ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ (ЦП)
|
Хроническое прогрессирующее полиэтиологическое диффузное заболевание печени
|
со значительным снижением количества функционирующих гепатоцитов |
выраженным фиброзом, нарушением архитектоники и сосудистой системы печени |
|
|
ЦП – финальная (необратимая) стадия хронического гепатита |
|||
|
За последние 10 лет
|
распространение цирроза
|
увеличилась на 10-15%
|
|
ЭТИОЛОГИЯ
|
Вирусные гепатиты
|
Алиментарные погрешности
|
Сердечная недостаточность
|
|
Алкоголь
|
Заболевания желчевыводящих путей
|
|
|
Гепатотоксические вещества
|
дефицит белков, вит.В1, В6, В12, Е
|
|
|
Системные забол. соединительной ткани
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: синдромы
| АСТЕНИЧЕСКИЙ | ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ | ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ |
| БОЛЕВОЙ | ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ | ДИСГОРМОНАЛЬНЫЙ |
| ЛИХОРАДОЧНЫЙ |
СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
|
Расширение подкожных вен передней стенки живота
|
По коллатералям, расположенным выше пупка | кровь из воротной вены поступает в верхнюю полую вену | ||
| По коллатералям ниже пупка | в нижнюю полую вену | |||
| Коллатерали между нижней и верхней полой венами | в боковых отделах | |||
|
“Голова медузы”
|
Сплетение расширенных, извитых вен вокруг пупка | |||
|
А с ц и т
|
Притупление перкуторного звука | над боковыми и нижними отделами живота | ||
| Брюшная стенка растягивается и истончается | на животе появляются белые полосы растяжения – striae distensae | |||
| Образуются грыжи | белой линии живота, пупочные, бедренные | |||
| Подъем диафрагмы вызывае | поворот сердца и смещение верхушечного толчка влево | |||
| ↑ давления в малом круге кровообр. | вызывает набухание шейных вен | |||
| Пропотевание асцитической жидкости в полость плевры | через щели в диафрагме вызвает гидроторакс, чаще правосторонний | |||
|
Спленомегалия
|
у 80% больных | компенсаторная иммунная реакция | макрофаги селезенки выполняют функцию звездчатых ретикулоцитов | |
| застойная венозная гипертрофия | обусловлена портальной гипертензией | |||
| Гипер-спленизм | интенсификация функции селезенки по элиминации “старых” элементов крови | |||
| Анемия | Лейкопения | Лимфоцитопения | Тромбоцитопения | |
ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ ТИП КРОВООБРАЩЕНИЯ
| Снижение сократительной способности миокарда | учащение ритма | снижение тонуса пери-ферических сосудов | множество легочных ар-териовенозных шунтов |
| сброс слева направо | перегрузка и декомпенсация правого желудочка | одышка, цианоз | |
| застой в малом круге кровообращения | “барабанные палочки” | ||
Морфологические признаки ЦП
| Повторные некрозы гепатоцитов | Разрастание коллагеновой соединительной ткани |
| Спадение печеночных долек | |
| Образование узлов-регенератов | Возникают соединительно-тканные перегородки (септы) |
| Узлы сдавливают окружающую ткань | |
| Нарушается отток крови | Септы пронизывают печеночную паренхиму от портальных полей к центру дольки |
| Формируется портальная гипертензия | |
| Образуются анастомозы между ветвями воротной и печеночной вен | |
| Кровь по анастомозам в обход уцелевшей печеночной паренхимы | Септы расчленяют паренхиму с образованием “ложных” долек |
| Возникает ишемия гепатоцитов и новые очаги некроза |
Патогенез ЦП
|
Вирусы гепатита В
|
Вирусы гепатита С |
Алкоголь |
Другие токсические вещества |
||||||||
|
Сенсибилизация ко вторичным индукторам воспаления (эндотоксинам кишечника) |
|||||||||||
| макрофагов печени (клеткок Купфера) |
эндотелия синусоидов |
||||||||||
| Вырабатывают флогогенные цитокины |
Флогогенные цитокины модулируют синтез в эндотелиоцитах |
||||||||||
|
ИЛ-1 |
ИЛ-6 |
ИЛ-8 |
ТНФ-α |
||||||||
|
синтез ИЛ регулируется окислительным стресс-счувствительным транскрипторным фактором NF |
эндотелина-1 -увеличивается | NO-синтазы (NOS) – увеличивается | |||||||||
|
При участии цитокинов происходит адгезия нейтрофилов на поверхности |
|||||||||||
|
гепатоцитов |
клеток Купфера |
эндотелиальных клеток синусоидов |
|||||||||
|
с формированием в околососудистых пространствах мононуклеарных инфильтратов |
|||||||||||
|
Мононуклеары выделяют ростовые цитокины |
|||||||||||
|
тромбоцитарный фактор роста |
инсулиноподобный фактор роста 1 |
трансформирующий фактор роста Д |
|||||||||
Стимулируют фиброгенную активность
|
Клеток Ито (звездчатых ретикулоцитов)
|
Липоцитов |
Фибробластов печени |
|
Гиперпродукции соединительной ткани в зоне мононуклеарного инфильтрата |
||
|
Капилляризация околососудистых пространств (заполнение соединительной тканью) |
||
Портальная гипертензия (ПГТ)
|
ведущий синдром
|
характерный для цирроза печени(ЦП). |
|||||||||||
|
Определяющие параметры печеночной перфузии (F) |
||||||||||||
| величина портального артериального печеночного кровотока | величина артериального печеночного кровотока | величина портального сосудистого сопротивления | величина портального давления | величина градиента давления между ворот-ной и нижней полой венами (портопеченочный градиент). | ||||||||
|
Постоянство печеночного кровотока |
||||||||||||
| после приема пищи спланхническое полнокровие | поступление в воротную цирку-ляцию вазоактив-ных веществ | глюкагона, секретина, холецистокинина, желчных к-т | существенно не ↑ портальный приток | компенсаторно ↓ кровоток по селезеночной вене | ||||||||
|
Постоянство перфузии печени |
||||||||||||
| равновесие между | портальной и артериальной печеночной циркуляцией | артериальный буферный ответ | ||||||||||
|
Портальное сосудистое сопротивление в норме |
||||||||||||
| регулируется сфинктером в постсинусоидальном участке печеночной вены | ||||||||||||
| Величина портального Р ≤ 10 мм рт. ст. | Портопеченочный градиент давления 7 мм рт. ст. | |||||||||||
Нейрогуморальные механизмы, отвечающих за постоянство перфузии печени
|
Значительно увеличивают портальное сосудистое сопротивление
|
||||
|
повышая сопротивление в области пресинусоидальных сфинктеров портальных венул |
||||
|
Ангиотензин |
норадреналин |
стимуляция печеночных симпатических нервов |
||
|
эндотелин-1 |
вызывает сокращение непосредственно синусоидальных клеток |
|||
|
Уменьшают портальное сосудистое сопротивление |
||||
|
простагландин 12 (простациклин) |
оксид азота (NO) |
Местные вазодилататоры |
||
Теория патогенеза ПГТ при ЦП backwardflow
|
увеличение печеночного сосудистого сопротивления на уровне синусоидов
|
|||
|
Статические факторы |
Обратимые факторы |
||
|
нарушение архитектуры печени |
изменение метаболизма местных вазоактивных факторов, вырабатываемых синусоидальными клетками |
||
|
фиброз |
узлы регенерации |
NO |
эндотелин-1 |
|
Повышается портальное сосудистое сопротивление |
|||
|
коллатеральные вены расширяются и формируются портокавальные шунты |
|||
Теория forwardflow
|
через сеть естественных портокавальных шунтов поступают вазоактивные вещества (глюкагон, PG, желчные к-ты, бактериальные полисахариды), обычно устраняемые печенью
|
||
|
↑ содержание нитритов и нитратов плазме |
чувствительность сосудов к циркулирующим эндогенным вазоконстрикторам ↓ |
|
|
Гипердинамическое состояние внутриорганного кровотока |
увеличение сердечного выброса |
Уменьшение ОПС |
|
Спланхническое полнокровие |
тенденция к снижению АД |
|
|
Вазодилатация |
снижение эффективного объема крови |
активация РААС |
|
Внутриорганный венозный застой |
Активация симпатической НС |
|
|
Высвобождение НУФ (натрийуретич.ф) |
||
Эндоскопическая оценка выраженности варикоза и состояния СОЖ и ПВ
|
Пищеводный варикоз(ПВ)
|
Желудочный (фундальный) варикоз(ЖВ) |
| ПВ (0) — отсутствие | ЖВ (0) – отсутствие |
| ПВ (1) — прямой | ЖВ (1) — извитой |
| ПВ (2) — извитой | ЖВ (2) — четкообразный |
| ПВ (3) — четкообразный | ЖВ (3) — опухолеподобный |
Факторы, способствующие разрыву варикозных узлов
| ↑ давления внутри просвета сосудов | слабость стенки сосуда | |
| Поверхностное расположение варикозно расширенных вен | ||
| их связь с наполненными кровью внутриэпителиальными каналами «варикоз на варикозе» | ↑ эндотелина-1 | |
| воспалительные изменения слизистых оболочек пищевода и желудка | ||
| ↑ портопеченочного градиента давления выше 12 мм рт. Ст. | ||
| оплеровская ультрасонография | измерение кровотока в сосудах внутренних органов | |
Сосудистая структура гастроэзофагеального соединения (F)
| Связь между портальным и системным кровообращением | через левую желудочную V | коронарную V | заднюю желудочную V | |
| дренирует обе желудочные поверхности | анастомозы между левой и правой желудочными VV | анастомозы между левой желудочной V и короткими желудочными VV | ||
| впадает в воротную вену | В норме не выражены | В норме не выражены | ||
|
Между пищеводом и желудком выделяют четыре сосудистые зоны
|
||||
|
При портальной гипертензии они играют роль естественных портокавальных шунтов
|
||||
| V локализуются | V расположены | Проксимально | Дистально | |
| 1. Желудочная зона | в собственной пластинке СОЖ | продольно | Многочисленные | сливаются |
| в подслизистой основе прокси-мального отдела Ж | дренируют сосуды системы воротной вены | имеют малый диаметр | формируют большие извилистые стволы | |
| 2. Палисадная зона | От проекции гаст-роэзофагеального соединения | V расположены беспорядочно | сходятся в одной точке | поперечные дугообразные анастомозы |
| И на 2—3 см выше | близко | перфорируют мышечную пластинку СОЖ | ||
| параллельно | ||||
| продольно | ||||
|
наиболее важное звено в сосудах гастроэзофагеального соединения
|
||||
| V преимущественно в собственной пластинке | V поверхностно | минимальное сопротивление венозному кровотоку | ||
|
приспособлены к физиологическим колебаниям давления при дыхании
|
||||
|
двунаправленность циркуляции
|
||||
| Когда венозный отток происходит в каудальнем направлении | В случае оттока в краниальном направлении | |||
| желудочная зона собирает и дренирует кровь в систему воротной вены | многочисленные вены, прободающие мышечную оболочку пищевода (вены-«скрипичные ключи») посылают кровоток кнаружи от просвета пищевода, преимущественно в непарную вену | |||
| 3. Перфорирующая зона | на 3—5 см выше гастроэзофагеаль-ного соединения | V неоднородны | формируют пять полигональных сетей | внешние пищеводные вены |
| V непостоянны | перфорируют мыш. Оболочку | вены-«скрипич-ные ключи» | ||
| 4. Стволовая зона | область от 8 до 10 см в длину | V продольные | небольшой диаметр | Перфоранты |
| вдоль этой зоны | ||||
| нижний край на 5 см выше гастроэзо-фагеального соединения | в собственной пластинке | поперечно ориентирован. Анастомозы | из подслизистой на внешнюю поверхность п-в | |
|
Факторы риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
|
||||
ОСЛОЖНЕНИЯ
|
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
|
Остеопороз и остеомаляция |
|
Симптоматические язвы и эрозии |
Синдром мальабсорбции |
|
Гепатоцеребральная недостаточность (печеночная кома) |
Гепаторенальный синдром |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ исследования
-
1. Эхография печени
| Увеличение печени, возможна атрофия печени | неровность контура вентральной поверхности печени | закругление нижнего края печени, появление узловатых выступов | уплотнение капсулы | ||||
|
Грубое нарушение эхоструктуры органа |
|||||||
| Между правой и левой долями печени | широкая полоса высокой эхогенности | в паренхиме плотные лентовидные структуры | сливающиеся с капсулой печени | ||||
|
Грубые нарушения сосудистой структуры печени |
|||||||
| ↓ кровенапол-нение сосудов | плотность сосудов = окружающим тканям | мелкие сосуды не определяются | деформируется архитектони-ка сосудистого русла печени | ||||
|
Признаки портальной гипертензии |
|||||||
| ↑ диаметра портальных вен более 15 мм | увеличение диаметра селезеночных вен более 10 мм | реканализация пупочных вен | спонтанные сосудистые шунты | увеличение селезенки | |||
| Появление асцити-ческой жидкости | сначала вокруг печени | затем в боковых отделах живота | в малом тазу | ||||
2. Радионуклидное исследование
| Время полупериода клиренса крови удлиняется до 10 мин | Время достижения максимума концентрации в паренхиме печени до 44 мин | Полупериод экскреции фармпрепарата из печени удлиняется до 200 мин |
| Выраженная деформация сцинтиграфического изображения | распределение коллоида в печени неравномерное | крупноочаговая неравномер-ность распределения по всему контуру печени |
| Уменьшение размеров печени | вследствие резкого снижения накопления фармпрепарата | интенсивность изображения селезенки большей, чем печени |
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
|
1. Метаболические и коферментные препараты
|
3. Глюкокортикоидная терапия |
|
2. Дезинтоксикационная терапия |
4. Иммунодепрессанты |
5. ЛЕЧЕНИЕ ОТЕЧНО-АСЦИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
| Верошпирон (альдактон) | по 150-200 мг в сутки |
| Фуросемид (лазикс) | утром по 40-80 мг 2-3 раза в неделю |
6. УСТРАНЕНИЕ КОЖНОГО ЗУДА
| Урсодезоксихолевая кислота | по 12-15 мг/кг в сутки в течение 6 месяцев. |
| Холестирамин | по 1 чайной ложке на стакан воды 3 раза в день |
| Зиксорин | 100 мг утром и 2-3 капсулы за 30 минут до ужина |
| Билигнин | по 5-10 г 3 раза в день за 40 минут до еды |
7. ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЖКТ
|
7. 1. Устранение гиповолемии
|
||||
| строгий постельный режим | холод на эпигастральную область | |||
| Полиглюкин 1-1,5 л | Инфузии кровезаменителей в/в для увеличения ОЦК | |||
| Нативная плазма 200-400 мл | Инфузионная терапия проводится под конттолем ЦВД, ЧСС, АД | |||
| Альбумин 20% 100 мл | ||||
| Глюкоза 5%, р-р Рингера | Ориентировочный объем – 1-2,5 л в сутки | |||
| Р-р натрия хлорида изотонич. | ||||
|
7.2. Снижение портального давления |
||||
| Вазопрессин (питрессин) | суживает капилляры органов брюшной полости | |||
| ↓ давление в портальной системе | 20 ЕД в 100мл 5% глюкозы каждые 4 часа | |||
| Глипрессин | синтетический аналог вазопрессина | по 2 мг 6 раз в день | ||
7. 3. Гемостатическая терапия
| Свежеземороженная плазма | В/в струйно вводят 400-600 мл |
| Свежезаготовленная кровь | В/в струйно вводят 300-500 мл |
| Антигемофильная плазма | В/в капельно по 100-150 мл |
| Аминокапроновая кислота (ацепрамин) | В/в капельно по 50-100 мл 5% раствора каждые 6 часов |
| Промывают желудок холодной аминокапроновой к-той | |
| Контрикал | Ингибитор фибринолиза, в/в по 30000-40000 ЕД 2 р.сут. |
| Дицинон | Снижает время кровоточений, в/м или в/в по 250-500 мг |
| Кальция хлорид | В/в струйно по 10 мл 10% раствора |
| Анаприлин | Для профилактики кровотечений по 40-80 мг в сутки |
7.4. Хирургические методы остановки кровотечений
|
лазерная коагуляция варикозно расширенных вен пищевода
|
|
эндоскопическая склеротерапия варикозных узлов пищевода и желудка |
|
баллонная тампонада пищеводным зондом Блэкмора |
|
гастростомия с прошиванием вен пищевода и желудка |
8. ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
|
Количество белка в рационе резко ограничивают до 30-50 г (только растительные белки)
|
|
| Исключают введение белковых препаратов | ↓ образование аммиака и ароматических аминокислот |
| В прекоме пероральный прием пищи прекращают | через желудочный зон или в/в вводят 5-20% раствор глюкозы до 200-300 г в сутки |
8.1. Подавление микрофлоры кишечника
| Высокие очистительные клизмы | Ежедневно 1-2 раза в день | |
|
Вводят в кишечник невсасывающиеся антибиотики |
||
| Неомицина сульфат | каждые 6 часов перорально, в клизмах или через назогастральный зонд. Суточная доза – 4-6 г | |
| Метронидазол | по 250-500 мг 4 раза в день | |
| Лактулоза | синтетический дисахарид, создает в кишечнике кислую среду, оказывает осмотическое послабляющее действие, связывает аммиак | |
| по 30 мл 3-5 р. день после еды до легкого послабляющего эффекта | ||
8.2. Устранение аммиачной интоксикации и гиперазотемии
| Орницетил | Связывает аммиак. В/м 2-6 г/сут или в/в капельно 15-25 г/сут на 5% глюкозе |
| Глутамино-вая кислота | ↑ выведение аммиака из организма, ↑ устойчивость ЦНС к гипоксии, улучшает медиаторные процессы. В/в капельно по 300-500 мл 1% р-ра |
| Фалькамин | Содержит аминокислоты лейцин, валин, изолейцин, ↓ уровень цереброгенных ароматических аминокислот (триптофана, фенилаланина, тирозина). По 1 пакетику с водой 3 раза в день, во время еды, длительно |
8.3. Коррекция метаболического алкалоза
| Калия хлорид 4% | В/в капельно 50-80 мл в 500-1000 мл 5% раствора глюкозы |
8.4. Энтеросорбция
| Токсические вещества адсорбируются на энтеросорбентах и выводятся с калом. | |
| Сорбент АУВ | по 6 г/сут. Применяют различные энтеросорбенты курсами по 10-14 дней |
| Энтеродез | по 5 г в 100 мл кипяченой воды 1-3 раза в день |