|
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ |
||
|
Воспалительное поражение паренхимы легких |
с локализацией в бронхиолах, альвеолах, межуточной ткани и сосудах |
обусловленное инфекциионными факторами |
НИИ Пульмонологии РАМН, 2003
|
Острое инфекционное заболевание бактериальной природы
|
с очаговым поражением респираторного отдела легких |
и внутриальвеолярной экссудацией |
Распространенность
|
В Европе 14 на 1000 населения
|
среди неспецифических заболеваний легких ОП до 40% |
| Заболеваемость ОП стабильна в течение 30 лет | |
| Выраженный патоморфоз ОП | изменилась этиология и симптоматика ОП |
| дисбактериоз и суперинфекции | применение антибиотиков и иммунодепрессантов |
| Заболеваемость увеличивается с возрастом | 35% больных – лица старше 60 лет |
Этиология
| Пневмококк 70-90% | золотистый стафилококк 0,5-5% | пневмобацилла Фридлендера 3-8% |
| микоплазма 0,5-15% | синегнойная палочка 3-8% | микробные ассоциации 10-14% |
| стрептококки 1-4% | ||
| вирус гриппа А 77% | респараторно-синцитиальный вирус 1,5 % | аденовирус 4% |
| грипп В 16% | грипп С 1% | парагрипп 1% |
Наиболее частая причина ОП
| микроорганизмы, населяющие полость рта | микроорганизмы, населяющие носоглотку |
| потенциально патогенные аэробы | анаэробы, относительно слабопатогенные |
| пневмоК, стрептоК, золотистый стафилоК, менингоК, гемофильная палочка | |
| грамм-отрицательная флора: кишечная палочка, клебсиелла, протей | |
Этиология первичных ОП: грамположительная флора
|
1. пневмококк
|
2. стафилококк |
3. стрептококк |
4. гемофильная палочка |
|
Пневмококк |
|||
| наиболее частый возбудитель ОП | не образует истинного токсина | ||
| образует вещества, резко ↑ проницаемость регионарных сосудов – гемолизины, гиалуронидазу, лейкоцидин | |||
| очаг воспаления быстро распространяется как “масляное пятно” от альвеолы к альвеоле | |||
Крупозные пневмонии
|
Диплобациллы Фридлендера
|
Стафилококки |
|
некроз легочной ткани со склонностью к абсцедированию |
|
Очаговые пневмонии
|
чаще обусловлены условно-патогенной флорой
|
|||
|
палочка Пфейфера |
кишечная палочка |
синегнойная палочка |
энтерококкок |
Вторичные пневмонии
|
у больных с хроническими или острыми воспалительными заболеваниями других органов
|
||||||||
|
бруцеллез |
коклюш |
скарлатина |
сибирская язва |
лептоспироз |
туляремия |
|||
|
брюшной тиф |
корь |
сальмонеллез |
сап |
ветряная оспа |
чума |
|||
|
грамотрицательные бактерии |
||||||||
|
При аспирационных пневмониях |
При хронических заболеван. легких |
При болезнях мочевых путей |
||||||
|
анаэробные бактерии |
||||||||
| Bact. melanihogenicus | Fusobacterium | Klebsiella pneumoniae | Proteus | |||||
| Bact. fragilis | Strept. aureus |
Pseudomonas aerugenosa |
||||||
| Enterobacteriae | Strept. pneumoniae |
Eshеrichia Coli |
||||||
| Pseudomonas | Staph. aureus | Enterobacteriae | Klebsiella | |||||
| Peptostreptococcus | Staph. aureus |
|
||||||
Патогенез ПЕРВИЧНЫХ ОП
|
факторы риска
|
|||||||||
|
1. Вирусные инфекции верхних дыхательных путей |
|||||||||
|
нарушается носовое дыхание |
условия для попадания инфицированного секрета в бронхи |
||||||||
|
2. Обструкция бронхиального дерева |
|||||||||
|
нарушаются перистальтические сокращения бронхиальных стенок |
нарушается мукоцилиарный транспорт |
задержка слизи |
|||||||
|
3. Алкоголь |
|||||||||
| нарушается глоточный рефлекс |
нарушение мукоцилиарного транспорта |
вторичные иммунодефицитные состояния |
|||||||
| периодическая аспирация ротоглоточной флоры | |||||||||
|
4. Курение и вдыхание токсичных веществ |
|||||||||
|
Нарушение дренажной функции бронхов |
Функциональная недостаточность альвеолярных макрофагов |
||||||||
|
Торможенте мерцательного эпителия |
|||||||||
|
Увеличение количества бронхиального секрета |
Снижение образования IgG |
||||||||
|
Способствуют колонизации микроорганизмов и бронхогенному распространению инфекции |
|||||||||
|
4. Вирусная инфекция |
|||||||||
|
некроз эпителиальных клеток верхних дыхательных путей и бронхов |
деэпителизованная поверхность легко инфицируется бактериями |
||||||||
|
5. Иммунодефицит |
|||||||||
|
Снижение эффективности местных факторов иммунной защиты |
Снижение эффективн. защитных факторов организма |
||||||||
|
снижение уровня Ig A, M , G |
|||||||||
|
уменьшение концентрации противобактериальных антител |
|||||||||
|
снижение активности лизоцима, лактоферрина, IgА |
снижение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов и альвеолярных макрофагов |
||||||||
|
способствует внутриклеточному паразитированию микроорганизмов и вирусов |
|||||||||
|
диссеминирование и прогрессирование воспалительного процесса в легких |
|||||||||
|
6. Изменения в системе гемокоагуляции и фибринолиза. |
|||||||||
|
Усиление гемокоагулирующей активности |
Угнетение фибринолитической активности |
||||||||
|
Нарушение баланса между образованием фибрина и его разрушением |
|||||||||
|
Преобладание фибриногенеза |
Преобладание процессов фибринолиза |
||||||||
| образование плевральных спаек (фиброз) | распространение воспалительной инфильтрации (диссеминация) | ||||||||
| карнификация паренхимы (склероз) | деструкция легочной ткани (деструкция) | ||||||||
| обструкция бронхов (обструкция) | кровохарканье, легочные кровотечения (геморрагии) | ||||||||
|
Гиперфибриногенемия |
|||||||||
| внутрисосудистая агрегация тромбоцитов | образование тромбоцитарных эмболов | ||||||||
|
локальные геморрагические некрозы легочной ткани |
|||||||||
Патогенез ВТОРИЧНЫХ ОП
|
на фоне заболевания других органов и систем
|
способствующих возникновению ОП |
закономерно приводящих к ее возникновению |
||
|
поступление микрофлоры из других отделов дыхательного тракта или окружающей среды |
||||
|
гастрогенно при аспирации содержимого носоглотки, желудка |
бронхогенно – ингаляция с воздухом |
гематогенно или лимфогенно из отдаленного инфекционного очага |
||
|
Основные причины вторичных ОП |
||||
|
Циркуляторные расстройства |
Аспирация, сдавление бронхов |
Перенесенные операции |
||
|
Сепсис |
Травма легких, грудной клетки |
Термические воздействия |
||
Клиническая картина
|
1. ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
|
|||
|
выражен в различной степени |
от практически неизмененного общего состояния |
до развития инфекционно-токсического шока |
|
|
Лихорадка |
Выраженная слабость |
Потеря аппетита |
Нарушение сознания, бред |
2. СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
|
Имеется непостоянно
|
Ощущение нехватки воздуха |
Обусловлен частым кашлем |
или болью в грудной клетке при дыхании |
|
Объективные признаки |
Тахипноэ >30движен/мин Цианоз |
Раздувание крыльев носа |
Напряжение дыхательной мускулатуры |
3. СИНДРОМ БРОНХИТА
|
Ведущий “местный” симптом – кашель
|
Вначале кашель сухой, мучительный, сильный |
|
Появляется в первые сутки заболевания |
С появлением мокроты кашель смягчается |
|
Характер мокроты нередко меняется с развитием заболевания |
|
|
Вначале мокрота слизистая, скудная; нередко содержит прожилки крови; “ржавая” мокрота с содержанием гемолизированных эритроцитов |
В разгар ОП – слизисто-гнойного характера |
|
В стадии разрешения мокрота приобретает слизистый характер, становится жидкой, легко отходит |
|
4.СИНДРОМ ПЛЕВРИТА
|
Боли в груди имеют разное происхождение и характеристики
|
||
|
Париетальные (мышечные) боли |
Паренхиматозные боли |
Плевральные боли |
| В начале заболевания | Несильные, но практически постоянные | Имеют интенсивный характер |
| обусловлены межреберной миалгией или невралгией | сопровождают массивное уплотнение в легких | обусловлены воспалительным поражением плевры |
| локальные | без четкой локализации | локализованы |
| усиливаются при дыхании, при движениях и при пальпации этой зоны | имеют неясный характер | ↑ при глубоком дыхании и кашле |
| ↓ лежа на больном боку | ||
ФИЗИКАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОП 1. СИНДРОМ БРОНХИТА
|
В зависимости от вязкости экссудата
|
Сухие хрипы |
Влажные хрипы |
| При поражении мелких бронхов | пищащие, свистящие | мелкопузырчатые |
| При вовлечении крупных бронхов | жужжащие | крупнопузырчатые |
| Хрипы могут исчезать после | исп. бронхолитиков | откашливания мокроты |
2. СИНДРОМ ПЛЕВРИТА
| Дыхание учащенное | Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании: больной щадит ее, нередко придерживает рукой |
| Дыхание поверхностное | |
| Поражение верхних долей | с рефлекторным напряжением затылочных мышц |
| При воспалении язычковых сегментов | боль в области сердца или за грудиной |
| При поражении базальных сегментов | боль иррадиирует или локализована в животе |
| Воспаление диафрагмальной плевры | симулирует картину острого живота |
| сильные, острые боли в животе | вызваны раздражением диафрагмального, блуждающего и симпатического нервов |
| иногда неукротимая рвота |
2.1. СИНДРОМ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА
|
Перкуторно: притупление перкуторного звука
|
над заднебазальными отделами |
ограниченное косой линией с наивысшей точкой по задней подмышечной линии |
|
|
Аускультативно: над зоной скопления жидкости |
бронхофония ослаблена |
голосовое дрожание ослаблено |
везикулярное дыхание ослаблено |
3. СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ (АТЕЛЕКТАЗА)
|
при наличии массивного, относительно поверхностного уплотнения легочной ткани
|
||||
|
Развиваются за сутки в местах проекции зоны воспаления на поверхности грудной клетки |
||||
| Пальпаторно | локальное усиление голосового дрожания | |||
| Перкуторно | локальное притупление перкуторного тона | |||
| Аускультативно | бронхиальное дыхание – полностью слышен удлиненный выдох | |||
| локальное усиление бронхофонии | ||||
| везикулярное дыхание резко ослаблено или отсутствует | ||||
|
ДИНАМИКА ФИЗИКАКЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОП
|
||||
|
в зависимости от фазы морфологических изменений паренхимы легких
|
||||
|
1. Фаза экссудации (прилива; гиперемии и микробного отека), 1-2-е сутки |
||||
|
над местом выраженной экссудации |
||||
|
Перкуторно |
Аускультативно |
|||
|
1. Тимпанический оттенок звука |
2. Притупление звука |
1. Ослабленное дыхание |
||
|
2. В первые дни заболевания на высоте вдоха crepitatio inducs , нежная, редко |
||||
| обусловлено снижением эластичности легких, локальной эмфиземой | обусловлено накоплением экссудата в альвеолах | |||
|
3. При заполнение экссудатом бронхов рассеянные сухие и влажные хрипы |
||||
|
2. Фаза уплотнения (гепатизации) на 2-3 сутки заболевания |
||||
|
Перкуторно |
Аускультативно |
|||
|
1. Тимпанический оттенок сохраняется |
2. Притупление перкутор-ного звука усиливается |
1. Бронхиальное дыхание усиливается | ||
| 2. Ослабление везикулярного дыхания | ||||
|
Пальпаторно голосовое дрожание усиливается |
3. Бронхофония усиливается | |||
3. Стадия разрешения
|
Перкуторно мозаичная картина
|
Аускультативно |
|
|
Зоны притупления перкуторного звука |
соседствуют с участками с тимпаническим оттенком |
С восстановлением аэрации альвеол бронхиальное дыхание ослабевает |
| Дыхание становится жестким, затем везикулярным | ||
|
После рассасывания экссудата перкуторно определяется ясный легочный звук |
||
| Появляется крепитация crepitatio reducs | ||
Реактивные изменения сердечно-сосудистой системы (острое легочное сердце)
|
Тахикардия до 100 – 120ударов в минуту
|
Снижение артерииального давления |
Расширение размеров сердца вправо |
|
Акцент 2-го тона над легочной артерией |
Функциональные нарушения органов пищеварения при ОП
|
Реактивный гастрит
|
Реактивный гепатит |
||
|
Язык обложен, суховат |
Анорексия |
Печень увеличена, болезненная |
|
|
Тошнота |
Рвота |
Задержка стула, живот вздут |
Иктеричность кожи и склер |
Реактивные изменения со стороны нервной системы при ОП
|
Головная боль
|
Повышенная возбудимость |
Бред |
Острый психоз |
||
|
Менингеальные симптомы (асептический менингит) |
ригидность затылочных мышц |
симптом Кернига |
|||
|
сильная головная боль |
гиперестезия кожи |
||||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОП
|
Гемограмма
|
||||
|
лейкоцитоз |
нейтрофилез 80-90% |
палочкоядерный сдвиг 7-30% |
юные формы лейкоцитов, миелоциты |
|
|
↓ эозинофилы |
↓ базофилы |
↓ лимфоциты |
↑ моноциты |
|
|
тромбоцитопения |
увеличивается уровень СОЭ |
|||
Биохимическое исследование крови признаки иммуно-воспалительного синдрома
|
Диспротеинемия
|
Повышение острофазовых показателей |
|||
|
↑ альфа-1-, альфа-2-глоб |
↑ гамма-глобулины |
СРП |
сиаловые кислоты |
серомукоиды |
При исследовании мочи – симптомы острой токсической почки
|
протеинурия
|
цилиндрурия |
микрогематурия |
олигурия |
Исследование мокроты
|
Исследование мокроты
|
трахеальных аспиратов |
бронхиальных смывов |
|
|
Установление этиологии ОП |
выявление возбудителя |
выявление чувствительности к АБ |
|
| Бактериоскопия: микроскопия после окраски мазков по методу Гимзы и Грама | |||
| Бактериологическое исследование: посев мокроты на различные элективные среды | |||
| Этиологическое значение имеют только те микроорганизмы, которые | высеваются из содержимого дыхательных путей в высоких концентрациях – более 1 млн/мл | ||
|
Микробное число менее 1000/мл исключает этиологическую роль МО |
|||
Иммунологические исследования
|
Выявление специфических антимикробных антител к тем или иным возбудителям
|
|
| Метод парных сывороток | Нарастание титров АТ в течение заболевания |
| Четырехкратный и более прирост АТ к МО | на 10-12-й день заболевания |
Для идентификации антител используют
|
Реакцию связывания комплемента (РСК)
|
Реакцию торможения гемагглютинации (РТГА) |
|
Реакцию нейтрализации (РН) |
Реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) |
Нарушение клеточного иммунитета
| снижение процента фагоцитирующих клеток | снижение числа и активности Т-лимфоцитов |
| повышение содержания Т-супрессоров | |
| снижение фагоцитарного индекса | снижение количества Т-хелперов |
Нарушение гуморального иммунитета
|
Снижение Ig А, М, G
|
Снижение лизоцима, лактоферрина |
Крупозная пневмония
|
обширное поражение легочной паренхимы
|
несколько сегментов или доля легкого |
вовлекается плевра (“плевропневмония”) |
|
полисегментарная, долевая |
||
ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
| Острое начало | Общая слабость, разбитость | Нарушение сознания, бред, галлюцинации | Снижение аппетита, анорексия |
| Потрясающий озноб | Сильная головная боль | Ломота в конечностях | Вздутие живота, рвота |
| Температура 40 С | сохраняется Т 8 – 10 суток | Критическое падение T у 1/3 больных | Постепенное снижение Т у 2/3 больных |
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
|
колющая боль в грудной клетке
|
усиливается при глубоком дыхании, кашле |
вынужденное положение – лежит на больном боку |
придерживает руками грудную клетку на стороне поражения (уменьшается экскурсия легких) |
поражение диафрагмальной плевры вызывает боль в верхнем отделе живота |
СИНДРОМ БРОНХИТА
|
Кашель на 1-й или 2-ой день заболевания
|
вначале сухой |
впоследствии выделяется мокрота |
часто выделение слизисто-гнойная мокрота |
|
У 20-40% больных “ржавая” мокрота |
вязкая, густая |
трудноотделяемая, буро-коричневая |
содержит гемолизиро-ванные эритроциты |
ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ
| Лихорадочный румянец на щеках | более интенсивный на стороне поражения | результат вовлечения в процесс шейного узла симпатического нерва | |
| Слизистые цианотичны | У пожилых цианоз губ, мочек ушей, щек, фаланг пальцев рук | ||
| Герпетические высыпания на губах, крыльях носа | Склеры субиктеричны | ||
| Дыхание поверхностное, частое | тахипноэ 30-40 в минуту | ||
| Положение больного вынужденное | лежит на пораженной стороне грудной клетки | головной конец приподнят | |
| Пораженная половина отстает в акте дыхания | вспомогательные дыхательные мышцы напряжены | межреберные промежутки сглажены | |
Пальпаторно над областью пораженных сегментов (у 70-90%)
|
признаки уплотнения легочной ткани вследствие гиперемии и микробного отека
|
|
лучше проводятся звуковые колебания на грудную клетку усиление голосового дрожания
|
Перкуторно над областью пораженных сегментов
|
В стадии экссудации (гиперемии и микробного отека, (1-3-й день)
|
|
| Притупление перкуторного звука | вследствие уплотнения легочной ткани |
| Тимпанический оттенок перкуторного звука | вследствие снижения эластичности альвеол, их растяжения и расширения |
В стадии гепатизации легкого (3-4-й день)
| Тупой характер звука более выражен | Уплотнение паренхимы легких достигает максимальной выраженности | |
| Тимпанический компонент полностью исчезает | ||
| Экскурсия нижнего края легких на стороне поражения резко снижена | ||
|
В фазу разрешения пневмонии |
||
| Появляется тупость с тимпаническим оттенком | Исчезновение инфильтрации. Восстановление аэрации легких | |
| Сменяется ясным легочным звуком | ||
Аускультативно над пораженными сегментами легкого у 30-60%
|
В стадии гиперемии и микробного отека (1-3-й день ОП)
|
|||
|
Ослабленное везикулярное дыхание |
|||
| Нежная крепитация на высоте вдоха при расплавлении слипшихся альвеол на высоте вдоха | маскируется при поверхностном, частом дыхании | ||
| не наблюдается при других вариантах ОП | |||
| редкий симптом, появляется при покашливании | |||
| Влажные и сухие хрипы на ограниченном участке легких | вследствие сопутствующего бронхита | ||
| Усиление бронхофонии | вследствие уплотнения паренхимы | ||
|
В фазу гепатизации (3-4 день ОП) |
|||
| Крепитация исчезает | альвеолы полностью заполняются экссудатом и прекращается их вентиляция | ||
| Резко ослабленное везикулярное дыхание | |||
| Бронхиальное дыхание | уплотнение перибронхиальных структур вокруг пневмонического фокуса | ||
| Выраженное усиление бронхофонии | |||
| Амфорическое дыхание (+-) | при локализации ОП в нижней доле левого легкого резонанс с желудком и кишечником | ||
|
В фазе разрешения пневмонии |
|||
| Дыхание жесткое, теряет бронхиальный характер | |||
| Повторная крепитация | Возобновление аэрации альвеол в пораженных зонах, их расплавление и удаление экссудата (у 60-80% ) | ||
| Мелкопузырчатые хрипы | Дренаж экссудата по бронхиальному дереву восстанавливается | ||
| Выслушиваются в фазу выдоха и вдоха | |||
| Везикулярное дыхание | Полное восстановление аэрации альвеол и бронхов | ||
Реактивные изменения сердечно-сосудистой системы
|
Тахикардия 100-120 удар/мин
|
Гипотония |
Гипоксия синусового узла вызывает синусовую брадикардию |
Возможна острая легочная гипертензия |
| акцент 2-го тона над легочной артерией | |||
| расширение границ сердца вправо |
Реактивные изменения центральной нервной системы
|
Менингеальный синдром
|
Менингоэнцефальный синдром |
Нарушение сухожильных и кожных рефлексов |
Вторичные изменения желудочно-кишечного тракта
|
Обложенность, сухость языка
|
Выраженная анорексия |
Вздутие живота, метеоризм |
Запоры |
Вторичные изменения почек
|
Задержка мочевины
|
Олигурия |
Протеинурия |
Цилиндрурия |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
|
Гемограмма
|
|||
| Лейкоцитоз до 20-30 х 109/л |
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм гранулоцитов и миелоцитов |
Эозинопения или Эозинофилия |
|
| гиперлейкоцитоз более 40х109/л | |||
| или лейкопения менее 5х109/ |
Моноцитоз относительный или абсолютный |
Лимфопения |
СОЭ значительно ускорено |
| токсическая зернистость нейтрофилов |
Тромбоцитопения |
||
Исследование мокроты
|
Секловидная, вязкая
|
Нити фибрина, диплококки |
Фрагменты эритроцитов, лейкоцитов |
Клинический анализ мочи – признаки “токсической почки”
|
цилиндры
|
белок |
микрогематурия |
Спирография
|
смешанный тип вентиляционных нарушений – сочетание рестриктивных и обструктивных
|
|
|
Клинические эквиваленты бронхиальной обструкции |
|
| на уровне крупных бронхов | приступообразный кашель |
| на уровне мелких бронхов | постоянная экспираторная одышка |
| на уровне средних и мелких бронхов | рассеянные свистящие хрипы |
Рентгенологическое исследование
|
В стадии прилива (экссудации)
|
|||||||
|
Усиление легочного рисунка |
Снижение прозрачности фона вследствие полнокровия легочных сосудов |
Корень легкого на стороне поражения расширен |
Снижение подвижности купола диафрагмы |
||||
|
В стадии гепатизации |
|||||||
|
гомогенные интенсивные затемнения |
по рентгеноплотности напоминают ателектаз, но больших размеров | ||||||
| нет характерной для ателектаза формы | |||||||
| нет смещением органов средостения в сторону поражения | |||||||
|
реакция междолевой и костальной плевры |
определяется жидкость в междолевых щелях |
||||||
|
В стадии разрешения |
|||||||
|
Снижается интенсивность и размеры тени |
Усиление легочного рисунка на месте пневмонического фокуса |
Расширение, гомогенизация соответствующего корня легкого |
Экссудат в плевральной полости |
||||
|
после рассасывания пневмонии сохраняется в течение |
|||||||
|
3-4 недель |
1-1,5 месяцев |
||||||
Особенности течения крупозных пневмоний
|
Верхнедолевая крупозная пневмония
|
|||
|
У детей и стариков |
Кашель, плевральные боли выражены слабо |
Доминируе общая интоксикация: гиперпирексия, бред |
Признаки раздражения шейного симпатического сплетения – гиперемия щек, мидриаз на стороне поражения |
Центральная крупозная пневмония (прикорневая)
|
Без кашля и болей
|
Выраженная интоксикация |
Озноб, гиперлейкоцитоз |
Доминирует одышка, раздувание крыльев носа |
Тотальная крупозная пневмония с поражением целого легкого
|
резко выраженные аускультативные и перкуторные симптомы
|
тяжесть течения
|
||||
|
Крупозная пневмония у детей
|
|||||
|
без озноба
|
часто сопровождается абдоминальными явлениями | ||||
|
Крупозная пневмония у стариков
|
|||||
| Стертая аускультативная симптоматика | вследствие наличия фоновой старческой эмфиземы | Температура тела невысокая | Сердечно-сосудистая недостаточность | ||
|
Крупозная пневмония у алкоголиков
|
|||||
| выраженная плевральная симптоматика | кашель может отсутствовать | поражение ЦНС | бред, неадекватное поведение, делирий | ||
|
Крупозная пневмония у больных сахарным диабетом
|
|||||
|
трансформируется в нагноительные процессы |
приводит к декомпенсации диабета |
||||
Очаговые пневмонии
|
Наиболее распространенный вариант ОП
|
2/3 всех случаев |
|
|
Воспалительный процесс начинается в бронхах (“бронхопневмония”) |
распространяется на альвеолы, паренхиму |
Распространенность: участок сегмента или 1 сегмент |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
|
очень вариабельна
|
определяется возбудителем |
сопутствующими заболеваниями |
возрастом и реактивностью организма больного |
||
| Возможно острое начало | высокая температура | явления интоксикации | |||
| Чаще стертое начало (у 75%) | лихорадочный период 3-10 дн | Т-ра снижается литически | |||
| Боль в боку или под лопаткой | только при субплевральной локализации фокуса ОП | ||||
| Кашель (78%) | вначале сухой | затем с жидкой слизистой или слизисто- гнойной мокротой | редко – кровохарканье | ||
| Одышка (15%) | в покое | ||||
| Общее состояние | удовлетворительное | чаще средней тяжести | |||
| Вынужденное положение | у пожилых | с приподнятым изголовьем | |||
| Бледность и гиперемия щек | Акроцианоз редко | Герпетические высыпания (30-40%) | |||
| Отставание в акте дыхания грудной клетки | на стороне пораже-ния у 1/3 пациентов | Снижение подвижности нижнего края легких на 2-3 см | |||
Пальпаторно
|
Напряжение и болезненность трапециевидной мышц
|
на стороне поражения |
при верхнедолевых ОП |
|
|
Болезненность межреберных промежутков |
в области фокуса ОП |
при надавливании пальцем или стетоскопом |
|
| Боль при глубокой пальпации подреберий | при поражении дафрагмального листка плевры | ||
| Усиление голосового дрожания | у 10-15% при крупноочаговых или сливных ОП | ||
| Усиление бронхофонии | в 2/3 случаев | ||
Перкуторно
| при мелкоочаговых ОП | ясный легочный звук |
| при поверхностных ОП | перкуторный звук укорочен |
| при крупноочаговых и сливных | значительное притупление легочного звука |
Аускультативно
|
Вариант ОП
|
дыхание |
хрипы |
|||
| Мелкоочаговая | жесткое | локальные мелкопузырчатые влажные | |||
| Среднеочаговая | жесткое | распространенные мелкопузырчатые влажные | |||
| Крупноочаговая | жесткое с бронхиальным оттенком | рассеянные влажные хрипы | |||
| Сливная ОП | рассеянные влажные хрипы и крепитация | ||||
|
Возможные аускультативные симптомы при ОП |
|||||
| Усиленная бронхофония |
2/3 |
Влажные мелко- среднепузырчатые хрипы |
60-80% |
||
| Жесткое дыхание |
85% |
Сухие хрипы |
40% |
||
| Ослабленное дыхание |
35% |
Крепитация |
10% |
||
| Бронхиальное дыхание |
4% |
Шум трения плевры |
6% |
||
Признаки вторичного поражения сердечно-сосудистой системы
|
чаще у пожилых
|
1-й тон на верхушке приглушен |
функциональный систолический шум на верхушке |
умеренная гипотония |
|
преходящие нарушения ритма |
Атипичные варианты очаговой пневмонии
|
Бронхитоподобный вариант
|
|||
| доминируют признаки бронхиальной обструкции | затрудненное дыхание | упорный малопродуктивный кашель | чаще у больных хроническим бронхитом |
|
Кардиальный вариант |
|||
| доминирует правожелудочковая недостаточность | стойкая тахикардия | увеличение печени отеки | выбухание шейных вен |
|
Латентное течение |
|||
|
Кашель, который может отсутствовать |
субфебрилитет |
астения |
|
Дополнительные методы ДИАГНОСТИКИ
|
Гемограмма
|
|
|
Лейкоцитоз до 10х109/л(25%) |
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево у 75% и при нормальном уровне лейкоцитов |
Биохимические показатели (иммуновоспалительный миндром)
|
Диспротеинемия
|
↑ альфа-1-глобулинов |
↑ альфа -2 -глобулинов |
↑ гамма -глобулинов |
↓ альбуминов |
|
Острофазовые показ |
↑ СРБ |
↑ сиаловых кислот |
↑ серомукоидов |
↑ фибриногена |
Рентгенологическое исследование
|
Мелкоочаговые фокусы инфильтрации
|
очаги затенения диаметром в несколько миллиметров |
расположены по ходу сегментарных бронхов |
||
|
Крупноочаговые, сливные фокусы |
затенения диаметром 1-1,5 см | Усиленный сосудистый рисунок в зоне расположения фокуса | ||
| образуют пятнистые тени | ||||
| возможен плевральный выпот | Компенсаторная эмфизема легких в соседних зонах | |||
| ↓ подвижности диафрагмы | ||||
|
Очаговые пневмонии наиболее часто локализуются в правом легком |
Полисегментарные поражение ограничивается 2 сегментами | |||
| в нижней доле | в верхушечных сегментах | Двухсторонние процессы с поражением 1-2 сегментов в обеих легких в 20% случаев | ||
| верхнем латерально-базальном сегменте | ||||
| заднебазальном сегменте | язычковых сегм. | |||
Спирография
|
В остром периоде
|
признаки бронхиальной обструкции |
Особенности течения первичных пневмоний
|
Стафилококковые пневмонии составляют 5-10%
|
||||||||||||||||
|
осложняют течение остеомиелита
|
фурункулеза
|
флегмон
|
постабортного периода
|
|||||||||||||
|
Стафилококк вызывает
|
гнойно-некротический процесс в тканях
|
|||||||||||||||
|
Стафилококк выделяет
|
гиалуронидазу, лецитиназу, гемолизин
|
|||||||||||||||
|
Основные патогенетические варианты стафилокковых пневмоний
|
||||||||||||||||
|
первичная бронхогенная пневмония
|
вторичная септическая стафилококковая пневмония
|
|||||||||||||||
|
Особенности течениястафилококковых пневмоний – выраженная интоксикация
|
||||||||||||||||
|
тяжелое течение
|
симптомы сепсиса
|
острое начало
|
высокая температура, потливость
|
|||||||||||||
|
боль в груди
|
озноб
|
тахикардия, кашель
|
||||||||||||||
|
мокрота ржавая
|
вязкая
|
липнет к языку
|
с примесью крови и гноя
|
|||||||||||||
|
Локальный инфильтрат
|
быстро трансформируется
|
во множественные очаги деструкции
|
с формированием множественных полисегментарных абсцессов
|
|||||||||||||
|
Плевра вовлекается в процесс (пиоторакс, пневмоторакс)
|
рано формируется пневмофиброз
|
|||||||||||||||
|
Перкуторно
|
мозаичная картина
|
зоны притупления над инфильтратами
|
||||||||||||||
|
чередуются с зонами тимпанита над полостями абсцессов
|
||||||||||||||||
|
Аускультативно
|
Участки ослабленного дыхания
|
над инфильтратами
|
||||||||||||||
|
Участки амфорического дыхания
|
над полостями, сообщающимися с бронхами
|
|||||||||||||||
|
Разнокалиберные влажные хрипы
|
||||||||||||||||
|
Рентгенологически
|
Множественные полисегментарные | Тени очаговые и крупные сливные | Полости кольцевидные тонкостенные | |||||||||||||
| не содержат жидкости | ||||||||||||||||
| связаны с бронхами | ||||||||||||||||
|
Гиперлейкоцитоз >100 х109/л |
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево | Токсическая зернистость лейкоцитов | ↑ СОЭ | |||||||||||||
Стрептококковые пневмонии – составляют 13%ОП
| Тяжелые | Ознобы | Лихорадка | Мокрота слизисто-гнойная, жидкая | Кашель |
| Локализованы в нижних долях | Примесь крови | Одышка | ||
| Множественные мелкие очаги | Экссудативный плеврит, эмпиема плевры | Боль в груди | ||
Синегнойные пневмонии
|
Течение тяжелое
|
Выраженные симптомы |
Часто осложняются |
|||
|
Общей интоксикации |
Дыхательной недостаточности |
Диссеминацией |
Абсцедированием |
Пиопневмотораксом |
|
Пневмонии, вызванные палочкой Пфейффера (гемофильной палочкой)
|
У детей, ослабленных пациентов
|
Очаги пневмонии в зонах ателектаза легких из-за обтурации бронхов |
Перкуторные и аускультативные симптомы мозаичны |
|
Кашель с гнойной мокротой |
Чаще в нижних долях |
Притупление чередуется с тимпатитом |
|
Мелкие очаги воспаления быстро сливаются, приобретают крупноочаговый или сливной характер |
||
|
Часто генерализация: сепсис, менингит, плеврит |
Ослабленное везикулярное дыхание чередуется с влажными хрипами |
Колибациллярная пневмония
|
У больных сахарным диабетом, опухолями, уремией, ХСН
|
Молниеносное начало |
Напоминает крупозную пневмонию |
Множественные сливные очаги |
| Коллапс |
Зоны деструкции |
||
| В мокроте кишечная палочка |
Лейкоцитоз выраженный |
Фридлендеровские пневмонии(клебсиелла пневмонии) – 1-2% ОП
|
Старики, алкоголики, больные диабетом
|
Геморрагический компонент выражен | Кашель упорный, мучительный | |||
| Множественные тромбозы сосудов | Мокрота желеобразная, кровянистая, запах пригорелого мяса | ||||
| Геморрагический плевральный экссудат | |||||
|
Верхнедолевая |
На коже, слизистых геморрагии (70%) | Постоянные боли в груди | |||
|
Летальность 20% |
Выраженная дыхательная недостаточность с одышкой и цианозом | Токсический гепатит, желтуха (20%) | |||
| Выражена интоксикация |
Абсцесс легких за 3-4 дня |
||||
|
Рентгенологически : множественные очаги деструкции |
Гемограмма |
||||
| Плотный гомогенный инфильтрат | Плеврит, реакция корней |
Лейкопения |
Моноцитоз |
||
| Пораженная доля увеличена в объеме |
Сдвиг формулы ЛЦ влево |
||||
Легионеллезная пневмония
|
Грамотрицательная палочка легионеллы через систему кондиционеров
|
|||
|
Инфекционно-токсический шок |
Долевой характер ОП |
Кашель сухой или со скудной слизистой мокротой | |
| Септическая температура до 41 С | |||
| Дезориентация, галлюцинации, миалгии, полиарталгии |
Осложнение: абсцесс, плеврит, пиопневмоторакс, отек легких |
Аускультативно: бронхиальное дыхание, крепитация, влажные хрипы | |
|
Полиорганное поражение: энтерит, гепатит, гломерулонефрит |
|||
| Перкуторный звук укорочен | |||
|
Лейкоцитоз |
Сдвиг формулы ЛЦ |
Лимфоцитоз |
Ускорение СОЭ (60-80 мм/час) |
Первичная гриппозная пневмония
|
Выраженная общая интоксикация
|
Геморрагические проявления |
Катаральное поражение слизистых |
|||||
| сильная головная боль |
петехиальные высыпания |
першение и саднение в горле | |||||
| боль в глазных яблоках | заложенность носовых ходов | ||||||
| головокружение |
носовые кровотечения |
слезотечение | |||||
| боли в мышцах и суставах | жесткий мучительный кашель | ||||||
| разбитость и слабость |
инъекция сосудов конъюнктивы и слизистых зева |
сухой или со скудной мокротой | |||||
| апатия | сильная загрудинная боль | ||||||
| тошнота и рвота | одышка | ||||||
|
Физикальные изменения могут отсутствовать, быть слабовыраженными, непостоянными |
|||||||
| Перкуторно укорочение перкуторного тона над зоной инфильтрации | Аускультативные проявления часто в межлопаточной области | ||||||
| Расширение корня легкого на стороне поражения | Жесткое или ослабленное дыхание | ||||||
| Локальное укорочение или притупление перкуторного звука на фоне тимпанита | Хрипы появляются через 3-5 дней там, где отмечались боли в груди | ||||||
| Тимпанит, опущение нижней границы легких, уменьшение площади абсолютной сердечной тупости | Сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы | ||||||
| Редко – шум трения плевры | |||||||
|
Рентгенологически |
Расширение корней |
Гемограмма |
Лейкопения у 1/3 |
||||
|
Мелкие тени единичные или множественные |
Эозинопения |
Лимфопения |
|||||
|
Отставание экскурсии диафрагмы на стороне поражения |
Моноцитоз |
↑ СОЭ у 1/2 |
|||||
|
Клинический анализ мочи : признаки “токсической почки” |
|||||||
|
Протеинурия |
Цилиндрурия |
Микрогематурия у 25% заболевших |
|||||
ЭКГ – диффузное токсическое поражение миокарда
|
↓ Вольтажа всех зубцов
|
Двухфазный или отрицательный зубец Т |
Замедление АВ-проводимости |
Удлинение интервала PQ |
Расширение комплекса QRS |
Вторичная гриппозная пневмония
| Вирусно-бактериальное происхождения | через 4-5 дней после начала гриппа | |
| Кашель с кровянистой мокротой | Вторая волна лихорадки | |
| Тяжелая одышка до 40-50 дыхательных движений | Повторное ухудшение общего состояния | |
| Акроцианоз с серым оттенком | Вторичное токсическое поражение ЦНС | |
| Перкуторно над зоной инфильтрации притупление перкуторного тона | Аускультативные симптомы непостоянные | |
| Бронхиальное или жесткое дыхание | ||
| Тимпанический оттенок над обоими легочными полями (острая эмфизема) | Ослабление бронхофонии трансформируется в усиление бронхофонии | Шум трения плевры |
| Подвижность нижней границы легких ↓ | Звонкие влажные хрипы | Крепитация |
| Рентгенологически | Гемограмма | |
| Очаговое, сегментарное, долевое затемнение | Лейкоцитоз | |
| Очаги множественные, тенденция к слиянию | Сдвиг лейкоцитарной формулы влево | |
| Абсцедирование | СОЭ ускоряется до 30-60 мм/час | |
| Вторичное поражение плевры | Повышение ретикулярных клеток | |
Геморрагические гриппозные пневмонии
| очень редко | Одышка тяжелая нарастающая | Мокрота обильная кровянистая пенистая |
| Протекают тяжело | Кровохарканье, цианоз | |
| Стойкая Т 40-410С | Ннарушение сознания | Притупление перкуторного звука |
| Коллапс | Менингизм | Жесткое дыхание |
| Резистентность к антибиотикам, кортикостероидам | Хрипы влажные и сухие | |
| Прогноз неблагоприятный: погибают на 2-3 сутки заболевания | ||
Парагриппозные вирусные пневмонии
|
Слабая выраженность общей интоксикации на фоне значительных катаральных явлений
|
||
| Т нормальная или субфебрильная | Насморк упорный | Признаки пневмонии на 3-7 день |
| Легкое общее недомогание | Боль в горле | Состояние больного ухудшается |
| Ломота в теле, познабливание | Осиплость голоса | Симптомы ОП неспецифичны |
| Затяжное течение заболевания | Влажные хрипы в течение 3-4 недель | |
Аденовирусная пневмония
| Односторонние, чаще правосторонние | Физикальные признаки иногда отсутствуют | Рентгенологически: Пятнистые нежные облаковидные затемнения |
| Лихорадка, интоксикация | Перкуторно притупление в подлопаточной области | |
| Катаральные явления | Выраженное увеличение лимфоузлов корня легкого | |
| Кашель с обильной мокротой | Аускультативно: Обилие разнокалиберных влажных хрипов | |
| Обильное отделение слизисто-гнойной мокроты | Усиление легочного рисунка в прикорневых отделах | |
| Увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов | Мелко- и средне-пузырчатые хрипы | Гемограмма: Ускоренное СОЭ Умеренный лейкоцитоз |
Респираторно-синцитиальная пневмония
| Процесс чаще односторонний | Кровохарканье, цианоз | Приступы экспираторного удушья |
| Локализация в нижних отделах | Боли в животе, жидкий стул | |
| Очаговые (50%); сливные (25%) | Боли в груди, кашель, одышка | Бронхиолит, нередко с астматическими явлениями |
| Лихорадка 7-10 дней 38-390С | ||
| На фоне катарального ринофарингита, конъюнктивита | Локальные ателектазы. Острая эмфизема легких | Возможно абсцедирование |
Микоплазменная пневмония
| Инкубационный период 1-4 нед | Аускультативные изменения невыраженные |
| Продромальный период 3-4 дня |
Рентгенологически : Инфильтраты неоднородны, негомогенные, нерезко выражены, без четких границ, в виде “тумана”, в виде пятнистых сливных «облаковидных» затенений |
| Т до 39-40С | |
| Начало постепенное или бурное | |
| Изнурительный сухой кашель | |
| Вязкая трудноотделяемая скудная мокрота | Усиление и сгущение легочного рисунка |
| Боли в мышцах, суставах | Ателектазы и плевриты со скудным выпотом |
| Потливость, нарушение сна | Гемограмма: Лимфоцитоз. Моноцитоз. Лейкоцитоз |
| Тошнота, рвота |
ВТОРИЧНЫЕ ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ
|
Гипостатические пневмонии
|
|||||
|
Длительно постельный режим
|
Длительно постельный режим | ||||
|
Клинические проявления неспецифичны или отсутствуют
|
Т нормальна или субфебрильна | ||||
|
Начало заболевания постепенное
|
Кашель, выделение мокроты | ||||
|
Нарастание тяжести общего состояния
|
Резкая слабость | Усиление появление одышки | |||
|
Физикальные симптомы выявляются при тщательном углубленном обследовании
|
|||||
|
Перкуссия и тихая, и громкая
|
для выявления зон инфильтрации и поверхностных, и глубоких | ||||
| Укорочение и притупление на ограниченном участке легких | |||||
|
Аускультативно
|
Ослабленное дыхание | ||||
| Усиление бронхофониинаиболее частый симптом | |||||
| Хрипы звучные влажные средне- и мелкопузырчатые | |||||
|
Рентгенологически
|
Нежные облаковидные пятнистые затемнения в базальных и паравертебральных отделах | ||||
|
Гемограмма
|
Без изменений или умеренно выраженный лейкоцитоз | ||||
Послеоперационные пневмонии
|
Возникают в послеоперационном периоде
|
по патогенезу
|
аспирационные
|
ателектатические
|
|
гипостатические
|
инфаркт-пневмонии
|
Операционная травма вызывает
| усиление бронхиальной секреции | усиление бронхиальной секреции | нарушение бронхиального дренажа | блокаду кашлевого рефлекса | нарушение кровоснабжения легких – гиперемию, кровоизлияния | ||
| ателектазы | локальные некрозы | бактериемию | ↓ местного и общего иммунитета | |||
|
Резкое снижение подвижности диафрагмы или грудной клетки вызывает
|
||||||
| уменьшение вентиляции легких | образование локальных ателектазов | зон гиповентиляции и гипоксемии | ||||
|
Больные, перенесшие полостные операции, еще до развития пневмонии жалуются на
|
||||||
| затрудненное дыхание | ослабление дыхания | одышку | снижение подвижности верхних границ легких | |||
| В заднебазальных отделах может выслушиваться | застойная крепитация | исчезающая после длительного глубокого дыхания | ||||
Клинические признаки послеоперационной ателектатической пневмонии
| Прогрессирующее ухудшение общего состояния | На 2-4 день над зоной инфильтрации | |||
| Редкий кашель со слизисто-гнойной мокротой | Притупление перкуторного тона | |||
| Т до 39-40 С | Звучные влажные хрипы | |||
| Рентгенологически | Сливные затемнения | Зоны ателектаза | Заднебазальные отделы | |
| Гемограмма | Лейкоцитоз | Сдвиг лейкоцитарной формулы влево | ||
При легком течении послеоперационных пневмоний
|
“Легочных” жалоб нет
|
Тахипноэ (20-24/мин.) |
Субфебрилитет |
Локальное ослабление дыхания |
Единичные мелкопузырчатые хрипы |
|
Ренгенологически |
мелкие единичные очаги |
|||
Послеоперационные пневмонии средней тяжести
| Т 38-39С |
Перкуторно |
Аускультативно |
Гемограмма |
| Нарастающая слабость, адинамия | Укорочение перкуторного звука | Везикулярное дыхание ослабленное и жесткое | Лейкоцитоз |
| Боль в груди. Одышка | Усиление голосового дрожания | Усиление бронхофонии | Сдвиг лейкоцитарной формулы влево |
| Кашель. Кровохарканье± | Мелкопузырчатые хрипы | ||
| Мокрота вязкая, нередко гнойная. | Крепитация иногда | ||
| Локализованы паравертебрально на уровне угла лопатки | |||
Тяжелое течение послеоперационных пневмоний
| Выраженная общая интоксикация |
Перкуторно |
Аускультативно |
|||
| Резкая слабость. Анорексия |
Укорочение перкуторного звука |
Резкое ослабление везикулярного дыхания | |||
| Жар с ознобом. Бессонница | |||||
| Упорные боли в грудной клетке |
Зона обширная, может соответствовать целой доле |
Крепитация. | |||
| Кашель. Кровохарканье | Влажные мелкопузырчатые хрипы | ||||
| Трудноотделяемая мокрота |
Рентгенологически |
||||
| Одышка. Тахипноэ более 30/мин | Долевое или сливное очаговое затемнение | ||||
| Тахикардия. |
Гемограмма |
Сдвиг формулы ЛЦ влево |
|||
| Т более 38С |
Гиперлейкоцитоз |
Лимфопения |
Ускоренное СОЭ |
||
Аспирационные пневмонии
|
Развиваются у больных с парезом мягкого неба
|
или в бессознательном состоянии |
|||
|
Вследствие нарушения защитных рефлексов: фарингеального, ларингеального, кашлевого |
||||
|
В дыхательные пути попадают инородные частицы
|
пища, рвотные массы, вода, кровь, тканевой детрит
|
Локализация: двухсторонние, базальные, чаще справа
|
||
|
Боли в груди |
Перкуторно |
Аускультативно |
||
|
Одышка. Кашель |
Притупление перкуторного звука |
Дыхание бронхиальное или ослабленное |
||
|
Мокрота гнойная и кровянистая |
Хрипы разнокалиберные |
|||
|
Локализация – чаще нижние отделы правого легкого |
||||
Клинические проявления зависят характера аспирационных масс
|
Аспирация кислого желудочного содержимого
|
||
|
Острое начало |
Укорочение перкуторного звука |
Дыхание ослаблено |
|
Кровянистая мокрота |
Влажные мелкопузырчатые хрипы |
|
|
Сильный приступообразный кашель |
Рефлекторный бронхоспазм и свистящие хрипы |
|
|
Выраженная одышка и лихорадка |
||
Аспирация нейтральных масс
|
Менее тяжелое, но длительное течение
|
Пневмосклероз и обширные сливные затемнения |
||
|
Влажный кашель |
Перкуторно: притупление, укорочение легочного звука |
Аускультативно: дыхание ослабленное или бронхиальное |
|
|
Лихорадка неопределенного типа |
|||
|
Приступы удушья (бронхоспазм) |
Хрипы влажные, преимущественно в заднебазальных отделах |
||
Аспирация жироподобных веществ
|
Вызывает рефлекторный кашель и одышку
|
вследствие спазма бронхов |
Аспирация небольшого количества воды
|
Усиление легочного рисунка
|
Расширение корня |
Аспирация большого количества воды
|
Вода скапливается в альвеолах и мелких бронхах
|
острый отек легких, множественные ателектазы долек |
|||
|
нередко трансформируются в абсцессы |
||||
|
ОП на второй день |
Перкуторно притупление |
Аускультативно |
||
|
Высокая температура |
Жесткое или бронхиальное дыхание |
|||
|
Лейкоцитоз |
Влажные, чаще мелкопузырчатые хрипы |
|||
|
Rg |
Обширные затенения в нижних отделах легких |
Корни расширены, неструктурные |
||
Бензиновые пневмонии
| Приступ мучительного кашля 20-40 мин |
Развиваются при аспирации небольших количеств бензина |
||||
| Латентный период (6-8 час). Т 38-39 С | |||||
| Гиперемия лица, цианоз, бессонница |
Физикальные признаки через 1-3 суток |
||||
| Сильная боль в грудной клетке |
Перкуторно: перкуторный тон укорочен |
Аускультативно: Дыхание ослабленное или жесткое, редко бронхиальное |
|||
| Тахипноэ 30 /мин. ЧСС 100-120 уд/мин | |||||
| Мокрота с примесью крови или ржавая | |||||
| Признаки отравления углеводородами |
Мелкопузырчатые влажные хрипы |
||||
| Головная боль, головокружение |
Физикальные изменения отсутствуют при глубоко расположенных очагах инфильтрации |
||||
| Отрыжка бензином, рвота, сухость языка | |||||
| Rg | крупные одиночные или сливные тени | заднебазальные отделы справа | |||
Инфаркт-пневмония
|
В результате тромбоза или тромбоэмболии ветвей легочной или бронхиальных артерий
|
После нарушения кровообращения за несколько часов исчезают сурфактанты |
|||||||||
| Возникают ателектазы, микроинфаркты легкого, асептическое и бактериальное воспаление | ||||||||||
| Причины |
Пороки сердца |
ИБС |
Тромбофлебит |
Полостные операции |
||||||
| Кардиальные симптомы выражены нерезко | Абдоминальный синдром: Острая боль в животе, отраженная боль в плечевом суставе | |||||||||
| Острая правожелудочковая недостаточность | ||||||||||
| Боль за грудиной, тахикардия, гипотония | Напряжение мышц живота справа вверху: раздражение диафрагмальной плевры | |||||||||
| Внезапная острая боль в боку, одышка | ||||||||||
| Диспноэ появляется внезапно и резко | Температурная реакция отсроченная, умеренная | |||||||||
| Одышка не зависит от нагрузки, постоянная, уменьшается в горизонтальном положении | ||||||||||
| Кровохарканье (2/3 больных) – через несколько дней после появления одышки | ||||||||||
| От легочного кровотечения | до кровянистых прожилок в слизисто-гнойной мокроте | |||||||||
| Геморрагический альвеолит | мокрота как сливовый компот с черными сгустками крови | |||||||||
| Отставание участка грудной клетки при дыхании |
Перкуторно: укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком |
Аускультативно: жесткое или бронхиальное дыхание |
||||||||
|
Влажные хрипы |
Шум трения плевры |
|||||||||
|
Центральная локализация или малые размеры ОП: физикальные признаки отсутствуют |
||||||||||
Эмболия ветвей легочной артерии
| Значительное повышение давления в малом круге кровообращения | острая перегрузка правого желудочка и предсердия | |
| синдром острого легочного сердца | ||
| Цианоз | Венный пульс положительный | Акцент IIтона над легочной артерией |
| Набухание шейных вен | Усилен сердечный толчок | Раздвоение II тона над легочной артерией |
| Систолический и диастолический шум над легочной артерией | ||
| На ЭКГ | Увеличение амплитуды зубцов SI и QIII | Смещение сегмента ST в I и II отв. вниз |
|
Смещение сегмента ST в III отведении – вверх с переходом в отрицательный зубец Т
|
||
| В правых грудных отведениях V 1-2 | Сегмент ST опущен | Зубец Т отрицательный |
| При массивных легочных эмболиях | высокие “легочные” зубцы Р-2 и Р-3 | |
|
Быстрое обратное развитие ЭКГ-изменений при восстановлении перфузии
|
||
| Рентгенологически | Локальное ослабление, исчезновение сосудистого рисунка | |
| Выбухание легочного конуса | Резкое расширение и обрубленность корня легкого | |
| Дисковидные ателектазы | Высокое стояние диафрагмы на стороне поражения | |
|
Высокое стояние диафрагмы на стороне поражения
|
||
| Верхушка обращена к корню | Затенение в форме полосы, груши, ракеты, треугольника | |
Травматические пневмонии
|
Ранние, развиваются через 5-7 дней
|
Поздние, возникают через 15-20 дней |
Пневмонии при закрытых травмах грудной клетки
|
Кровоизлияния в легочную ткань
|
ателектазы вследствие гидравлического удара |
последующее вторичное инфицирование |
Пневмонии при открытых ранениях грудной клетки
|
Ранние или поздние
|
Клинические проявления неспецифичны |
|
|
Притупление перкуторного тона |
Ослабление дыхания |
Звучные влажные хрипы |
Пневмонии у раненых в живот
|
Впервые сутки
|
Острое начало |
Одышка, цианоз |
Болезненный кашель |
Пневмонии у раненых в лицо
|
Через 5-7 дней
|
Клинически сходны с крупноочаговыми аспирационными пневмониями |
Пневмонии у обожженных
|
Поражение дыхательных путей воздухом, дымом или паром
|
Присоединение аутоинфекции |
|
|
Тромбозы и кровоизлияния в мелких сосудах легких |
||
|
Уже в первые сутки после ожога одышка, охриплость голоса |
Кашель с гнойно – некротической мокротой |
Ареактивное течение пневмоний |
Постинсультные пневмонии
|
Ранние в первые 2-3 дня после инсульта
|
Поздние на 2-6 неделе заболевания |
| Двусторонее поражение в заднебазальных отделах контрлатеральных очагу инсульта | |
| Нейродистрофические изменения |
Аналогичны застойным гипостатическим пневмониям |
| Поражение высших вегетативных центров | |
| Дыхание шумное, клокочущее, аритмичное | Притупление перкуторного звука |
| Мокрота серозная или серозно-гнойная | Жесткое или бронхиальное дыхание |
| Температура повышена | Мелкопузырчатые хрипы |
Лучевые пневмонии или радиационные пневмониты
|
при воздействии на легкое больших доз ионизирующего облучения
|
при рентгенотерапии рака легкого, пищевода или молочной железы |
| доза облучения превышает 3000-4000 рад | ↑ Транссудация плазмы в просвет альвеол |
| ↑ Проницаемость капилляров | ↑ Десквамация альвеолярного эпителия |
| ↑ Пролиферация эндотелия сосудов | Частичная обструкция сосудов |
| Серозно-фибринозный альвеолит | Вторичное присоединение инфекции |
|
Острая стадия |
Хроническая стадия |
| Субфебрилитет. Т 40 С | Нарастание фибринозных изменений |
| Выраженная одышка. Цианоз. Кашель | Нарастание сердечно-легочной недостаточности |
| Усиление прикорневого и легочного рисунка |
Классификация пневмоний
|
(Международная классификация болезней 10-го пересмотра)
|
||
| I-10. Гриппозная бронхопневмония (при идентифицированном вирусе) | ||
| I-12. Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках | ||
| I-12.0. Аденовирусная пневмония | ||
| I-12.1. Респираторно-синцитиально-вирусная пневмония | ||
| I-12.2. Парагриппозная пневмония | I-13. Пневмококковая пневмония | |
| I-12.8. Другие вирусные пневмонии | I-14. Пневмония, вызванная Hemophilus influenzae | |
|
I-15. Бактериальная пневмония не классифицированная в других рубриках |
||
| I-15.0. Пневмония, вызванная Klebsiella pneumonie | ||
| I-15.1. Пневмония, вызванная Pseudomonas | ||
| I-15.2. Пневмония, вызванная стафилококком | ||
|
I-15.3. Пневмония, вызванная стрептококком группы В |
||
|
I-15.4. Пневмония, вызванная другими стрептококками |
||
| I-15.5. Пневмония, вызванная Esherichia coli | ||
|
I-15.6. Пневмония, вызванная аэробными грам-отрицательными бактериями |
||
| I-15.7. Пневмония, вызванная микоплазмами | ||
| I-15.8. Другие бактериальные пневмонии | ||
| I-18. Пневмония при неуточненном возбудителе | ||
Лечение ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ
|
Антибактериальная терапия
|
|
|
Лечение антибиотиками продолжают |
до нормализации лейкограммы |
| остаточная инфильтрация легких допускается | |
|
Лечение антибиотиками начинают |
сразу же после установления диагноза |
| до выделения возбудителя из мокроты (эмпирическая терапия) | |
Крупозные пневмонии
|
пневмококки
|
редко – стрептококки |
редко – клебсиелла |
|
тетрациклин |
бензилпенициллин |
эритромицин |
Постгриппозные пневмонии
|
стафилококки
|
пневмококки |
клебсиеллы |
стрептококки |
гемофильн. пал. |
|
Оксациллин |
диклоксациллин |
цефалотин |
линкомицин |
доксициклин |
Абсцедирующие пневмонии
|
стафилококки
|
бактероиды |
смешанная флора |
клебсиелла |
синегнойная пал. |
|
линкомицин |
гентамицин |
левомицетин |
Аспирационные пневмонии
|
бактероиды
|
анаэробные бактерии |
стафилококки |
пневмококки |
|
амипиокс |
доксициклин |
Послеоперационные пневмонии
|
стафилококки
|
пневмококки |
клебсиеллы |
|
|
оксациллин |
диклоксациллин |
ампиокс |
гентамицина с ампициллином |
Интерстициальные пневмонии
|
микоплазма
|
орнитоз |
пситакоз |
|
доксициклин |
левомицетин |
эритромицин |
Вторичные пневмонии
|
стафилококки
|
клебсиелла |
бактероиды |
кишечная палочка |
|
|
ампиокс |
доксициклин |
гентамицин |
ампициллин с цефалотином |
|
|
Вторичные пневмонии, развивающиеся на фоне антибиотикотерапии |
||||
|
обусловлены факультативно-патогенными микроорганизмами |
||||
|
стафилококки |
протей |
клебсиелла |
||
|
гентамицин с ампициллином |
карбенициллин с полимиксином В |
|||
|
Пневмонии у больных хроническим бронхитом |
||||
|
пневмококки |
гемофильные палочки |
стафилококки |
стрептококи |
|
|
ампициллин |
левомицетин |
кефзол |
бактрим |
клафоран |
А. Группа пенициллинов
| Метициллин | 4-8 г/сутки | через 4-6 часов | в/м, в/в | |
| Оксациллин | 4-10 г/сутки | через 4-6 часов | внутрь, в/м, в/в | |
| Диклоксациллин | 2 г/сутки | каждые 6 часов | внутрь, в/м, в/в | |
| Ампициллин | 2-4 г/сутки | каждые 6 часов | внутрь, в/м, в/в | |
| Ампиокс | 2-3 г/сутки | каждые 6 часов | внутрь, в/м, в/в | |
| Карбенициллин | 4-8 г/сутки | через 4-6 | внутримышечно | |
| 10-20 г/сутки | через 2-4 часа | в/в капельно | ||
| Бензилпенициллин | 5-10 млн. ЕД/сутки | каждые 4-6 часов | в/в, в/м | |
Б. Группа цефалоспоринов
| Цефалотин | по 4-6 г/сутки | через 6 часов | в/в, в/м |
| Цефалоридин | по 1-4 г/сутки | через 8 часов | в/в, в/м |
| Цефуроксим (кетоцеф) | 0,75-3 г/сутки | через 8 часов | в/в, в/м |
| Цефотаксим (клафоран) | по 2-4 г/сутки | каждые 6-12 часов | в/в, в/м |
| Цефалексин | по 2-4 г/сутки | через 6 часов | внутрь. |
| Цефазолин | 1,5-2 г/сутки | через 8-10 часов | в/в, в/м |
В. Группа аминогликозидов
| Гентамицин | 0,24-0,32 г/сутки | каждые 8 часов | в/в, в/м |
| Канамицин | 1,5 г/сутки | каждые 8 часов | в/м |
| Полимиксин В | 1,5-2,5 мг/кг в/в | каждые 8 часов | по 50 мг/кг в/м |
Г. Группа тетрациклинов
| Доксициклин | 0,1 г/сутки | 1 раз в день | внутрь. |
Д. Группа макролидов
| Рифампицин | 0,45-0,6 г/сутки | каждые 8-12 часов | внутрь. |
| Линкомицин | 1,8-2,4 г/сутки | каждые 8-12 часов | в/м, в/в |
| Фузидин | по 1,5 г/сутки | каждые 8 часов | внутрь |
| Эритромицин | 1-2 г/сутки | каждые 8 часов | внутрь или в/в |
| Левомицетин |
2. Сульфаниламидные препараты
|
сульфамонометоксин
|
сульфадиметоксин |
сульфапиридазин |
бисептол |
3. Дезинтоксикационная терапия
|
в/в капельные трансфузии
|
10% раствор альбумина |
200-400 мл/сутки |
4. Иммунотерапия
|
одногруппная гипериммунная плазма по 4-5 мл/кг в течение 10-12 дней
|
||
|
антистафилококковая |
антисинегнойная |
антипротейная |
5. Противошоковая терапия
|
преднизолон 60-90 мг
|
100-250 мг гидрокортизона |
в 200-400 мл Физ. Р-ра |
|
0,5 мл 0,06% корглюкона в/в |
0,05% строфантина в/в |
|
6. Профилактика ДВС-синдрома
| гепарин по 40000-60000 ЕД/сутки | ксантинола никотинат по 150 мг 3 раза в день |
| дипиридамол по 25 мг 3 раза в день | пентоксифиллин по 200 мг 3 раза в день внутрь |
| ацетилсалициловая кисл.250-500 мг/сут | индометацин по 250 мг трижды в день |
| При кровохарканье или легочном кровотечении вводят 1 мл 1% морфина | |
7. Бронхолитики
|
Эуфиллин 5-10 мл 2,4% внутривенно
|
Ингаляции аэрозолей |
|
Солутан по 10-30 капель 2-3 раза в день |
(сальбутамол, беротек, атровент, беродуал) |
8. Муколитики внутрь или ингаляционно
|
мукосольвин
|
бромгексин |
химотрипсин |
трипсин |
|
эфирные масла |
рибонуклеаза |
дезоксирибонуклеаза |
химопсин |
9. Анаболические препараты
|
при истощении
|
гнойной интоксикации |
деструктивных процессах |
|
|
неробол по 5 мг 2 раза в день 4-8 недель |
метилурацил по 1,0 3-4 раза в день в течение 14 дней |
||
|
ретаболил по 1 мл 1 раз/день на 7-10 дней |
|||
10. Физические методы лечения
| Ультравысокой частоты (УВЧ) электрическое поле | ↑ местный фагоцитоз | ||
| ↓ жизнедеятельность бактерий | |||
| Мощностью электрического поля 70-100 Вт, по 10-15 мин ежедневно, курс по 8-12 | восстанавливается микрогемоциркуляция | ||
| ↓ отечность воспаленных тканей | |||
| создается лейкоцитарный вал | |||
| Микроволновая терапия | В период разрешения острых пневмоний | ||
| электромагнитные поля излучения сверхвысокой частоты (СВЧ) | ↑ кровообращение в легких | ||
| противовоспалительное влияние | |||
| мощность излучения 30, 40, 50 Вт длительностью 15 мин от 10 до 12 процедур на курс | ↑ процессы регенерации | ||
| ↑ функцию внешнего дыхания | |||
| ↓ гипоксию тканей | |||
| Дециметрового диапазона (ДМВ) | При затяжных пневмониях на область воспаления, корни легких на надпочечники | ||
| электромагнитные волны мощность 35-40Вт по 10 мин ежедневно 10 до 15 процедур на курс | |||
| Эритемное ультрафиолетовое облучение (индуктотермия) | В период разрешения пневмоний при нормализации температуры тела | ||
| поток УФ-лучей длиной волны 180-400 нм, курс 10-12 процедур | ↑ эритропоэз | ||
| гипосенсибилизирующее действие | |||
| ↑ обменные процессы в тканях | |||
| Амплипульс-терапия паравертебрально на уровне Th IV-VI | Затяжная пневмония с обструктивным бронхитом | ||
| Аппликации на межлопаточную область (парафин, озокерит, грязь) | В период разрешения заболевания | ||
|
температура парафина 52-54 С |
|||
| через день по 15-20 мин по 10-12 процедур на курс |
температура озокерита 48-50 С |
||
|
температура грязи – 38-42 С |
|||
| Электрофорез лекарственных веществ | На этапе рассасывания ОП | ||
| ионы магния, кальция, йода |
↑ отделение мокроты |
||
| гепарин, эуфиллин |
↓ бронхоспазм |
||
| экстракт алоэ, лидазы |
↓ боли |
||
| ежедневно, курсами по 10-15 процедур | |||
| Аэроионотерапия до 15 процедур продолжительностью 5-10-15 мин ежедневно или через день | В период полной ремиссии | ||
| Лечебная физическая культура комплекс дыхательных упражнений | После нормализации температуры | ||
| увеличение дыхательной подвижности | |||
| укрепление дыхательных мышц | |||
| Санаторно-курортное лечение на Южном берегу Крыма | Лицам, перенесшим острую пневмонию в условиях низкогорья, в лесных зонах | ||
|
Медицинская реабилитация включает 3 этапа |
|||
|
Клинический (стационар или поликлиника) |
Санаторно-курортный |
Поликлинический (диспансерное наблюдение) |
|