БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
|
Хроническое рецидивирующее заболевание
|
обусловленное гиперчувствительностью трахеобронхиального дерева к различным стимулам
|
лабильной обструкцией дыхательных путей
|
|
Клинически проявляется
|
приступами удушья (экспираторной одышки)
|
свистящего дыхания
|
|
кашля
|
Распространенность
|
В Европе
|
2-7% среди взрослого населения
|
распространенность неуклонно растет
|
|
|
Сочетается с
|
|||
|
воспалительными бронхолегочными процессами
|
лекарственной непереносимостью
|
||
Этиология
|
Отягощенная наследственность
|
у 40-80% больных
|
аутосомно-доминантные признаки
|
|||
|
гиперреактивность бронхов
|
↑ уровень реагинов
|
||||
|
Бытовые аллергены
|
домашняя пыль
|
фрагменты клещей и домашних насекомых
|
|||
|
эпидермис, перхоть, слюна животных и человека
|
|||||
|
бактерии, грибы
|
шелк, хлопок, бумага
|
||||
|
Аллергены окружающей среды
|
пыльца растений
|
споры грибов
|
фрагменты насекомых
|
воздушный планктон
|
|
|
амброзия
|
пырей
|
фрагменты насекомых
|
сосна, ольха, каштан
|
||
|
бузина
|
сирень
|
лесной орех
|
тополь, ива
|
||
|
сезонность обострений
|
сочетается с риноконъюнктивитом
|
ухудшение в сухую ветреную погоду
|
|||
|
Профессиональные аллергены
|
сельское хозяйство
|
промышленность
|
|||
|
пищевая
|
текстильная
|
деревообрабатывающая
|
|||
|
сфера услуг
|
химическая
|
фармацевтическая
|
|||
|
связь начала заболевания с работой
|
эффект элиминации
|
||||
|
Пищевые аллергены Нутритивная бронхиальная астма
|
у 30-40%
|
другие проявления аллергии
|
|||
|
упорное течение
|
риносинусит
|
полипоз
|
мигрень
|
||
|
крапивница
|
дерматит
|
конъюнктивит
|
|||
|
пищевая непереносимость
|
|||||
|
молоко
|
яйца
|
рыба
|
цитрусовые
|
консервы
|
|
|
Лекарственные аллергены
|
у 20-40%
|
антибиотики
|
ферментные препараты
|
||
|
адреноблокаторы
|
нестероидные противовоспалительные
|
||||
|
Бактериальные аллергены
|
инфекционные факторы дыхательных путей
|
||||
|
аллергия к микробным аллергенам
|
способствуют сенсибилизации к небактериальным аллергенам
|
||||
Патогенез. Иммунологические механизмы
|
Аллергические реакции
|
немедленного (реагинового) типа
|
обусловлены специфическими антителами класса иммуноглобулинов Е (реагинами)
|
||||
|
Антиген (аллерген) связывается с
|
антиген-представляющими клетками (макрофагами)
|
Синтез IgE в слизистой оболочке дыхательных путей и регионарных лимфатических узлах
|
||||
|
Синтез реагинов контролируется Т-лимфоцитами
|
||||||
|
Реагины связываются со специфическими Е-рецепторами на клеточных мембранах
|
||||||
|
Базофилов
|
Тучных клеток
|
В-лимфоцитов
|
Эозинофилов
|
Альвеолярных макрофагов
|
||
Базофильные лейкоциты и тучные клетки
|
Единая функциональная мастоцито-базофильная система
|
||
|
Имеют идентичные рецепторы для Ig Е
|
реакции гиперчувствительности немедленного типа
|
выделение медиаторов из тучных клеток и базофилов при их связывании с Ig Е
|
Активация тучных клеток
|
активирование мембранной метилтрансферазы
|
активный транспорт и накопление внутриклеточного Са
|
повышение внутриклеточного цАМФ
|
активация внутриклеточного синтеза медиаторов
|
3. Эозинофильные лейкоциты
|
циркулируют с кровью
|
мигрируют в ткани
|
содержат рецеп-торы к IgЕ и IgG
|
выделяют активные вещества, содержащиеся в гранулах этих клеток
|
|
|
вызывают повреждение тканей в виде
|
||||
|
десквамации, слущивания эпителия бронхов
|
утолщения базальной мембраны
|
|||
4. Вторичные клетки-эффекторы
|
Нейтрофилы
|
Альвеолярные макрофаги
|
Моноциты
|
Тромбоциты
|
||
|
Инфильтрируют слизистую оболочку бронхиального дерева и выделяют медиаторы
|
|||||
|
Бронхоспазма
|
Отека слизистой бронхов
|
Гиперсекреции слизи
|
Повреждения эпителия бронхов
|
||
5. Медиаторы реакций гиперчувствительности немедленного типа
|
Гистамин выделяется
|
Серотонин выделяется
|
Кинины
|
|||
| из тучных клеток и базофилов | из тромбоцитов | активируют лейкоциты | |||
| вызывает спазм гладких мышц бронхов | вызывает бронхоспазм | вызывают бронхоспазм | |||
| стимулирует синтез реагинов | |||||
| вызывает ↑ проницаемости слизистой оболочки терминальных бронхов | вызывает вазоконстрикцию легочных сосудов | ↑ проницаемость микрососудов бронхов | |||
|
Вторичные медиаторы
|
Лейкотриены
|
Простагландины
|
Протеогликаны
|
||
Неиммунологические механизмы патогенеза БА
|
реализуются через первичные или вторичные клетки-эффекторы
|
||
|
1. Нейрогуморальные механизмы
|
||
|
М-холино-рецепторы
|
Альфа-адренорецепторы
|
Бета-2-адренорецепторы
|
| Сокращение гладких мышц трахеи, бронхов | Расслабление гладкомышечных элементов бронхов | |
| в гладких мышцах бронхов | ||
| Сужение бронхиальных сосудов | В физиологических условиях в бронхах преобладают | |
| Дегрануляцию тучных клеток | ||
| в тучных клетках | Выделение бронхиальными железами жидкого секрета | Блокирование секреции бронхиальных желез |
| в СО дыхательных путей | При БА ↓ количество бета-2-адренорецепторов, образуются циркулирующие антитела к ним | |
| регулируют калибр дыхательных путей | При БА адренергический дисбаланс ↑ соотношение альфа-/бета-адренорецепторов | |
2. Патология верхних дыхательных путей
|
У 60% больных БА
|
Патологические рефлексы, обусловленные воздействием на рефлексогенные зоны ЛОР-органов
|
Ринобронхиальный рефлекс
|
|
Осмобронхиальный рефлекс
|
||
|
Передача возбуждения с сенсорных волокон на переднее и заднее легочное сплетение
|
3. Эмоциональные факторы
|
Нарушаются процессы взаимодействия гормонов и нейромедиаторов
|
Изменется реактивность иммунной системы и местных регулирующих механизмов
|
4. Воспалительные процессы
|
Нарушение дренажа бронхов
|
Десквамация эпителия бронхов
|
↓ бета-адренергической активности
|
|
Сенсибилизация к аллергенам
|
↑ чувствительности рецепторов вагуса
|
|
|
Накопление в бронхиальной стенке вторичных клеток-эффекторов
|
||
5. Дисгормональные механизмы
|
Глюкокортикоидная недостаточность способствует
|
Гипотиреоз
|
Дисбаланс половых гормонов Дизовариальные нарушения характеризются
|
|
развитию аллергических процессов в легких
|
способствует развитию бронхоспазма
|
повышением уровня эстрогена и пролактина на фоне снижения прогестерона
|
|
нарушению бронхиальной проходимости
|
в период предовуляционного “расцвета” желтого тела
|
|
|
эозинофильной инфильтрации стенок бронхов
|
поступлением в кровь наименьшего количества прогестерона
|
|
|
бронхоспазму
|
во время менструации обострение заболевания
|
6. Пищевая аллергия
|
Провоцировать приступы могут продукты, содержащие гистамин
|
колбасы, сыр, квашеная капуста, сухие вина, шпинат, помидоры, шоколад, орехи, яйца, клубника, бананы
|
7. Нестероидные противовоспалительные препараты
|
Ингибируют циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты
|
с образованием простагландинов и медиаторов бронхоспазма лейкотриенов
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
|
ПРЕДАСТМА. Пароксизмы провоцируют следующие факторы:
|
||||||
|
Приступы сильного кашля
|
вдыхание холодного воздуха
|
резкие запахи
|
острые вирусные инфекции
|
эмоциональные или физические нагрузки
|
||
|
Кашель купируется или уменьшается приемом бронхолитиков
|
||||||
|
В конце пароксизма выделяется скудная вязкая мокрота, слизистые пробки
|
||||||
|
Одышка экспираторного характера |
сопровождается ощущением заложенности |
дистантные хрипы в грудной клетке |
купируется спонтанно |
|||
При физикальном обследовании у больных предастмой
|
Перкуторно коробочный оттенок над базальными и боковыми отделами
|
|
|
Дыхание везикулярное или жесткое |
Возможно наличие сухих свистящих хрипов |
Факторы риска
|
Острые или хронические заболеваниях бронхов, легких
|
Преходящая обструкция бронхов
|
|||||
|
Дополнительные факторы риска: предрасположенность к аллергическим заболеваниям
|
||||||
|
Эозинофилия
|
Внелегочные проявления аллергии
|
|||||
|
мокроты
|
крови
|
Вазомоторный ринит
|
Крапивница
|
Мигрень
|
Отек Квинке | |
Клинико-патогенетические варианты БА
|
Аллергический
|
Аспириновый |
Дисгормональный |
Нервно-психический |
|
Аутоиммунный |
Инфекционно-зависимый |
Дисадренергический |
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА – бронхоспастический синдром
|
Основное клиническое проявление БА
|
приступ удушья (экспираторной одышки) |
||
|
Обусловлен генерализованной обструкцией внутригрудных отделов дыхательных путей |
|||
|
бронхоспазмом |
отеком слизистой бронхов |
гиперсекрецией бронхиальной слизи |
|
Период предвестников
|
обострение вазомоторного ринита
|
обострение конъюнктивита
|
||||
| чиханье | заложенность носа | обильное серозное отделяемое из носа | першение в горле | зуд глаз, слезотечение | зуд кожи |
|
При наличии выраженного вагусного компонента бронхоспазма
|
|||||
| тошнота | нарушение пищеварения | головная боль | усталость | ночью в постели | |
|
При наличии инфекционно-аллергической бронхиальной астме
|
|||||
| во внеприступный период | в начале выраженного приступа | ||||
|
кашель, одышка
|
усиление кашля | неэффективные кашлевые пароксизмы | ↓↓ отхождения мокроты | ↑↑ одышки | |
Период удушья
|
Одышка экспираторного типа
|
Время выдоха в 3-4 раза больше времени вдоха |
Скорость выдоха меньше скорости вдоха |
|
|
Вдох короткий, сильный и глубокий |
Выдох медленный, судорожный, сопровождается свистящими хрипами |
||
|
Брадипноэ до 10-12 дыханий/минуту |
|||
Эквиваленты приступа удушья
|
Пароксизмальный кашель
|
“Латентная, кашлевая астма“ |
Свистящее дыхание |
Период обратного развития
| Кашель с выделением мокроты | Мокрота скудная, вязкая, пенистая |
| Предвестник окончания приступа | Мокрота содержит белые плотные шарики и нити |
| “жемчужная” мокрота слепки обтурированных бронхов | |
| При атопической БА | состояние больного нормализуется полностью |
| При инфекционно-аллергической БА | несколько часов сохраняется затрудненное дыхание, слабость, сонливость, депрессия |
Физикальные симптомы
| Во время приступа | Сидя или стоя с наклоном туловища вперед | Опора на руки | Больной беспокоен |
| Вынужденное положение | Плечи приподняты |
Речь почти невозможна
|
|
| Коленно-локтевое положение | |||
| Лицо во время приступа | Одутловатое | Крылья носа раздуваются при вдохе | |
| Холодный пот | Шейные вены расширены | ||
| Грудная клетка | “застыла” в положении максимального вдоха | ||
| на вдохе межреберные промежутки, надключичные ямки втягиваются внутрь | |||
| Вспомогательные дыхательные мышцы | Напряжение всех групп: плечевого пояса, брюшного пресса межреберных, грудино-ключично-сосцевидных мышц | ||
| Температура | Субфебрильная | Нормальная | |
| Физикально | Признаки острой эмфиземы | Острой бронхиальной обструкции | |
| Перкуторно | Звук с тимпаническим оттенком | Нижние границы легких опущены | |
| Относительная сердечная тупость ↓ | Подвижность нижнего края легких резко ↓ | ||
| Ширина полей Кренига увеличена | Высота стояния верхушек легких увеличена | ||
| Аускультативно | Дыхание жесткое или ослабленное | Выдох удлинен | |
| Хрипы сухие, свистящие | Хрипы разных оттенков | ||
| Хрипы усиливаются на выдохе | Преимущественно высокого тембра | ||
| Пульс | Учащен | Нередко слабого наполнения |
Дыхательная аритмия
|
| АД | Нормально | Иногда снижается на 20-30 мм рт.ст |
Иногда повышено
|
| Аускультативно | Акцент II тона над легочной артер. | Острая легочная гипертензия | |
|
Симптомы правожелудочковой недостаточности
|
Увеличение печени
|
||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
|
Гемограмма (предастма)
|
||||||
|
Эозинофилия |
при активном воспалительном процессе лейкоцитоз |
↑ СОЭ |
||||
|
Гемограмма (астма) |
||||||
|
Эозинофилия |
Лимфоцитоз |
Лейкопения |
Повышение гемоглобина |
Эритроцитоз |
||
Функциональные методы исследования внешнего дыхания
|
Спирография
|
Спирометрия
|
Исследование отношений поток/объем
|
|
При бронхиальной астме (БА)
|
изменяются параметры форсированного выдоха | |
| основной признак обструкции бронхов – замедление форсированного выдоха | ||
| вследствие увеличения сопротивления дыхательных путей потоку воздуха | ||
|
ОФВ-1
|
Объем форсированного выдоха за 1 сек
|
ОФВ-1 снижается при БА
|
| Односекундный объем форсированного выдоха | ||
|
Индекс Тиффно
|
Отношение ОФВ-1/ЖЕЛ – снижается в значительной степени | |
|
ЖЕЛ
|
Жизненная емкость легких: объем воздуха, который человек может выдохнуть при максимальном выдохе после максимального вдоха | |
| длительно остается нормальным | снижается только при тяжелых нарушениях | |
|
ФЖЕЛ
|
Форсированная жизненная емкость легких | Кривая ФЖЕЛ растянута |
|
ООЛ
|
Остаточный объем легких | при выраженных обструктивных процессах ↑ |
|
ОЕЛ
|
Общая емкость легких | равна сумме ЖЕЛ и ООЛ ОЕЛ=ЖЕЛ+ООЛ |
|
Индекс ООЛ/ОЕЛ
|
при обструктивных процесса увеличивается | |
|
ПСДВ
|
Показатель скорости движения воздуха | отношение МВЛ/ЖЕЛ, при БА ↓↓ |
Исследование отношений поток/объем на аппаратах “Пневмоскрин”
|
пиковые, мгновенные и средние за определенные интервалы времени значения
|
||
| ПОС выдоха | Пиковая объемная скорость выдоха | |
| значительно снижается при обструкции центральных дыхательных путей | ||
| МОС-25 | Максимальная объемная скорость в момент выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ | |
| снижается при обструкции центральных дыхательных путей | ||
| МОС-50 | Максимальная объемная скорость в момент выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ | |
| снижается при обструкции средних отделов бронхов | ||
| МОС-75 | Максимальная объемная скорость в момент выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ | |
| снижается при обструкции периферического отдела бронхиального дерева | ||
| СОС-25-75 | Средняя объемная скорость в средине форсированного выдоха | |
| наиболее чувствительный показатель ранних обструктивных изменений | ||
Изменение функция внешнего дыхания при БА
|
↑ остаточный объем легких (ООЛ)
|
Изменяется структура общей емкости легких (ОЕЛ)
|
↑ функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ)
|
||
|
↓ жизненная емкость легких (ЖЕЛ)
|
↑ ООЛ
|
↑ соотношение ООЛ/ОЕЛ
|
||
|
Нарушение проходимости на уровне мелких бронхов
|
||||
|
Изменение параметров форсированного выдоха
|
||||
|
↑ объема форсированно-го выдоха за 1сек (ОФВ-1)
|
↓ средней объемной скорости в средине форсированного выдоха (СОС-25-75%)
|
↓ пиковой объемной скорости (ПОС). | ||
|
Повышается бронхиальное сопротивление
|
Снижается удельная проводимость бронхов
|
|||
|
Фармакологические пробы – диагностика скрытых нарушений бронхиальной проходимости
|
||||
Рентгенологическое исследование
|
Повышенная прозрачность легочных полей
|
Усиление легочного рисунка |
Расширение корней легких |
Ребра расположены горизонтально, расширены межреберные промежутки |
Купол диафрагмы малоподвижен, расположен низко |
Электрокардиография
|
Повышение зубца Р во II и III отведениях
|
При выраженной гипоксии миокарда |
|
Повышение зубца Т во всех отведениях |
Депрессия сегмента SТ в I, аvL, V 4-6 |
Аллергологические диагностические тесты
|
1. Клинические методы диагностики аллергии in vivo
|
||
|
Аллергическая реакция немедленного типа |
Аллергическая реакция позднего типа |
Гиперчувствительность замедленного типа |
|
ранняя |
отсроченная |
поздняя |
| проявляется через 10-15 мин | появляются через 3-4 часа | появляется через 24-48 час |
| купируется через 3-4 часа | купируется через 24 часа | пузыри и некроз кожи |
| волдыри типа крапивницы | инфильтрация | инфильтрация кожи |
| эритема | эритема | покраснение кожи |
| уртикарные элементы | обусловлена иммунными комплексами с участием Ig Е | обусловлена IV типом иммунологич. повреждений |
| обусловлена реагинами | ||
Прямые аллергологические кожные пробы
|
Сенсибилизирован не только шоковый орган
|
но и другие органы и ткани
|
||
|
Введение аллергена внутрикожно вызывает
|
ранние или поздние проявления аллергии
|
||
|
Выполняются в фазу ремиссии
|
За 24-36 час прекращают прием антигистаминных
|
||
|
Реакция положительна |
если в месте введения возникает волдырь или эритема |
||
|
Модификации кожных проб |
Скарификационная |
Уколом |
Внутрикожная |
Пассивные (косвенные) кожные аллергологические пробы
|
проба Прауснитца – Кюстнера
|
|
|
Здоровому человеку (донор-индикатор) вводят сыворотку больного аллергией, содержащую специфические IgЕ к аллергену |
Затем здоровому внутрикожно вводят аллерген |
|
Если введенный аллерген соответствует введенным с сывороткой больного IgЕ |
|
|
у здорового человека-индикатора в месте введения образуется волдырь или зона гиперемии |
|
|
Исследование безопасно для больного, представляет угрозу для здорового |
|
Провокационные аллергологические пробы
|
Искусственное воссоздание симптомов БА
|
путем введения ограниченной дозы аллергена |
||
|
Разнообразные пути введения аллергенов |
|||
|
Ингаляционные |
Конъюнктивальные |
Назальные |
Оральные |
|
Тепловые |
Холодовые |
С физической нагрузкой |
Элиминационные |
Провокационные ингаляционные пробы
|
Наиболее достоверный метод специфической диагностики
|
Возможно развитие тяжелых приступов
|
Сравнивают ОФВ-1 до и после ингаляции аллергена
|
|
Реакция положительна |
при снижении ОФВ-1 более чем на 20% от исходного уровня |
|
Элиминационные пробы
|
Исключается возможность контакта больного с предполагаемым аллергеном
|
|||
|
Предоставляется лечебный отпуск |
Направление в санаторий |
Ликвидируются некоторые предметы обихода |
Элиминационные диеты |
2. Лабораторные методы диагностики аллергии (in vitro)
|
Безопасные лабораторные методы диагностики аллергии
|
||
|
могут выполняться в период обострения |
независимо от циркуляции аллергена в окружающей среде |
на фоне специфической десенсибилизации |
А. Тесты, выявляющие повышение уровня специфических Ig Е (реагинов)
|
Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ)
|
|||
|
Аллерген, фиксированный на полимере |
добавляют к исследуемой сыворотке |
Если испытуемый сенсибилизирован к данному аллергену |
аллерген тест-системы связывается со специфическими реагинами больного – количество Ig Е ↑ |
|
Специфичность теста 97% |
Совпадают с данными кожных тестов в 70% |
||
Радиоиммунные системы МАСТ
|
Тест-камера МАСТ
|
диагностика одновременно с 35 аллергенами |
Чувствительность метода 60% |
|
специфичность 97%. |
Радиоиммуносорбентный тест (РИСТ)
|
У здоровых уровень антитела к Ig Е в сыворотке 1 – 200 нг/мл
|
|
Низкий уровень антител к Ig Е исключает атопический генез заболевания
|
Иммуноферментный анализ
|
Аллергосорбент тест-системы (аллерген, фиксированный на нерастворимом сорбенте) инкубируют с сывороткой пациента
|
Образуется комплекс антиген-антитело (аллергосорбент-IgЕ) |
|
К образовавшемуся комплексу присоединяется антииммуноглобулин Е |
|
|
Индикация комплекса аллергосорбент-специфический IgЕ-антииммуноглобулин Е |
|
|
с помощью ферментов (пероксидазы, щелочной фосфатазы) |
|
Б. Тесты, выявляющие сенсибилизацию клеток
|
Реакция торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ)
|
||
|
Лимфоциты больного, сенсибилизированные к аллергену |
при инкубации с этим аллергеном |
теряют способность к миграции |
Реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ)
|
Лимфоциты больного, сенсибилизированные к аллергену
|
при инкубации с этим аллергеном |
происходит трансформация лимфоцитов в бластные формы |
Вследствие стимуляции синтеза РНК цитоплазма становится базофильной |
Тест стимулированного адреналином гликогенолиза лимфоцитов
|
При сенсибилизации к аллергену лимфоцитов
|
В присутствии этого аллергена |
выраженность стимулированного адреналином гликогенолиза в 5-10 раз ниже |
Тест Шелли (дегрануляции базофилов).
|
Базофилы больного, сенсибилизированные к аллергену
|
при инкубации с аллергеном |
через 20 мин изменяется форма базофила, появляются псевдоподии |
Тест высвобождения гистамина из базофилов и тучных клеток
|
К лейкоцитам больного добавляют аллерген
|
При сенсибилизации к данному аллергену |
из базофилов и тучных клеток выделяется гистамин |
Гистамин ↑ на 50% |
Тест электрофоретической подвижности макрофагов
|
Макрофаги больного, сенсибилизированные к аллергену
|
при инкубации с аллергеном |
Через 24 часа выделяются биоактивные вещества |
Снижается заряд макрофагов |
их электрофоретическая подвижность ↓ |
Тест показателя повреждения нейтрофилов (ППН).
|
Усиление амебоидной активности нейтрофилов
|
В результате воздействия комплекса аллерген- Ig Е |
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
|
1. Клиническая форма
|
2. Клинико-патогенетический вариант |
|||
| предастма |
1) атопическая |
2) инфекционно-зависимая |
||
|
бронхиальная астма |
3) аутоиммунная |
4) дисгормональная |
||
|
6) адренергическая |
5) нервно-психическая |
|||
|
3. Фаза заболевания |
7) аспиринзависимая и астма при физических нагрузках |
|||
| обострение |
4. Степень тяжести |
|||
|
ремиссия |
легкая |
среднетяжелая |
тяжелая |
|
(Международная классификация болезней 10-го пересмотра)
|
I-45.
|
Астма |
|
I-45.0 |
Преимущественно аллергическая астма |
|
I-45.1 |
Неаллергическая астма |
|
I-45.8 |
Смешанная астма |
|
I-45.9 |
Астма, неуточненная |
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
|
Препараты, устраняющие бронхообструктивный синдром (бронходилятаторы)
|
1. АДРЕНОМИМЕТИКИ
|
высокоселективные бета-2-адреностимуляторы
|
|||
|
Выраженное бронхорасширяющее действие |
Синдром “запирания” (сгущение, ухудшение отхождения мокроты) |
Десенситизация бета-адренорецепторов (↓ числа и аффинитета) |
Симптоматические средства при базисной терапии |
А. Стимуляторы бета- и альфа-адренорецепторов
| Адреналин | ампулы по 1 мг/мл | 0,1-0,5 мл п/к, в/м | по 0,25 мг в/в капельно |
| Аднефрин | ингаляции по 0,2 мг/вдох | ||
| Эфедрин | ампулы по 1 мл 5% | п/к, в/м | |
Б. Стимуляторы бета-1 и бета-2 адренорецепторов
| Изопретеренол | ингаляции по 0,08-0,4 мг/вдох | ||
| изупрел | изопреналин | алудрил | |
В. Селективные бета-2 стимуляторы
| Орципреналин алупент, астмопент | ингаляторы по 0,75 мг/вдох | таблетки по 20 мг |
| ампулы по 0,5 мг/мл в/м | сироп по 0,01 мг/5 мл | |
| Тербуталин бриканил | ингалятор по 0,25 мг/вдох | таблетки по 2,5 мг, 5 мг, 3 мг |
| ампулы по 0,5 мг/мл для п/к, в/м | сироп по 0,3 мг/мл | |
| Сальбутамол | ингалятор по 0,01 мг/вдох | таблетки по 2 мг, 4 мг |
| вентолин, альбутерол | ампулы по 5 мг/мл в/в, в/м | сироп по 0,002 мг/мл |
| Фенотерол (беротек) | ингаляторы по 0,2 мг/вдох | таблетки по 2,5 мг |
| Форматерол | ингалятор по 48 мкг/вдох |
2. АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
|
Назначают больным с выраженным “вагусным” компонентом бронхиальной обструкции
|
||
|
Подтверждается положительной функционально-фармакологической пробой с атропином |
||
|
у больных с выраженной бронхореей (гиперсекрецией бронхиальных желез) |
||
| Атропин | аэрозоль вдыхают по 0,25 мл 0,1% р-ра | внутрь 5-8 капель 0,1% р-ра 1-2 раза |
| по 0,25-0,5 мл 0,1% р-ра п/к, в/м, в/в | ||
| Платифиллин | внутрь по 10-15 капель 0,5% р-ра 2-3 р сут | |
| 1-2 мл 0,2% р-ра п/к | ||
| Атровент ипратропиум бромид | аэрозоль по 20-40 мкг/вдох до 3 р сут | |
| Беродуал | 20 мкг/вдох атровента и 50 мкг/вдох беротека (фенотерола). | |
| Дитек | Интал 1 мг/вдох + беротек (фенотерол) 50 мкг/вдох | |
3. ПРОИЗВОДНЫЕ КСАНТИНА (МЕТИЛКСАНТИНЫ)
|
базисные препараты
|
в фазе нестабильной ремиссии |
усиливают синтез эндогенных катехоламинов |
| ингибируют позднюю астматическую реакцию на аллерген | ||
| Эуфиллин | амп 2,4% р-ра по 10 мл в/в | табл 150 мг |
| Теофиллин | порошки по 100-200 мг 2-4 р.д. | суппозитории по 200 мг |
| Теопек | таблетки по 200 мг и 300 мг | Эффективен 12 часов |
| Тео-дур | таблетки по 100 мг, 200 мг и 300 мг | Эффективен 12 часов |
| Теодур-24 | капсулы по 1,2 г и 1,5 г | Эффективен 24 часа |
| Дилатран | таблетки по 200 мг, 300 мг и 400 мг | |
| Эуфилонг | таблетки по 0,25 г и 0,5 г | Вечером 1 раз в сутки |
| Унифиллин | таблетки по 0,4 г | Эффективен 24 часа |
4. ИММУНОТЕРАПИЯ
|
В период ремиссии атопической БА
|
проводят специфическую гипосенсибилизацию |
повышение иммунологической толерантности к экзоаллергенам |
5. ПРЕПАРАТЫ, ПОДАВЛЯЮЩИЕ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ МЕДИАТОРОВ БРОНХОСПАЗМА
|
Угнетают активность фосфодиэстеразы тучных клеток
|
что приводит к накоплению в них цАМФ |
стабилизирует мембраны тучных клеток |
||
|
Блокируется поступление в тучных клетках кальция |
прекращается выделение гистамина и лейкотриенов |
для профилактики бронхоспазма |
||
| Интал (ломудал, кромолин, натрия хромогликат | ингаляция порошка из капсул по 0,02 г с помощью турбоингалятора (спинхаллера) 3 р.д., курс 3-4 нед | |||
| Недокромил натрия (тейлед) | вначале по 2 мг 2 р. д., увеличивают до 4-8 мг 4 р.д. | средний курс – 6 месяцев | ||
| Кетотифен (задитен) | табл 1 мг 2 р. д. | |||
6. ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ГОРМОНЫ
|
При прогрессирующем течении БА
|
с тяжелыми приступами удушья
|
угрожающими жизни больного
|
если невозможно достичь ремиссии другими способами
|
|
Торможение синтеза и высвобождения медиаторов воспаления |
Торможение М-холинергической стимуляции |
Увеличениеколичества и эффективности цАМФ |
Прямое действие на гладкие мышцы бронхов |
Кортикостероиды
|
Быстродействующие
|
Средней продолжительности |
Длительного действия |
|
| гидрокортизон, кортизон | преднизолон, преднизон, метилпреднизолон, триамцинолон | параметазон, бетаметазон, дексаметазон | |
| Альтернирующий метод назначения | 1. Препараты применяют через день но в дни приема гормонов больной получает суммарную дозу за оба дня | ||
| 2. В течение 3 дней глюкокортикоиды в обычной суточной дозе, в течение следующих 4 дней прием гормонов прекращается | |||
|
Учитывается суточный ритм функциональной активности коры надпочечников |
|||
| суточную дозу принимают за один прием утром | или за два приема: 2/3 суточной дозы назначают утром, 1/3 – днем | ||
Побочные эффекты глюкокортикоидной терапии
|
Кушингоидный синдром
|
Кардиоваскулярные нарушения |
Поражение ЖКТ |
| ожирение | артериальная гипертензия | пептические язвы |
| гипергликемия | отеки | желудочные кровотечения |
| сахарный диабет | миокардиодистрофия | жировая дистрофия печени |
| задержка роста | гиперлипидемия | панкреатит |
| психозы, депрессия | склонность к тромбоэмболиям | остеопороз |
| снижения бактерицидной активности лейкоцитов | истончение кожи, стрии | атрофия мышц |
| гирсутизм, облысение, пурпура |
Для уменьшения выраженности побочных явлений гормонотерапии применяют
|
гипотензивные
|
анаболические препараты |
профилактические курсы АБ |
|
мочегонные препараты |
калийсберегающие |
кальцийсодержащие |
Эквивалентные дозы и период полужизни препаратов
| Кортизон | 25 мг | 8-12 часов |
| Гидрокортизон | 20 мг | 8-12 часов |
| Преднизолон | 5 мг | 12-36 часов |
| Преднизон | 5 мг | 12-36 часов |
| Метилпреднизолон | 4 мг | 12-36 часов |
| Триамцинолон | 4 мг | 12-36 часов |
| Дексаметазон | 0,75 мг | 36-54 часа |
| Беклометазона дипропионат ( бекломет, бекотид) | 1-4 вдоха (50-200 мкг) 4 раза в сутки | |
| Флунисолид (аэробин) | по 2 ингаляции дважды в течение дня (250мкг/вдох) | |
| Будесонид | в капсулах по 200 мкг через небулайзер 2 р.д. | |
7. ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
|
Для лечения предастмы
|
|
| Терфенадин | таблетки 0,06 г 2 р.д. |
| Асиемизол | таблетки по 10 мг в сутки |
| Лоратидин | таблетки по 10 мг в сутки |
| Будесонид (ринокорт) | ингаляций в нос по 200 мкг 2 раза в день |
| Флусонид (насалид) | инсуффляций в нос по 50 мкг |
8. МУКОЛИТИКИ, ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА
| Мукомист, мукосольвин, мистаброн | Аэрозоль 20% р-ра 3-5 мл вдыхают 2-3 раза в сутки |
| в сочетании с позиционным дренажом, активной аспирацией | |
| Бромгексин (бисольвон) | внутрь в таблетках по 4 мг до 6 раз в день |
9. АНТАГОНИСТЫ ИОНОВ КАЛЬЦИЯ
| ↓ Чувствительность бронхов к медиаторам аллергии | ↓ выход медиаторов из клеток-эффекторов аллергии |
| Тормозят проникновение ионов кальция в миофибриллы | |
| Коринфар, финоптин | при сочетании БА с ИБС, гипертонической болезнью |
| При бронхиальной астме легкой степени тяжести | лечение начинают с эуфиллина или бета-адреномиметиков |
| Интал для профилактики приступов у молодых больных | |
| При среднетяжелом течении БА | Сочетание бета-адреностимуляторов и эуфиллина |
| В период обострения эуфиллин назначают внутривенно | |
| При тяжелом течен. БА | Используют глюкокортикоиды |
Схема лечения атопической формы бронхиальной астмы
|
А. Терапия в фазе обострения
|
Б. Терапия в фазе затихающего обострения и ремиссии |
|
1. Неспецифическая гипосенсибилизация |
1. Специфическая гипосенсибилизация |
| а) антигистаминные средства | 2. Неспецифическая гипосенсибилизация |
| б) двунатрий хромогликат | 3. Бронхолитические средства |
|
2. Бронхолитические средства |
4. Немедикаментозная, тренирующая терапия |
| а) ингаляции симпатомиметиков | 5. Гипоаллергическая диета |
| б) метилксантины |
|
| в) ингаляции бронхолитических смесей | |
|
3. Противовоспалительная и противоотечная терапия |
|
| а) салицилаты |
|
| б) хлористый кальций |
Схема лечения инфекционно-зависимой формы бронхиальной астмы
|
А. Этиологическое леч. в ф.обострения
|
Б. Патогенетическое лечение |
|
1. Лекарственная терапия (антибиотики, сульфаниламиды) |
1. Десенсибилизирующая терапия |
| а) неспецифическая гипосенсибилизация б) специфическая гипосенсибилизация | |
| 2. Хирургическое лечение (оперативная санация очагов инфекции) | |
|
2. Борьба с бронхиальной обструкцией |
|
| 3. Бронхологическая санация (лечебная бронхоскопия) | а) бронхолитические препараты |
| б) отхаркивающие и муколитические средства | |
| в) воздействие на различные звенья рефлекторной дуги приступа БА | |
|
В. Повышение неспецифической резистентности организма |
Г. Нормализация функционального состояния нервной системы |
| 1. Баротерапия | психотерапия, гипноз |
| 2. Лечебная гимнастика | электросон |
| 3. Санаторно-курортное лечение | седативные средства |
Схема лечения аутоиммунной формы бронхиальной астмы
|
А. Ограничение или прекращение образования аутоантигенов
|
Б. Подавление аллергических реакций |
| 1. Борьба с инфекцией | 1. Подавление образования антител |
| 2. Лечение атопии | 2. Подавление образования микротромбов |
| 3. Противовоспалительная терапия | |
| 4. Борьба с гипоксией и дистрофией |
Схема лечения дисгормональной формы бронхиальной астмы
|
А. Противовоспалительное действие, повышение чувствительности бета-адренергических рецепторов
|
Б. Противовоспалительное действие, иммуносупрессорный эффект, заместительная терапия |
|
Г. Борьба с острой инфекцией и обострениями хронической |
1. Препараты гормонов коры надпочечников |
| 2. Ингаляции гормональных препаратов | |
| 1. Лекарственная терапия | 3. Препараты пролонгированного действия |
| 2. Хирургическое лечение |
В. Стимуляция стероидогенеза |
| 3. Бронхологическая санация |
Схема лечения нервно-психической формы бронхиальной астмы
|
А. Психотерапия групповая и индивидуальная
|
Б. Иглорефлексотерапия В. Электропунктура |
| а) патогенетическая | Г. Психотропные и седативные средства |
| б) рациональная | а) нейролептики |
| в) внушение | б) антидепрессанты |
| Д. Общеукрепляющая терапия | в) малые транквилизаторы |
| Е. Лечебная физкультура | г) седативные |
| И. Физиотерапевтические методы |
Схема лечения бронхиальной астмы с адренергическим дисбалансом
|
А. Аактивизация β-адренорецепторов
|
Б. Понижение активности альфа-адаренергических рецепторов |
| 1. Селективные бета-адренсимпатомимет | |
| 2. Глюкокортикоиды | 1. Альфа-адреноблокаторы |
| 3. Разгрузочно-диетическая терапия |
В. Снижение активности фосфодиэстеразы с повышением чувствительности к бета-адренергическим симпатомиметикам |
| 4. Баротерапия | |
| 1. Метилксантины 2. Двунатрий хромогликат |