Ишемическая Болезнь Сердца (ИБС)
острое или хроническое заболевание сердца
|
вследствие уменьшения снабжения миокарда кровью |
из-за патологического процесса в системе коронарных артерий |
|||||
ЭТИОЛОГИЯ
|
|||||||
Атеросклероз эпикардиальных венечных артерий
|
Тромбы венечных артерий
|
Спазм венечных аретрий
|
Увеличение потребности миокарда в кислороде
|
||||
Уменьшение перфузии миокарда в покое
|
Невозможность адекватного потребности возрастания перфузии миокарда
|
Выраженная гиперрофия ЛЖ
|
ФАКТОРЫ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Генетические или семейные
|
Эндогенные метаболические
|
Внешние влияния, привычки
|
Функциональные
|
|
возраст, пол, раса, отягощенная наследственность, сахарный диабет
|
гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипергликемия, урикемия
|
курение, ожирение, гиподинамия, стресс
|
Повышенное АД, Патол. ЭКГ, пониженная ЖЕЛ
|
|
Множественные факторы риска | ||||
Нарушения липидного обмена | Увеличение содержания холестерина сыворотки крови на 15% повышает риск заболевания ИБС на 35%. | |||
Артериальная гипертония | Для больных с АД выше 180 мм рт. ст., опасность коронарного поражения в 8 раз выше, чем для лиц с нормотонией | |||
Курение | уменьшение коронарного кровотока, гипоксия миокарда; нарушения ритма, коронароспазм, ускоренная агрегацию тромбоцитов | |||
Гиподинамия | Риск коронарной недостаточности в 3 раза выше | |||
Ожирение | Вероятность ИБС возрастает на 14% при избытке массы 10% | |||
Пол | В молодом возрасте у мужчин заболеваемость намного выше. После менопаузы частота примерно равна у мужчин и женщин | |||
Генетика | Отягощенный семейный анамнез отмечен у 57% больных ИБС |
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (комитет экспертов ВОЗ)
1. Внезапная смерть |
||
2. Стенокардия |
3. Инфаркт миокарда |
|
2.1. Стенокардия напряжения | 3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) | |
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения | ||
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (функ. класс I – IV) | ||
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная) | 3.2. Мелкоочаговый (не трансмуральный) | |
2.2. Спонтанная (вариантная, “особая”) стенокардия | ||
4. Постинфарктный кардиосклероз |
6. Сердечная недостаточность |
|
5. Нарушения сердечного ритма или проводимости |
7. “Немая” форма ИБС |
1. Внезапная смерть (первичная остановка сердца)
наступает мгновенно или в пределах 6 часов
|
вследствие внезапного прекращения деятельности сердца |
при отсутствии признаков иного кроме ИБС заблевания |
||
МЕХАНИЗМЫ |
||||
Фибрилляция |
Асисолия сердца |
Электромеханическая диссоциация сердца |
||
желудочков (90 %) |
прекращение насосной функции ЛЖ при сохранении электрической активности сердца |
|||
Трепетание желудочков |
||||
Маркеры электрической нестабильности миокарда |
||||
частые политопные желудочковые экстрасистолы |
пароксизмы желудочковой тахикардии |
|||
групповые желудочковые экстрасистолы |
||||
ранние желудочковые экстрасистолы типа R на T |
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Наступает внезапно. Диагноз должен быть поставлен незамедлительно. Нельзя тратить время на измерение АД, аускультациию, запись ЭКГ
|
Через 3-4 с головокружение. Через 15-20 потеря сознания |
Через 40 с судороги – однократное тоническое сокращение скелетных мышц |
Через 40-45 с расширяются зрачки. Зрачки максимальны через 1,5 мин |
Шумное и частое дыхание постепенно урежается. Прекращение дыхания на 2-й минуте клинической смерти |
Максимальное расширение зрачков указывает на то, что прошла половина времени, в течение которого возможно восстановление клеток головного мозга | ||||
Пульс следует определять только на сонной артерии (в области верхнего края щитовидного хряща, на боковой поверхности шеи у внутреннего края m. sternocleidomastoideus) |
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
1-й этап – восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ, непрямой массаж сердца | 2-й этап – электрическая дефибрилляция |
Немедленно положить лицом вверх на жесткую поверхность | в/в или в/сердечно 1 мл 0,1 % р-ра адреналина в 9 мл ФР, повторить через 5 мин |
ноги приподняты, голова запрокинута (увеличит возврат крови к сердцу) | |
Резко ударить кулаком в нижнюю часть грудины 1-2 раза | при неудаче в/в или в/серд. 1 мл 0,1 % р-ра атропина, повторить через 5 мин |
Обеспечить доступ воздуха (язык зафиксировать к щеке) | |
Начать ИВЛ (исскуственная вентиляция) «изо рта в рот» | |
Одновременно с ИВЛ производить непрямой массаж сердца | Борьба с ацидозом |
При неудаче трансвенозная эндокардиальная или чрезкожная электрокардиостимуляция |
Атеросклеротический кардиосклероз
Диффузное поражение миокарда, обусловленное коронарным атерослерозом (АС) | Нарушение расслабления миокарда, снижение его растяжимости, нарушение процесса диастолического расслабления | На ЭКГ | На эхокардиограмме |
снижен вольтаж QRS | ЛЖ не расширен и не гипертрофирован, несколько увеличено ЛПС, фаза быстрого наполнения ЛЖ удлинена |
Стенокардия – клинический синдром
проявляется приступами боли за грудиной или в области сердца |
обусловлена преходящей ишемией миокарда |
вследствие поражения коронарных артерий |
||||||
Механизм стенокардии |
||||||||
несоответствие между потребностью миокарда в кислороде |
и возможностью коронарного кровотока удовлетворять эти потребности |
|||||||
Факторы, определяющие перфузию миокарда |
||||||||
Атеросклеротический стеноз |
Локальный спазм |
Гипертонус артериол |
Сдавление сосудов |
Базальное сопротивление |
||||
Органический компонет |
Функциональный компонент |
Дисбаланс вазоконстрикции и вазодилатации |
Повышение напряжение миокарда и внутрижелудочкового давления |
Нарушение реологических свойств крови |
||||
Приступ стенокардии |
||||||||
боль режущая, давящая, обжигающая, сжимающая |
трудновыразимый дискомфорт – тяжесть, сжатие, стеснение |
Иногда больной может отрицать наличие болей |
||||||
Типичная локализация боли | Загрудинная локализация болевых ощущений | |||||||
Типичная иррадиация боли | В левое плечо и руку | |||||||
Возможная локализация боли | Боль начинается внутри грудной клетки за грудиной и отсюда распространяется во все стороны | |||||||
Возможная иррадиация боли | В лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, в правое плечо и лопатку. Чем тяжелее приступ, тем обширнее зона иррадиации | |||||||
Интенсивность и длительность | Продолжительность ангинозного приступа почти всегда больше одной минуты, но меньше 15 мин (наиболее часто – 2—5 мин) | |||||||
Структура болевого приступа | Боли нарастают постепенно в виде следующих друг за другом все усиливающихся приступов жжения и сжатия. Достигнув своей кульминации, боли быстро исчезают | |||||||
Симптом “сжатого кулака” | больной для описания своих ощущений кладет на грудину свой кулак или ладонь, или две ладони |
СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ
Появление дискомфорта в момент физической нагрузки
|
Прекращение болей через 1-2 мин после уменьшения нагрузки |
Связь возникновения болей с физической нагрузкой – важнейший признак стенокардии напряжения |
Провоцируют приступ эмоциональное напряжение, холодный ветер, мороз |
Вегетативная симптоматика иногда сопровождает приступ стенокардии |
СТЕНОКАРДИЯ ПОКОЯ
Появление приступов в покое
|
Тяжелый стенозирующий коронарный атеросклероз |
Нарушены компенсаторные механизмы поддержания коронарного кровоснабжения |
Лежа на спине увеличивается объем ЛЖ и потребность миокарда в кислороде |
Быстрая фаза сна, сновидения |
|||
Объективно |
|||||||
Общее состояние не нарушается |
АД, ЧСС не меняются |
Расширение границ сердца, глухость тонов, нарушения ритма |
На верхушке патологический III тон, систолический шум – дисфункция папиллярных мышц |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Клинический анализ крови
|
Клинический анализ мочи |
Липидые фракции |
Трасаминазы сыворотки |
Рентгенологическое исследование |
Нормальные размеры и форма МК. | ||||
При наличии сердечной недостаточности – расширение границ сердца | ||||
При тяжелой левожелудочковой недостаточности – дилатация сердца | ||||
N | N | ↑общий ХС | N | Достоверный признак ИБС – аневризма ЛЖ |
ЭКГ в динамике
(во время приступа, через 2 ч после его окончания и через 24 ч)
|
|||
Отсутствие изменений на ЭКГ в покое не позволяет исключить диагноз ИБС |
|||
Изменениями конечной части желудочкового комплекса |
|||
Инверсия зубца Т | нарушение реполяризации | увеличение амплитуды зубца Т (высокие “коронарные” зубцы Т). | |
вершина зубца Т становится заостренной | |||
зубец Т снижается, уплощается | |||
зубец Т двухфазный с начальной отрицательной фазой | |||
зубец Т становится отрицательным (инверсия зубца Т) | |||
Изменения зубца Т могут быть изолированными и не сочетаться с депрессией сегмента S-T | |||
Депрессия сегмента S–T | субэндокардиальная ишемия | Сегмент S-T смещатся вниз на 1-2 мм, имея горизонтальное направление (горизонтальная депрессия сегмента S-T) | |
Сегмент S-T смещатся вниз на 1-2 мм, имея косонисходящее направления (косонисходящяя депрессия сегмента S-T) | |||
Подъем сегмента S-T | трансмуральная ишемия | Сегмент S-T смещатся вверх на 1-2 мм (элевация) при тяжелой ишемии | |
Желудочковая тахикардия | электрическая нестабильность миокарда вследствие его ишемии | ||
По окончании приступа стенокардии изменения ЭКГ обычно быстро исчезают | |||
Суточное мониторирование ЭКГ | Выявляют преходящие признаки ишемии миокарда | ||
Электрокардиографические нагрузочные пробы | Объективные количественные критерии в оценке толерантности больных к физической нагрузке | ||
Велоэргометрическая проба | Пороговая мощность нагрузки у лиц IV ФК очень низкая – 25 Вт, при I ФК – более 100 Вт. |
Критерии прекращения ВЭМ-пробы
Снижение сегмента S-T более чем на 1 мм | Подъем сегмента S-Т более чем на 1 мм | Частые (1:10) экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия | Нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости | Изменения комплекса QRS: резкое снижение вольтажа зубца R, углубление и уширение зубца Q и QS, переход Q в QS |
Тредмил | Нагрузка на левый желудочек сердца меньше, чем при ВЭМ. Класс стенокардии уточняется при пробе с дозированной физической нагрузкой | |||
Проба с изопреналином | Изопреналин (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) разводят в 250 мл ФР или 5% р-ра глюкозы. Вводят медленно (30 капель/минуту) в течение 2-3 мин. Затем скорость введения препарата увеличивают до достижения ЧСС 130 в минуту. | |||
Селективная коронарография | Визуальная оценка коронарных артерий диаметром 0,5 мм – «рентгенологическая анатомия» коронарного русла, наличие или отсутствие стенозов, окклюзий, локализация и распространенность стенозов коронарных артерий, наличие коллатералей и временных преходящих спазмов коронарных артерий. |
Сцинтиграфия миокарда с таллием-201
Эхокардиография
|
Локальные нарушения сократимости задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (МЖП); снижение величины систолического движения МЖП по отношению к задней стенке ЛЖ. |
КЛАССИФИКАЦИЯ : клинические формы стенокардии
1. Стенокардия напряжения | Преходящие болевые ощущения, возникают при физической или эмоциональной нагрузке, ↑ АД, увеличении ЧСС |
1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения | В течение 1 мес с момента появления. Может регрессировать и перейти в стабильную стенокардию или прогрессировать |
1.2. Стабильная стенокардия напряжения | Продолжительность более 1 мес. Стереотипный характер болевых приступов. |
Функциональный класс стабильной стенокардия напряжения
зависит от способности больного переносить физические нагрузки
|
|||
Функц. класс | Приступы стенокардии возникают при: | Физическая активность | |
I ф. кл. | При интенсивных нагрузках, редко. Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов | Практически не ограничена | |
II ф. кл. | При ходьбе в нормальном темпе и в нормальных условиях более чем на 500 м; подъем более чем на 1 этаж | Несколько ограничена | |
III ф. кл. | При обычной ходьбе по ровному месту и в нормальном темпе на небольшие расстояния (100-500м); подъем по лестнице на один этаж | Выраженное ограничение физ. активности | |
IV ф. кл. | При малейшей физической нагрузке, ходьбе по ровной местности на расстояние менее 100 м и даже в покое | Выраженное ограничение актин. | |
1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения | Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов при обычных нагрузках |
2. Спонтанная (особая) стенокардия
Приступы развиваются без видимой связи с физическим или психоэмоциональным напряжением
|
Приступ более длительный и интенсивный , чем при стенокардии напряжения |
Приступ труднее купируется; сопровождается преходящими подъемами сегмента S-T |
3. Нестабильная стенокардия
Значительное ухудшение состояния больных | возникает на фоне обычного течения стенокардии | представляет высокий риск развития инфаркта, внезапной смерти | ||||||||||||||
3.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя (стенокардия de novo) |
||||||||||||||||
Анамнез заболевания не более 1 мес | Давность стенокардии – несколько дней, недель, до одного месяца | Эволюция может проходить в разных направлениях | ||||||||||||||
3.2. Прогрессирующуя стенокардия напряжения (stenocardia crescendo) |
||||||||||||||||
Учащение приступов стенокардии напряжения |
Увеличение интенсивности и продолжительности приступов |
Присоединение стенокардии покоя к приступам стенокардии напряжения |
Возникновение ночных приступов |
Появление изменений ЭКГ, которых ранее не отмечалось |
||||||||||||
при одинаковой или более легкой физической и эмоциональной нагрузке |
||||||||||||||||
3.3. Постинфарктная, возвратная стенокардия |
||||||||||||||||
Развивается в ранний период после инфаркта миокарда (10-14 дней) | Через несколько дней или недель после развития инфаркта миокарда | неблагоприятный прогноз – повышенный риск рецидива или повторного инфаркта миокарда | ||||||||||||||
возобновляются или учащаются приступы боли | при небольших усилиях или в покое | с динамическими изменениями ЭКГ | ||||||||||||||
3.4. Стенокардия Принцметала в стадии обострения |
||||||||||||||||
Приступы ангинозных болей возникают в покое | С преходящими ЭКГ-признаками ишемии субэндокардиального и субэпикардиального слоя миокарда |
Изменения ЭКГ варьируют |
Патогенез: периодически наступающий спазм венечных артерий сердца | |||||||||||||
от незначительного смещения сегмента S-T вверх на 2 мм | до резкого его подъема на 20 – 30 мм («монофазная кривая») | |||||||||||||||
Подъем сегмента S-T регистрируется в течение 10—20 мин, затем возвращается к изоэлектрическому уровню |
Атипичные проявления стенокардии
боли в зонах иррадиации (в лопатке, плече, руке, в эпигастрии, в зубах)
|
|||||
не сопровождаются болью в области сердца и оценивается больным как иное заболевание |
|||||
Эквиваленты стенокардии |
|||||
изжога при быстрой ходьбе |
внезапные приступы слабости левой руки, онемение IV—V пальцев слева |
кашель, покашливание при быстрой ходьбе |
одышка резко ограничивает физическую активность |
рецидивирующие приступы острой недостаточности ЛЖ (сердечная астма, отек легких) |
приступы аритмии на высоте физической нагрузки |
Безболевая (БИМ) или «немая» (НИМ) ишемия миокарда
ишемия миокарда подтверждается объективно: нарушение функции левого желудочка, перфузии, ЭКГ
|
не сопровождается ангинозной болью либо ее эквивалентами. |
обусловлена повреждением афферентных симпатических волокон вследствие вегетативной полинейропатии |
порог болевой чувствительности увеличен в 3 раза |
“Предынфарктное состояние” (нестабильная стенокардия)
Период времени от первых приступов стенокардии до развития инфаркта миокарда
|
||||||
Увеличение продолжительности приступов стенокардии до 10 – 15 мин |
Первое появление приступов с тенденцией к нарастанию тяжести и продолжительности |
Резкое снижение толетантности к физической нагрузке (быстрый переход из I-II в III-IV функциональные классы) |
Появление или значительное учащение приступов стенокардии покоя |
Выраженное снижение эффективности нитроглицерина |
||
Отчетливая отрицательная динамика ЭКГ |
↑ кардиоспецифических ферментов |
|||||
выраженное смещение сегмента S-T вниз или вверх |
инверсия зубца Т |
или нарастание этих изменений |
КФК, МВ-КФК, ЛДГ не более чем на 40% |
ЭКГ-признаки преходящей ишемии миокарда при нестабильной стенокардии
Отрицательный коронарный зубец Т с амплитудой не менее 2 мм | I, II, аVL, V4 – V6 или II, III, aVF, либо V2 – V6 |
Двухфазный зубец Т (+) с отрицательной фазой более 1 мм | V2 – V6 |
Равносторонний, высокий, заостренный зубец Т | V2 – V6. |
ОСЛОЖНЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ
Инфаркт миокарда
|
Внезапная смерть |
Острая сосудистая недостаточность |
Нарушения ритма и проводимости |
Хроническая СН |
ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ
НИТРАТЫ
|
|
Сустак | Таблетки форте по 6,4 мг и мите по 2,6 мг депо-нитроглицерина. Максимальная суточная доза – 51,2 мг (8 таблеток сустака-форте) |
Нитронг | Таблетки форте по 6,4 мг и мите по 2,6 мг депо-нитроглицерина. |
Сустонит-форте | Таблетки по 6,5 мг депо-нитроглицерина |
Нитрогранулонг | Таблетки по 5,2 и 2,9 мг депо-нитроглицерина |
Нитромак | Капсулы по 2,5 и 5,4 мг |
Тринитролонг | Пластинки по 1 – 2 мг |
Динитросорбитлонг | Аппликаторы на десну по 40 мг депо-нитросорбида, эффект 12 ч |
Мазь нитроглицерина | Наносят на кожу груди или плеча. Разовая доза – 15 – 30 мг (столбик мази 25 или 50 мг), продолжительность действия – 3 – 4 ч. |
Нитродерм (пластырь) | Препарат депо-нитроглицерина (формы по 25 и 50 мг, соответственно 10 и 20 см пластыря), продолжительность эффекта – 8-12 ч. |
Нитросорбид (изодинит) | Таблетки по 10 и 20 мг. Максимальная суточная доза у больных с тяжелой стенокардией — 160 мг (разовая доза – 40 мг) |
Мононит | Табл. по 10, 20 и 40 мг. Суточная доза 40 мг, до 60 – 80 мг |
Кардикет изосорбида динитрата пролонгированный | Таблетки по 20, 40 и 60 мг. Капсулы кардикет-120 – 120 мг. Кардикет-20 – по 1 табл. 3 р/день, кардикет-40 – по 1 табл. 2 р/день, кардикет-60 – по 1 табл. 1-2 р/день, кардикет-120 – по 1 капсуле |
Молсидомин (корватон, сиднофарм) | Суточная доза составляет от 6 до 12 мг |
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Пропранолол (обзидан, анаприлин, индерал) | Таблетки по 40 мг и по 10 мг в таблетке. Эффективная суточная доза – от 80 до 240 мг (в 3 – 4 приема через каждые 6 – 8 ч). |
Талинолол (кордаиум) | Таблетки по 50 мг. Суточная доза 150 – 600 мг (в 3 приема). |
Окспренолол (тразикор) | Таблетки по 20 и 80 мг. Эффективная суточная доза – от 60 до 240 мг (в 3 приема). |
Пиндолол (вискен) | Таблетки по 5 мг. Суточная доза – 15-40 мг ( в 3 – 4 приема). |
Алпренолол (аптин) | Таблетки по 50 мг. Суточная доза 200-800 мг (в 4 приема). |
Метопролол (спесикор, лопрезор) | Таблетки по 50 и 100 мг. Эффективная суточная доза – от 150 до 400 мг (в 2 – 3 приема). |
Атенолол (тенолол) | Таблетки 25, 50, 100 мг. Суточная доза 50-200 мг в 2 приема |
Надолол (коргард) | Табл. 20, 80, 120, 160 мг. Суточная доза 40-240 мг 1–2 приема |
Соталол | Таблетки по 40 мг. Суточная доза 40-240 мг ( в 1 – 2 приема). |
Небиволол (небилет) | Таблетки по 5 мг. Эффективная суточная доза – 5 мг 1 р.д. |
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
Верапамил (финоптин, изоптин, фаликард). | Таблетки по 40, 80 и 120 мг. По 160-480 мг/сут за 3 приема |
Нифедипин (коринфар, кордафен, кордипин, адалат) | Таблетки по 10 мг. По 30-120 мг/сут в 3 – 4 приема |
Амлодипин (норваск) | Таблетки и капсулы по 5-10 мг. По 5-10 мг/сут 1 раз |
Исрадипин (ломир) | Таблетки по 2,5 мг. По 2,5-7,5 мг/сут за 2 приема. |
Дилтиазем (кардил) | Таблетки по 60 и 120 мг. По 120-360 мг/сут за 2-3 приема |
Дилрен | Капсулы по 300 мг. Принимают по 1 капсуле в сутки |
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Амиодарон (кордарон) | Таблетки по 200 мг 3 раза в день после еды (первый этап 1 – 2 недели) с переходом на поддерживающую дозу по 200 мг 1 – 2 раза в день в течение 5 дней. Ампулы по 3 мл (150 мг). |
Никорандил | Таблетки по 10 мг 1-2 шт 2 р.д. |
АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ СРЕДСТВА
Ацетилсалициловая кислота | Суточная доза 125 мг после еды |
Дипиридамол (курантил). | Суточная доза равна 225 мг. |
Пентоксифилин (трентал, агапурин) | Суточная доза 300-600 мг (в три приема). |
Клапидогрель (плавикс). | Назначают по 1 таблетке (75 мг) 1 раз в сутки. |
Тиклопидин (тиклид). | Суточная доза 500 мг (в 2 приема). |
МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Цитохром С (цитомак) | В/в 4-8 мл 0,25% р-р в 200 мл ФР 30-40 кап/мин | Курс 10 – 14 дней. |
В/м по 4 – 8 мл 0,25% р-р 1 – 2 раза в день | ||
Таблетки 0.01 г 4 раза в день | ||
Милдронат | внутрь по 1 капсуле 0.25 г. 3 раза в день в/в 5-10 мл 10 % р-р в 10 мл ФР 1 раз в день | 10 – 14 дней |
Триметазидин (предуктал) | Драже по 20 мг. По 3 – 6 таблеток в 3 приема во время еды | 1 месяц |
Рибоксин | По 2 таблетки 0,2 г 3 раза в день.в/в 10 мл 2 % раствора в 10 мл ФР 1 раз в день. | 1 месяц |
Фосфаден | Таблетки по 0,025 и 0,05 г, 0.05 г 4 раза в день в/м по 2 мл 2 % р-р 3 раза в день (2 недели) | 1 месяц |
Натрия аденозинтрифосфат | 1 мл 1 % раствора 1 раз в день в течение 3 дней, затем по 2 мл 1 раз в день в течение 20 дней |
СТУПЕНЧАТАЯ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ
Функ. класс
|
||
I |
Плановая терапия не проводится. Профилактически нитроглицерин под язык или изодинит внутрь. |
|
II |
I ступень (монотерапия) на 1 неделю |
Монотерапия бета-блокаторами – средство выбора |
Монотерапия продленными нитратами |
||
Монотерапия антагонистами кальция |
||
II ступень (лечение двумя препаратами) |
Бета-блокаторы + антагонисты кальция |
|
Нитраты продленного действия + антагонисты кальция |
||
Нитраты продленного действия + бета-блокатор |
||
III |
III ступень – комбинация из трех препаратов |
Нитраты пролонгированные + бета-блокаторы + антагонисты кальция |
целесообразно добавлять антиагреганты |
||
IV |
III ступень – комбинация из трех препаратов |
Нитраты пролонг.+бета-блокаторы + антагонисты кальция |
Добавляют антиагреганты и дезагреганты |
||
Метаболическая терапия |
||
Лечение хронической недостаточности кровообращения |
Показания к хирургическому лечению ИБС
Резистентная к антиангинальной терапии стенокардия, нестабильная и постинфарктная |
Стенозирование ствола левой коронарной артерии (по данным коронарографии) |
Сочетанное стенозирование передней межжелудочковой ветви на 50% и более |
Проксимальное стенозирование передней межжелудочковой ветви на 70% просвета и более; о стенозировании трех главных коронарных артерий на 50-70% и более |
Стенозирование одной и более коронарных артерий у больных, нуждающихся в одновременном проведении аневризмэктомии или коррекции клапанного аппарата |
Варианты хирургического лечения ИБС
Аорто-коронарное аутовенозное шунтирование | Транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий |
Маммарно-коронарного шунтирования | Баллонная ангиопластику дополняют установкой металлических стентов |
Непрямая реваскуляризация миокарда | |
Лазерная ангиопластика артерий | Внутрипросветная коронарная атерэктомия |
Физиотерапевтическое лечения ИБС
Электросон | Электромагнитное поле частотой 460 Мгц |
Бальнеотерапия | Низкочастотное переменное магнитное поле |
Электрофорез лекарственных средств | Лазерная терапия в виде наружного воздействия на рефлектогенные точки и зоны или внутривенного облучения |
Неотложная помощь при ангинозном приступе
Усадить, ноги опущены | Сублингвально | Седативные | При АГ гипотензивные | Аналь-гетики | Агонисты-антагонисты опиатов, наркотические анальгетики |
0,5 мг нитроглицерина | Диазепам 5-10 мг внутрь, в/м | Нифедипин 10-20 мг. сублингвально | Анальгин 2–4 мл 50% | Трамадол (трамал) 50-100 мг | |
Оксигенотерапия | 10 мг нифедипина | Фентонил 1–2 мл 0,005 % | Клофелин в/в 1 мл 0,01% | Кеторолак 30 мг (тородол) | Буторфанол 1 – 2 мг (морадол, стадол) |
Дроперидол 5 мг (2 мл 0,25%) | Пропранолол 20-40 мг | Баралгин 5 мл | Промедол 10 – 20 мг (1 – 2 мл 1 % р-ра) | ||
Пипольфен 2 мл 2,2% | Бупренорфин 0,3 мг |
Неотложные мероприятия, направленные на купирование затянувшегося ангинозного синдрома и лечение нестабильной стенокардии
Инфузия нитратов
|
Гепарин |
Низкомолекулярные гепарины |
Антиагреганты |
Нитроглицерин в/в вначале 5 мкг/мин; увеличение на 10-20 мкг/мин каждые 5-10 мин. Максимально 400 мкг/мин. Допустимо снижение АД на 25 %. 2 или 4 мл 1 % р-р нитроглицерина разводят в 500 мл 5 % р-ра глюкозы или 0,9 % ФР (2-4 мкг нитроглицерина в 1 капле), начальная скорость – 10-5 капель в 1 мин | По 10000 ЕД в/в 4 р.д. или в/в непрерывно 1000 ЕД/ч | Фраксипарин подкожно 0,1 мл/10 кг через 12 ч 5 –7 дней | Аспирин 325 мг/сут |
Перлинганит – 10 мл (10 мг нитроглицерина для в/в) | |||
Нитро – (5 мг нитроглицерина в 1 мл). 1 мл нитро эквивалентен 5 мл стандартного р-р нитроглицерина | Или под кожу живота по 5000 ЕД 6 р.д. | Клексан 20, 40, 60, 80, 100 мг | Тиклопедин (тиклид) 250 мг 2 р.д. 6 мес |
Нитро-Бид – ампулы по 1,5 и 10 мл (5 мг нитроглицерина в 1 мл) | |||
Изокет – ампулы по 10 мл (10 мг изосорбида динитрата). 50 мл изокета разводят в 500 мл ФР (концентрация 100 мкг/мл, 5 мкг в 1 капле). В\в капельно вначале 7 капель в минуту (2 мг изокета в 1 ч). Далее до получения эффекта каждые 30 мин скорость инфузии увеличивают на 7 капель в 1 мин (на 2 мкг/ч). | Эффективная доза – увеличение времени свертывания крови или АЧТВ в 1,5 – 2 раза. |