ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ
|
Острые нагноительные заболевания легких
|
||
|
тяжелые, часто угрожающие жизни больного заболевания |
обусловленные массивным некрозом легочной ткани |
с последующим гнойным или гнилостным распадом |
Абсцесс легких
|
тяжелое заболевание легких
|
характеризуется отграниченным некрозом легочной ткани |
с последующим его гнойным распадом (деструкцией) |
и образованием полости |
Гангренозный абсцесс
|
некроз легочной ткани
|
с гнойно-гнилостным распадом обширным субдолевым |
с отграничением от неизмененной легочной ткани |
и частым дренированием нагноения |
Гангрена легкого
|
тяжелейшее заболевание легких
|
массивный некроз легочной ткани (доля или целое легкое) |
сопровождается быстрым гнойным и гнилостным распадом |
без отграничения процесса |
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
|
летальность 30-45%
|
возраст 20-50 лет |
мужчины 80% |
интоксикации (курение, алкоголь) |
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
|
пути проникновения инфекции
|
||||
|
Бронхогенный (75%) |
Небронхогенный |
|||
|
аспирационный |
ингаляционный |
гематогенный |
лимфогенный |
контактный |
|
черепно-мозговая травма, эпилепсия |
вирусные инфекции |
застойная СН с гипоксией |
тромбоэмболы инфицированные |
травмы груд-ной клетки |
|
обструкция бронхов |
||||
|
алкоголизм |
курение, вдыхание токсических веществ |
Снижение иммунной реактивности |
||
|
эпизоды аспирации |
Дефицит IgА,G |
Дефицит лизоцима, лактоферрина |
||
|
Гиповентиляция легких |
Неполноценность Т- и В-лимфоцитов |
|||
|
Нарушение мукоцилиарного клиренса |
↓Фагоцитарная активность нейтрофилов,макрофагов |
|||
|
↓ Дренажной функции, обтурация бронхов |
Вторичный иммунодефицит |
|||
|
Образование ателектазов, фиксация МО |
алкоголизм, наркомания |
|||
|
↓ Защитного глоточного рефлекса |
неполноценное питание; стресс, переохлаждение |
|||
|
Попадание флоры ЖКТ в бронхи |
сахарный диабет |
|||
Возбудители деструктивных пневмонитов
|
Грамотрицательные МО – склонность к деструкции
|
Гноеродные кокки (25% случаев) |
||
|
Аэробные и условно-анаэробные (50%) |
золотистый стафилококк –сапрофит ВДП |
||
|
клебсиелла |
синегнойная палочка |
протей |
|
|
Условно-патогенные МО – сапрофиты рта (бактероиды, фузобактерии) |
|||
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
|
1. начальный период (инфильтративно-некротический)
|
|
|
от момента возникновения гнойника до его вскрытия |
|
|
деструкции аспирационного генеза |
метапневмонические деструкции |
|
имеют анаэробную этиологию |
обусловлены пиогенными возбудителями |
|
формируются быстро за 4-12 дней |
формируются медленно за 2-4 недели |
СИНДРОМ ОБЩЕЙ ИНТОКСИКАЦИИ
|
Общее недомогание прогрессирует
|
Слабость, адинамия |
Т 390 С |
Ознобы повторные |
“Смазанное начало” при сниженной иммунной реактивности пациента |
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
|
при субплевральной локализации абсцесса
|
||
| Боли в груди острые, резкие | усиливаются при глубоком вдохе | локализация болей соответствует локализации нагноения |
| Френикус-феномен – иррадиация боли в шею | при поражении базальных сегментов | Поражение возвратного нерва |
КАШЕЛЬ (синдром бронхиального дренажа)
|
Может отсутствовать
|
Может быть слабым
|
Может быть мучительным
|
| Нарастание силы кашля – предвестник прорыва гнойника в бронх |
Кашель обусловлен раздражением содержимого гнойника рецепторных зон бронхиальной стенки |
|
ОДЫШКА (синдром дыхательной недостаточности)
|
Выключение из респираторного процесса значительного количества легочной ткани
|
|
|
Глубокий вдох вызывает боль |
Глубина дыхания значительно уменьшается |
1. Период формирования гнойника без дренирования
|
Нарастает интоксикация
|
Нарастает слабость |
Нарастает Т гектическая |
Присоединяются тяжелые ознобы |
Профузный пот |
|
Анорексия, похудение |
Усиливается кашель |
Кашель упорный, мучительный |
Неприятный гнилостный запах изо рта |
|
|
Боль в груди выраженная |
Боль может ослабевать при склеивании листков плевры |
|||
2. Период дренирования гнойника
| разрушение стенки бронха и отхождение по нему гнойного или гнилостного содержимого |
А. Эффективное дренирование гнойника (дренирующийся абсцесс)
|
Прорыв гнойника в бронх крупного калибра с хорошим оттоком гнойного содержимого
|
||
| Приступ пароксизмального интенсивного кашля | Отхождение мокроты “полным ртом” до 1 л/сутки | Мокрота может содержать примесь крови |
| Мокрота имеет неприятный запах | ||
| Мокрота имеет гнойный характер | ||
| Полноценное дренирование | способствует быстрому улучшению состояния | способствует устранению признаков общей интоксикации |
Б. Неэффективное дренирование гнойника (блокированный абсцесс)
|
Абсцесса сообщается с бронхом малого калибра
|
Выраженный отек стенок дренирующего бронха |
Обтурация дренирующего бронха некротическими массами |
|
Количество мокроты незначительное, не увеличивается |
Сохраняется интоксикация |
|
В. Дренирование очага в плевральную полость (плевральное дренирование)
|
Эмпиема плевры
|
Нарастает интоксикация |
Нарастает дыхательная недостаточность |
3. Период разрешения (исходов)
|
Дренирование абсцесса в крупные бронхи
|
Дренирование абсцесса в бронхи среднего и мелкого калибра |
Дренирование абсцесса в плевральную полость |
|
выздоровление больного |
ухудшение состояния |
ухудшение состояния |
Физикальные данные
|
В первый период заболевания (формирования гнойника)
|
|||
|
Бледность, цианотичный оттенок |
Цианотичный румянец, более выражен на стороне поражения |
Тахипноэ |
Оставание дыхательных экскурсий на стороне абсцесса |
Пальпаторно
|
Гиперчувствительность кожи над зоной локализации гнойника
|
Болезненность межреберных промежутков над очагом тяжелой деструкции (симптом Крюкова) |
Перкуторно
|
притупление перкуторного звука
|
над зоной локализации гнойника |
|
выраженность зависит от размеров гнойника |
от поверхности грудной клетки |
Аускультативно
| Дыхание ослабленное, или жесткое, или бронхиальное | Хрипы над зоной нагноения только у 40% больных |
| Шум трения плевры – локальный реактивный плеврит | |
| Глухость сердечных тонов | Тахикардия, неадекватная лихорадке |
Во второй период заболевания (дренирование абсцесса)
|
При хорошем дренировании абсцесса
|
При плохом дренировании абсцесса |
| Перкуторно | Перкуторно |
|
Уменьшаются размеры области притупления |
Область притупления сохраняется или расширяется |
|
Снижается выраженность притупления |
|
| Аускультативно | Аускультативно |
|
Амфорическое дыхание |
Ослабленное дыхание над зоной поражения |
|
Бронхиальное дыхание |
|
|
Звучные хрипы крупно- и среднепузырчатые |
Количество и звучность хрипов нарастает |
При гангренозных абсцессах
|
Небольшое количество отделяемого
|
Замедленное расплавление пораженных тканей |
Анаэробный характер |
Гнилостный зловонный запах от больного |
Гангрена легких
|
Чаще вторичные: анаэробные МО поражают уже некротизированную легочную ткань
|
несоответствие скудных внешних проявлений | |||
| и обширного поражения легочной ткани | ||||
|
Состояние больного прогрессивно ухудшается |
||||
|
Высокая температура |
Озноб, потливость |
Нарастает дыхательная недостаточность |
||
| Зловонный гнилостный запах изо рта | Мокрота обильная, жидкая, сероватого цвета | |||
| содержит фрагменты некротизированной легочной ткани | ||||
| Эмпиема плевры | с крайне неприятным гнилостным запахом | |||
| Пиопневмоторакс | Примесь больших количеств свернувшейся крови: | |||
| Аэробная флегмона | цвет мокроты буро-коричневого, “шоколадного” цвета | |||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
|
Клинический анализ крови
|
|||
|
Лимфопения |
Лейкоцитоз |
Выраженный сдвиг ЛЦ формулы влево до миелоцитов, промиелоцитов |
Гипохромная анемия |
Клинический анализ мочи – “токсическая почка”
|
Микропотеинурия; протеинурия
|
Цилиндрурия |
Изостенурия |
Олигурия |
Клинический анализ мокроты
|
При отстаивании мокроты образуется 3 слоя
|
верхний – пенистый (слюна, слизь, воздух) | |||
| cредний – серозный (мутная, тягучая жидкость) | ||||
| нижний – гнойный (смесь тканевого детрита, фрагментов легочной ткани (пробки Дитриха) и густого гноя) | ||||
|
При микроскопии мокроты выявляют |
||||
|
Лейкоциты |
Обрывки легочной ткани |
Эластические волокна |
Кристаллы холестерина, жирных кислот, гематоидина |
|
|
Посев мокроты на различные питательные среды |
||||
Протеинограмма
|
↓ Общего белка
|
↓ Альбуминов |
↑ Альфа- и гамма-глобулинов |
↓ А/Г коэффициент |
“Острофазовые показатели” повышаются
|
С-протеин
|
Сиаловые кислоты |
Гликопротеиды |
Гаптоглобин |
Муцин |
Иммунологические исследования
|
↑ уровня иммуноглобулинов
|
↑ общего количества Т-лимфоцитов |
Рентгенологическое исследование
|
В стадии инфильтрации
|
||||
|
Диффузное усиление легочного рисунка |
Расширение корней обоих легких |
Затенение негомогенное интенсивное, без четких границ |
захватывает от одного сегмента до целой доли |
|
|
В стадии дренирования гнойника |
||||
|
Полость округлая |
с горизонтальным уровнем жидкости |
на фоне инфильтративного затемнения |
||
|
В стадии разрешения при адекватном дренировании полости |
||||
|
Уровень жидкости в полости исчезает |
Опорожнившаяся полость теряет округлую форму |
|||
|
Полость деформируется, уменьшается в размерах или исчезает |
||||
Гангренозный абсцесс рентгенологически проявляется
|
Полость округлой формы
|
с горизонтальным уровнем жидкости | зона инфильтрации |
|
Вместо одной полости могут быть множественные мелкие просветления |
с горизонтальными уровнями жидкости | нарастает перифокальная инфильтрация |
| содержат свободные или пристеночные секвестры |
Гангрена легкого рентгенологически проявляется
|
Множественные неправильной формы участки просветления (скопление газа)
|
На фоне интенсивного затемнения, захватывающего долю или целое легкое |
Исследование функции внешнего дыхания
|
Снижена ЖЕЛ
|
Наличие бронхоспазма (снижается индекс Тиффно) |
Бронхоскопия
|
Слизистая оболочка дренирующего бронха гиперемирована, отечна
|
Из полости гнойника поступает гной или гнилостное отделяемое |
КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ И НЕКРОТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
| J.85 Абсцесс легких и средостения | J.85.2 Абсцесс легких без пневмонии |
| J.85.0 Гангрена и некроз легких | J.85.3 Абсцесс средостения |
| J.85.1 Абсцесс легких с пневмонией |
ПОДОСТРЫЕ АБСЦЕССЫ
|
2-3-и месяца сохраняется интоксикация
|
Выделение значительного количества гнойной мокроты |
Рентгенологически полость с горизонтальным уровнем жидкости |
Пневмосклероз |
|
Фиброз перифокальный |
|||
|
Плевральные спайки |
ХРОНИЧЕСКИЕ АБСЦЕССЫ
|
2 и более месяцев
|
Истощение больных | Периферические остеодистрофии | |||
| Бледность, сухость кожи | “барабанные палочки” | “часовые стекла” | |||
| Грудная клетка деформирована, на стороне поражения уменьшена | |||||
| Постоянный кашель с выделением гнойной мокроты | |||||
|
Внелегочные осложнения |
Рентгенологически – фиброзная капсула, перифокальный фиброз, | ||||
|
Анемии |
Амилоидоз |
пневмосклероз, деформация бронхов (бронхоэктазы, стриктуры | |||
ОСЛОЖНЕНИЯ
| Эмпиема плевры | При прорыве гнойного содержимого в плевральную полость | ||||
| Усиление симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности | |||||
| Притупление легочного звука, дыхание не прослушивается | |||||
| Пиопневмоторакс | При одновременном дренировании абсцесса в бронхи и плевральную полость | ||||
| Кашель с отхождением гнойной мокроты, одышка | |||||
| В нижних отделах – притупление легочного звука, дыхание не прослушивается | |||||
| Над верхними отделами – коробочный оттенок, дыхание ослабленное | |||||
| Флегмона грудной стенки | Септическое состояние | Флюктуация при пальпации участка | |||
| Сепсис | Выраженная интоксикация |
Гепатолиенальный синдром |
Геморрагии |
Анемия |
|
| Респираторный дистресс-синдром | Дыхательная недостаточность | Кашель и мокрота с примесью крови | |||
| Мелкопузырчатые влажные хрипы | |||||
ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЛЕГКИХ 1. Коррекция гомеостаза
| 5% р-р глюкозы (1-3 л) | с инсулином | 3 г калия хлорида, 0,8 г хлорида магния |
| Альбумин по 100 мл | дважды в неделю | |
| Ретаболил, неробол |
2. Дезинтоксикационная терапия
|
Форсированный диурез с фуросемидом
|
Гемосорбция, плазмаферез |
экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови |
3. Этиотропное лечение
| гентамицин по 240- 480 мг в сутки | линкомицин по 1,8 г в с |
| гентамицин по 240-480 мг в сутки | карбенициллин по 4 г в сутки |
| левомицетин по 2 г в сутки | метронидазол по 2 г в сутки |
4.Обеспечение дренирования очагов деструкции
|
А. Медикаментозная бронходилятация
|
||||
| Эуфиллин 2,4% | 10-20 мл внутривенно | |||
| Калия йодид 2% | по столовой ложке 4 раза в день | |||
| муколитики (ацетилцистеин, бромгексин) | ||||
|
Б. Постуральный дренаж 8-10 раз в сутки |
||||
|
больной принимает положение, в котором дренирующий бронх направлен вертикально вниз |
||||
|
В. Методы “малой хирургии”: |
||||
|
1. лечебная бронхофиброскопия |
2. бронхоскопическая санация; микротрахеостомия |
3. торакоцентез с микродренированием |
||
|
с активной аспирацией мокроты |
введение тонкого катетера через прокол шейного отдела трахеи | пунктируют гнойник через соответствующее межреберье | ||
| в дренирующий бронх и полость распада | вводят тонкую трубку в полость распада | |||
|
с введением муколитиков |
для длительного ведения антибиотиков и санации полости | санируют и вводят антибиотики, муколитики | ||
5. Коррекция иммунных нарушений
| Переливание свежей плазмы | ||
| Противокоревой гамма-глобулин | в/м | |
| Человеческий гамма-глобулин | по 25-50 мл | внутривенно ежедневно |
| Нуклеинат натрия | по 0,8-3 г/сутки внутрь | 2-3 недели |
| Левамизол | по 150 мг внутрь | 1 раз в день |
| Метилурацил | по 0,2-0,5 | 3 раза в день 2-3 недели |
| Т-активин | подкожно по 100 мкг | |
| Тималин | по 10-30 мг в/м | |
6. Оксигенотерапия
7. Симптоматическая терапия
8. Хирургическое лечение