МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ
|
формы заболевания
|
в результате нарушения синтеза ДНК |
в условиях дефицита витамина В12 (цианкобаламина) |
и фолиевой кислоты |
В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (пернициозная, цианкобаламинодефицитная)
|
ЭТИОЛОГИЯ
|
||||
| нарушение поступления | нарушение всасывания | повышенная потребность | конкурентное поглощение В12 | нарушения метаболизма |
| вегетарианство | заболевания желудка | беременность | глистная инвазия | алкоголь |
| гипертиреоз | ||||
| парентеральное питание | заболевания тонкого киш. | грудной возраст | дисбактериоз кишечника | лекарства, нару-шающие синтез ДНК |
| гемодиализ | ||||
| нарушение поджелудочной железы | хроническая гемолитическая анемия | |||
ПАТОГЕНЕЗ
| Витамин В12 | поступает в организм | с белковыми продуктами животного происхождения | ||||||
| мясо, печень, молоко | ||||||||
| Для его всасывания | необходимо наличие | внутреннего фактора | гастрогликопротеид 50000 далтон | образуется париетальными клетками желудка | ||||
|
Комплекс витамина В12 и внутреннего фактора |
||||||||
|
транспортируется в дистальные отделы подвздошной кишки |
||||||||
|
витамин В12 транспортируется в капиллярную сеть |
где связывается с другим транспортным протеином – транскобаламином |
и поглощается печенью, костным мозгом и клетками других органов |
||||||
|
За сутки всасывается 4-5 мкг витамина В12 |
В12 депонируется в печени |
его запасов достаточно на 3-5 лет |
||||||
|
Кофермент витамина В12 метилкобаламин |
катализирует процесс перехода фолиевой кислоты в ее активную форму |
способствует образованию из уридинмоно-фосфата тимидина |
||||||
|
При дефиците витамина В12 |
нарушается синтез ДНК |
но синтез РНК продолжается |
||||||
|
Цитоплазма опережает в своем созревании ядро |
появляются клетки с увеличенной массой |
с повышенной степенью зрелости цитоплазмы |
||||||
|
В костном мозге образуются мегалобласты |
мегалоциты и макроциты |
большие эритроциты, насыщенные гемоглобином |
||||||
|
Нарушается нормальное созревание клеток |
||||||||
|
Поражаются все линии кроветворения – лейкопения и тромбоцитопения |
||||||||
|
НЕЭФФЕКТИВНЫЙ ЭРИТРОПОЭЗ – ретикулоцитопения |
||||||||
|
Недостаток витамина В12 |
способствует биохимическим нарушениям |
дефект превращения гомоцистеина в метионин |
||||||
|
который необходим для выработки |
холина и холиносодержащих фосфолипидов |
участвующих в метилировании миелина |
||||||
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
|
АНЕМИЯ
|
||
| развивается медленно и незаметно | может быть различной степени выраженности | |
| По мере истощения запасов В12 в печени | отмечается прогрессирование анемии | |
| слабость | головные боли | Кожа бледная с лимонным оттенком |
| утомляемость | головокружение | Желтушность склер, одутловатость лица |
| сердцебиение | одышка | Отечность нижних конечностей |
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы
| Тахикардия |
“шум волчка” на яремных венах |
Т субфебрильная |
|
|
Систолическим шумом на верхушке и на легочной артерии |
|||
|
Нарушения реполяризации на ЭКГ |
отрицательные зубцы Т во всех отведениях |
||
ПОРАЖЕНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
| Снижение аппетита | боли в животе | отвращение к некоторым продуктам | |
| Глоссит – ощущение “жжения” и боли в языке | перемежающиеся запоры и поносы | ||
| Края и кончик языка ярко-красного цвета, с изъязвлениями и афтозными изменениями | |||
| В дальнейшем сосочки языка атрофируются и он становится “лакированным” | |||
| Атрофия СО ЖКТ сочетается с воспалением | стойкая ахилия | ||
| Диспептические явления | отрыжка, тошнота | У 50 % больных увеличение печени | |
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
| фуникулярный миелоз боковых и (или) задних столбов спинного мозга | |||||
| разрушение миелиновых оболочек | с дегенерацией аксонов и гибелью нейрона | ||||
|
При поражении задних столбов спинного мозга |
|||||
| потеря пространственной, глубокой и вибрационной чувствительности | атаксия и нарушение координации движений пальцев рук | но болевая чувствительность сохраняется | |||
| чувство “ползания мурашек” | шаткость и неуверенность при ходьбе | ||||
| атрофия мышц нижних конечностей | дисфункция тазовых органов по типу недержания | ||||
| сухожильные рефлексы снижены | |||||
|
При избирательном поражении боковых столбов спинного мозга |
|||||
| симптомы спастического спинального паралича | положительные патологические симптомы Бабинского и Ромберга | гиперрефлексия | |||
| нижний спастический парапарез | |||||
| нарушение функции тазовых органов | |||||
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
| поражаются периферические и черепные нервы и головной мозг | ||
| бред | раздражительность | снижение памяти |
| галлюцинации | депрессия | нарушаться восприятие желтого и синего цветов |
| психозы | слабоумие | |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
|
Периферическая кровь
|
||||
| гиперхромная анемия | цветовой показатель выше 1 и достигает 1,5 | |||
| количество ЭЦ снижается в большей степени, чем концентрация гемоглобина | ||||
| повышенная концентрация гемоглобина в каждой клетке | ||||
| Эритроциты морфологически изменены, больших размеров |
макроциты |
эритрокариоциты |
||
|
мегалоциты |
мегалобласты |
|||
|
пойкилоцитоз |
шизоцитоз |
|||
| Эритроциты с остатками ядер |
кольца Кэбота |
тельца Жолли |
||
| Ретикулоциты |
Количество снижено или отсутствуют |
|||
| Лейкопения |
Нейтропения с характерным сдвигом вправо |
|||
| Моноцитопения |
Гигантские нейтрофилы с полисегментацией ядер |
|||
| Эозинопения |
Тромбоцитопения |
относительный лимфоцитоз |
||
Миелограмма : нарушение созревания клеток
|
Эритроидная гиперплазия
|
Нарушается созревание гранулоцитов |
| Большое количество мегалобластов с ранней гемоглобинизацией цитоплазмы | |
| Неэффективный эритропоэз | отсутствуют оксифильные формы |
| Снижается соотношение миелоидных и эритроидных элементов | |
Биохимические показатели
| Распад до 90 % мегалобластов в крови | повышается непрямой билирубин | ||
| увеличиваетя стеркобилинв кале | |||
| возрастает активность лактатдегидрогеназы | |||
| Дефицит Витамина В12 в сыворотк |
Нормальные показатели составляют 200-900 нг/мл |
||
|
Уровень ниже 100 нг/мл свидетельствует о недостатке витамина В12 |
|||
| Определение в моче |
метилмалоновой кислоты |
пропионовой кислоты |
|
Тест Шиллинга
|
Внутрь радиоактивный витамин В12
|
спустя 1-6 часов в/в вводят 1000 мкг немеченного В12 |
для насыщения печеночного депо |
|
Затем измеряют содержание радиоактивной метки в суточной моче |
||
ЛЕЧЕНИЕ В12-ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
| Цианокобаламин | по 400-500 мкг в/м | 1 раз в день |
| Оксикобаламин | по 1 мг/сут через день | на протяжении 4-6 недель |
| На 3-4 день | от начала лечения | улучшается картина крови |
| трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое | ||
| неврологические нарушения остаются на протяжении до 18 месяцев | ||
| введение витамина В12 | продолжить 1 раз в неделю в течение 2 месяцев | |
|
ПЕРЕЛИВАНИЕ ЭРИТРОЦИТАРНОЙ МАССЫ медленно в начальной дозе 100 мл |
||
ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
| заболевание | с мегалобластным типом кроветворения | в результате нарушения синтеза ДНК |
| у детей | у лиц молодого возраста | у беременных |
ЭТИОЛОГИЯ
| недостаточное поступление | недостаточное всасывание | нарушение метаболизма | повышенная потребность |
| искусственное вскармливание | синдром слепой кишки | метотрексат | беременность |
| 5-фторурацил | лактация | ||
| алкоголизм | болезнь Крона | 6-меркаптопурин | грудной возраст |
| отсутствии сырых овощей и фруктов | мальабсорбция | азатиоприн | хронические гемолитические анемии |
| кишечные инфекци | арабинозид | ||
| спру | цитозин |
| Фолаты всасываются в 12-ти перстной кишке | верхнем отделе тощей кишки |
| В эпителиальных клетках полиглутаматы | восстанавливаются до тетрагидрофолатов |
| Тетрагидрофолиевая кислота | кофермент в биосинтезе пуриновых нуклеотидов |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
|
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
|
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА |
|
головокружение, слабость, одышка |
Атрофические процессы СОнезначительные |
|
сердцебиение, бледность, спленомегалия |
желудочная секреция снижена |
|
мегалобластный тип эритропоэза |
снижение уровня фолиевой кислоты |
|
фолиевая кислота в дозе 5-15 мг/сут на протяжении 4-6 недель до улучшения плказателей |
|
АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
| значительное угнетение костномозгового кроветворения | с нарушением созревания эритроидных, миелоидных и мегакариоцитарных элементов | панцитопенией |
| в молодом и среднем возрасте | чаще у женщин | |
ЭТИОЛОГИЯ
| апластическую анемию Фанкони | наследуются по аутосомно-рецессивному типу | ||||
| анемию Эстрена-Дамешека | |||||
| У 50% больных не удается установить этиологический фактор | идиопатические | ||||
|
ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ |
вызывают депрессию костного мозга |
||||
| лекарственные препараты | химические вещества | ионизирующая радиация | инфекционные агенты | ||
| цитостатики | бензол | вирус Эбштейн-Барра | |||
| иммунодепрессанты | мышьяк | вирусы инфекцион. гепатита | |||
| антибиотики | инсектициды | ВИЧ-нифекция | |||
| Апластические состояния | при замещении костного мозга | метастазами злокачественных опухолей | |||
| миелофиброзе, болезнях накопления | |||||
ПАТОГЕНЕЗ
| Нарушение обмена ДНК | сопровождается угнетением гемопоэза | |||
| патология полипотентных гемопоэтических стволовых клеток | сопровождающаяся уменьшением их количества и функциональной несостоятельностью | |||
|
↓ колониеобразующей способности костного мозга |
||||
| нарушение стромы | составляющей микроокружение стволовым клеткам | определяющей их дифференциацию | ||
| изменение метаболизма кроветворных клеток | иммунные механизмы: антитела, направленные против антигена на уровне стволовой клетки | |||
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
|
поражения всех 3 ростков кроветворения
|
|||||||
|
общеанемические симптомы |
кровоточивость |
инфекционные осложнения |
|||||
|
Симптоматика зависит от степени выраженности панцитопении |
|||||||
|
При остром и подостром вариантах |
|||||||
| слабость | сердцебиение | одышка | головокружение | анорексия | боль в костях | ||
Геморрагический синдром
| кровотечения из носа |
десен |
почек |
желудка |
матки |
|
| выражены незначительно | кровоизлияния в сетчатку и центральную нервную систему | ||||
| бледность кожных покровов и слизистых с восковидным оттенком | |||||
| петехии, экхимозы | На коже, слизистых и коньюнктивальных оболочках | ||||
| лихорадочное состояние | обусловлено присоединением вторичной инфекции | ||||
| Поражение серчечно- сосудистой системы | глухость тонов | систолический шум на верхушке и сосудах | |||
| смещение границ сердечной тупости | |||||
|
При хроническом варианте |
|||||
| начало медленное | кровотечения | присоединение инфекционных заболеваний | |||
Клинический анализ крови
|
панцитопения
|
лейкопения |
тромбоцитопени |
Анемия нормохромная или гиперхромная |
|
| Эритроциты нормохромно-нормоцитарные, возможен незначительный макроцитоз | ||||
| Ретикулоциты в незначительном количестве или полностью отсутствуют | ||||
| Количество лейкоцитов менее 1,5х109/л | Фагоцитарная активность ЛЦ снижена | |||
| Уменьшение количества тромбоцитов | относительный лимфоцитоз | |||
Исследование костномозгового пунктата
|
уменьшение клеточных элементов как гранулоцитарного, так и эритроцитарного ряда
|
|
|
с нарушением созревания их на ранних стадиях |
|
| Мегакариоциты встречаются редко или отсутствуют | Опустошение костного мозга |
| При прогрессировании заболевания обнаруживаются единичные костномозговые элементы | |
| В тяжелых случаях гемопоэтические элементы замещены жировой тканью | |
Исследование трепанобиоптата
| занчительно уменьшено количество клеток мегакариоцитарной и миелоидной линии |
пребладает жировая ткань |
Биохимические исследования сыворотки крови
|
повышена концентрация железа
|
железосвязывающая способность нормальна |
|
процент насыщения трансферрина около 100 |
|
|
Гемосидероз генерализованного характера |
пигмент выявляется в печени, селезенке, коже, костном мозге, лимфатических узлах |
ЛЕЧЕНИЕ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ
Спленэктомия
|
при отсутстии эффекта от применения глюкокортикоидов
|
Переливание крови и ее препаратов
| только при особой необходимости | Трансфузии эритроцитов, лейкоцитов, ТЦ | |
|
Трансплантация костного мозга |
||
| эффективный метод лечения | особенно у лиц молодого возраста | |
| Идеальным донором является | однояйцевый близнец или подобранный по HZА-системе | |
Глюкокортикоиды
| при аутоиммунной форме | стимулируют эритроцитарный и мегакариоцитарный ростки | ||
| преднизолон | 60-120 мг | с последующим переходом на 15-20 мг в сутки | |
| от 4 недель | до 3-4 месяцев | ||
Анаболические препараты
| неробол | по 20 мг/сут | сустанон-250 1 раз в месяц |
Антилимфоцитарный глобулин
|
подавляет антитела против клеток крови, эффект отмечен у 60% больных
|
|||
| в/в капельно | по 120-160 мг | 1 раз в день | в течение 10-15 дней |
Иммунодепрессанты
|
подавление продукции гамма-интерферона и фактора некроза опухолей
|
|
| Циклоспорин А (сандиммум) | по 5 мг/кг в сутки внутрь или в/в 2-6 месяцев |
| 6-меркатопурин | по 50-100 мг |
| циклофосфан | 100-150-300 мг в сутки в течение 4-6 недель |
Лечение колониестимулирующими факторами
| гранулоцитарные колониестимулирующие факторы |
гранулоцитарно-макрофагальные факторы роста |
|
ленограстим |
лейкомакс |
|
фил-грастим |
молграмостим |
|
нартограстим |
в/в 5 мкг/кг/сут в течение 14 дней |