ЗАПОРЫ
| Частота стула | у здоровых | от 3 раз в день до 3 раз в неделю | |||||||||||
| Консистенция и форма кала | обусловлены содержанием в нем воды | у здоровых | составляет 70% | ||||||||||
| при запоре в кале | около 60% воды | ||||||||||||
| Масса фекалий | в среднем составляет 110 г/сутки | колебания от 40 до 260 г | |||||||||||
| Время транзита | у здоровых около 60 ч | У пациентов с запорами 70- 120 ч | |||||||||||
|
Моторика толстой кишки представлена различными типами сокращения |
|||||||||||||
|
1. сегментарные сокращения |
2. пропульсивные сокращения | ||||||||||||
| единичные или организованные групповые фазовые сокращения | специальные пропульсивные сокращения | ||||||||||||
|
Циркадные и дневные ритмы моторной функции толстой кишки |
|||||||||||||
| Во время сна моторная активность ингибируется | В течение дня сегментарная и пропульсивная активность толстой кишки значительно увеличивается особенно | при пробуждении и после приема пищи | |||||||||||
| Возбуждение моторной активности | |||||||||||||
| в течение 1-3 мин после приема пищи | |||||||||||||
| и длится до 3 ч | |||||||||||||
|
Моторика толстой кишки (МТК) зависит от состава съеденной пищи |
|||||||||||||
| Жиры и углеводы стимулируют МТК | аминокислоты и белки подавляют МТК | ||||||||||||
|
Кишечные бактерии |
|||||||||||||
| В прокси-мальных отделах | слепая, восходящая, поперечная ободочная кишка | пищевой химус перемешивается, накапливается | тесно контактирует с кишечными бактериями | ||||||||||
| Дистальные отделы толстой кишки | продвигают фекальные массы к прямой кишке | В этих отделах электролиты и вода окончательно абсорбируются (около 2 л/сут). | |||||||||||
| Сахаролитические бактерии | Протеолитические бактерии | ||||||||||||
| бифидо- | Bacteroides | ||||||||||||
| лактобактерии | Proteus | ||||||||||||
| Enterococcusfaecalis | Clostridium | ||||||||||||
| ферментируют целлюлозу и гемицеллюлозу | Escherichiacoli | ||||||||||||
| до конечных продуктов распада – ко-роткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) | расщепляют белки до аммония, фенолов, меркаптопуринов и пуринов | ||||||||||||
| КЦЖК стимулируют перистальтику кишки | |||||||||||||
| неперевариваемая клетчатка удерживает в просвете кишки воду | |||||||||||||
| При нормальном микробиоценозе | протео-и сахаролитические бактерии работают содружественно | ||||||||||||
| Толстая кишка и ее микрофлора | физиологически едины | ||||||||||||
| Изменения состава кишечной микрофлоры | может привести к нарушению метаболизма | ||||||||||||
| нарушению транзита по толстой кишке | |||||||||||||
|
Бристольская шкала описания формы и консистенции кала |
|
| Отдельные твердые комочки, напоминающие орехи (выходят с трудом) | |
| Напоминающие колбаску, состоящую из комочков | |
| Напоминает колбаску с потрескавшейся поверхностью | |
| Напоминает колбаску или змею (кал гладкий и мягкий) | |
| Мягкие шарики с четкими границами (выходят легко) | |
| Мягкие комочки с неровными границами (кашицеобразные фекалии) | |
| Водянистые испражнения без каких-либо твердых комочков | |
| Совершенно жидкий стул | |
Акт дефекации
|
начинается при достаточном заполнении сигмовидной ободочной кишки
|
|||||
|
Результаты 24-часовой манометрии толстой кишки |
|||||
| Акту дефекации предшествует | увеличение частоты высокоамплитудных и перистальтических сокращений | ||||
| Выявлена координация моторики | верхних сегментов толстой кишки и аноректальной зоны | прямая связь между высокоамплитудными перистальтическими сокращениями и релаксацией анального сфинктера | |||
| Рефлекс дефекации | увеличивает давление в ампуле прямой кишки | ||||
| Сокращение сигмовидной ободочной и прямой кишки | вызывает увеличение давления в ампуле прямой кишки | сглаживается ректосигмоидальный угол | контролируется супраспинальными центрами | ||
| В результате расслабления внутреннего и наружного анального сфинкт. | каловые массы эвакуируются | ||||
| В регуляции указанной функции | участвуют нервные центры поясничного и крестцового отделов позвоночника | ||||
| Позыв к дефекации можно усилить | за счет увеличения внутрибрюшного давления с помощью приема Вальсальвы (натуживание) | ||||
| Позыв к дефекации можно подавить | путем сокращения мышц тазовой диафрагмы и наружного анального сфинктера | ||||
| Частое подавление позывов к дефекации | может привести к растяжению прямой кишки, снижению тонуса и хроническому запору | ||||
Утрата моторно-эвакуаторных свойств кишки
|
нарушение чувствительности биорецепторов кишечной стенки
|
||
|
При запоре |
нарушение передачи нервного сигнала | |
| может быть обусловлено нейропатией крестцового отдела | ||
| после повреждения афферентных и эфферентных парасимпатических нервных волокон в нижнем гипогастральном сплетении | ||
|
Утрата афферентной фазы дефекационного рефлекса |
прямая кишка увеличивается в объеме и развивается атония стенок | |
| позыв возникает только после большого скопления здесь кала (мегаректум, или инертная прямая кишка). | ||
Функциональные запоры
|
сохраняются в течение 3 мес и более
|
||
|
Римские критерии II (1999) |
||
| при наличии 2 или более симптомов | на протяжении 12 мес | сохраняющихся не менее 12 необязательно последовательных недель |
| Натуживание при акте дефекации | занимающее не менее 25% его времени | |
| Фрагментированный и (или) твердый кал | не менее чем при 1 из 4 актов дефекации | |
| Ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого | не реже чем при 1 из 4 актов дефекации | |
| Ощущение препятствия при прохождении каловых масс | не реже чем при 1 из 4 актов дефекации | |
| Необходимость проведения пальцевых манипуляций, облегчающих акт дефекации | более чем при 1 из 4 актов дефекации | |
| Частота актов дефекации | менее 3 в неделю | |
Патофизические механизмы
|
Дисбаланс в системе гастроинтестинальных гормонов
|
||||
|
стимулируют моторику кишки |
замедляют моторику кишки |
|||
| гастрин | холецистокинин | мотилин | вазоактивный интести-нальный полипептид (ВИП) | глюкагон |
| субстанция Р | энкефалин | серотонин | ||
Нарушение функции нервно-рецепторного аппарата кишечной стенки
|
интрамуральные (автономные) нейроны
|
вставочные нейроны, образуют подслизистое и мышечное сплетения | ||
| Вид нейронов | Нейромедиатор | Эффекты | |
| Холинергические | Ацетилхолин | Усиливают моторику гладких мышц | |
| Серотонинергические | Серотонин | Усиливают моторику гладких мышц | |
| Опиатные 1, 3 | ОР1 и ОР3 | Усиливают моторику гладких мышц | |
| Опиатные 2 | ОР2 | Снижают моторику гладких мышц | |
| Пуринергические | АТФ | Снижает тонус гладкомышечных волокон | |
| Нейропептиды – интрамуральные медиаторы | |||
| ВИП | Активирует и ингибирует функцию нейронов мышц | ||
| Соматостатин | Ингибирует и стимулирует интрамуральные нейроны | ||
| Субстанция Р | Возбуждает интрамуральные нейроны | ||
| Энкефалины | Модулирует активность интрамуральных нейронов | ||
Нарушение моторики аноректальной зоны
| Запоры с неполным опорожнением прямой кишки | даже после сильного натуживания | с болями в нижней части живота, в анальной и перианальной областях | недержанием кала | |
| Повторные и продолжительные натуживания при запорах | повреждают слизистую оболочку прямой кишки | повреждают крестцовые нервы и мышцы тазового дна | нарушение функции анальных сфинктеров и недержание кала | |
| При образовании при запорах каловых пробок | разжижаются фекалий в вышележащих отделах кишки | обтекают плотные каловые массы и обильно выделяются из ануса | парадоксальная диарея | |
| 1. Неудовлетворительное пополнение толстой кишки | ||||
| бедное балластными веществами питание | ||||
| 2. Медленное продвижение в толстой кишке при наличии следующих признаков | ||||
| отсутствие спонтанного позыва к дефекации | длительный анамнез | |||
| вздутие живота, чувство распирания | неврологическое заболевание | |||
| эндокринное заболевание (гипотиреоз, СД) | ||||
| прием лекарств, вызывающих запор | ||||
| 3. Аноректальная обструкция, проявляющаяся | ||||
| ощущением неполного опорожнения rectum | чувством задержки при натуживании | |||
| сильным натуживанием в процессе акта дефекации, несмотря на позывы и мягкий кал | ||||
| необходимостью надавливать рукой на прямую кишку для ее опорожнения | ||||
| необходимостью удалять кал пальцем | ||||
Обследование пациентов с запорами в два этапа
|
На первом этапе – исключение органической патологии
|
|
| общеклинические исследования | ректороманоскопия |
| пальцевое исследование прямой кишки | ирригоскопия, колоноскопия |
| осмотр гинекологом (для женщин) и урологом (для мужчин). | |
|
На втором этапе |
|
| ультразвуковое исследование органов брюшной полости | |
| исключение гипотиреоза, СД, дегидратации, гипокалиемии и гиперкальциемии | |
| исследование микрофлоры кала | психоневрологическое обследование |
|
На третьем этапе -особые исследования в специализированных медицинских центрах |
|
Изучение времени транзита
|
с использованием контрастных маркеров или радиоактивных изотопов
|
||
|
дефекография |
||
|
Электромиография мышц тазового дна |
||
|
Исследование миоэлектрической активности |
||
|
Манометрия толстой кишки, анометрия |
||
| У пациентов с хроническими запорами | значительно снижены количество и продолжительность высокоамплитудных перистальтических сокращений | подавлен или отсутствует «гастроколитический» ответ на прием пищи во всех сегментах толстой кишки |
Лечение запоров
| Питание четырехразовое | включают больше продуктов богатых растительной клетчаткой | ||||||
| фрукты и ягоды. | свекла | кабачки | тыква | ||||
| Чернослив | инжир | Хлеб из муки грубого помола | |||||
| курага | финики | хлеб с добавлением пшеничных отрубей | |||||
| яблоки | бананы | крупы пшеничная | гречневая | перловая | овсяная | ||
| Пищевые добавки – пшеничные отруби 3-6 столовых ложек/сутки |
молочнокислые продукты |
||||||
| свежий кефир | простокваша | йогурты | |||||
| жидкости -не менее 1,5 л/сут | соки | ||||||
|
укрепление мышц тазового дна
|
укрепление мышц брюшного пресса
|
ходьба
|
|
Утренняя «тренировка туалета»
|
||
|
Стакан воды комнатной температуры или сока утром
|
Обильный завтрак для возбуждения гастрокишечного рефлекса
|
15~30 мин для дефекации
|
ПРОКИНЕТИКИ
|
1. Агонисты 5-гидрокситрипт-амин (5НТ4)-рецепторов
|
|
|
оказывают эффективное пропульсивное действие на толстую кишку |
|
| Цизаприд | ускоряет транзит по толстой кишке |
| 30 мг/сут | стимулирует ее моторную активность |
| уменьшает порог чувствительности прямой кишки к дефекации | |
| случаи аритмий сердца и внезапной смерти | |
| Тегасерод | высокоселективный агонист 5НТ4-рецепторов |
| сокращает время транзита при СРК с преобладанием запора | |
| Прукалоприд | |
| Мосаприд | нет побочного действия на функцию сердца |
2. Агонисты 5НТ1-рецепторов
| Суматриптан |
3. Антагонисты дофаминовых Д2-рецепторов
| Метоклопрамид | ||
| Домперидон |
СЛАБИТЕЛЬНЫЕ
|
1. Вызывают химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника
|
||
|
Антрахиноны |
||
| производные сенны | антрахиноновые гликозиды | |
| производные крушины | ||
| ревеня | ||
|
Дифенолы |
||
| Бисакодил | в драже и свечах. | |
| Пероральный прием сопровождается болями в животе | ||
| Перректально -слабительный эффект наступает через 1 ч | ||
| Гутталакс (лаксигал, | ||
| пикосульфат натрия) | 15 капель | |
2) Обладают осмотическими свойствами
| Солевые слабительные | |
| Магния сульфат | Вызывают водно-электролитные расстройств |
| Карловарская соль | Возможны боли в животе |
| Вызывают гипокалиемию нарушение сокращения мышц кишки (формирование инертной кишки) | |
Дисахариды
| Лактулоза (Дюфалак, Нормазе) | синтетический неадсорбируемый дисахарид |
| состоит из лактозы и фруктозы | |
| расщепляется с образованием молочной и других кислот | |
| снижает рН в просвете кишки | |
| вызывает раздражение ее рецепторов | |
| стимулирует моторику кишечника | |
| Увеличение дозы препарата сопровождается вздутием и распиранием живота | |
Многоатомные спирты
| Маннитол | ||
| Сорбитол | ||
|
Производные ПЭГ (полиэтиленгликоля) |
||
| Макрогол (форлакс) | Препарат с молекулярной массой 4000 | |
| Пакетики | С пособен связывать и удерживать воду в просвете кишки | |
| 1-2на прием | Увеличение объема содержимого кишки | |
| С пособствует ее перистальтической активности | ||
| Слабительное действие наступает через 24-48 ч после приема | ||
| Не изменяет рН химуса | Препарат не вызывает побочных явлений | |
| Нет привыкания | Не метаболизируется, не абсорбируется | |
| Действует независимо от состава бактерий кишки | ||
| Может использоваться даже у беременных | ||
| Стойкий эффект наблюдается через 2 недели регулярного его приема | ||
3) Увеличивающие объем содержимого кишечника – балластные вещества
|
не всасываются, абсорбируют воду, набухают
|
|
|
вызывая растяжение кишки, усиливают ее перистальтику |
|
| Агар –агар | целлюлозосодержащий препарат |
| Метил –целлюлоза | целлюлозосодержащий препарат |
| Мукофальк | |
4) Способствующие размягчению кала
|
не усиливают перистальтику, но снижают напряжение при дефекации
|
|||
| масло вазелиновое | жидкий парафин | ||
|
Biofeedback-тренинг ( методика биологической обратной связи – biofeedback) |
|||
| Выработка условнорефлекторного позыва на дефекацию | Эффективен у 85% пациентов | ||
| При сниженной чувствительности слизистой оболочки прямой кишки | |||
| Назначают свечи, освобождающие углекислый газ, индуцирующий дефекационный рефлекс (лецикарбон). | |||
| Для выработки позыва на дефекацию ежедневно утром – микроклизмы до 200 мл | |||