ПИЕЛОНЕФРИТЫ
|
неспецифическое инфекционное заболевание почек
|
с преимущественным поражением интерстициальной ткани |
с вовлечением чашечно-лоханочной системы и кровеносных сосудов |
с гибелью паренхимы почек |
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
|
одно из самых распространенных заболеваний
|
чаще у женщин |
ЭТИОЛОГИЯ
|
ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНАЯ ФЛОРА
|
АССОЦИАЦИИ МИКРОБОВ |
||
|
протей
|
кишечная палочка
|
энтерококки
|
клебсиелла
|
|
ГРИБЫ
|
Candida aibigans
|
МИКОПЛАЗМЫ
|
ХЛАМИДИЙ
|
|
переход в L-формы и протопласты
|
УРЕАПЛАЗМЫ
|
ВИРУСЫ
|
|
ПАТОГЕНЕЗ
|
Инфекция проникает в почечную ткань
|
||||
|
Гематогенно |
Урогенно |
Лимфогенно |
||
|
инвазия микроорганизмов |
Аномалия пиелоуретерального сегмента |
снижение клеточного иммунитета |
||
|
пузырно-мочеточниковый, интраренальный рефлюкс |
||||
|
камни, аденома предстательной железы |
||||
|
Возникновению пиелонефрита способствуют (провоцирующие факторы) |
||||
|
переохлаждение |
тяжелые болезни |
нарушение кровообращения |
сахарный диабет |
|
|
беременность |
цистоскопия |
прием оральных контрацептивов |
катетеризация |
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
|
С-М ОБЩЕЙ ИНТОКСИКАЦИИ
|
ДИЗУРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ |
МОЧЕВОЙ СИНДРОМ |
|
общее недомогание |
частое и болезненное мочеиспускание |
симптом Пастернацкого (+-) |
|
тошнота, разбитость |
воспаление передней поверхности почки |
|
|
температура тела до 39-40 С |
олигурия или полиурия |
|
|
потрясающий озноб |
вызывает |
|
|
тупые боли в поясничной области (+/-) |
перитонеальные симптомы |
|
|
артралгии, миалгии |
||
|
Течение гнойного пиелонефрита: последующие стадии |
||
|
апостематозный нефрит |
карбункул |
абсцесс почки |
|
бактериемический шок |
уросепсис |
|
Острый пиелонефрит заканчивается
|
выздоровлением в течении 3-х месяцев
|
или переходит в хронический |
ОСЛОЖНЕНИЯ
|
поддиафрагмальный абсцесс
|
паранефрит |
острая почечная недостаточность |
|
некроз сосочков почек |
перитонит |
бактериемический шок |
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
|
в 75% случаев двухсторонний процесс
|
||
|
фаза обострения |
фаза ремиссии |
|
|
Клинические и лабораторные симптомы выражены |
Клинические и лабораторные симптомы выражены незначительно |
|
|
субфебрильная или фебрильная температура |
||
|
озноб, снижение аппетита |
||
|
общее недомогание, тошнота, рвота |
При латентном течении специфические симптомы отсутствуют |
|
|
боль в поясничной области, симптом Пастернацкого |
||
|
полиурия или олигурия, дизурический синдром |
||
|
У 45-60% больных ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ СИНДРОМ |
||
|
180/110-220/140 мм.рт.ст. |
гипертрофия ЛЖ, ОСН |
нарушение мозгового кровообращения |
|
гипертонические кризы |
ретинопатия |
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
|
Гемограмма
|
лейкоцитоз |
нейтрофильный сдвиг влево |
ускорено СОЭ |
|
Моча |
вначале мутная |
может быть буро-кровянистая (макрогематурия) |
|
|
Мочевой синдром |
протеинурия |
лейкоцитурия |
бактериурия |
|
|
< 1г/л |
интермиттирует |
|
|
|
более 50-100 тыс. микробных тел в 1мл. мочи |
||
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
|
Лабораторные признаки
|
протеинурия |
лейкоцитурия |
бактериурия |
|
гипостенурия |
никтурия |
полиурия |
|
|
Обзорная урография |
размеры почек |
форма и расположение почек |
наличие конкрементов |
|
Экскреторная урография |
структура и функции почек |
аномалии развития мочевыделительной системы |
конкременты |
|
Радиоизотопная диагностика (ренография) |
ассимметрия |
изменение сегментов ренограмм |
↓ накопление изотопа в почках |
|
Ультразвуковое исследование |
размеры почек |
состояние паренхимы, лоханок и чашечек |
обнаружить кисты почек |
|
Компьютерная томография |
особенности паренхимы почки |
лоханок, сосудистой ножки, лимфатических узлов |
паранефральной клетчатки |
|
эндоскопические исследования |
селективная ангиография |
урологическое исследование |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
|
Хронический ломерулонефрит
|
Интерстициальный нефрит |
Гипертоническая болезнь |
Амилоидоз |
КЛАССИФИКАЦИЯ А.Я.Пытель (1977)
|
первичный
|
односторонний |
острый |
стадияобострения |
|
вторичный |
двусторонний |
хронический |
стадия ремиссии |
ЛЕЧЕНИЕ
|
ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ
|
до нормализации температуры, ликвидации дизурии |
||||||||||
|
ДИЕТА |
исключить приправы, специи, алкоголь, мясные навары, консервы, кофе, какао |
||||||||||
|
не ограничивать употребление |
жидкости и натрия |
||||||||||
|
ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА – антибактериальная терапия |
|||||||||||
|
раннее начало |
достаточная продолжительность |
назначение оптимальных доз |
соответствие чувствительности МО мочи назначенному антибиотику |
||||||||
|
до ликвидации клинико-лабораторных проявлений |
не менее 2 недель, чаще 4-6 недель |
||||||||||
|
пенициллины |
назначают с первых дней |
|
|||||||||
|
фторхинолоны |
Бактериостатические АБ – левомицетин, тетрациклин и макролиды |
||||||||||
|
При наличии ХПН не рекомендуют
|
|||||||||||
|
полимиксины |
цепорин |
аминогликогликозиды |
тетрациклин |
стрептомицин |
|||||||
|
При наличии ХПН рекомендуют |
|||||||||||
|
производные фторхинолонов |
ципрофлоксацин |
абактал |
ципробай |
||||||||
|
производные нитрофуранов |
фурадонин |
фурагин |
фуразолидон |
||||||||
|
по 0,1-0,15 г. 3-4 раза в день |
фунгин |
||||||||||
|
производные налидиксиновой кислоты |
невиграмон |
неграм |
5-НОК (нитроксалин) |
||||||||
|
по 0,1г. 4 раза в сутки |
по 0,1г 4 раза в сутки |
||||||||||
|
противогрибковые |
нистатин |
леворин |
|||||||||
|
ГИПОТЕНЗИВНЫЕ |
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ |
маломинерализо-ванные минводы |
|||||||||
|
ФИТОТЕРАПИЯ |
|||||||||||
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
|
симптомокомплекс
|
развивающийся в результате постепенной гибели нефронов |
при любом прогрессирующем заболевании почек |
||||
|
характеризующийся |
снижением экскреторной и инкреторной функции почек |
что приводит к нарушению гомеостаза организма |
||||
|
Почки играют важнейшую роль |
||||||
|
экскреция различных метаболитов |
обеспечивают гомеостаз |
эндокринный орган |
||||
|
водно-электролитный |
обеспечивают гемопоэз |
|||||
|
кислотно-основной |
осмотический |
|||||
|
2 млн. нефронов |
гибель более 50% |
снижение клубочковой фильтрации до 25 мл/мин |
||||
|
задержка мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена |
повышение их концентрации в сыворотке крови |
|||||
|
Заболевания почек, протекающие с поражением
|
Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ и т.д.). |
||
|
клубочков |
канальцев |
интерстиция |
Болезни обмена веществ: сахарный диабет, амилоидоз, подагра) |
|
Врожденные заболевания почек: синдром Фанкони, синдром Альпорта |
|||
|
Первичные поражения сосудов: стеноз почечных артерий, гипертоническая болезнь |
|||
|
Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли |
|||
|
КЛУБОЧКОВАЯ ГИПЕРФИЛЬТРАЦИЯ
|
ВНУТРИКЛУБОЧКОВАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ |
ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ |
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ |
|
↑ размеры клубочков и канальцев |
↑ гидростатического давления в клубочках |
дисбаланс хелперы/супр. |
усиливает гломерулосклероз |
|
↑ скорость фильтрации |
длительно сохраняясь, вызывает дизадаптацию |
ПРОТЕИНУРИЯ |
ангиотензин-II |
|
↓ колическтво функционирующих клубочков |
проникновение крупных белков через базальную мембрану клубочковых капилляров |
↑ внутриклубоч-ковое капиллярное давление |
|
|
массивное проникновение макромолекул в мезангиальную область и в просвет проксимальных канальцев |
|||
|
нарушение канальцево-клубочкового механизма обратной связи |
↑ компенсаторную пролиферацию мезангиальных клеток |
||
|
активация эндотелиальных, мезангиальных и эпителиальных клеток |
|||
|
оказывает повреждающее действие |
|||
|
расширение афферентных артериол клубочка |
нарушение ауторегуляции клубочкового кровотока |
||
|
выделение цитокинов, |
вызывает вторичное накопление липопротеидов в мезангии |
||
|
усиление плазмотока через этот клубочек |
адгезивных молекул и хемокинов |
||
|
дилятация прегломерулярных сосудов |
|||
|
повышение тонуса эфферентных артериол |
привлечение макрофагов |
||
|
изменение фенотипа миофиброцитов |
|||
|
краткосрочная адаптивная реакция |
агрегацию тромбоцитов |
прогрессирует гломерулярная гипертония |
|
|
развитие гломеруло- и интерстициального склероза |
|||
|
компенсация утраты части нефронов |
↑ фиброз |
||
|
АЦИДОЗ |
↑гломерулосклероз |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
|
жалобы на слабость
|
полиурия |
анемия |
симптоматическая |
|
снижение аппетита |
никтурия |
нормохромная |
подагра |
|
нарушение сна |
олигурия |
нормоцитарная |
остеопатия |
|
↓ трудоспособности |
анурия |
|
гиперпаратиреоз |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
|
концентрационная функция почек
|
азотвыделительная функция почек |
||
|
изостенурия |
удельная плотность мочи <1,018 |
↑ креатинин сыворотки крови |
↓ клубочковой фильтрации |
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
|
рентгеновское
|
↓ размеры почек |
|
|
|
ультразвуковое |
↓ размеры почек |
|
|
|
радиоизотопная ренография |
Чувствительный метод раннего выявления снижения функции почек |
по способности канальцевого эпителия почек |
извлекать из крово-тока и секретировать J131-гиппуран |
|
При ХПН |
рентгенографические кривые плоские и вытянутые |
||
ПРЕДВЕСТНИКИ БЫСТРОГО РАЗВИТИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
|
высокая частота обострений процесса
|
раннее присоединение гипертонии |
выраженный тубуло-интестициальный компонент |
креатининемия более 0,13 ммоль/л |
|
Нарушение концентрационной функции почек |
Метаболический ацидоз |
||
| водно-электролитного гомеостаза | осмотического гомеостаза | при снижении ИКФ менее 25% | |
| клинически – дыхание Куссмауля | |||
| Почка фильтрует в сутки 550-600 г Na | нефроны работают в условиях повышенной осмотической нагрузки |
Гипокальцемия |
|
| в почках снижается образование | |||
| Почка экскретирует 3-6 г (140-280 ммоль) Na | активного дигидроксивитамина Д3 | ||
| полиурия | снижается всасывание Ca в кишечнике | ||
| никтурия |
Гиперфосфатемия |
||
| ↓ реабсорбции Na | изостенурия < 1,010 | способствует отложению Ca в тканях | |
| ↑ экскреции Na | гипостенурия < 1,008 | вторичной гипокальциемии | |
| Гиперкалиемия при диурезе < 600 мл/сут | олигурия | остеомаляция, фиброзирующий остеит, остеопороз | |
| анурия | |||
|
Гиперкалиемия |
Гипокалиемия |
Гиперурикемия |
Гипермагниемия |
| терминальная ХПН | ранние стадии ХПН | почечная подагра | аппатия |
| при ацидозе | мышечная слабость | артралгии | заторможенность |
| гипотонией | гиповентиляция, | тофусы | брадикардия |
| брадикардией | одышка, судорого | нефрокальциноз | прогрессирование |
| высокий зубец Т | уплощение зубца Т | мочекаменная болезнь | сердечной |
| уширение QRS | появление зубца U | недостаточности | |
| желудоч. экстрасистолы | |||
КЛАССИФИКАЦИЯ
|
СТАДИЯ ХПН
|
Скорость клубочковой фильтрации (% от нормы) |
креатинин крови |
клинический синдром |
|
НАЧАЛЬНАЯ |
больше 35-50% | < 0,18 ммоль/л | бессимптомно |
|
ВЫРАЖЕННАЯ |
около 20-35% | 0,2-0,6 ммоль/л | явные симптомы |
|
ТЕРМИНАЛЬНАЯ |
ниже 20-25% | > 0,65 ммоль/л | УРЕМИЯ |
СИНДРОМ УРЕМИИ
|
Сонливость
|
Трахеобронхиты | Гипертония прогрессирует | Анацидный гастрит |
| апатия | пульмониты | гипертрофия ЛЖ | |
| энцефалопатия | сухие плевриты | ослабление І тона на верхушке | анорексия |
| одышка, удушье | акцент ІІ тона над аортой | упорная тошнота | |
| уремическая кома | большое шумное ацидотическое дыхание Куссмауля | систолический шум | рвота |
| протодиастолический ритм галопа | дегидратация | ||
| уремический перикардит | ацидоз |
ЛЕЧЕНИЕ
|
консервативный додиализный период – замедление прогрессирования ХПН
|
||||
|
мало- белковая диета |
белка до 0,6 г/кг в сутки |
креатинин в крови до 180 мкмоль/л |
||
|
белка до 0,3 г/кг в сутки |
креатинина в крови > 450 мкмоль/л |
|||
|
кетоаналоги эссенциальных аминокислот |
«Кетостерил» |
|||
|
энтеросорбенты |
фиксируют на своей поверхности |
экзо- и эндогенные вещества и выводят через ЖКТ |
||
|
анти- гипер– тензивные |
салуретики |
фуросемид (лазикс) |
этакриновая кислота (урегит) |
|
|
ингибиторы АПФ |
блокаторы Ca каналов |
блокаторы β-адренорецепторов |
||
|
коррекция ацидоза |
гидрокарбонат Na |
по 3-9 г/сутки |
4,2% раствора |
|
|
коррекция гиперкалиемии |
инфузия кальция |
инсулина с глюкозой |
||
|
рекомбинантный человеческий эритропоэтин |
лечение нефрогенной анемии |
стимулирует пролиферацию нормобластов |
||
|
лечение ренальной остеодистрофии |
диета, бедная фосфором |
глюконат или карбонат кальция |
малые дозы активных форм витамина Д |
|
|
ДИАЛИЗНЫЙ ПЕРИОД |
||||
|
программный гемодиализ |
перитонеальный диализ |
трансплантация почки |
||