ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
| острое двустороннее иммуно-воспалительное заболевание почек | с преимущественным поражением клубочков | и возможным вовлечением в патологический процесс канальцев и интерстициальной ткани |
|
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ |
||
| чаще у людей молодого возраста | в 2-3 раза чаще у мужчин | 2/3 больных составляют больные до 18 лет |
ЭТИОЛОГИЯ
|
через 1-2 нед. после инфекции
|
другие инфекции |
неинфекционные факторы |
| группа А ß-гемолитического стрептококка | стафилококки, пневмококки, энтерококки | лекарственные средства, вакцины, сыворотки |
| высокие титры антител к продуктам жизнедеятельности стрептококков | вирусы гепатита В, ВИЧ, кори, гриппа, Коксаки, цитомегаловирус | пыльца растений, яд насекомых, эндогенные антигены (опухолевые) |
| антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антигиалуронидазы | гельминты, простейшие, грибы, микоплазмы, хламидии | органические растворители и некоторые другие химические вещества |
|
ИЗМЕНЕНИЯ ГУМОРАЛЬНОГО ИМУНИТЕТА
|
НАРУШЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА |
|
иммунокомплексное заболевание |
аккумуляция моноцитов в клубочках |
|
образование в крови и на базальной мембране клубочков иммунных комплексов |
активация комплемента |
|
высвобождение лизосомальных ферментов |
|
|
латентный период между инфекцией и началом заболевания |
экссудативно-пролиферативные изменения клубочков почек |
|
ЦИК содержат не только стрептококковый антиген, но и аутологичный антиген |
особенно базальной мембраны и мезанглия |
|
генерализованная пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток |
|
|
депозиция ЦИК и формирование иммунных комплексов in situ |
|
|
на наружной поверхности гломерулярной базальной мембраны плотные куполообразные образования – “горбы” |
|
|
антиген нефритогенных стрептококков (эндострептолизин) |
|
|
являются “встроенными” антигенами при формировании иммунных комплексов |
инфильтрация клубочков нейтрофилами и лейкоцитами |
|
возможно прямое токсическое воздействие на гломерулярные структуры |
изменения канальцев и интерстициальной ткани |
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДТИПЫ
|
картина “звездного неба” starry sky
|
“мезангиальный ”тип |
“гирляндный ”(“garland”) |
|
отложение грануллярных депо-зитов Ig и (или) С3 в капиллярной стенке или в мезанглии |
депозиция Ig и (или) C3 в осевой части сосудис-тых долек клубочка |
плотно прилежащие друг к другу отложения Ig и (или) С3 в капиллярных петлях |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
|
МОЧЕВОЙ СИНДРОМ
|
ОТЕКИ |
гипертензия |
| Олигурия остро возникает | локализуются вначале на лице | Задержка Na, жидкости |
| Протеинурия | быстро нарастают | ↑ ОЦК |
| Микрогематурия – моча цвета “мясных помоев” | с накоплением жидкости в полостях | АД снижается по мере восстановления диуреза |
| Цилиндрурия | возможна анасарка | Без ретинопатии |
| ↑ проницаемости стенок
капилляров |
прибавление массы тела | Брадикардия |
| снижение клубочковой фильтрации | Гидроперикад | |
| Без других симптомов –
субклинические формы |
Гипертрофия ЛЖ | |
| ↓ фильтрационного заряда Na | Ритм галопа, ОСН |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
|
Клинический анализ мочи
|
||
|
ПРОТЕИНУРИЯ |
ГЕМАТУРИЯ |
ЦИЛИНДРУРИЯ |
|
умеренная ( < 3 г/сутки) |
гломерулярные выщелоченные эритроциты |
гиалиновые |
|
неселективный характер |
эритроцитарные |
|
|
Нефротический синдром у 10-30% |
нередко достигает макроскопического уровня |
|
Биохимические и иммунологические исследования
|
диспротеинемия (↑ a-2 и b-глобулины)
|
↑ содержание анти-стрептококковых антител |
|
|
↑ фибриноген |
↑ фактор VIII |
↑ комплементарная активность сыворотки |
|
↑ активность плазмина |
↑ ЦИК |
|
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
|
прогноз при ОГН благоприятный
|
летальность в острой стадии 0,5-1% |
иногда затяжное течение – несколько месяцев |
ОСЛОЖНЕНИЯ
|
эклампсия
|
острая сердечная недостаточность |
кровоизлияние в мозг |
|
ОПН |
острое нарушение зрения |
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
|
хронический гломерулонефрит
|
острый пиелонефрит |
почечно-каменная болезнь |
|
системная красная волчанка |
||
|
опухоли почки |
острый лекарственный нефрит |
туберкулез |
ЛЕЧЕНИЕ
|
постельный режим
|
диета с ограничением поваренной соли и жидкости |
|
|
Антибактериальная терапия |
При налички очата стрептококковой инфекции |
|
| диуретики |
фуросемид |
до 80-120мг/сутки |
| гипотензивные средства |
ингибиторы АПФ |
ß-адреноблокаторы |
| ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ |
преднизолон |
1мг/кг в сутки |
| ГЕПАРИН |
|
15000-40000 ЕД в сутки |
|
в течение 2-х лет |
под наблюдением врача |
|
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
|
подострый, злокачественный, экстракапиллярный, “с полулуниями”, фульминантный
|
|||
|
особая форма гломерулонефрита |
все признаки классического нефрита |
бурно нарастает ОПН |
уремия и смерть через 6-18 мес. |
ЭТИОЛОГИЯ
|
идиопатический
|
РАЗВИВАЕТСЯ НА ФОНЕ |
||||
|
СКВ |
узелкового периартериита |
синдрома Гудпасчера |
геморрагического васкулита |
грануломатоза Вегенера |
|
|
|
лекаственной болезни |
паранеопластического синдрома |
бактериального эндокардита |
||
ПАТОГЕНЕЗ
|
образование АТ к базальной мембране клубочков
|
образование иммунных комплексов |
|
| возникновение “полулуний”
участков эпителиально-клеточной пролиферации |
облитерация боуменовых пространств | |
| распространенное канальцевое и интерстициальное поражение | фибриноидный некроз клубочков и канальцев | |
|
значительное падение концентрационной функции |
||
| диффузный полулунный гломерулонефрит І типа | линейные дипозиты Ig G с С3 | вдоль гломерулярной и тубулярной базальной мембраны |
| диффузного полулунного гломерулонефрита ІІ типа | гломерулярные депозиты IgG и IgM в сочетании с С3 | в мезангиальной зоне и периферических капиллярных стенках |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
|
начинается остро
|
чаще у молодых мужчин |
|
|
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ |
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ |
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ |
| высокая протеинурия | трудно контролируемая | Быстро нарастает |
| гипопротеинемия | злокачественная | Может быть единственным симптомом |
| анасарка | отек соска зрительного нерва | |
| гиперхолестеринемия | внезапная слепота | |
ЛЕЧЕНИЕ
|
четырехкомпонентная схема
|
|||
|
глюкокортикоиды |
цитостатики |
антикоагулянты |
антиагреганты |
|
преднизолон |
циклофосфан |
|
трансплантация почки |
|
плазмоферез |
гемосорбция |
гемодиализ |
|
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
|
хроническое
заболевание почек |
с поражением как клубочкового аппарата нефрона |
так и тубуло-интестициальной ткани |
с непрерывным прогрессированием до ХПН |
|
наиболее частая форма хронических заболеваний почек
|
основная причина развития хронической почечной недостаточности
|
У 10-20% является исходом острого гломерулонефрита
|
|
|
мембранозный гломерулонефрит связывают с HLA-DR3-фенотипом
|
IgA-нефропатию связывают с фенотипами системы HLA-B12, BW35, DR4
|
||
ЭТИОЛОГИЯ
|
заболевание
неоднородное |
по своему происхождению |
течению |
клиническим проявлениям |
|
морфологическим |
ПАТОГЕНЕЗ
|
ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛУБОЧКОВ ИММУННЫМИ КОМПЛЕКСАМИ
|
|||||
|
в результате взаимодействия антител с растворимыми антигенами |
непосредственное иммунное повреждение ЦИК базальной мембраны клубочков |
||||
|
В результате формирования ИК |
in situ |
депозиция |
|||
|
активация гуморальных и клеточных |
В клубочке ИК могут локализоваться |
||||
|
медиаторов |
мезангиально |
субэндотелиально |
|||
|
|
|
интрамембранозно |
субэпителиально |
||
|
Начинается цепной процесс воспалительных реакций |
|||||
|
Активизируются клеточные и гуморальные воспалительные системы |
|||||
|
Освобождаются биологически активные фрагменты комплемента |
Активируются системы кининов, простагландинов, вазоактивных аминов |
Активируются клеточные системы |
Высвобождение лизосомальных ферментов, повреждающих ткани |
||
|
↓Т-супрессоров |
|||||
|
↑Т-хелперов |
|||||
|
↑ Плазматических клеток |
|||||
|
ЛОКАЛЬНАЯ ИНТРАГЛОМЕРУЛЯРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ |
|||||
|
Деградация фибрина в крови и моче |
Инициация агрегации тромбоцитов |
иммунными комплексами |
и повреждением базальной мембраны |
||
|
АККУМУЛЯЦИЯ ЛИПИДОВ В ГЛОМЕРУЛЯРНОМ МЕЗАНГЛИИ |
|||||
|
ведет к прогрессированию клубочковых повреждений |
|||||
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
1. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит
|
в 30-50% случаев
|
Ведущим является иммуно-комплексный механизм |
Пролиферация мезангиальных клеток |
увеличение мезангиального матрикса в центральных частях гломерулярных долек |
|
IgA-нефропатия |
Не-IgA-нефропатия |
||
|
Мезангиальная депозиция Ig A |
Депозиция IgG или IgM. |
||
|
у 50% больных в течение 20 лет терминальная ХПН |
|||
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит
|
в 10-20% случаев
|
Ведущий иммуно-комплексный механизм |
предшествуют вирусные или капиллярные заболевания (50%) |
есть изменения канальцев: зернистая, гиалиново-капельная, вакуольная дистрофия |
Мембранозный гломерулонефрит
|
в 5-15% случаев
|
ИК in situ и ЦИК |
Паранеоплас-тический |
утолщение стенок гломерулярных капилля-ров с пролиферацией мезангиальных клеток |
|
характерен нефротический синдром |
диффузная капиллярная депозиция IgG, C3 |
||
|
персистенция нефротического синдрома |
реже – фокальная депозиция IgG и IgA |
||
|
возможны спонтанные ремиссии |
ХПН через 5-15 лет |
||
Гломерулонефрит с минимальными изменениями
|
самостоятельное заболевание
|
особый морфологический тип гломерулонефрита |
с особенностями течения |
|
|
Диагностика только с помощью электронной микроскопии |
|||
| Изменяются только подоциты:
малые отростки подоцитов сливаются |
Все эти изменения обратимы | ||
| Характерны спонтанные ремиссии | |||
| Возможен нефротический синдром | Развитие ХПН не превышает 3%. | ||
Фибропластический гломерулонефрит
|
собирательная группа
|
включает в себя различные морфологические типы |
в финале, когда присоединяется фибропластический компонент |
|||
|
резистентен к терапии |
фокальный сегментарный гиалиноз |
||||
|
НЕФРОТИЧЕСКАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА |
|||||
|
НЕФРОТИЧЕСКИЙ синдром |
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ |
||||
| доминирует | ↓ коллоидно-осмотического давления плазмы | ||||
| протеинурия ≥ 4 г/сутки | нормальное | ||||
| отеки на лице | транскапиллярный переход жидкости внутрисосудистого пространства во внесосудистое | или периодически повышается | |||
| отеки на нижних конечностях | |||||
| гидроторакс, гидроперикард | купируется гипотензивными | ||||
| асцит, анасарка | ↓ объема циркулирующей крови | ||||
| гипопротеинемия | активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | гипертрофия ЛЖ у 50% | |||
| гиперхолестеринемия | |||||
| ↑ секреции антидиуретического гормона | ↑ реабсорбции Na, воды в канальцах | ||||
| ↓ скорости клубочковой фильтрации | ↑ общей сосудистой проницаемости | ||||
| ↑ натрийуретический пептид | дефект экскреции воды и электролитов | ||||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
|
Периферическая кровь: ускоряется СОЭ
|
|||
|
Биохимические тесты |
гипопротеинемия |
гиперлипидемия |
|
|
Мочевой синдром |
|||
|
высокая протеинурия |
стойкая и выраженная цилиндрурия: зернистые и восковидные |
Эритроцитурия менее выражена |
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
|
амилоидоз почек
|
паранеопластические поражения почек |
миеломная болезнь |
|
системные заболевания |
Диабетическая нефропатия |
тромбоз крупных вен |
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
|
СТОЙКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
|
Другие экстраренальные симптомы |
|
| длительное течение до 20-30 лет | отсутствуют или слабо выражены | |
| Интермиттирующий характер гипертонии | чаще женщины зрелого возраста | |
| Затем АД становится постоянной, резистентной | вначале протекает латентно | |
| Инсульты даже у молодых | небольшая протеинурия, цилиндрурия | |
| Гипертрофия ЛЖ | акцент ІІ тона над аортой | активация ренин-ангиотензиновой системы |
| ритм галопа | сердечная недостаточность | |
СМЕШАННАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
|
ОТЕКИ
|
ГИПЕРТОНИЯ |
МОЧЕВОЙ СИНДРОМ |
|
Течение более быстрое |
3-5 лет |
ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
|
Самая частая форма
|
только мочевой синдром |
|||||
| нет экстраренальных признаков |
протеинурия |
гематурия |
цилиндрурия |
|||
| диагностируется случайно |
|
|
|
|||
| никаких жалоб нет |
начинают жаловаться при появлении признаков ХПН |
|||||
|
В клиническом анализе мочи |
||||||
|
протеинурия |
гематурия |
цилиндрурия |
||||
|
пункционной биопсия почек |
||||||
|
от активных признаков воспаления |
до фибропластических процессов |
|||||
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
|
пиелонефрит
|
подагрическая нефропатия |
амилоидоз почек |
|
почечно-каменная болезнь |
туберкулез почек |
ГЕМАТУРИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ЛАТЕНТНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
|
10-15% случаев
|
постоянная гематурия |
эпизоды макрогематурии |
|
IgA-нефропатия |
чаще у молодых мужчин |
АКТИВНОСТЬ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА определяется совокупностью признаков
|
Морфологические признаки активности
|
Клинические признаки обострения |
|
диффузная пролиферация клеток клубочков |
нарастание протеинурии, гематурии |
|
нарастание артериальной гипертонии |
|
|
массивное отложение иммунных комплексов, фибрина |
быстрое снижение почечных функций |
|
внутрисосудистая гиперкоагуляция |
|
|
некротизирующий гломерулонефрит |
кровоточивость, кровоподтеки, тромбозы |
|
Высокий уровень ЦИК, иммуноглобулинов |
Возникновение нефротического синодрома |
|
Снижение уровня комплемента крови |
Возникновение нефритического синодрома |
ЛЕЧЕНИЕ
|
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД
|
антибиотики |
удаление опухоли |
|||||
|
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ |
иммунодепрессанты |
||||||
|
Противовоспалительные |
индометацин |
бруфен |
|||||
|
Антиагреганты |
курантил |
225-400мг/сут |
трентал |
||||
|
Прямые антикоагулянты |
Гипотензивные |
Диуретики |
|||||
|
Непрямые антикоагулянты |
фенилин на 2-3 месяца |
низкомолекулярные гепари-ны (клеварин, фраксипарин) |
гепарин 10000-40000 ЕД/сут 6-8 недель |
||||
|
Цитостатики 8-12 месяцев |
циклофосфамид (цикло-фосфан) 2-3 мг/кг/сут |
лейкеран 0,1-0,2 мг/сут |
азатиоприн (имуран) 1,5-3 мг/кг/сут |
||||
|
Преднизолон |
1 мг/кг 2 месяца |
пульс-терапия 1000-1200мг в/в 3 дня |
|||||
|
показания |
нефротический синдром |
быстропрогрессирующий |
|||||
|
мезангиопролиферативн |
мембранозный |
||||||
|
противопоказания |
туберкулез |
тромбоз почечных вен |
|||||
|
амилоидоз |
диабетическая нефропатия |
||||||