
| Снижение веса хотя бы на 5 кг | Сокращения потребления соли |
| Вегетарианские диеты | Потребления менее 100 ммоль (5,8 г) в день натрия |
Группы риска больных АГ по развитию осложнений и сроки начала терапии
| Стадии АД (мм рт.ст.) |
Группа риска А (нет факторов риска, нет поражения органов мишеней, CCЗ) |
Группа риска Б (1 или > факторов риска, но не СД. Нет поражения органов-мишеней ССЗ). |
Группа риска В (поражение органов-мишеней, ССЗ и/или СД с другими факторами риска) |
| Нормальное (130-139/85-89) |
Изменение образа жизни |
Изменение образа жизни |
Медикаментозное лечение больных с СН, ХПН, СД |
|
Стадия I (140-159/90-99) |
Изменение образа жизни (до 12 мес.) |
Изменение образа жизни (до 6 мес.) |
Медикаментозное лечение |
|
Стадия II-III (>160/>100) |
Медикаментозное лечение |
Медикаментозное лечение |
Медикаментозное лечение |
Стратификация риска для качественного прогноза
| Факторы риска |
I стадия (мягкая гипертония) САД 140-159 или ДАД 90-99 мм рт.ст. |
II стадия (умеренная гипертония) САД 160-179 или ДАД 100-109 мм |
III стадия (тяжелая гипертония) САД > 180 или ДАД > 110 мм рт. ст. |
|
I. Нет других факторов |
Низкий риск |
Средний риск |
Высокий риск |
|
II. 1-2 фактора |
Средний риск |
Средний риск |
Очень высокий риск |
|
III. 3 или более факторов риска или СД или поражение органов-мишеней |
Высокий риск |
Высокий риск |
Очень высокий риск |
|
IV. Ассоциированные клинические состояния |
Очень высокий риск |
Очень высокий риск |
Очень высокий риск |
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ: общепринятые принципы
|
Использование самых низких доз в начале лечения
|
|
Для достижения максимального действия при минимальных побочных эффектах необходимо использовать комбинацию лекарств |
|
Перемена лекарств при недостаточном ответе или плохой переносимости |
|
Использование лекарств длительного действия |
Результаты рандомизированных контролируемых испытаний
|
↓ систолического АД на 10-14 мм рт. и диастолического АД на 5-6 мм рт. ст
|
||
|
↓ числа инсультов на 2/5 |
↓ ИБС на 1/6 |
↓ кардиальных заболеваний на 1/3 |
На выбор антигипертензивных средств влияют многие факторы
| профиль кардиоваскулярных факторов | наличие других сопутствующих заболеваний |
| наличие поражения органов-мишеней | вариации ответов отдельных пациентов |
| взаимодействия с лекарствами, одновременно используемыми | |
Положительные результаты лечения
| ↓ АД и ЧСС в течение суток | нормальное содержание электролитов |
| ↓ сердечного выброса | обратное развитие гипертрофии ЛЖ |
| ↓ ОПС | подавление активности РАС, катехоламинов |
|
Лечение необходимо осуществлять постоянно и регулярно, курсовая терапия неэффективна |
|
1. Диуретики
|
Производные бензотиазида
|
||||
| Гидрохлортиазид (дихлотиазид, гипотиазид) | 12,5–50 мг | |||
| Бендрофуметиазид | 2,5-5 мг | |||
| Бутизид | 5 мг | |||
| Циклопентиазид | 0,5 мг | |||
| Методазон | 2,5 – 5мг | |||
| Политиазид | 1-2 мг | |||
| Трихлорметиазид | 2-4 мг | |||
|
Произв. бензола и бензимидосульфанамида |
Произв. сульфамоилхиназолина |
|||
|
Хлорталидон |
15 – 25 |
Квинетанзон |
50 |
|
|
Клопамид |
10 – 20 |
Прв. аминосульфанил-бензойной кислоты |
||
|
Индопамид |
2,5 |
Фуросемид |
20 – 40 |
|
|
Мефрузид |
25 |
Буметанид |
1 |
|
|
Ксипамид |
20 – 40 |
|||
Производные дихлорфеноксиуксусной кислоты
| Этакриновая киотакислота (урегит) |
50 |
Антагонисты альдостерона
| Спиронолактон (верошпирон) |
100 – 400 |
|
|
Триамерен |
100 – 300 |
Механизмы действия диуретиков
|
Гемодинамика
|
|||
|
↓ объемов внеклеточной жидкости и плазмы |
↓ минутного объема сердца |
↓ толщины сосудистой стенки |
↓ реактивности сосудов на катехоламины ангиотензин |
|
↑ сердечный выброс |
↓ постнагрузка |
↓ ОПС |
↓ преднагрузка на сердце |
|
Нейро-гуморальные системы |
|||
|
↑ активность ренина |
↓ транспорта натрия через клетку |
↑ выделение калия |
|
2.БЛОКАТОРЫ β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
Механизмы гипотензивного действия
|
Уровень
|
Характер воздействия |
|
ЦНС |
Блокируют в ЦНС β-адренорецепторы. Торможение периферической активности симпатической нервной системы |
|
β –адр. рец. |
β-адреноблокаторы являются конкурентными антагонистами |
| Некоторые β-адреноблокаторы парадоксально влияют на адренорецепторы как агонисты (собственно симптомиметическая активность) | |
| Мембраностабилизирующая активность | |
| Кардиоселективность: избирательное воздействие на β 1-рецепторы сердца Неселективные: воздействуют на β1-рецепторы сердца и β2-рецепторы сосудов, почек, бронхов, гладких мышц | |
|
Гемо-диамика |
Отрицательный хронотропный, инотропный эффекты, уменьшение сердечного выброса, потребления миокардом кислорода, коронарного кровотока. Начальное увеличение ОПС, при длительной терапии нормализация ОПС |
|
Нейрогуморальные |
Уменьшают активность ренина. Увеличивают высвобождение инсулина, уменьшают секрецию глюкагона |
2.1. Виды препаратов, формы выпуска, дозировки
| Название препарата |
Форма выпуска, доза |
Суточная доза (мг) |
|
Индерал (обзидан) |
Табл. 0,01, 0,04 |
80-160 |
|
Анаприлин (пропранолол) |
Табл.,амп. 0,1% – 1; 5 мл |
480 |
|
Окспренолол |
Табл. 0,02, 0,08 г |
60-420 |
|
Алпренолол |
Табл. 0,05 |
200-400 |
|
Пиндолол |
Табл. 0,005 |
15-45 |
|
Атенолол |
Табл. 0,1 |
100-400 |
|
Нодалол |
Табл. 40-80 мг |
40-160 |
|
Бисопролол ( конкор) |
Табл. 5, 10 мг |
5-10 |
|
Бетаксолол (локрен) |
Табл. 20 мг |
10-15 |
|
Небивалол |
5 |
|
|
Карведилол |
25-50 |
2.2. Особенности применения β-адреноблокаторов
|
Показания
|
Побочные действия |
Противопоказания |
|
АГ гиперкинетического типа |
Отрицательное инотропное | Брадикардия (менее 50 уд/мин. |
| Отрицательное хронотропное | Гипотония (САД ниже 100). | |
|
Сочетание АГ со стенокардией |
Замедление функции проводимости миокарда | Блокады сердца (СА и АВ II-III степени) слабость синусового узла |
|
Сочетание АГ с нарушениями ритма: суправентрикулярной желудочковой экстра-систолией, пароксизмальной тахикардией, трепетанием, мерцанием ПС |
Блокада β–адренорец. бронхов приводит к бронхоспасти-ческому синдрому | Астматический бронхит, бронхиальная астма, все виды аллергического статуса |
| Блокада β-рецепторов периферических сосудов и ухудшение периферического кровообращения | Синдром Рейно, облитерирующий эндартериит, атеросклероз сосудов нижних конечностей | |
|
Купирование гипертонических кризов |
Повышение высвобождения инсулина, уменьшение секреции глюкагона |
СД инсулинозависимый средней и тяжелой степени. Беременность |
3. БЛОКАТОРЫ Α-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
|
3.1. Виды препаратов, форма выпуска, дозировка
|
||
|
Название препарата |
Форма выпуска, доза |
Суточная доза (мг) |
|
Фентоламин |
табл. 0,025; амп. 1,0 мл 0,5% р-ра |
0,075-0,12 |
|
Тропафен |
пор. 0,02 ; амп. 1,0 мл 1%, 2%, р-ра |
0,02 в/м, в/в |
|
Пирроксан |
табл. 0,015; амп. 1,0 мл 1% р-ра |
0,06-0,18 2-3 мл п/к, в/м; |
|
Празозин |
табл. 0,0005; капс. 0,0001 |
0,0015 – 0,003 |
|
Доксазозин (кардура) |
табл. 2-4 мг |
1-15 |
|
Теразозин (корнам) |
табл. 2-5 мг |
|
|
Бендазолол (глиофен) |
1 табл. 20 мг |
|
|
Нитропруссид натрия (нанипрус) |
ампулы по 0,025-0,05 г |
|
3.2. Механизмы гипотензивного действия α-адреноблокаторов
| ЦНС |
Снижает возбудимость сосудодвигательного центра. |
|
Периферическая нервная система |
Блокирует передачу адренергических сосудосуживающих импульсов в α 1- и α 2-рецепторах с расширением мелких кровеносных сосудов. |
|
Гемодинамика |
Снижает ОПС без изменения сердечного выброса. Вазодилатация. |
|
Нейрогуморальн., электролитный |
Не действует на активность ренина, норадреналина, функцию почек, водно-электролитный баланс, ↓ ХС ЛПНП и ЛПОНП, ↑ ЛПВП |
|
Метаболизм |
Обладает антиагрегационными свойствами. |
3.3. Особенности применения α-адреноблокаторов
|
Показания
|
Побочные действия |
Противопоказания |
|
Гипертонический криз, феохромоцитома |
Ортостатический коллапс, особенно у пожилых |
ИБС с приступами стенокардии |
|
Дифференциальная проба на феохромоцитому |
Тахикардия Тошнота, рвота. |
Нарушения мозгового кровообращения |
|
Постоянное лечение гипертонии |
Головная боль. |
СН. АГ с дислипидемией. |
4. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
| I. |
Препараты группы дилтиазема и верапамила |
Терапевтическая доза (мг-24 ч) |
Частота приема в сут. |
| Дилтиазем (кардил) | 300 | 1 | |
| Дилтиазем пролонгированного действия | 180-360 | 1 | |
| Верапамил пролонгированного действия | 120 | 2 | |
II. |
Дигидропиридины |
240 | 1 |
| Адалат | 30-120 | 3 | |
| Нифедипин | 30-120 | 3-4 | |
| Нисолдипин | 5-40 | 2 | |
| Фелодипин | 5-10 | 1 | |
| Никардипин | 60-120 | 3 | |
| Амлодипин | 5-10 | 1 | |
| Исрадипин | 5-20 | 2 | |
| Лацидипин | 2-8 | 1 | |
| III. |
Фенилалкиламины |
||
| Галлопамил | 100-200 | 2 | |
5. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
|
Основные действия ингибиторов АПФ
|
|
| Физиологические | Снижение активности АПФ, увеличение уровня АРП и ангиотензина I в крови, снижение в крови ангиотензина II и альдостерона. |
| Фармакологические | Устранение действия ангиотензина II. Потенцирование сосудорасширяющего действия брадикинина. Положительное действие на систему свертывания крови. |
5.1. Влияние ингибиторов АПФ на сердце
| Системы | Непрямые (системные) эффекты |
| Сосуды | Снижение тонуса артерий и аорты (преднагрузка); понижение венозного тонуса (постнагрузка) . |
| Почки | Увеличение почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации; уменьшение реабсорбции натрия в канальцах (преднагрузка). |
| Надпочечн. |
Уменьшение секреции минералокортикоидов (преднагрузка). |
| Синапсы |
Торможение выброса норадреналина (преднагрузка, постнагрузка, УОС) |
|
Сердечные |
– отрицательный инотропный эффект; – торможение развития гипертрофии; – улучшение метаболизма сердца при ишемии; – предупреждение и купирование аритмий при ишемии (реперфузия). |
| Другие виды действия: | Действие через предсердный натрийуретический пептид, который может нормализовать активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: – тормозить вазоконстрикторное действие ангиотензина II; – тормозить базальную и стимулированную секрецию альдостерона; – противодействовать натрий-задерживавшему эффекту альдостерона; – подавлять почечную секрецию ренина. |
5.2. Дозировка препаратов и частота приема
|
Название препарата
|
Терапевтическая доза (мг/24 ч) |
Частота приема |
| Каптоприл | 50-150 | 2 |
| Эналаприл | 2,5-40 | 1-2 |
| (ренитек) | 1,25-5 | 1 |
| Лизиноприл | 5-40 | 1 |
| Цилазаприл | 1,25-5 | 1-2 |
| Рамиприл | 1,25-20 | 1 |
| Квинаприл | 5,0-8,0 | 1-2 |
| Беназеприл | 2,5-5,0 | 1-2 |
| Фозинаприл | 10-40 | 1-2 |
| Спираприл | 12,5-50 | 1-2 |
| Периндоприл (престариум). | 1,0-16 | 1-2 |
6. Антагонисты (блокаторы) рецепторов ангиотензина II
|
Суточная доза различных антагонистов рецепторов ангитензина II
|
|||
|
Название препарата |
Суточная доза (мг) |
Частота приема в сутки (24 ч. ) |
Возможные сочетания |
| Ирбесартан |
300 |
1-2 |
|
| Лозартан |
50-100 |
1-2 |
гидрохлортиазид (12,5-25 мг) |
| Телмисартан |
80-160 |
1 |
гидрохлортиазид |
| Валсартан |
80-160 |
1 |
гидрохлортиазид (12,5 мг) |
| Кандесартан |
8-16 |
1 |
гидрохлортиазид, амлодипин |
| Эпросартан |
400-800 |
1-2 |
|
7. Рекомендации для выбора лекарственного лечения при АГ
|
Класс лекарств
|
Обязательные показания |
Возможные показания |
Обязательные противопоказания |
Возможные противопоказания |
| Диуретики | СН. Возраст. Систолическая гипертония. | Диабет. | Подагра. | Дислипидемия |
| β-блокаторы | Стенокардия. Перенесенный инфаркт миокарда. | СН Беременность | Бронхиальная астма. Обструктивные заболевания легких. Сердечная блокада. | Дислипидемия. Заболевания периферических сосудов. |
| Ингибиторы АПФ | СН. ИБС. Перенесенный инфаркт. Нефропатия СД | Беременность Гиперкалиемия. Двухсторон. стеноз почечных артерий. | ||
| Антагонисты кальция | Пожилой возраст. Систолическая гипертония. Стенокардия. | Заболевания периферичес. сосудов. Обструктивн. забол. легких | Блокада сердца. | Застойная СН. |
| α-блокаторы | Аденома простаты. | НТГ | Ортостатическая гипотония. | |
| Антагонисты рецепторов АТ-II | Кашель при применении ИАПФ | СН | Беременность Двухсторонний стеноз почечных артерий. |
Гипертонический криз
|
Острый, обычно значительный подъем АД
|
Часто более чем на 30 % от исходного АД |
Сопровождается клинической симптоматикой поражения жизненно важных органов |
Или реальная угроза их развития |
1. КЛАССИФИКАЦИИ
|
Криз I типа (адреналовые)
|
Кризы II типа (норадреналовые) |
|||
| Быстрое начало (часы) | Выраженные вегетативные нарушения | Медленное развитие (часы/сутки) | Длительно существующая АГ | Отек мозга, задержка жидкости, нарастающий периферический вазоспазм, прогрессирование СН |
ГК по поражению органов-мишеней
|
Кардиальные
|
Церебральные |
Смешанные |
ГК по состоянию центральной гемодинамики
|
Гиперкинетический вариант
|
Эукинетический вариант |
Гипокинетический вариант |
Клинико-патогенетические формы гипертонического криза
|
Нейровегетативная
|
Водно-солевая, или отечная |
Судорожная |
| преобладание симпато-адреналового синдрома | превалирование нарушений водно-электролитного обмена | признаки тяжелой гипертониической энцефалопатии |
Типы кризов
|
Диэнцефальный (гипоталамический) симпатикоадреналовый, вагоинсулярный, смешанный
|
Диэнцефально-дисциркуляторный с признаками нарушения мозгового кровообращения |
Кардиальный с левожелудочковой и коронарной недостаточностью |
2. ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
|
Выбор скорости снижения АД
|
без непосредственной угрозы для жизни |
||||||
|
АД следует снижать постепенно, в течение 1-3 ч |
|||||||
|
Натрия нитропруссид |
|||||||
| вазодилататор прямого действия | Снижает постнагрузку | Снижает преднагрузку | Гемодинамическая разгрузка миокарда | ||||
| расширяет артерии, вены | Снижает ОПС | 10 мл/ч | вводят методом “тит-рования” 4-6 кап/мин | ||||
| внутривенно капельно | 50-100 мг в 250-500 мл 5% глюкозы | ||||||
| Предотвращение “эффекта последействия” (↑АД)- принять 40 мг анаприлина | |||||||
|
Нитроглицерин |
|||||||
| Вазодилататор прямого действия | Снижает постнагрузку | Сильнее снижает преднагрузку | Гемодинамическая разгрузка миокарда | ||||
| расширяет артерии и вены | Снижает ОПС | Предпочтителен при ГК, протекающем на фоне тяжелой ИБС, | |||||
| в/в капельно | 5-10 мкг/мин | скорость ↑ до 100-200 мкг/мин | |||||
Эсмолол
| Селективный β1-адреноблокатор | кратковременного действия | используют при бронхообструктивных заболе-ваниях и умеренной сердечной недостаточности | ||||||||||||
| внутривенно | 500 мкг/кг/мин | вводят со скоростью 50-300 мкг/кг в 1 мин | ||||||||||||
|
Диазоксид (гиперстат) |
||||||||||||||
| Рсширяет сосуды | Воздействует гладкие мышцы артериол | Быстро, значительно ОПС | ГК гипокинетического типа | |||||||||||
| в/в быстро в дозе 300 мг | диазоксид в сочетании с фуросемидом | Последующие инъекции болюсно в дозе 50-100 мг через 10-15 мин под контролем АД | ||||||||||||
|
Гидралазин |
||||||||||||||
| Прямой артериолярный вазодилататор | Симпато- и адренолитик | Уменьшает прессорные эффекты катехоламинов и ангиотензина II | ||||||||||||
| внутривенно | разовая доза 20 мг | внутримышечно до 40 мг | ||||||||||||
|
Арфонад (триметафан) |
||||||||||||||
| Ганглио-блокатор | Воздействует на симпатические и парасимпатические окончания | быстро через 3—5 мин | Выраженный эффект | |||||||||||
| кратковременно 15 мин | ||||||||||||||
| в/в инфузия | 250 мг или 5 мл 5% раствора в 250 мл раствора глюкозы | начальная скорость 20 – 30 капель в 1 мин | скорость увеличивают | |||||||||||
|
Клонидин (клофелин) |
||||||||||||||
| Агонист α-2-адренорецеп-торов ЦНС | Тормозит симпатическую импульсацию из сосудодвигательного центра | ↓ ОПСС, ↓ АД, ↓ ЧСС | Седативное, обезболиваю-щее | Способствует задержке жидкости | ||||||||||
|
Показан при нейровегетативном кризе, повышении АД при остром инфаркте миокарда |
||||||||||||||
| вводят 1 мл 0,01% | В течение 5-7 мин | в/м или сублингвальный прием | ||||||||||||
Каптоприл
|
Ингибитор АПФ
|
перорально 25-75-150 мг/сут |
в/в введения |
0,5-1 мг/кг в виде болюса |
Эналаприл
|
Ингибитор АПФ
|
пролонгированный |
внутривенно 0,625-1,25 мг через каждые 6 ч |
|
|
Фентоламин
|
|||
|
Блокатор α-адре-норецепторов |
снижает тонус артериол, ОПСС и АД |
вводят по 5 мг внутривенно в изотоническом растворе натрия хлорида |
|
Дибазол
|
Сосудорасширяющее
|
спазмолитическое
|
гипотензивное
|
↑ регионарный кровоток
|
|
вспомогательное средство при острой АГ, не требующей интенсивной терапии
|
|||
|
по 30-40 мг (3-4 мл 1% раствора)
|
Назначают внутривенно или внутримышечно
|
||
Диуретики
|
ГК с застойной СН или гипертонической энцефалопатии
|
Фуросемид по 40-120 мг в/в |
2.2. Средства для перорального примененния
| Доза | Повторять | Комбинация | ||
| Нифедипин | Сублингвально. Внутрь | 20-40 мг | через 15-20 мин. | с бета-блокаторами |
| Клофелин | Сублингвально. Внутрь | 0,1-0,2 мг | каждый час | 0,6 мг/сут |
| Каптоприл | 25 мг | через 6 час | ||
| Празозин | 0,5-2 мг | не влияет на ЧСС | Бета-блокаторы, тиазидные диуретики |
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
3.1. НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫЙ КРИЗ (симпато-адреналовый, гиперкинетический)
| Острое начало | Быстрое умеренное ↑АД | Непродолжительное ↑ на 1-3 ч | |
| Возбуждены | Дрожь, чувство страха | Кардиалгия, ↑ ЧСС | Головная боль |
| Гиперемия лица и шеи | Бледность, похолодание конечностей | Потливость. Тремор рук | Тахикардия. Экстрасистолия |
| Обильное мочеиспускание | Усиление перистальтики кишок. Диарея | Субфебрильная температура тела | Гипергликемия |
Патогенез
| ↑ Фракция выброса | ↑ Ударный объемы сердца | ↑ Минутный объем сердца | ↓ ОПС или нормальное | ↓ Объем циркулирующей крови |
Лечение
| дибазол | обзидан (анаприлин) | клофелин | нифедипин | |
| 2-6 мл 1 % р-р в/в | по 40-80 мг внутрь или в/в | по 0,15 мг сублингвально или 1 мл 0,01 % р-р в/в | 10-20 мг сублингвально | |
|
Коррекция вегетативно-сосудистых нарушений |
||||
| дроперидол | седуксен (реланиум) | пирроксан | ||
| 2 мл 0,25% рр в\м в/в | 2-4 мл | 2-3 мл 1 % в/м | ||
|
При отсутствии эффекта и ухудшении состояния ифузия |
||||
| ганглиоблокаторов (арфонад) | вазодилататоров (натрия нитропруссид). | |||
3.2. ВОДНО-СОЛЕВОЙ ТИП КРИЗА (норадреналовый, отечный, криз II типа)
| На поздних стадиях ГБ | Постепенное начало | Протекает тяжело | Длится до 2 – 5 сут | |||||
| Общая слабость. Сонливость | Подавленность настроения | Чувство тяжести в области сердца | Цефалгия, тошнота | |||||
| Гиподинамия | Бледность, одутловатость лица | Отечность пальцев рук | Склонность к брадикардии | |||||
| Нарушение зрения | Преходящая слепота | Инсульт. Инфаркт | Острая ЛЖН | |||||
|
Патогенез
|
||||||||
| Гипо- или эукинетический тип циркуляции | ↓ Ударного объема сердца | ↓ Фракции выброса | ↑ ОПС | ↑ объема внеклеточной жидкости | ||||
|
Лечение
|
||||||||
| лазикс (фуросемид) | магния сульфат | клофелин | нифедипин | |||||
| по 80-120 мг в/в | 10-20 мл 25 % рр в/м в/в | 1 мл 0,01 % рр в/в | под язык 10 мг | |||||
|
сосудорасширяющие средства
|
||||||||
|
диазоксид
|
гидралазин
|
натрия нитропруссид
|
||||||
|
препараты, воздействующие на мозговой кровоток |
||||||||
|
кавинтон |
трентал |
церебролизин |
седуксен |
|||||
|
фуросемид |
нифедипин |
каптоприл |
||||||
| (40 мг) внутрь | сублингвально повторно по 10 мг через 30-60 мин | Внутрь по 25 мг | ||||||
3.3. СУДОРОЖНАЯ ФОРМА ГК
| Острая гипертоническая энцефалопатия | Отек вещества мозга | Срыв мозговой ауторегуляции | Крайне высокие величины АД |
| Поздние стадии АГ | Злокачественная ГБ | При позднем токсикозе беременных | Несколько часов или несколько суток |
Может осложниться
|
Субарахноидальным кровоизлиянием
|
Мозговой комой
|
Отеком легких
|
|
|
Симптомы нарастают постепенно, в течение 2—3 дней
|
|||
| Головная боль сильная пульсирующая, распирающая | Психомоторное возбуждение | Тошнота, многократная рвота | Расстройство зрения |
| Быстро развивается ступор, сопор | Клонические или тонические судороги | Менингеальные знаки, выпадение полей зрения | |
Патогенез
| Гипокинетический тип гемодинамики | Эукинетический тип гемодинамики |
Лечение
|
Постепенно в течение 1-3 ч снизить АД
|
Снижать АД не более чем на 25% от исходного | ||
|
Лазикс |
Магния сульфат |
Дибазол |
Арфонад |
| по 40-200 мг в/в до 600 мг в сутки | по 5-10 мл 20% рр в/в | по 8-10 мл 0,5% р-р в/в | 1 мг в 1 мл (20-40 капель в 1 мин) |
При гиперкинетическом типе криза
|
бета-блокаторы
|
дибазол |
мочегонные |
При гипокинетическом типе циркуляции
|
периферические вазодилататоры
|
антагонисты кальция |
Первоочередные меры помощи при остром повышении АД
|
Доза |
Можно повторить |
Продолжительность эффекта |
||
| Нифедипин | 10-20 мг | Разжевывают | Через 30 мин | 2-4 ч |
| Клофелин (клонидин) | 0,1-0,15-0,2 мг | Под язык | Ежечасно | 2 часа |
| Внутрь | До 0,6 – 0,7 мг | 6-8 часов | ||
| Каптоприл (капотен) | 12,5 мг | Под язык | Через 60-90 мин | 12 ч. |
| Внутрь | ||||
| Фуросемид | 40-80 мг | Внутрь |