Инфекционный (бактериальный) эндокардит (ИЭ)
| системное инфекционно-воспалительное заболевание | с поражением инфекционным агентом сердечных клапанов, пристеночного эндокарда и эндотелия крупных сосудов | проявляется инфекционно-токсическим синдромом, септипиемией, тромбоэмболиями, системным поражением внутренних органов |
| особая форма сепсиса | септический очаг находится на клапанах, пристеночном эндокарде | |
|
Клапанный ИЭ локализован в области клапанов
|
Хордальный ИЭ локализован в области хорд
|
Пристеночный (париетальный) в области пристеночного эндотелия.
|
Распространенность
| 35-50 лет. М>Ж в 2 р |
Гнойные процессы | Операции на сердце и сосудах, инвазивные процедуры. Первичный эндокардит на неиз-менных ранее клапанах | В 2/3 случаев на фоне имеющегося заболевания серд-ца: вторичный эндокардит | Пожилые лица (30%) с кальцифицированными клапа-нами. Наркоманы. ↓ защитных иммунобиологических реакций |
Этиология
|
Грамположительные кокки
|
Грамотрицательные | |||
|
50-70% зеленящий стрептококк |
10-30% стафилококк эпидермальный |
10% энтерококк |
30-60% стерильные культуры |
|
Патогенез:
|
1. Инфекционно-токсическая фаза
|
|||
| Микроорганизмы (МО) из крови фиксируется на эндокарде | МО покрываются слоем фибрина и тромбоцитов – формируются вегетации | Фрагменты вегетаций попадают в кровоток | Пораженный эндокард – резервуар МО, источник бактериемии и формирования абсцессов других органов |
|
2. Иммунновопалительная фаза – иммунная генерализация процесса с иммуннокомплексным поражением органов (гломерулонефрит, миокардит, васкулит). |
|||
| 3. Дистрофическая фаза – дистрофические изменения внутренних органов, их недостаточность, тяжелые гемодинамические расстройства | |||
Патологическая анатомия
|
Деструктивно-язвенный процесс: полипозные, бородавчатые наложениия на клапанах, эндокарде
|
Наложения крошатся, распадаются, вызывают множественные эмболии
|
Рубцовый процесс, деформация клапанов, сращивание
створок |
Перфорации створок клапанов, межжелудочковой перегородки, разрывы хорд папиллярных мышц
|
Распространенный васкулит капилляров, мелких артерий, тромбозы.
|
|
Чаще поражается аортальный клапан
|
или одновремен-но аортальный и митральный клапаны
|
реже только митральный
|
еще реже – трехстворча-
тый клапан |
При врожденных пороках сердца эндокардит в местах врожденных дефектов.
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИЭ: симптомокомплексы
|
септическое состояние –септикопиемия
|
поражение клапанов сердца |
сердечная недоста-точность |
геморрагический и тромбоэмболи-ческий синдром |
иммунные поражения (нефрит, кожный васкулит, синовииты). |
ПОДОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
|
Чаще мужчины
|
21-40 лет |
Протекает длительно |
Начинается через 2-3 недели после ангины, пневмонии, гнойного отита, тонзилэктомии. |
|
Начало часто не имеет характерных признаков, симптомы общеинфекционного процесса |
|||
Лихорадка
|
Высокая лихорадка+ 2-3 нед.
|
Субфебрилитет постоянный + |
Субфебрилитет постоянный+ |
Нормотермия постоянная+ |
Лихорадка постоянная (ремитирующая; интермиттирующ. Гектерическая) |
|
|
1-2 нед нормотермия или субфебрилитет |
1-2 нед 39-40°. Измеряют каждые 2-3 часа |
1-2 дня 39-40° |
1-2 дня 39-40° |
||
|
Познабливание или потрясающие ознобы |
Потливость при снижении температуры |
||||
Поражение кожи
| Бледная | Петехиальные высыпания у 20-40% на шее, груди, предплечьях, кистях, стопах, голенях – «шарф, носки, перчатки» |
Узелки Озлера |
|
| Бледноватосерая кожа | Красноватые плотные узелки на коже D до 1,5 см, безболезненные | ||
| Желтушная(гемолиз ЭЦ) | Петехиальные высыпания на конъюнктиве, мягком и твердом небе | ||
| На ладонях, пальцах, подошвах, под ногтями |
|||
| Желтовато-землистая кожа «кофе с молоком» |
с-м Лукина-Либмана – петехии с белым центром на конъюнктиве нижнего века, переходной складке | ||
| Исчезают быстро, редко некротизируются и нагнаиваются | |||
| Геморрагические высыпания волнообразные, симметричные, иногда некротического характера и оставляют после себя рубцы | |||
| Аллергический тромбоваскулит | |||
|
С-м Румпеля-Кончаловского |
|||
| При наложении на плечо эластического бинта | через 5 мин. в локтевом сгибе, предплечье | выступают точечные кровоизлияния | |
Артралгии. Остеопатии
| «Барабанные палочки», ногти «часовые стекла» |
признак длительной интоксикации | у 40-60% больных |
| на поздних стадиях заболевания |
Поражение миокарда при подостром ИЭ
|
Кардиалгии |
разнообразные по интенсивности, длительности, локализации |
Боли острые/тупые |
Локализуются в области сердца или за грудиной |
Обусловлены нарушением коронарного кровообращения |
|||
|
приступообразные |
|||||||
|
кратковременные/длительные |
|||||||
|
колющие/ ноющие |
|||||||
|
давящие/ сжимающие |
(тромбоэмболии, коронариты) |
||||||
|
Эндокардит и порок сердца |
Систолический шум в т. Боткина |
наиболее ранний симптом |
|||||
|
полипы на аортальном клапане и НАК |
|||||||
|
Диффузный |
Сердцебиение, тахикардия или брадикардия |
Тяжелые нарушения ритма и проводимости |
|||||
|
Глухость тонов сердца, часто СН |
|||||||
Течение подострого инфекционного эндокардита
|
Периоды обострения
|
Периоды ремиссий |
Стертое течение |
|||
|
рецидивы с выраженными клиническими симптомами
|
с нормальной температурой, хорошим самочувствием |
при лечении антибиотиками |
|||
| Сердечная недостаточность у 50-70% больных |
Вначале по типу ЛЖН с приступами сердечной астмы, отеком легких |
Позднее присоединя-ется ПЖН |
Тотальная СН прогрессирующая, плохо поддается терапии |
||
| Инфаркт миокарда у 5-7% | тромбоэмболия коронарных артерий, артериит | ||||
| Перикардиту 8-10% | сухой фибринозный, иммунокомплексный | ||||
Поражение почек
| Диффузный гломе-рулонефрит у 50% | с мочевым синдромом, умеренной гипертонией | прогрессирует медленно, ХПН (причина смерти 5-10% больных). |
| Инфаркты почек | боли в пояснице, гематурия | могут протекать бессимптомно |
Поражение селезенки
|
Спленомегалия у 50% септическая гиперплазия
|
Повторные инфаркты селезенки |
Поражение печени
| Гепатомегалия | застойные явления в большом круге кровообращения | |
| Септический гепатит | протекает легко, с повышением трансаминаз и билирубина | редко возникает желтуха и печеночная недостаточность |
Поражение легких у 1/3 больных
| Инфаркты легких | Пневмонии, плевриты атипичные | Тромбоваскулиты, эмболии |
Поражение нервной системы
|
Васкулиты
|
Гемораги и тромбозы
|
Очаги размягчения
|
ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
| Встречается реже, чем подострый ИЭ | Протекает как общесептический процесс | Предшествуют острые гнойные инфекции: септический тромбофлебит, септический аборт, менингит, пельвеоперитонит, стафилококковые абсцессы и др |
Лихорадка
|
Тяжелое состояние
|
БредСознание помраченное |
Иногда кома |
Септическая Т 39-40 С. Высокие размахи |
Выраженные ознобы и проливные поты |
Поражение миокарда
|
Часто развивается на неизмененных клапанах
|
Быстро возникает деструкция клапанов, их перфорация или разрыв хорд |
Быстро прогрессирует СН |
|||
|
Кардиалгии. Инфаркты миокарда |
Сердцебиение. Аритмии |
Одышка |
Усиление, изменение шумов, появление новых шумов |
Диастолический шум над аортой при формировании НА |
|
Васкулиты и эмболия в сосуды различных внутренних органов, их инфаркты
|
мозга (инсульт)
|
почек |
селезенки |
конечностей |
других органов |
|
На коже и слизистых оболочках петехии и кровоизлияния |
||||
| На коже пальцев красные макуло-папулы, могут изъязвляться (пятна Джейнуэя) | ||||
|
Выражен геморрагический синдром – обильные петехии, гематурия |
||||
|
Септические эмболии с развитием абсцессов в органах |
||||
Течение
|
Бурное развитие
|
Молниеносное течение |
Часто плохой прогноз |
В благоприятных случаях -6-8 недель |
Возможен переход ОИЭ в ПОИЭ |
Осложнение – бактериальный шок
| Грамотрицательные бактерии | Вызван эндотоксином | Сужение артерий, ↓ ОЦК | Сердечный выброс ↓ ОПС ↑. Гипоксия. Метаболический ацидоз |
Летальность при шоке – 50-60%. |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
| Гемограмма | Биохимические и иммунологические | Выделение возбудителя | Эхокардиографическое исследование. |
| Гипохромная анемия | Диспротеинемия | Посев крови трижды с интервалом не менее 1 час | Нормальная ЭхоКГ не исключает ИЭ |
| снижение Альбуминов | |||
| Лейкоцитоз, затем лейкопения | повышение γ-глобулинов | Вегетации на клапанах – плотные массы на эндокарде | |
| повышение иммуноглобулинов | |||
| Моноцитоз | повышение ЦИК | Обрывы хорд. Фистулы | |
| Появление макрофагов | снижение комплемента | На 2 среды (для аэробн. и анаэробн.) по 50 мл во флаконе | Разрывы или перфорации створки клапана |
| Ревматоидн. фактор+ | |||
| Появление гистиоцитов | Р-я Вассермана+ у 30% | Изменение характера порока | |
| Тромбоцитопения | Формоловая проба + у 75-90% больных | Недостаточность протезированного клапана, особенно в поздние сроки после имплантации | |
| Нарастание СОЭ | Крови не менее 10 мл (5 у детей) | ||
|
ПЦР выявляет и труднокультивируемые, и погибшие микроорганизмы |
|||
Признаки ИЭ (модифицированные критерии Duke)
|
Большие (Европейское кардиологическое общество, 2004 г)
|
Малые |
||
| Новое поражение клапана | Эпизоды эмболии неизвестной этиологии |
повышение |
|
| Шум регургитации | Сепсис неизвестной этиологии | ||
| Гематурия, гломерулонефрит или инфаркт почки | |||
|
Лихорадка в сочетании с: |
|||
| Протезированные клапаны |
Впервые возникшие: |
||
| Внутрисердечные имплантаты | |||
| Положительный результат посева крови | |||
| Узелки Ослера, пятна Дженеуэйя, Рота | |||
|
Множественные или быстроизменяющиеся легочные инфильтраты |
|||
|
Периферические абсцессы (почки, селезенки) |
|||
|
Недавно проводимые инвазивные диагностические или лечебные манипуляции с потенциальной бактериемией |
|||
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
|
|
Ревматический |
Инфекционный |
| Течение заболевания | Бурное | Вялое |
| Озноб | Не бывает | Всегда бывает |
| Нефрит | Не наблюдается | Встречается почти постоянно |
| Анемия | Не очень резкая, редко | Выраженная |
| Гипопротеинемия | Не бывает | Резкая |
| Формоловая Реакция | Отрицательная | Резко положительная |
| Эмболии | Бывают не часто | Часто бывают |
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
|
1. ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
|
|||
|
Стрептококки |
|||
| Пенициллин 2 млн ЕД в/в через 4 часа (возможно до 80-100 млн. ЕД в сутки) | 4 недель | ||
| Пенициллин в сочетании с аминогликозидами | 2 недели | ||
|
Стафилококки |
|||
| Оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4 часа. | 6 недель | ||
| Дополнительно аминогликозиды. | 6 недель | ||
| Золотистый стафилококк Препарат выбора – ванкомицин | |||
|
Энтерококки |
|||
| Ампициллин 15-20 г/сутки в сочетании с гентамицином | |||
| Цефамандол, цефуроксим, цефокситин по 6-8 г/сутки в/в | |||
| или Цефалоспорины II поколения в/м в сочетании с гентамицином | |||
| Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефоперазон) по 6-8 г/сутки в/в | |||
| или Цефалоспорины III поколения в/м в сочетании с гентамицином | |||
| Ванкомицин по 2 г/сутки в/в в 4 инъекции в сочетании с гентамицином | |||
|
Протей, клебсиелла, эшерихия |
|||
| Карбенициллин по 20-30 г/сутки в 4 инъекции в/в | |||
| или в/м в сочетании с гентамицином | |||
| Ампициллин по 10-16 г/сутки с гентамицином | |||
| Цефалоспорины II или III поколения в сочетании с гентамицином | |||
|
Синегнойная палочка |
|||
| Карбенициллин по 20-30 г/сутки в сочетании с тобрамицином 5-8 г/сутки | |||
| Азлоциллин по 10-15 г/сутки с гентамицином | |||
| Азлоциллин по 10-15 г/сутки с тобрамицином | |||
| Цефтазидем по 4-6 г/сутки | |||
| Лонгоцеф по 4 г/сутки в сочетании с аминогликозидами | |||
|
Грибы |
|||
| Амфотерицин В в дозе 1,5 г/сутки в/в капельно 1 раз в сутки или через день | |||
| Амфотерицин В в сочетании с 5-флюороцитозином по 50-100 г/сутки в/в 1 раз в сутки | |||
|
Хламидии, бруцеллы, риккетсии |
|||
| Большие дозы макролидов нового поколения или тетрациклины | |||
|
При тяжелом течении или полирезистентности |
|||
| Тиенам по 1-2 г/сутки в 2 приема в/в | |||
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА СИСТЕМУ КОАГУЛЯЦИИ
| Гепарин | от 400 до 1000 ЕД/час в/в капельно или болюсом 5000 ЕД через 4-6 часов |
ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
|
Антиагреганты
|
|
| Трентал 100 мг в/в капельно в течение 3-5 дней | Реополиглюкин 300-400 мл в/в капельно |
| Трентал внутрь по 300-600 мг/сутки | |
| Курантил 200-300 мг/сутки | Тиклид 500 мг/сутки |
ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ИММУННОГО СТАТУСА
| Т-активин по 100 мкл 1 раз в день подкожно | курс 5-10 инъекций |
| Тималин по 10-20 мг внутримышечно 1 раз в день | курс 5-10 инъекций |
| плазмаферез | иммуносорбция |
| антистафилококковая или антисинегнойная, антипротейная плазма по 200-250 мл в/в 1 раз в день ежедневно/через день | курс 4-7 вливаний |
| УФО или внутрисосудистое лазерное облучение крови | 7-10 сеансов |
ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕОЛИЗА
|
Контрикал по 100-200 тыс. ЕД/сутки
|
Гордокс 200 тыс. ЕД/сутки |
ДЕЗИНТОКСИКАЦИЯ
| Реополиглюкин, реомакродекс, 5% раствор глюкозы |
| При развитии шока, полисерозита, васкулита показано назначение кортикостероидов |
| При наличии СН – диуретики, ингибиторы АПФ, периферические вазодилататоры. |
| При наличии суставного синдрома – нестероидные ПВП вольтарен, индометацин |
Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2004
|
С учетом МИК – минимальная ингибирующая концентрация антибиотика
|
Режимы антибиотикотерапии при ИЭ стрептококковой этиологии
|
Режим А: ИЭ собственных клапанов, высокая чувствительность к пенициллинам
|
||||||
| Больному ≤65 л Креатинин N |
Пенициллин G | 12-20 млн ЕД/сут в/в через 4-6 час | 4 нед | |||
| +Гентамицин | 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час | 2 нед | ||||
| Больному ≥65 л Креатинин N/ ↑ |
Пенициллин G | Даза зависит от функции почек | 4 нед | |||
| или Цефтриаксон | 2 г/сут в/в однократно | 4 нед | ||||
| Больному ≤65 л Креатинин N Без осложнений |
Пенициллин G | 12-20 млн ЕД/сут в/в через 4-6 час | 2-4 нед | |||
| Через 7 суток стационара можно лечить амбулаторно, если хороший ответ на лечение | ||||||
| С аллергией | Ванкомицин | 30 мг/кг/сут в/в через 12 часов | 4 нед | |||
| Режим В: МИК пенициллина 0,1-0,5 мг/л или ИЭ протезированного клапана | ||||||
| №1 | Пенициллин G | 20-24 млн ЕД/сут в/в через 4-6 час | 4 нед | |||
| или Цефтриаксон | 2 г/сут в/в однократно | 4 нед | ||||
| +Гентамицин | 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час | 2 нед | ||||
| В дальнейшем | ||||||
| Цефтриаксон | 2 г/сут в/в однократно | 2 нед | ||||
| №2 | Ванкомицин | 30 мг/кг/сут в/в через 12 часов | 4 нед | |||
|
Режим С: Резистентность к препаратам |
||||||
| Пенициллина (МИК>0,5 мг/л) | Ванкомицину (МИК>4 мг/л) | Индивидуальный подбор АБ совместно с микробиологами | ||||
| Цефтриаксону (МИК>8 мг/л) | Тейкопланину (МИК>4 мг/л) | |||||
| Гентамицину (МИК>500 мг/л) | ||||||
ИЭ вызван энтерококками и стрептококками, резистентными к ПЦ
| Резистентн. ПЦ Резистентн. ГМ |
Пенициллин G | 16-20 млн ЕД/сут в/в через 4-6 час | 4 нед |
| +Гентамицин | 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час | 4 нед | |
| Аллергия к ПЦ | Ванкомицин | 30 мг/кг/сут в/в через 12 часов | 6 нед |
| +Гентамицин | 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час | 6 нед | |
| Резистентн. ПЦ МИК>8 мг/л |
Ванкомицин | 30 мг/кг/сут в/в через 12 часов | 6 нед |
| +Гентамицин | 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час | 6 нед | |
| Резистентн. ВМ МИК>4 мг/л |
Резистентн. ГМ МИК>500 мг/л |
Индивидуальный подбор АБ совместно с микробиологами | |
ИЭ, вызванный стафилококками
|
Режим А: ИЭ собственного клапана
|
|||
| Метициллин-чувствительный S.aureus (MSSA) | Оксациллин | 8-12 г/сут в/в через 6-8 час | 4 нед |
| Или аналоги | у наркоманов | 2 нед | |
| +Гентамицин | 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час | 3-5 дней | |
| S.aureus (MSSA) +аллергия ПЦ |
Ванкомицин | 30 мг/кг/сут в/в через 12 часов | 4-6 нед |
| +Гентамицин | 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час | 3-5 дней | |
| MRSA | Ванкомицин | 30 мг/кг/сут в/в через 12 часов | 6 нед |
|
Режим В: ИЭ протезированного клапана |
|||
| MSSA | Оксациллин | 8-12 г/сут в/в через 6-8 час | 6-8 нед |
| +Рифампицин | 900 мг/сут в/в через 8 час | 6-8 нед | |
| +Гентамицин | 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час | 2 нед | |
| Метициллинре-зистентный S. aureus (MRSA) | Ванкомицин | 30 мг/кг/сут в/в через 12 часов | 6 нед |
| +Рифампицин | 900 мг/сут в/в через 8 час | 6-8 нед | |
| +Гентамицин | 3 мг/кг/сут в/в через 8-12 час | 6-8 нед | |
|
Режим эмпирической АБ-терапии, ИЭ собственных клапанов |
|||
| Ванкомицин | 15 мг/кг/сут в/в через 12 часов | 4-6 нед | |
| +Гентамицин | 1 мг/кг/сут в/в через 8-12 час | 2 нед | |
|
Режим эмпирической АБ-терапии, ИЭ протезированных клапанов |
|||
| Ванкомицин | 15 мг/кг/сут в/в через 12 часов | 4-6 нед | |
| +Рифампицин | 300-450 внутрь через 8 час | 4-6 нед | |
| +Гентамицин | 1 мг/кг/сут в/в через 8-12 час | 2 нед | |
Антимикробная профилактика ИЭ
|
проводится при гастроэнтерологических, урогенитальных процедурах или манипуляциях
|
||
| ИЭ в анамнезе | Приобретенные или врожденные пороки | Протезированные клапаны |
| Амоксициллин 2,0 внуть или в/в за 1 час до манипулляции | Или Клиндамицин 600 мг | |
| Ванкомицин 1,0 г в/в за 1 час + Гентамицин 1,5 мг/кг в/в, в/м | ||