ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
|
заболевание
|
развитие связано с избыточной секрецией паратгормона
|
с повышением содержания кальция в сыворотке крови
|
Дифференциальная диагностика гиперкальциемии
|
Эндокринопатическая
|
Злокачественные новообразования
|
Медикаментозные реакции
|
Иммобилизация
|
|
а) тиротоксикоз
|
а) остеолитические метастазы в кости
|
а) щелочно-молочный синдром
|
а) переломы костей
|
|
б) випома
|
б) передозировка витаминов A и D
|
||
|
в) хроническая надпочечниковая недостаточность
|
б) заболевания системы крови (лейкоз, лимфома, миеломная болезнь, лимфогранулематоз)
|
в) лечение тиазидовыми диуретиками
|
б) заболевания с длительным постельным режимом
|
|
г) феохромоцитома
|
г) лечение препаратами лития
|
||
|
д) лечение рака молочной железы половыми гормонами
|
Клинические варианты избыточной секреции паратгормона – гиперпаратиреоза (ГПТ)
|
а) первичный ГПТ
|
б) Вторичный ГПТ
|
в) третичный ГПТ
|
г) множественный эндокринный аденоматоз I и II типа
|
д) гиперпаратироз при экто-пированном образовании паратгормона (псевдоГПТ).
|
Этиология и патогенез первичного гиперпаратиреоза (ГПТ)
у женщин в 2 раза чаще
|
Аденома ОЩЖ
|
солитарная (80-89%)
|
множественная (2-3%)
|
Гиперплазия ОЩЖ (2-6%)
|
Карцинома ОЩЖ (1%)
|
|
|
размер от вишни до яйца
|
масса от 25 мг до 90 г
|
||||
|
очень редко до 20 лет
|
половина всех случаев – от 40 до 60 лет
|
||||
Клиническая картинаотличается большим многообразием:клинические формы
|
Костная
|
Почечная
|
Желудочно-кишечная
|
Сердечно-сосудистая
|
|
язва желудка, панкреатит, холецистит
|
артериальная гипертония
|
Жалобы
| Боли в костях диффузные | Полидипсия | Анорексия | Общая слабость |
| Артралгии | Полиурия | Похудание | Депрессия |
| Деформация костей | Атрофия мышц | Тошнота, рвота | Ухудшение памяти |
| Слабость мышц конечностей проксимальных отделов | Запоры | Судороги | |
Поражение костной системы
| Генерализованный фиброзно-кистозный остит | Диффузная деминерализация костей | ||
| Кисты и гигантоклеточные опухоли | Остеопороз– ранний симптом | ||
| у 50% больных в длинных трубчатых костях | Диффузныйостеолизис | ||
| у 10-15% больных в костях запястья, ребрах, костях таза | Субпериостальная резорбция костей фаланг пальцев кисти | ||
| реже – изменения костей черепа | |||
| Пальпируются как опухолевидные образования | Субпериостальные эрозии, деминерализация и кисты | ||
| При перкуссии над кистами черепа “арбузный” звук |
Изменения в костях позвоночника-различная степень остеопороза
|
от незначительной деминерализации позвонков до характерного “рыбьего позвонка”
|
|||
|
переломы тел позвонков
|
уменьшение роста
|
измение пропорций тела
|
кисти рук в положении стоя могут достигать уровня коленного сустава
|
Поражение хрящей – хондрокальциноз
| некроз кожи вследствие отложения солей кальция | кальцификация ушных раковин | ||
| На рентгенограммах костей | При гистологическом исследовании костей | ||
| эрозия внешней кортикальной поверхности | уменьшение числа трабекул | ||
| генерализованная деминерализация | увеличение многоядерных остеокластов | ||
| локальные деструктивные процессы | замещение клеточных и костномозговых элементов компонентами фиброваскулярной ткани | ||
| часто кистозные процессы | |||
| кисты как “пчелиные соты” |
Поражение почек
| Вовлекаются в патологический процесс более чем в 60% случаев гиперпаратироза | Иногда может быть единственным проявлением заболевания | ||
| Нефрокальциноз– значительно реже | Протекает в видемочекаменной болезни | ||
| кальцификация канальцев почек (эпителиального слоя, базальной мембраны, интерстиция) | в 15% случаев – одиночные камни | ||
| в 30% случаев – камни в обеих почках | |||
| Обнаруживается рентгенографически | в 30% случаев – множественные камни | ||
| Снижение клубочковой фильтрации | Хирургическое удаление камня не приводит к выздоровлению, рецидивируют | ||
| Снижение функции проксимальных отделов почечных канальцев | |||
| Камни из оксалата или фосфата кальция | |||
| снижение концентрационной способности почек | Острая почечная недостаточность –некроз почечных канальцев вследствие отложения солей Са в паренхиму почек | ||
| присоединение инфекции, воспаление | |||
|
аминоацидурия
|
глюкозурия
|
||
Поражение ЖКТ
| Язва желудка или двенадцатиперстной кишки(у 15%) | Панкреатит (у 7%) | ||
| Связано с повышением секреции гастрина и соляной кислоты | Причина – длительная гиперкальциемия | ||
| Частые обострения с сильным болевым синдромом, перфорации | |||
| Применение в качестве лечения молочной диеты и щелочей приводит к развитию гиперкальциемического криза (гиперпаратироз+щелочно-молочный синдром). | Хроническое течение | ||
| С болевым синдромом | |||
| С рвотой, стеатореей | |||
| Может развиваться синдром Золлингера – Эллисона | |||
| Отложение солей Са в капсулу роговицы глаза – ободковый кератит (линейная кератопатия) | |||
Поражение сердечно-сосудистой системы
| Гипертензия | Кальцификация коронарных артерий и клапанов сердца | Отложение солей Са в миокард (у 70%) | Гипертрофия левого желудочка |
| аортального клапана (46%) | Возможен некроз миокарда с клиникой острого инфаркта | ||
| митрального клапана (у 40%) |
ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
| Компенсаторная реакция на длительную гипокальциемию | Гиперплазия развивается во всех четырех околощитовидных железах, развивается в результате различных заболеваний | ||
| Синдр. малабсорбции | Рахита | Синдр. Фанкони | Хронической почечной недостаточности |
| Содержание кальцияв сыворотке в норме или даже снижено, почти никогда не бывает повышено | Уровень неорганического фосфорав сыворотке крови может быть повышен при почечной форме | ||
| может быть снижен при кишечной форме | |||
Клиника вторичного гиперепаратиреоза
| Парестезииразличной локализации | Спазм мышц кисти или стопы | Слабость мышц,особенно проксимальных отделов конечностей | Изменения костной ткани(остеопороз, остеосклероз или фиброзно-кистозный остит) |
| Хроническая почечная недостаточность | Нарушение активности I-гидроксилазы и недостаточное образование 1,25(ОН)2D3 | Снижение всасывания Са в кишечнике | |
| Гипокальциемия | Гипофосфатемия | Уровеньщелочной фосфатазы повышен | |
| Гиперхлоремический ацидоз вследствие снижения реабсорбции бикарбонатов в канальцах почек | |||
Вторичный гиперепаратиреоз при проведении гемодиализа у больных ХПН
| Вследствие постояннного вымывания солей кальция из организма | развивается тяжелая гипокальциемия | повышенная секреция паратгормона | |
| Вторичный гиперпаратироз (генерализованная гиперплазия главных клеток ОЩЖ) | быстро переходит в третичный гиперпаратироз -гиперплазия ОЩЖ трансформируется ваденому ОЩЖ | ||
ПСЕВДОГИПЕРПАРАТИРЕОЗ, или эктопированный гиперпаратиреоз
|
При различныхзлокачественных опухолях
|
бронхогенном раке | раке молочной железы | |
| некоторые злокачественные опухоли | секретируют паратгормон или паратгормоноподобное вещество | способны связываться с рецепторами к паратгормону | |
| При миеломной болезни и лимфоме | опухоли продуцируют остеокласт-фактор, стимулирующий остеокластический остеолиз | активирует резорбцию кости и остеолиза | с развитием гиперкальциемии |
| Метастазированиезлокачественных опухоли в кости | сопровождается повышением ПГ Е2 | который усиливает воспалительную реакцию и деструкцию костной ткани | Эффект блокируется салицилатами, индометацином |
Наследственно обусловленные синдромы, сопровождающиеся гиперпаратирозом
| передаются аутосомно-доминантным путем | ||||
| Множественный эндокринный аденоматоз I типа (МЭА I) (синдром Вермера) | ||||
|
Аденоматоз гипофиза
|
Аденома околощитовидных желез, гиперпаратироз
|
Опухоли поджелудочной железы
|
||
|
Хромофобная аденома гипофиза
|
Глюкагонома
|
|||
|
Болезнь Иценко – Кушинга
|
Инсулинома
|
|||
|
Акромегалия
|
Гастринома (с. Золлингера – Эллисона)
|
|||
| Множественный эндокринный аденоматоз II типа – МЭА II (синдром Сиппла) | ||||
| протекает в виде двух вариантов | ||||
|
МЭА II А
|
Гиперпаратироз
|
Повышенная секреция кальцитонина
|
||
|
Медуллярный рак ЩЖ, поражает обе половины ЩЖ
|
||||
|
Феохромоцитома, часто двусторонняя, 1/3-1/4 случаев
|
||||
|
МЭА II В
|
Гиперпаратироз редко
|
Медуллярный рак ЩЖ 95%
|
Феохромоцитома 60%
|
|
|
Множественные невриномы конъюнктивы, слизистых оболочек полости рта и ЖКТ
|
||||
|
Деформации скелета у 85%, напоминают синдром Марфана
|
||||
|
Семейная гипокальцийурическая гиперкальциемия
|
молодой возраст (50% до 20 лет )
|
доброкачественное течение
|
гиперкальциемия гипермагнезиемия
|
снижение экскреции Са и магния с мочой
|
|
Тиротоксикоз
|
Гиперкальциемия
|
Снижение всасывания Са в кишечнике
|
Повышение экскреции Са с мочой и калом
|
Снижение уровня 1,25- (ОН)2D3 в крови
|
Гиперкальциемический криз
| при первичном гиперпаратирозе | при третичном гиперпаратирозе | интоксикации витамином D | гиперкальциемии со злокачественными опухолями | редко при других видах гиперкальциемии |
| Увеличение содержанияСа выше 3,49 ммоль/л (не менее 3,99 ммоль/л) | ||||
| приводит к развитию признаковкальциевой интоксикации | предшествует длительное течение гиперпаратироза | с различной выраженностью поражений органов и тканей | ||
Клинические проявления гиперкальциемического криза
| При высокой гиперкальциемии | Са откладывается в паренхиме внутренних органов | нарушается функция этих органов | развивается ДВС-синдром | |
| Анорексия | Боли в эпигастрии | Полидипсия и полиурия | Гипотония мышц | Повышение АД |
| Тошнота | Боли опоясывающие (острый пакреатит) | Резкая мышечная слабость | Возбуждение | |
| Неукротимая рвота | Желудочно-кишечные кровотечения | Олигурия и анурия затем | Психозы | |
| Сухожильные рефлексы снижены | Депрессия | |||
| Кожа сухая | Сопор | |||
| Запоры | Зуд, расчесы | Боли в костях | Кома | |
| Гиперкальциемия превышает 4,99 ммоль/л | ||||
| Торможение функции дыхательного и сосудодвигательного центра | развивается необратимый шок | угнетается деятельность ЦНС | ||
Диагностика гиперкальциемического криза
| Рентгенография костей скелета | Содержание электролитов | Гемограмма | Содержание в сыворотке крови | |
| Денситометрия костей | Кальций сыворотки | Нормохромная анемия | Щелочной фосфатазы | |
| Белков | Креатинина | |||
| Рентгенография почек | Фосфор сыворотки | Небольшой лейкоцитоз | Остаточного азота | |
| цАМФ в крови и в моче | ||||
| ЭКГ | Кальция в моче | Повышенная СОЭ | Паратгормона | |
Диагноз гиперпаратиреоза
| Паратгормон крови повышен при определении | иммунорадиометрическим (IRMA) методом | иммуннохемилюминометрическим (ICMA) методом |
| Повышена экскреция кальция | Гиперкальциемия – постоянный признак | Снижение бикарбонатов |
| Повышена экскреция фосфора | Гипофосфатемия непостоянный признак | Гиперхлоремический ацидоз |
| Повышен цАМФ в моче | Гипомагнезиемия непостоянный признак | |
| Соотношение в крови хлориды/фосфаты выше 33:1 | Гиперхлоридемия (>102 ммоль/л при первичном гиперпаратирозе; < 102 ммоль/л при других видах) | |
Специфические маркеры образования костной ткани: содержание в сыворотке крови
| Повешение Остеокальцина | Повешение Проколлагена I типа | Повешение Щелочной фосфатазы |
Специфические маркеры резорбции костной ткани: содержание в сыворотке и моче
| Повешена Кислая фосфатаза | Повешение Пиридинолина |
| Повешение Гидроксипролина | Повешение Деоксипиридинолина |
| Повешение Галактозил-гидроксилизина | Повешены Интерлейкин-6; Туморнекротический фактор (ТНФ) |
Инструментальная диагностика гиперпаратиреоза
| Сканирование с 75Sе (селено-метионин) | визуализация функционирующей ткани ОЩЖ | локализация гиперфункциональной ткани ОЩЖ в типичном месте или её эктопия в различные участки шеи и верхнее средостение |
| Сканирование с 99mТс | ||
| Термография | воспалительный процесс в лимфоузлах, ткани ОЩЖ | |
| Компьютерная томография | аденомы ОЩЖ от 2-3 см | высокоинформативна, неинвазивна |
| Селективная катетеризация вен | содержание паратгормона в оттекающей от железы крови | катетер вводят в бедренную вену и через нижнюю и верхнюю полую вены достигают области шеи |
| Селективная артериография | верхней или нижней щитовидной артерии | в 95% выявляют аденому, гиперплазию или рак ОЩЖ |
| Рентгенография | иногда удается выявить смещение трахеи или пищевода | |
Пробы для дифференциальной диагностики гиперкальциемий
| Проба с тиазидовыми диуретиками | Если уровень Са в сыворотке крови находится на верхней границе нормы |
1-2 г в день
|
Уровень Са в сыворотке крови поднимается выше 2,62 ммоль/л при ГПТ |
| Проба с гидрокортизоном | Для ДДЗ гиперкальциемии, вызванной секрецией паратгормона |
Гидрокортизон по 100-200 мг в сутки 10 дней
|
При гиперпаратирозе уровень Са в крови остается повышенным |
| Проба с ингибиторами синтеза простагландинов | Для ДДЗ гиперкальциемии, вызванной опухолями или метастазами в кости |
Ацетилсалициловая кислота (2-4 г в день) 7 дней
|
Нормализация содержания Са в крови указывает на наличие вторичной гиперкальциемии |
ЛЕЧЕНИЕ
| направлено на борьбу с гиперкальциемией | |
| Блокировать избыточное высвобождение кальция из костной системы | Усилить недостаточную экскрецию кальция с мочой |
| 1. Антирезорбтивная терапия | 2. Форсированный диурез |
| Бифосфонаты в костной ткани связываются с кристаллами гидроапатита и угнетают их диссоциацию | Фуросемид 100 мг каждые 2 ч |
| Этакриновая кислота 40 мг каждые 2 ч | |
| Бифосфонаты ингибируют активность остеокластов и тем самым тормозят резорбцию костной ткани | Инфузия изотонического хлорида натрия, в первые 2-3 ч в/в вводят 3 л (суточная доза до 8-10 л). |
| Этидронат 10-20 мг/кг в cутки | в/в инфузия растворасульфата натрияили цитрата натрия |
| Клодронат per os в дозе в среднем от 1,0-3,0 г в сутки. | в/в инфузия фосфатов (Na2HPO4 и KH2PO4) 0,1 М буфера (500 мл) |
| Памидронат 15-60 мг в/в 2-часовая инфузия | фосфаты внутрь в таблетках (суточная доза 3-4 г), введение фосфатов может вызвать гипотонию и острую почечную недостаточность |
| Ризедронат 7 дней или инфузия 10 мг | |
| Натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na2ЭДТА) в количестве 1 г (50 мг/кг в/в медленно в течение 4-6 ч). | |
| Блокировка повышенной абсорбции кальция в ЖКТ | Преднизолон по 40-80 мг в день |
| Кальцитонин | уменьшает высвобождение и усиливает отложение кальция в костях |
| Циметидин | снижение уровня кальция сыворотке крови |
Терапия гиперкальциемического криза
| Митрамицин | антибиотик цитотоксического действия | в/в 25 мкг/кг |
| Индометацин | блокировать синтез простагландинов | по 25 мг каждые 6 ч |
| Ацетилсалициловая кислота | блокировать синтез простагландинов | |
| Диализ | специальные растворы без кальция | |
| Перитонеальный диализ | специальные растворы без кальция | |
Лечение первичного и третичного гипрепаратиреоза хирургическое
| до удаления аденомы | При гиперплазии ОЩЖ удаляют 31/2-31/4 из 4 | В послеоперационном периоде | |
| форсированный диурез, инфузия фосфатов | Удаление аденомы сопровождается нормализацией содержания кальция в сыворотке крови в течение первых 2 суток | 2 р/сутки определять кальций в крови | Может развиться рекальцификационная тетания – быстрое поглощение кальция костями (“синдром голодных костей”) |
| Диета с низким содержанием кальция и повышенным потреблением жидкости | В случае быстрого снижения препараты кальция (глюконат кальция до 1 г/день). | ||
| У женщин в менопаузе эстрогены – уменьшение остеопороза. | Постоянный контроль ЭКГ | Профилактика тетании: молочная диета с высоким содержанием кальция и низким – фосфора | |