|
ПЛЕВРИТЫ |
|
| Поражение плевры воспалительного характера | с образованием на ее поверхности и скоплением в полости выпота |
| не является самостоятельным заболеванием | осложняет течение заболеваний легких |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
|
ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛЕВРИТЫ
|
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛЕВРИТЫ |
|||
|
Пневмококки |
Туберкулез |
Ревматоидный артрит |
Рак легкого |
Гипотиреоз |
|
Сенсибилизация плевры |
Инфаркт миокарда |
Мезотелиомы |
Метастазы |
|
Нарушение кровообращения: жидкость невоспалительного характера (транссудат)
| Повышение проницаемости сосудов |
Сердечная недостаточность |
Нефротический синдром |
Гипопротеинемия |
| Непосредственное воздействие МО лимфогенно, гематогенно | |||
| Повышение тканевой и сосудистой проницаемости | |||
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
|
синдром СУХОГО ПЛЕВРИТА
|
||||
|
Может протекать бессимптомно в следующих случаях:
|
||||
| При междолевых и верхушечных плевритах | При малой подвижности и незначительном трении пораженных отделов | При наличии плевральных спаек | ||
| 1. Боль в соответствующей половине грудной клетки | связана с дыханием или другими движениями, сопровождающимися с изменениями конфигурации грудной клетки | |||
| при наклонах туловища (симптом Шепельмана) | ||||
| при наклонах туловища (симптом Шепельмана) | ||||
| 2. Дыхание поверхностное учащенное | 3. Вынужденное положение в постели на больном боку | с иммобилизацией пораженной половины грудной клетки | ||
| 4. Экскурсия грудной клетки ограничена на стороне поражения | 5. Общее состояние удовлетворительное | |||
| 6. Шум трения плевры | Различный по тембру, длительности и силе | пилящий, режущий | похож на скрип новой подошвы | похож на крепитацию |
| Выслушивается и на вдохе, и на выдохе | Усиливается от давления стетоскопа | Не исчезает после кашля | Ощущается ладонью | |
|
При верхушечных плевритах
|
||||
|
Умеренная болезненность
|
Энофтальм, псевдоптоз, миоз
|
|||
| трапециевидных мышц симптом Штейнберга | мышц груди/с-м Поттенджера | вовлечение в воспалительный процесс шейно- симпатического сплетения триада Горнера | ||
|
При парамедиастинальной локализации плеврита и слипчивого медиастенита
|
||||
| Вовлечение в спаечный процесс ветвей блуждающего нерва | Сердцебиение | Нарушение моторной и секреторной функции желудка | ||
| Аускультативные симптомы | Шум трения плевры над фибринозными наложениями может быть слышен даже на расстоянии (симптом Щукарева) | |||
синдром ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА
|
Чувство тяжести в груди
|
Выраженная одышка
|
Чувство нехватки воздуха в покое
|
Прогрессирует слабость
|
Повышение Т
|
|
Тахикардия
|
||||
|
Сухой мучительный кашель
|
Вынужденное положение Приподнята верхняя часть
|
Лежат на больном боку меньшее давление на средосте
|
||
|
Цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек
|
Набухание шейных вен | |||
|
Дыхательная экскурсия на стороне поражения уменьшена
|
Выбухание межреберных промежутков | Кожа в нижней части грудной клетки отечна | ||
| Кожная складка между двумя пальцами на стороне поражения более массивная, чем с противоположной стороны (симптом Вентриха) | ||||
Перкуторно
|
Смещение границ сердечной тупости в здоровую сторону
|
Обширное притупление перкуторного звука
|
чаще в нижних отделах грудной клетки
|
||||
|
Верхняя граница притупления |
зависит от количества жидкости |
дугообразной формы |
максимально возвышаясь по задней подмышечной линии |
линия Дамуазо-Соколова |
||
|
При большом выпоте |
на здоровой стороне |
вдоль позвоночника |
притупление треугольной формы |
треугольник Грокко- Раухфусса |
||
Аускультативно
|
Над областью притупления
|
Дыхание ослабленное или вообще не прослушивается |
|
Над верхней границей притупления |
крепитирующие хрипы или шум трения плевры |
| приглушенное бронхиальное дыхание | |
|
Еще выше |
везикулярное дыхание с жестким оттенком |
При медиастенальном плеврите
|
Загрудинная боль усиливается при дыхании
|
Кашель
|
Признаки сдавления возвратного нерва
|
|
Сдавление пищевода
|
Признаки сдавления верхней полой вены
|
|
|
дисфагия |
отек лица, шеи и рук – «воротник Стокса» |
осиплость голоса |
ВЫПОТНОЙ ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ (ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ)
|
Гноеродная микрофлора (при пневмонии, абсцессе, гангрене легкого) или МБ туберкулеза
|
|||
|
Простая эмпиема без деструкции легких |
Эмпиема с деструкцией легочной ткани |
||
|
Тяжелая интоксикация |
Т 38-390С |
Ночные поты |
Похудение |
|
Слабость |
Тахикардия |
Бледность |
Анорексия |
|
Одышка |
Сухой кашель |
Боли в боку |
|
|
Высокий лейкоцитоз |
Сдвиг влево ЛЦ |
Лимфопения |
СОЭ 40-60 мм |
Варианты течения эмпиемы
|
Еmpyemanecessitatis
|
Гнойная деструкция тканей |
Прорыв и опорожнение гноя |
через бронхи или грудную стенку |
|
|
Хроническая эмпиема плевры |
После оперативного вскрытия полости |
нет расправления легкого |
сращиваются листки плевры |
|
|
обострение процесса |
нарастание гнойной интоксикации |
|||
|
При небольшом объеме осумкованной остаточной полости
|
При свободном оттоке гноя
|
состояние больного удовлетворительное
|
Снижение дыхательной функции
|
|
|
При больших объемах полости
|
Гнойная интоксикация
|
Пораженная половина грудной клетки уменьшена в объеме
|
Межреберные промежутки сужены
|
|
|
Истощение
|
||||
|
Амилоидоз
|
Дыхательные экскурсии ↓
|
|||
|
Бронхоэктазы
|
Плеврогенный цирроз легкого
|
|||
|
Холодное течение |
Без интоксикации |
Одышка, цианоз |
Тахикардия |
|
|
Гнилостная эмпиема |
Выпот грязно-серый, зловонный |
Интоксикация очень тяжелая |
||
|
Метапневмонический плеврит – эмпиема плевры, связанная с пневмонией |
Боль в соответствующей половине груди |
связана с дыханием |
||
|
Общее состояние ухудшается |
Т с большими колебаниями |
Ознобы, поты, особенно по ночам |
||
|
Одышка |
Тахикардия |
Анорексия |
||
|
Кожа желтовато-землистая |
Истощение |
|||
|
Болезненность в соответствующих межреберьях |
||||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
|
Клинического анализ крови
|
||
|
Нейтрофильный лейкоцитоз |
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево |
Токсическая зернистость лейкоцитов |
Клинический анализ мочи
|
«Лихорадочная альбуминурия»
|
проявление интоксикации |
Исследование мокроты: цитологическое, бактериологическое
|
Исследование пунктата плевральная пункция
|
||
|
Микроскопическое исследование осадка, бактериологическое исследование |
||
|
Для воспалительного выпота (экссудата) характерено |
||
|
Удельный вес > 1016 |
Содержание белка > 3% |
Проба Ривальта + |
|
(Белок плевральной жидкос-ти/Белок сыворотки) >0,5 |
(ЛДГ плевральной жидкости/ЛДГ сыворотки) > 0,6 |
ЛДГ пунктата > 200 ме/л |
Торакоскопия
|
Эвакуации выпота
|
Введение в плевральную полость воздуха |
Биопсия измененных участков |
Рентгенологическое исследование многопроекционное, полипозиционное
|
Компьютерная томография
|
Томография
|
Плеврография
|
Бронхография
|
|
Ангиография
|
Кимография
|
||
|
При наличии выпота в количестве до 100 мл
|
|||
| Приподнятое расположение тени диафрагмы на стороне скопившегося выпота: контуры верхней границы жидкости точно повторяют конфигурацию диафрагмы | Если плевральный выпот образуется слева, увеличивается расстояние между воздушным пузырем желудка и основанием легочного поля | ||
| Изменение конфигурации тени диафрагмы: между средней и наружной третями купола диафрагмы угловая деформация («горб») | Экскурсия диафрагмы на стороне скопления жидкости уменьшена | ||
|
При накоплении больших количеств жидкости (более 500 мл)
|
|||
| жидкость не умещается между висцеральной и диафрагмальной плеврой | жидкость переходит в плевральные синусы | ||
|
Феномен Ленка
|
При переводе больного в горизонтальное положение | жидкость растекается | прозрачность соответствующего легочного поля кажется пониженной |
|
Исследование в латеропозиции на боку поражения
|
жидкость растекается вдоль реберного края | по ширине образования пристеночной лентовидной тени | можно судить о количестве выпота |
Осумкованные плевриты
|
Пристеночные плевриты
|
Rg полуверетенообразная тень | широко примыкает к реберному краю |
| Углы, образованные контуром тени с грудной стенкой, тупые | ||
| При дыхании тень смещается по реберному типу | ||
| Хорошая видимость в одной из проекций | Нечеткая видимость в перпендикулярной проекции | |
|
Верхушечный плеврит
|
Четкая дугообразная нижняя граница | хорошо видимая во всех проекциях |
| Остальные контуры тени сливаются с окружающими тканями | ||
|
Диафрагмальный плеврит
|
Сливается с тенью диафрагмы | не всегда можно отдифференцировать от тени диафрагмы |
|
Парамедиастенальный плеврит
|
Сливается со срединной тенью | вызывает ее расширение |
|
Может быть верхним или нижним, передним или задним
|
||
|
Междолевой плеврит
|
Форма двояковыпуклой линзы | Лучше виден в боковой проекции |
|
Нижний контур тени выпота обычно более выпуклый, чем верхний
|
||
|
Перенесенный плеврит
|
Утолщенная плевра | Частичная или полная облитерация плевральной полости |
| Сдавление легкого | Смещение средостения в сторону поражения (спайки) | |
| Высокое стояние и фиксация купола диафрагмы | ||
Дифференциально-диагностические критерии транссудата и экссудата
|
Показатель
|
Транссудат |
Экссудат |
|
Прозрачность |
Прозрачный |
Мутный |
|
Консистенция |
Невязкий |
Вязкий, сворачивается |
|
Относительная плотность |
Менее 10,5 |
Более 10,5 |
|
Количество белка |
Менее 30 г/л |
Более 30 г/л |
|
Коэф. белок плевральной жидк./белок плазмы |
Менее 0,5 |
Более 0,5 |
|
Проба Ривальта |
Отрицательная |
Положительная |
|
Число лейкоцитов |
Менее 1х10 3 /л |
Более 1х10 3 /л |
|
Бактериоскопия |
Микрофлоры нет |
Кислотоустойчивые МО |
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ ПЛЕВРЫ И ЛЕГКИХ – МКБ-10
| J 85 Абсцесс легких и средостения | J86 Пиоторакс |
| J85.0 Гангрена и некроз легкого | J86.0 Пиоторакс со свищем |
| J85.1 Абсцесс легкого с пневмонией | J86.1 Пиоторакс без свища |
| J85.2 Абсцесс легкого без пневмонии | J93 Пневмоторакс |
| J85.3 Абсцесс средостения | 94.0 Хилусный выпот |
ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕВРИТОВ
1. ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
|
2. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА
|
|||
| Ацетилсалициловая кислота | по 1 г | 3-4 раза в день | |
| Вольтарен | по 0,025 г | 3 раза в день | |
| Индометацин | по 0,025 г | 3 раза в день | |
| Кальция хлорида 10 % раствор | по 1 столовой ложке | 3 раза в день | |
Противокашлевые препараты наркотического действия
| Дионин (этилморфин) | таблетки по 0,01 г | 2-3 раза в день | |
| Кодеин (метилморфин) | таблетки по 0,01 г | 2-3 раза в день | |
| Кодтерпин | 0,015 г кодеина | 0,25г натрия гидрокар | 0,25г терпингидра |
Противокашлевые препараты ненаркотического действия
| Либексин | таблетки по 0,1 г | 3-4 раза в день | подавляют кашлевой центр продолговатого мозга |
| Тусупрекс | таблетки по 0,01 г | 3 раза в день |
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
| Декарис (левомизол) | по 100-150 мг в день | на 2-3 дня, перерыв 4 дня | 8-12 циклов |
| Т-активин | по 100 мкг подкожно | 1 раз в день | на 3-4 дня |
| Тималин | по 10-20 мг в/м | на 5-7 дней | |
| Продигиозан | с 25 до 100 мкг в/м | с интервалом 3-4 дня | 4-6 инъекций |
ДЕЗИНТОКСИКАЦИЯ И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА
| раствор Рингера | 5% раствор глюкозы | ||
| раствор альбумина | 150 мл 10% | 1 раз в 2-3 дня | 3-4 раза |
| нативная свежезамороженная плазма | 200-400 мл | 1 раз в 2-3 дня | 2-3 раза |
| Ретаболил | 1 мл в/м | 1 раз в 2 недели | 2-3 инъекции |
ФИЗИОТЕРАПИЯ, ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА, МАССАЖ
|
Полуспиртовые согревающие компрессы
|
В ранней стадии фибринозного плеврита | |
|
Электрофорез с кальция хлоридом |
В ранней стадии фибринозного плеврита | |
|
Электрофорез с гепарином |
Парафинотерапия |
Дециметровые волны (аппарат «Волна-2») |
ЭВАКУАЦИЯ ЭКССУДАТА : плевральная пункция преследует две цели
| Предупреждение развития эмпиемы | Устранение расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов |
| Одномоментно не более 1,5 л | |
| Ведение в плевральную полость антибиотиков | Пункции проводят ежедневно или через 1-2 дня |
| Дренирование плевральной полости |