ХСН
систолическая механическая перегрузка желудочков | механическое подавление диастолической функции сердца | первичное нарушение сократимости миокарда | |||||
чрезмерное давление | ↑ объем крови | ||||||
фаза компенсации ХСН |
|||||||
Нарушение функции сердца | вызванное врожденным или приобретенным заболеванием | может сохраняться в течение многих лет | не сопровождаясь никакой или же минимальной клинической симптоматикой | ||||
фаза декомпенсации ХСН |
|||||||
Клинические проявления сердечной недостаточности возникают | вследствие прогрессивного ухудшения его сократительной функции |
Непосредственные причины (провоцирующие факторы) декомпенсации ХСН
эмболия легких | инфекция | анемия | тиреотоксикоз | беременость |
аритмия | эндокардит | перенапряжение | переедание | стресс |
артериальная гипертензия | инфаркт миокарда | воздействие высокой Т и влажности | избыточное потребления соли | прекращение лечения |
Ятрогенные причины ХСН
Введение в/в больших объемов жидкости
|
Катетеризация сердца |
Прием противовоспалительных препаратов |
Прием кортикостероидов |
Прием антиаритмических препаратов IА и IC, антагонистов кальция |
СН с высоким и низким сердечным выбросом (минутным объемом сердца)
ИБС
|
↑ АД |
кардиомиопатия |
поражение клапанов |
поражение перикарда |
|||
сердечный выброс снижается |
|||||||
Признак систолической СН | неспособность сердца обеспечить ткани кислородом | в количестве, необходимом для поддержания их метаболизма | |||||
Неадекватная доставка кислорода тканям | проявляется патологическим увеличением разницы содержания кислорода в артериальной и венозной крови. |
Острая и хроническая сердечная недостаточность
обширный инфаркт миокарда
|
разрыв клапана сердца |
внезапное ↓ сердечного выброса |
сопровождается гипотензией |
без периферических отеков |
Хроническая сердечная недостаточность
прогрессирующая дилатационная кардиомиопатия
|
поражение нескольких клапанов |
|
АД долго поддерживается на нормальном уровне |
в тканях накопливается жидкость |
|
клинические проявления СН |
развиваются в результате избыточного накопления жидкости |
в системе одного или обоих кругов кровообращения |
жидкость собирается в части сосудистого русла |
выше пораженной камеры сердца |
Механическая перегрузка ЛЖ | слабость ЛЖ | при достаточном притоке крови к сердцу | при сохраненной сократительной функции ПЖ | ↑ конечно-диастолического давления и объема ЛЖ |
↑ давление и объем крови в ЛП | ЛП сокращается более энергично | Ретроградно ↑ давление в легочных венах и капиллярах | ↑ кровенаполнение легких (застой) | |
Объем легких ↑ | затрудняется дыхание | застой крови в легких | одышка, ортопноэ | |
При гидростатическом давлении в капиллярах легких > коллоидно-осмотического давления плазмы (> 25 мм рт. ст.) | если удаление внесосудистой жидкости замедлено из-за ↓ дренажа лимфы | отек легких | ||
митральный стеноз
|
дефект межпредсердной перегородки
|
субаортальный стеноз
|
аортальный стеноз
|
недостаточность МК
|
миксома ЛПС
|
расслаивающая аневризма аорты
|
аортальная недостаточность
|
Правожелудочковая сердечная недостаточность
Страдает ПЖ
|
симптомы застоя в легких, ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка реже
|
Более выражены отеки, застойная гепатомегалия, расширение вен
|
||
недостаточность КЛА |
стеноз УЛА |
недостаточность ТСК |
стеноз ТСК |
|
опухоли сердца |
карциноид |
хр. легочное сердце |
миксома правого ПС |
Бивентрикулярная сердечная недостаточность
миокардит |
дилатационная кардиомиопат. |
эндокардиальн. фиброэластоз |
амилоидоз |
систолическая Н | невозможность выбросить из желудочка необходимое количество крови | ||
основные симптомы связаны с неадекватным сердечным выбросом. | |||
диастолическая Н | неспособности желудочка расслабиться для его полного заполнения кровью | ||
основные клинические проявления – следствием ↑ давления наполнения |
Схематическое определение видов дисфункции миокарда желудочков
Систолическая
|
Диастолическая |
Нарушение способности изгонять кровь в сосудистое русло | Нарушение активного расслабления и/или повышение пассивной жесткости |
Вследствие снижения количества и/или функциональной активности кардиомиоцитов | Вследствие гипертрофии, фиброза или инфильтративного поражения |
Сопровождается увеличением объема полостей сердца и снижением фракции выброса | С повышением давления наполнения желудочков и застоем крови в легких |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХСН
Инспираторная одышка – чувство нехватки воздуха
|
||
проявляется учащением дыхательных движений, поверхностным дыханием |
||
На ранних стадиях ХСН одышка только во время активности | По мере прогрессирования ХСН одышка появляется в покое | Одышка может ↑ при волнении |
Патогенез: повышение давления в легочных венах и капиллярах
полнокровие легочных сосудов
|
интерстициальный отек легких |
снижение эластичности легочной ткани |
активация рецепторов легких |
увеличение работы дыхательных мышц |
утомления дыхательной мускулатуры |
Ортопноэ – появление одышки в положении лежа
Перераспределение жидкости из брюшной полости и нижних конечностей в грудную клетку
|
повышение гидростатического давления в легочных капиллярах
|
|
Спят, значительно приподняв верхнюю часть туловища | часто просыпаются от чувства нехватка воздуха | если голова соскальзывает с подушек |
Исчезает после того, как больной некоторое время посидит | при этом уменьшается венозный возврат к сердцу | и давление в легочных капиллярах |
При прогрессировании ХСН | ортопноэ может усилиться | всю ночь сидят |
Пароксизмальная (ночная) одышка (сердечная астма)
приступ тяжелого удушья, одышки | возникающей в покое ночью | сопровождается пробуждением больного | Проявление недостаточности ЛЖ | ||||
В начале приступы возникают редко, непродолжительны | при физической нагрузке | ||||||
При длительном приступе | задыхаются “ловят ртом воздух” | опускают ноги вниз | лицо бледное цианотичное | холодный пот | |||
На фоне везикулярного дыхания | в нижних отделах легких | сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы | Пульс учащен | ||||
АД повышается | Тоны серца глухие | Эмбриокардия | Ритм галопа |
Отек легких
Продолжение тяжелой сердечной астмы | Вследствие ↑давления в легочных капиллярах | ||
Резкая нехватка воздуха при дыхании | Влажные хрипы над всей поверхностью легких | ||
Может быть острым, неожиданным и продолжаться в течение нескольких дней | |||
Выделятся жидкая, пенистая мокрота, окрашенная кровью в розовый цвет | цианоз нарастает | хрипы становятся все более выраженными | появляется клокочущее дыхание, слышимое на расстоянии |
Дыхание Чейн-Стокса
периодическое или циклическое дыхание
|
|||
Вызван ↓ чувствительности дыхательного центра | Появляется нарастающим глубоким дыханием | Сменяется периодом затишья до полной остановки | Чаще наблюдается в ночное время |
Кашель
Сухой ночной кашель
|
может выделяться густая застойная слизь |
когда больной ложится в постель |
либо среди ночи |
Может быть доминирующим симптомом левосторонней ХСН |
|||||||||||
Кровохарканье |
|||||||||||||||
возникает в результате длительного застоя в легких | обусловлено переполнением кровью мелких сосудов легких, повторными разрывами их стенки | ||||||||||||||
Сердцебиение |
|||||||||||||||
компенсаторная реакция | при снижении сократительной способности миокарда | для поддержания достаточного МОК | для жизнедеятельности организма | при низком ударном объеме крови | |||||||||||
Жажда |
|||||||||||||||
больной часто смачивает или прополаскивает рот водой | усиливается в период нарастания отеков, асцита | ослабевает при улучшении состояния больного | |||||||||||||
Слабость и утомляемость |
|||||||||||||||
неспецифические признаки | часто встречаются при ХСН | Обусловлены снижением перфузии скелетной мускулатуры | |||||||||||||
Церебральные симптомы |
|||||||||||||||
При тяжелой ХСН | Вследствие гипоксемии | снижения церебральной перфузии | |||||||||||||
бессонница | снижение интеллекта | снижение памяти | |||||||||||||
тревожность | затруднение концентрации внимания | головные боли |
Физикальные симптомы ХСН
При умеренной ХСН | пациенты не испытывают большого недомогания в покое | |
При более тяжелой ХСН | ↓ ударный объем | общее недомогание |
При тяжелой ХСН | генерализованная вазоконстрикция | ↑ диастолическое АД |
акроцианоз | синусовая тахикардия | |
↑ системное венозное давление | набухание яремных вен | |
Положительный венный пульс | видимая систолическая волна появляется вместо систолического спадения яремных вен при выраженной дилатации ПЖ | |
Альтернирующий пульс | на фоне регулярного ритма сильные и слабые сокращения сердца и разные по силе волны периферического пульса |
Верхушечный толчок
усиленный
|
смещается влево от левой среднеключичной линии |
В дальнейшем сила ВТ ослабевает |
|
разлитой |
вниз до 6-7 межреберья |
||
Границы сердца расширяются влево | при преимущественной гипертрофии ЛЖ | ||
расширение границ ОСТ во все стороны | при гипертрофии и дилатации ЛЖ и ПЖ |
Аускультативно, перкуторно
Патологический III тон и протодиастолический (желудочковый) ритм галопа
|
|
влажные крепитирующие хрипы на вдохе | СН и высокое давление в легочных венах и капиллярах |
перкуторно притупление задне-нижних отделов легких |
Отек легких
Экспираторная одышка | Клокочущее дыхание | Пенистая мокрота изо рта | Множественные мелко- и крупнопузырчатые влажные хрипы | симметрично над обоими легочными полями |
Сердечные отеки
Гидростатические | Локализация зависит от положения тела | |||
Если больной активен | появляются вечером, утром исчезают | |||
локализованы на симметричных участках нижних конечностей | ||||
в претибиальной области, на лодыжках и стопах | ||||
Если больной лежит | отеки в области крестца | |||
затем распространяются на ноги, живот, грудь, спину | ||||
Длительно существующие отеки | вызывают индурацию кожи | повышенную ранимость кожи | микротрещины с транссудацией жидкости и инфицированием |
Гидроторакс
↑ плеврального капиллярного давления
|
проникновение жидкости в плевральную полость |
накопление плеврального выпота (гидроторакс) |
|
плевральные вены дренируются в вены как большого, так и малого круга кровообращения |
|
гидроторакс развивается при заметном повышении давления в обеих венозных системах |
|
в правой плевральной полости гидроторакс возникает чаще, чем в левой |
Асцит
транссудация жидкости из вен печени и брюшины | давление в которых повышено | |||
массивный асцит | поражении трехстворчатого клапана | констриктивного перикардита | ||
Диагностика асцита: перкуторно |
||||
Когда больной лежит на спине | жидкость располагается в боковых отделах живота: там при перкуссии определяется тупость | |||
Когда больной стоит | жидкость смещается к нижним отделам живота, там определяется перкуторная тупость | |||
При значительном асците пальпация печени затруднена | Край печени определяется при нерезких толчкообразных движений пальцами (“плавающая льдина”) |
Гидроперикард
На терминальной стадии ХСН
|
транссудат в перикард |
Анасарка
Отекают ноги и половые органы | кожа напряжена, лоснится, блестит, нередко лопается |
Рожистое воспаление | ограниченные участки покраснения и болезненности |
Застойная гепатомегалия
Ранний признак недостаточности ПЖ | Системная венозная гипертензия | проявляется расширением, напряжением и пульсацией печени | |
Поверхность печени ровная, гладкая | Край печени закруглен | Край печени при быстром увеличении ее размеров болезненный | |
На поздних стадиях застойной СН |
|||
Застой крови в печени | Нарушение функции печени | ||
Гепатоцеллюлярная гипоксия | Признаки желтухи | ||
Центральноая лобарная атрофия | ↑ прямого и непрямого билирубина |
Застойный гастрит
↓ аппетита
|
Тошнота, отрыжка |
Сердечная кахексия
При тяжелой ХСН
|
↓↓ веса и кахексия |
активация метаболизма |
↑ работы дыхательной мускулатуры |
↑ потребности в О2 в гипертрофированном миокарде |
Диспепсический синдром, вызван
гипоксией мозга | застойной гепатомегалией | интоксикацией сердечными гликозидами |
энтеропатией | ↓ всасывания в кишечнике | потерей белка через СО кишечника |
Другие проявления хронической сердечной недостаточности
↓ ОЦК | Конечности холодные, бледные | Кожа влажная | |
Застой в почках | ↓ Диуреза | Моча темного красноватого цвета | |
↑ Эритроцитов | Протеинурия | ↑ Относительной плотности мочи | ↓ Na крови |
↑ Лейкоцитов | Гиалиновые и зернистые цилиндры | Преренальная азотемия |
Левожелудочковая недостаточность
Застой крови в малом круге кровообращения
|
↑ давления в легочной артерии | ||
Одышка | Приступы сердечной астмы | Кашель с прожилками крови | |
Ритм галопа | Гипертрофия и дилатация ЛЖ | Гипертрофия и дилатация ЛПС ± | |
Перкуторно | Коробочный оттенок над легкими | Верхушечный толчок смещен влево | |
Границы сердца расширены влево | |||
Аускульта-тивно | Застойные хрипы в нижних отделах легких | I тон глухой | Акцент II тона на легочной арт. |
Пресистолический ритм галопа – IV тон | |||
Систолический шум на верхушке – относительная недостаточность МК |
Правожелудочковая недостаточность
Первичная (редко)
|
Тотальная СН (двухжелудочковая) | ||||||||
Гиперторофия, дилятация, перегрузка ПЖ и ПП | Присоединяется к недостаточности ЛЖ | ||||||||
Эмфизема | Пневмосклероз | Тяжелая бронхиальная астма | |||||||
Первичная легочная гипертензия | |||||||||
Атеросклероз, тромбоз, эндартериит легочной арт. | |||||||||
Клинические проявления |
|||||||||
Шейные вены набухают | ↑ венозное давление 200-300 мм | Застой печени и увеличение | Дилятация ПЖ и ПП | ||||||
Относительная недостаточность ТСК | |||||||||
Смещение границ сердечной тупости вправо | Застой крови в сосудах большого круга кровообращения | ||||||||
Цианоз | Отеки | Анасарка | Вторичный эритроцитоз |
Острая сердечная недостаточность
Развивается быстро, в течение нескольких десятков минут
|
||||||
Причины ОСН | острый миокардит | отрыв створок клапанов | инфаркт миокарда | |||
экссудативный перикардат | тромбоэмболия ЛА | О. гломерулонефрит | ||||
ОСН развивается на фоне ХСН | в результате присоединения к гипертонической болезни | |||||
острой пневмонии | миокардита |
Клинические проявления ОСН
Нет отеков
|
Одышка |
Приступы сердечной астмы |
Застойные явления в легких |
Острая правожелудочковая недостаточность
Набухают шейные вены
|
Резко увеличивается печень |
Боли в правом подреберье |
Предвестники развивающейся ОСН
Маятникообразный ритм | эмбриокардия | ↓↓ времени диастолы | продолжительность систолы = продолжительности диастолы |
Ритм галопа трехчленный | признак значительной перегрузки миокарда | возникает как при ОСН, так и при ХСН | |
Альтернирующий пульс |
Тахикардия |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Исследование функции почек | систематические измерения суточного диуреза | систематические измерения массы тела | ||
повторные определения | плотности мочи | суточной потери белка с мочой | ||
↓ натрийуреза | ↓ диуреза | усиливается при нарастании ХСН | ||
небольшая протеинурия | проявление “застойной почки” | |||
концентрации в крови | мониторинг креатинина и мочевины | |||
При тяжелой ХСН | Усиление жажды | Нрастает азотемия | ||
Финальная стадия ХСН | в приводящих артериолах почек |
Преренальная олигурия (анурия)
|
Преренальная азотемия
|
|
↑↑ почечно-сосудистое сопротивление | ||||
↓↓ фильтрационной фракции | ||||
Ятрогенная ХПН при ХСН | неадекватная неумеренная диуретическая терапия | |||
чрезмерная медикаментозная вазодилатация (снижение постнагрузки, АД) | ||||
Исследование крови | концентрация в плазме Na+, K+, Cl- | гипопротеинемия | ||
концентрация гидрокарбонатов | рН крови, гемоглобин, СОЭ | |||
ЭЦ, ЛЦ, ТЦ, время свертывания | билирубин и его фракции |
Электрокардиография
гипертрофия предсердий и желудочков
|
систолическая перегрузка ПС и желудочков |
Гипертрофия правого предсердия
Р высокий, остроконечный (P–pulmonale) | в II, III, aVF | |
PIII>PII>PI | Высота Р > 2-2,5 мм | PV1 положительный, высокий, заостренный |
PII,III,aVF>TII,III,aVF | Ширина Р нормальна или 0,11 – 0,12 с |
Гипертрофия левого предсердия
P широкий, часто двугорбый (P–mitrale)
|
в I, II, aVL, V5, V6 | ||
PI>PII>PIII | Высота Р нормальна или слегка ↑ | PV1 отрицательный | |
Ширина Р > 0,10-0,12 с | Р aVR широкий, двугорбый, отрицательный |
При гипертрофии обоих предсердий
одновременно имеются признаки
|
гипертрофии правого и левого предсердий |
Гипертрофия левого желудочка
R высокий и несколько уширенный |
S глубокий в V1,V2
|
Амплитуда Q V5,V6 несколько ↑ | ||
в отведениях V5, V6 | Q < ¼ высоты зубза R в этом отв. | |||
RV6>RV5>RV4 | в отв. V5, V6 вид qR, qRs | Q не превышает 0,03 с | ||
Ширина QRS ↑ 0,10-0,11 с | S V5,V6 отсутствует | |||
В начальных стадиях гипертрофии ЛЖ изменения сегмента ST и зубца T отсутствуют | ||||
При прогрессировании ГЛЖ | Затем амплитуда T в V5,V6 ↑ | |||
Умеренное снижение сегмента ST сочетается с изм. Т | Постепенно уплощается T | |||
При выраженной ГЛЖ |
||||
STV5,V6 ниже изолинии с дугой выпуклостью кверху | Зубец T в V5,V6 отрицательный ассимметричный | |||
В отведениях V1,V2 вид rS или QS | ||||
Переходная зона смещена к V1,V2 | Электрическая ось отклонена влево/ горизонтальна |
Гипертрофия правого желудочка
Высокий RV1,V2 | Глубокий S | Сегмент ST в V1,V2 | Зубец T в V1,V2 | ||
RV1>SV2. | в V5,V6 | ниже изолинии | часто отрицательный | ||
Уменьшен RV5,V6 | специфично | дуга с выпуклостью кверху | ассимметричный | ||
При резко выраженной ГПЖ |
При менее выраженной ГПЖ |
||||
вид rS в V5,V6 | SV5,V6>rV5,V6 | RV5,V6>sV5,V6 | Чем ↑ ГПЖ, тем ↑ глубина зубца SV5,V6 | ||
вид RS в V5,V6 | RV6=SV6 | Чем ↑ ГПЖ, тем ↓ высота зубца R V5,V6 | |||
Электрическая ось сердца при ГПЖ расположена вертикально или отклонена вправо |
Гипертрофия обоих желудочков
Высокий RV5,V6 | RV5,V6>RV4 | Глубокий S в V1-V2 | ||||||
Высокий RV1,V2 >5-7мм | rSR’ V1-V2 | полная/неполная блокада правой ножки V1,V2 (ГПЖ) | ||||||
Сочетание четких признаков ГЛЖ и отклонения электрической оси вправо (ГПЖ) | ||||||||
Сочетание четких признаков ГПЖ и отклонения электрической оси влево (ГЛЖ) | ||||||||
При достоверной ГПЖ | регистрация выраженного зубца q в отведениях V5,V6 (ГМЖП) | |||||||
часто сочетается с высоким RV5,V6 (сопутствующая ГЛЖ) | ||||||||
При достоверной ГПЖ с высоким RV1,V2 | отсутствие s в отведениях V5,V6 в связи с ГЛЖ | |||||||
При выраженной ГЛЖ с высоким RV5,V6 | SV1,V2 малой амплитуды (одновременная ГПЖ) | |||||||
При четких критериях ГЛЖ | глубокий S в V5 и/или вV6 или в обоих V5,V6 (ГПЖ) | |||||||
При выраженной ГПЖ с высоким R в V1,V2 | глубокий зубец S в V1,V2 (ГЛЖ) | |||||||
Большие зубцы R и S одинаковой амплитуды | в переходной зоне в отведениях V3 – V5 | |||||||
При четких признаках ГЛЖ | поздний R в aVR, вид QR, Qr, rSr’ или rSR/ (ГПЖ.) | |||||||
Сочетание признаков ГЛЖ с | “P-pulmonale” или “P-mitrale” (одновременно ГПЖ) | |||||||
При четких признаках ГПЖ | снижение сегмента ST и отрицательный T в V5, V6 (ГЛЖ) | |||||||
При четких признаках ГЛЖ | снижение сегм ST и отрицательный T в V1,V2.(ГПЖ) | |||||||
Отрицательные U в V1-V6, а также в I и II отведениях (в далеко зашедшая стадия)
|
||||||||
Сочетание признаков ГПЖ | и сумма RV5 или RV6+SV1 или SV2. превышает 28 мм (ГЛЖ) | |||||||
Сочетание sv1 малой амплитуды | с глубоким зубцом SV2 | r в V1,V2 | R в V1-V6 | |||||
При клинических данных об увеличении желудочков | нормальная ЭКГ (ГПЖ+ГЛЖ) |
Систолическая перегрузка левого желудочка
Зубец qв V5,V6 небольшой амплитуды < 2 мм
|
|||
Зубец RV5,V6 высокий | больше высоты RV4 | сочетается с глубоким S в V1, V2 | |
Сегмент STV5,V6 ниже изолинии |
T отрицательный |
в I и aVL отведениях | |
Время активации ЛЖ в V5, V6 увеличено и превышает 0,04 с |
Диастолическая перегрузка левого желудочка
Глубокий q в V5,V6 ≥ 2 мм, но меньше 1/4зубца R в этих отведениях | < 0,03 с |
Высокий R в V5,V6 больше RV4 | сочетается с глубоким S в V1,V2 |
Сегмент STV5,V6 на изолинии или выше | TV5,V6 +, высокий и заострённый |
Систолическая перегрузка правого желудочка
Высокий RV1,V2 (RV1>SV1) | Высокий поздний R в aVR | |
Сегмент STV1,V2 ниже изолинии | TV1,V2 отрицательный | Аналогично в II, III и aVF |
Отклонение электрической оси сердца вправо | Время активации ПЖ в V1,V2 > 0,03 с |
Диастолическая перегрузка правого желудочка
Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса в V1, V2 |
вид rsR’ или гSR’ |
отклонение электрической оси сердца вправо |
Рентгенографические исследования
Рентгенография грудной клетки
|
||
На ранних стадиях ХСН | утолщение стенок ЛЖ | ↓ объема полости ЛЖ |
На поздних стадиях ХСН | расширение камер сердца | дилатация полостей |
Легочная венозная гипертензия
центральный венозный и периферический тип сердечного застоя в легких | ||
Расширение корней легких | ↑ калибра венозных стволов | ↓ прозрачность легочных полей |
↑ проницаемости сосудистых стенок | ||
Венозная легочная гипертензия | Транссудация жидкости в альвеолы | |
Интерстициальный отек | перибронхиальные манжетки | затемнения периферических отделов легких |
Плотные линии Керли | перпендикулярно плевре | накопление жидкости в междолевых перегородках |
Легочная артериальная гипертензия
центральный артериальный тип сердечного застоя
|
||
Преобладает гипертрофия ПЖ, ПП | расширение ствола легочной артерии | четкая структура корня |
Повышение артериального давления в легочной артерии | сочетается с повышением легочного артериолярного сопротивления | дистальные отделы «обрываются» на уровне сегментарных ветвей |
Периферические отделы | повышенной прозрачности | легочные вены сужены внизу |
Легочная капиллярная гипертензия
капиллярный тип сердечного застоя в легких
|
||
У больных СМК |
на фоне ↓ прозрачности легочных полей |
мелкопетлистая сеть |
Эхокардиография (УЗИ)
Оценить реакцию сердца на нагрузку давлением или объемом | измеряя величину расширения полостей сердца | выраженность гипертрофии его стенок и особенности их движения (зоны дискинезии и акинезии) |
Оценить сократительную способность миокарда | по фракции выброса левого желудочка | перикардиальный выпот 15—20 мл |
Классификация ХСН (Cohn, 1995)
Степень
|
Фракция выброса |
Снижение толерантности к нагрузке (maxVO2мл/мин) |
I ХСН нет |
>45% |
>25 |
II – Легкая |
35-45% |
18-25 |
III – Средняя |
25-35% |
10-18 |
IV – Тяжелая |
<25% |
<10 |
Радионуклидная вентрикулография
Визуализация контуров полостей сердца и сосудов
|
технеций-99м |
|||
объемы полостей |
фракции выброса Ж |
скорость опорожнения и заполнения полостей |
Ядерный магнитный резонанс
регистрация сигналов 1Н
|
информация о структуре миокарда, перикарда, сосудов |
Катетеризация полостей сердца
внутрисердечное и внутрисосудистое давления
|
градиент давлений через клапаны сердца |
величина сердечного выброса |
легочное сосудистое сопротивление |
системное сосудистое сопротивление |
Селективная вентрикулография правого желудочка
Введение контрастного вещества в основной ствол легочной артерии
|
Наблюдение за пассажем контрастного вещества в левофазе |
Селективная вентрикулография левого желудочка
Визуализация пути оттока крови из ЛЖ | Оценка адекватности функции ЛЖ |
Регионарная и общая сократительная функция | Отсутствие сокращения в определенной области миокарда (акинезия) |
Степень угнетения сокращения (гипокинезия) | Парадоксальное систолическое расширение (дискинезия) |
Селективное контрастирование восходящего отдела аорты
Размеры и локализация аневризмы аорты | Визуализация поражения аортального клапана | Выявление внутриполостных тромбов |
Нормальные величины гемодинамических показателей
Волна a | Волна u | Среднее | Систола/ Диастола | |
Правое предсердие | 8 | 7 | 6 | |
Правый желудочек | 30/7 | |||
Левый желудочек | 145/12 | |||
Легочная артерия | 17 | 30/14 | ||
Давление заклинивания | ||||
в левом предсердии | 10 | 15 | 12 | |
Сердечный индекс = 2,4 — 3, 8 л/мин/м2 поверхности тела | ||||
Артериовенозная разница по кислороду =3,5 — 5,0 мл/дл | ||||
Легочное сосудистое сопротивление = 250 дин • с/см5 |
Давление в желудочках соответствует конечно-диастолическому давлению.
КЛАССИФИКАЦИЯ НК (Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко)
|
I стадия – компенсированная
Одышка
|
Сердцебиение |
Утомляемость |
Появляются при умеренной нагрузке |
II А стадия – декомпенсированная
Недостаточность ЛЖ
|
Недостаточность ПЖ |
В покое выражены слабо или умеренно |
Застойные явления в легких |
Увеличение печени |
|
Акроцианоз |
Отеки голеней |
Появляются к концу дня, после нагрузки |
↓ Толерантность к физической нагрузке |
II Б стадия – декомпенсированная малообратимая
Тяжелые гемодинамические нарушения в БКК
|
Тяжелые гемодинамические нарушения в МКК |
Имеются в покое |
Не исчезают после ночного отдыха | ||
Застойные явления в БКК |
Застой в МКК |
Могут уменьшаться |
III стадия – декомпенсированная необратимая
Недостаточность всего сердца | Дистрофическая стадия | ||||
Выраженные явления застоя крови | Необратимые изменения в органах и тканях | ||||
Выраженные нарушения гемодинамики | |||||
Выраженные нарушения обмена веществ | Сердечная кахексия | Олигурия | |||
Одышка в покое | Ортопноэ | Акроцианоз | Гепатомегалия | Гидроторакс. Гидроперикард | |
Отек легких | Сердечная астма | Асцит. Анасарка |
Классификация сердечной недостаточности
Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA, 1995 г)
Функциональн. класс
|
Определение |
|||
Класс I* |
Больные с заболеванием сердца, но без ограничений активности | |||
Бессимптомная дисфункция ЛЖ |
Обычная физическая нагрузка не вызывает | |||
чрезмерной усталости, одышки или сердцебиения | ||||
Класс II |
Больные с заболеванием сердца, вызывающим небольшое ограничение физической активности | |||
Легкая сердечная недостаточность |
||||
В покое самочувствие хорошее | Обычная нагрузка вызывает | |||
Усталость | Сердцебиение | Одышку | Стенокардию | |
Класс III |
Больные с заболеванием сердца, вызывающим значительное ограничение физической активности | |||
Средней степени тяжести сердечная недостаточность |
||||
Небольшая физическая нагрузка вызывает чрезмерную | ||||
Усталость | Сердцебиение | Одышку | Стенокардию | |
Класс IV |
Больные с заболеванием сердца, у которых | |||
Тяжелая |
выполнение любой, даже минимальной физической нагрузки | |||
сердечная |
приводит к ухудшению самочувствия. В покое возникают | |||
недостаточность |
Усталость | Сердцебиение | Одышку | Стенокардию |
1. НАРУШЕНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА
Перегрузка миокарда давлением (сопротивлением)
|
||||||
систолическая перегрузка миокарда ЛЖ с развитием гипертрофии ЛЖ |
||||||
артериальная гипертензия |
стеноз устья аорты | первично-сосудистая легочная гипертензия | стеноз легочной артер | |||
у 50 % летальная ХСН |
||||||
застой в большом КК, перегрузка ЛЖ | застой в малом КК, перегрузка ПЖ | |||||
Легочное сердце | гипертрофия и дилатация ПЖ | легочная гипертензия | ХСН у 25% больных | |||
Стеноз устья аорты | систолическая перегрузки давлением гипертрофированного миокарда | хроническая коронарная недостаточность | сдавление коронарных капилляров гипертрофирован-ными мышечными волокн. | |||
Стеноз устья легочной артер | ослабление сократимости гипертрофированного ПЖ | повышение давления в его полости ПЖ |
Перегрузка миокарда объемом
Систолическая перегрузка миокарда объемом при заболеваниях сердца,
|
|||
сопровождающихся регургитацией крови из одной полости в другую |
|||
Недостаточность митрального клапана | регургитация крови > 25—50 % | перегрузка гипертрофированного миокарда ЛЖ и ЛП | |
Недостаточность клапана аорты | ↓ диастолического давления | ↓ коронарного кровоснабжения | дистрофические изменения |
Недостаточность трехстворчатого клапана | ослабление гипертрофированного ПЖ | повторные ревматические атаки | тахиаритмии |
2. НАРУШЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА
Перикардит | сдавление миокарда Ж и ПС | ||
Митральный стеноз | ↓ диастолической функции ЛЖ | ↓ сократимости ЛПС (перегрузка объемом) | ↓ сократимости ПЖ (перегрузка давлением) |
Трикуспидальный стенозв | ↓ диастолической функции ПЖ | перегрузка давлением ППС | ослабление гипертрофированного ППС |
3. ПОРАЖЕНИЕ МИОКАРДА
Миокардит | поражение мышечной ткани | поражение коронарных артерий | внутрисосудистые тромбы | кардио-склероз |
Диффузный кардиосклероз | Замена мышечных волокон соединительной тканью | асимметрическая гипертрофия МЖП | нарушение ритма и проводимости | ↓ сократимости миокарда |
Хроническая аневризма сердца | миогенная дилатация сердца | относительная недостаточность МК («митрализация» аневризмы) | ↑ диастолического интрамурального напряжения | ↓↓ сократительной способности |
Идиопатические кардиомиопатии | гипертрофическая кардиомиопатия | обструктивная кардиомиопатия | рестриктивная кардиомиопатия | |
резкая гипертрофия ЛЖ | преобладающее нарушение диастолической функции | |||
у 95 % ХСН | нарушение диастолической функции | сужение путей оттока | ригидность миокарда |
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Ограничение двигательной активности | Продолжительность сна (>8-10 ч в сутки) | |
Режим с ограничением физических нагрузок | Состояние эмоционального комфорта | |
При II Б и III стадиях физическая работа противопоказана | ||
III стадия ХСН | после выписки из стационара рекомендуется домашний режим | |
При II А стадии | физическая работа не должна быть интенсивной и продолжительной | |
При ХСН I стадии | госпитализация и постельный режим обычно не требуются |
2. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
столы № 10 и 10а
|
5-6-разовым |
с ограничением воды и поваренной соли |
легкоусвояемая |
витаминизированная |
за один прием небольшого количества пищи |
Диета Карреля
ХНК II Б , III
|
при отсутствии эффекта |
диет № 10 и 10а и разгрузочных дней |
резко ограничено содержание солей натрия |
увеличено содержание калия |
Часы |
I рацион (2 дня) |
II рацион (2 дня) |
III рацион (3 дня) |
IV рацион(4 дня) |
8 |
100 мл молока |
100 мл молока, 150 г бессолевого хлеба, 1 яйцо |
100 мл молока, 150 г бессолевого хлеба. 50 г сахара |
100 мл молока, 200 г бессолевого хлеба, 1 яйцо, 100 г печеных яблок |
10 |
100 мл молока |
100 мл молока |
100 мл молока |
100 мл молока |
12 |
100 мл молока |
100 мл молока |
100 мл молока |
100 мл молока, 200 г картофельного пюре, 5 г сливочного масла |
14 |
100 мл молока |
100 мл молока, 200 г рисовой каши. 5 г сливочного масла |
100 мл молока. 200 г картофельного пюре, 10 г масла |
100 мл молока, 100 г мясного суфле, 5 г сливочного масла |
16 |
100 мл молока |
100 мл молока |
100 мл молока |
100 мл молока |
18 |
100 мл молока |
100 мл молока |
100 мл молока, 1 яйцо |
100 мл молока, 1 яйцо |
20 |
100 мл молока |
100 мл молока |
100 мл молока |
100 мл молока |
22 |
100 мл фруктового сока |
100 мл фруктового сока |
100 мл фруктового сока |
100 мл фруктового сока |
Калиевая диета
мочегонное действие
|
улучшает состояние миокарда |
снижает артериальное давление |
|||
В среднем содержание калия в диете | 5-7 г в сутки | ||||
В калиевую диету включают следующие продукты | |||||
завтрак | обед | ужин | натрия – около 300 мг | ||
рис – 40 г | картофель – 250 г | гречневая крупа – 40 г | |||
фрукты – 50 г | морковь – 25 г | бессолевая булка – 100 г | калия – около 3 г | ||
повидло – 30 г | фасоль 100 г | повидло – 30 г | |||
бессол. булка 100 г | фрукты сухие – 20 г |
СОЗДАНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО КИСЛОРОДНОГО РЕЖИМА
ХНК I, II А | максимальное пребывание больных на свежем воздухе | |
ХНК II Б и III | специфическая кислородотерапия | |
гипербарическая оксигенация | смесь из 95% кислорода и 5 % СО2 |
4. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ ВАЗОДИЛАТАТОРАМИ
Снижение нагрузки на сердце (снижение работы сердца)
|
|
1. ↓ притока крови | 2. ↓ сопротивления выбросу крови из ЛЖ |
↓ торакального объема (ТО) крови | обеспечивается расширением резистивных сосудов |
путем расширения мелких периферических вен и венул |
вазодилататоры, три разновидности
преимущественно венозные
|
преимущественно артериолярные |
сбалансированные венозные и артериолярные |
↓ приток крови |
↓ сопротивление для функции ЛЖ |
|
или ↓ преднагрузку |
или ↓ постнагрузку |
Снижение преднагрузки на сердце
Венозные вазодилататоры
|
при перегрузке малого круга кровообращения |
|
при митральных пороках | без преобладания недостаточности, легочной гипертензии | |
органические нитраты |
прямое расслабляющее действие на мышечные клетки сосудов | |
включаются в обмен |
с образованием окиси азота (NО) |
↑ внутриклеточного цГМФ |
|
расширение венозных сосудов |
и коронарных артерий |
Нитроглицерин |
Капельно в/в 1 – 2 мл 1% р-ра |
в 100—200 мл Физ. Р-ра |
|
постоянный контроль за АД |
10 – 20 капель в 1 мин |
|
АД ≥ 90 мм рт. ст |
ЧСС ≤ 110 в 1 мин |
Нитросорбид |
20 – 40 мг препарата |
2 – 4 раза в день |
молсидомин |
4-3 мг |
побочные реакции при использовании нитратов
головные боли |
расширение черепных сосудов |
развитие устойчивости к нитратам |
тошнота, рвота | ||
постуральная гипотензия | у 50—60% больных | |
метгемоглобинемия | прерывистый прием |
Снижение постнагрузки на сердце
Альфа1-адреноблокаторы
|
||||
расширяют артериолы | находящиеся под воздействием симпатических стимулов | |||
расширяют венулы | в меньшей степени | |||
Показания | НК с незначительной перегрузкой малого круга, низким сердечным выбросом, достаточным уровнем АД | |||
ХСН у больных с артериальной гипертензией | ||||
Празозин | таблетки по 1 и 5 мг | 0,5 мг 2 – 3 раза в день | лежать в течение 2 –3 ч | |
1 – 5 мг 1-2 раза в день | эффект первой дозы | |||
Доксазозин | 10 мг в день | +дигиталис+диуретики | ||
Гидралазин | 25 – 75 мг | сочетание гидралазина и изосорбида динитрата | ||
(апрессин) | 3 – 4 раза в день | добавляемых к дигиталису и диуретику |
Одновременное снижение преднагрузки и постнагрузки на сердце
Дилататоры смешанного действия
|
|||
одновременно дилатацию вен и артерий |
снижают пост- и преднагрузку на сердце |
||
значительно понижают потребность миокарда в кислороде |
|||
Показания | тяжелая НК | перегрузка малого круга кровообращения | |
низкий сердечный выброс | застойная дилатационная кардиомиопатия | ||
острая левожелудочковая Н | гипертензивные кризы | ||
поздние стадии аортальной и митральной недостаточности | |||
Нитропруссид натрия | ампулы по 25 и 50 мг | в 2 мл 5 % раствора декстрозы | |
в/в 5 капель в мин. | затем в 500 мл 5 % раствора глюкозы | ||
скорость увеличивают на 10 капель в минуту до оптимальной | |||
Критерий оптимальной скорости | ↓ АД на 20- 25 % по сравнению с исходным | ||
систолическое АД ≥ 90 мм рт. ст | диастолическое АД ≥ 70 мм рт | ||
Действие препарата начинается через 5–7 мин после начала введения | |||
Действие препарата прекращается через 30 мин после окончания введения |
5. ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (АПФ)
вазодилататоры артериолярного | и в меньшей степени венозного типа | ||
ингибиторы АПФ короткого действия | ингибиторы АПФ длительного действия | ||
< 24 ч | > 24 ч | ||
каптоприл (полупериод выведения 2-3 ч) | эналаприл (полупериод выведения – 11 ч) | ||
лизиноприл (полупериод выведения – 12 ч) | |||
↓ постнагрузка | ↓ ангиотензин II |
↓ альдостерон |
↑ активность ренина плазмы |
↓ преднагрузка | ↓ гипертрофию кардиомиоцитов | ↑ соратительную способность миоцитов |
Классификация и терапевтические дозы ингибиторов АПФ
Препарат
|
Патентованное название |
Суточная доза, мг |
Кратность приема |
Начало действия, ч |
Длит. действия, ч |
Препараты, содержащие SH-группу |
|||||
Каптоприл |
Капотен |
75-200 |
2-3 |
1 |
4-6 |
Метиоприл |
150-450 |
2-3 |
1 |
4-6 |
|
Мовелтиприл |
Алтиоприл |
30-60 |
1-2 |
2 |
8-12 |
Алацеприл |
25-75 |
1-2 |
2 |
8-12 |
|
Зафеноприл |
30-60 |
1-2 |
2 |
8-12 |
|
Препараты, содержащие карбоксильную группу |
|||||
Эналаприл |
Ренитек Вазотек Энап. Энам |
2.5-40 |
1-2 |
1-2 |
24 |
Лизиноприл |
Зестрил, Синоприл |
10-80 |
1-2 |
2 |
24 |
Квинаприл |
Ааккуприл |
10-80 |
1-2 |
2 |
24 |
Рамиприл |
Тритаце |
5-20 |
1-2 |
2 |
24 |
Беназеприл |
Лотензин Цибацен |
5-40 |
1-2 |
2-4 |
24 |
Периндоприл |
Престариум |
4-16 |
1-2 |
2 |
24 |
Спираприл |
12-50 |
1-2 |
2 |
24 |
|
Трандолаприл |
Битен |
0.5-4 |
1-2 |
2 |
24 |
Цилазоприл |
Инхибейс |
5-20 |
1-2 |
2 |
24 |
Препараты, содержащие фосфонильную группу |
|||||
Фозиноприл |
Моноприл Фозинорм |
10-160 |
1-2 |
1-2 |
12-24 |
Препараты, содержащие гидроксамовую группу |
|||||
Индраприл |
? |
? |
Международные проспективные исследования CONSENSUS, SOLVD и SAVE
Каптоприл | 12,5-50 мг в день | задерживал возникновение явных признаков ХСН | |
Эналаприл | 5-20 мг 1 раз в день |
ХСН II-III |
↓ смертность больных |
+гликозиды + диуретики |
класс NYHA |
ХСН I-III |
Побочные эффекты ингибиторов АПФ
ангионевротический отек | нейтропения | артериальная гипотензия |
отек Квинке | гиперкалиемия – несов-местимы с верошпироном | нарушения функции почек |
сухой ирритативный кашель | протеинурия | |
обструкция дыхательных путей | ||
ухудшение вкуса к пище |
Противопоказания
Гиперкалиемия | беременность (проникают через плаценту) |
первичный гиперальдостеронизм | лактация (выделяются с молоком матери) |
двусторонний стеноз почечных артерий | |
стеноз почечной артерии единственной почки |
следует соблюдать осторожность при назначении
выраженные нарушения функции печени | ХНК на фоне стенозов клапанов сердца |
выраженные нарушения функции почек | ХНК на фоне субаортального стеноза |
не допускать ↓ АД менее 100/60 мм рт. Ст. | ХНК на фоне артериальной гипотензии |
Комбинированное лечение больных с ХСН
двумя или несколькими периферическими вазодилататорами
Ингибитор АПФ | + изосорбид динитрат |
+ сердечный гликозид + диуретик |
каптоприл 50-150 мг/сут |
по 40 мг 4 раза в день |
6. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
↓ работу сердца | ↓ потребность миокарда в кислороде |
Тактика назначения бета-адреноблокаторов при ХСН
Начинают применение в стационаре
|
с самых низких доз |
повышают до «целевых» или максимально переносимых доз |
Необходимо мониторирование |
||
Диуреза |
ЧСС |
АД (обезвоживание ↑ риск снижения АД) |
Титрование дозы
Дозу повышают при стабильном клиническом состоянии при
|
отсутствии побочных эффектов |
Повышение дозы прекращают при ЧСС 55 уд/мин |
Ухудшение состояния в первые 4 недели требует увеличения дозы диуретика |
|||
Стойкое улучшение систолической функции | наступает к 8 неделе терапии | ↑ фракция выброса ЛЖ | ↓ конечно-диастолический объем | |||
↓ митральная регургитация | ||||||
↓ давление “заклинивания” легочной артерии | ||||||
Необходима крайняя осторожность | при тяжелой СН или при клинической нестабильности | |||||
при недавней декомпенсации кровообращения | ||||||
Прогрессирование ХСН | требует отмены бета-блокатора или снижения дозировки |
Схема титрации дозы бета-адреноблокаторов (мг)
Препарат |
Начальная доза |
Суточная |
Мак-сималь-ная |
||||||||
Неделя лечения |
|||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8-11 |
12-15 |
|||
Метопролол (MDS trial) |
5 |
10 |
15 |
30 |
50 |
75 |
100 |
150 |
100-150 |
||
Бисопролол (CIBIS – II) |
1,25 |
1,25 |
2,5 |
3,75 |
5 |
5 |
5 |
5 |
7,5 |
10 |
10 |
Карведилол (U.S. trials) |
3,125 |
6,26 |
6,26 |
12,5 |
12,5 |
25 |
25 |
50 |
50 |
Противопоказания для назначения бета-адреноблокаторов
Бронхиальная астма | Брадикардия | ↓ АД | Заболевания периферических артерий с клиническими проявлениями в покое |
Бронхообструктивные заболевания | АВ-блокада II-III степени | САД < 80 мм | |
Декомпенсированный сахарный диабет |
Побочные эффекты бета-адреноблокаторов у больных ХСН
1. Гипотензия «первой дозы» или при увеличении дозировки | 2. Задержка жидкости и прогрессирование ХНК | 3. Брадикардия и АВ-блокада с гипотензией |
Риск гипотензии снижается при назначении бета-блокатора, ингибитора АПФ и вазодилятатора в разное время суток | Если вес при ежедневном взвешивании стал нарастать | или без гипотензии |
При ЧСС<50/мин и АВ-блокаде II-III степени дозу ↓ | ||
↑ доза диуретика и интенсивность диуреза | Исключить взаимодействие с другим препаратом | |
Иногда необходимо ↓ дозы |
7. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Полярные (гидрофильные) гликозиды
|
Неполярные гликозиды |
строфантин, коргликон |
быстро связываются с белками плазмы |
мало растворимы в липидах |
легко растворяются в липидых |
плохо всасывается из ЖКТ |
хорошо всасываются в кишечнике |
применяют парентерально (внутривенно) |
пища препятствует контакту со СОК |
Выводятся почками |
внутрь натощак или за 1 ч до еды |
при ↓ выделительной функции почек доза ↓ |
поступает в печень и выделяется с желчью |
Время действия и степень кумуляции сердечных гликозидов
Препараты и пути введения
|
Действие
|
Степень кумуляции
|
||
начало
|
максимум
|
конец
|
||
Коргликон, в/в |
3-5 мин. |
25 мин – 2 ч |
6-10 ч |
+ |
Строфантин, в/в |
5-10 мин. |
15 мин – 2 ч |
2-3 сут |
+ |
Дигитоксин, внутрь |
2-3 ч |
8-12 ч |
2-3 нед |
++++ |
Дигоксин, в/в |
5-30 мин. |
45 мин. – 1ч |
до8 дней |
++ |
Дигоксин, внутрь |
2-3 ч |
3-6 ч |
до8 дней |
++ |
Целанид, в/в |
15-20 мин |
23 ч |
до5 дней |
+++ |
Целанид, внутрь |
1,5-2 ч |
4-6 ч |
до 5 дней |
+++ |
фармакологические эффекты гликозидов
Усиление систолы
|
Удлинение диастолы. Урежение ритма. |
Продолжительное инотропное действие |
Отрицательное хромотропное действие |
Систолическое сокращение становится более энергичным и быстрым |
Экономный режим работы сердца |
↑ Вагусных влияний на миокард, тонизируют вагус |
|
↑ возбудимость миокарда |
|
Положительное батмотропное действие |
Отрицательное дромотропное действие |
Прямое влияние на миокард |
Прямое угнетающее влияние на проводящую систему сердца |
↑↑ ударный и минутный объемы сердца |
|
↑ работы сердца без ↑ потребления О2 |
↓ скорость проведения возбуждения |
Изменение ЭКГ на фоне приема сердечных гликозидов
В токсических дозах – АВ-блокада |
В терапевтических дозах |
↑ продолжительности интервала R-R |
|
В больших дозах ↑ автоматизм сердца |
↑ интервала Р-Q – замедление АВ-проводимости |
Депрессия сегмента S-Т – корытообразное снижение ниже изолинии |
|
образование эктопических очагов возбуждения, генерируют эктопические импульсы | |
↓ Продолжительности интервала Q-Т – укорочение периода электрической систолы сердца |
|
↓ вольтажа, сглаженность и инверсия зубца Т |
Показания к назначению сердечных гликозидов при ХСН
ХСН II-IV функциональных классов по Нью-Йоркской классификации
|
|
со ↓ выбросом и ↓ систолической функции миокарда |
с фракцией выброса ЛЖ менее 30-35% |
не эффективны диуретики и ингибиторы АПФ |
|
с мерцательной тахиаритмией |
с синусовым ритмом |
Противопоказания к назначению сердечных гликозидов
Абсолютные противопоказания
|
|||
Интоксикация сердечными гликозидами или подозрение на нее |
Атрио-вентрикулярная блокада II ст |
Синусовая брадикардия менее 50 уд/мин |
Аллергические реакции на сердечные гликозиды |
Относительные противопоказания |
|||
Синдром слабости синусового узла |
АВ-блокада I ст. (P-Q >0,26 с) |
Синусовая брадикардия <55уд/мин |
Гипокалиемия |
Гиперкальциемия |
|||
Приступы Морганьи-Адамс-Стокса |
Синдром Вольф-Паркинсона-Уайта |
Мерцание ПС с редким ритмом Ж (мерцательная брадиаритмия) |
ХПН |
ДН ІІ-ІІІ ст |
|||
Желудочковая тахикардия |
Тиреотоксикоз без выраженной ХНК |
||
Фибриляция желудочков |
|||
ИБС (особенно после трансмурального инфаркта миокарда) кроме АС- и постинфарктного кардиосклероза с НК |
Тампонада сердца |
||
Шок без острой СН |
|||
Гипертоническое сердце при фракции выброса ЛЖ >40% |
Лечение сердечными гликозидами состоит из двух периодов
1. Период начальной дигитализации (период насыщения сердечными гликозидами)
|
|||||||||
Период времени | в течение которого больной принимает гликозид в дозах | обеспечивающих создание стабильной “терапевтической” концентрации препарата в крови | |||||||
Цель периода | достижение компенсации сердечной деятельности | ликвидация НК | |||||||
Дозы | назначаемые в этот период | насыщающие индивидуальные полные дозы (ИПД) | |||||||
ИПП – доза препарата | которая приводит к достижению полного терапевтического эффекта | у конкретного больного | |||||||
Средняя полная доза (СПД) | такое количество гликозида | при котором достигается максимальный терапевтический эффект | у большинства больных НК без симпомов интоксикации |
Критерии достижения насыщающей терапевтической дозы сердечных гликозидов
↓ ЧСС до 60-70 уд/мин
|
↑ Суточного диуреза |
Инструментальное подтверждение положительного инотропного действия (реография, эхокардиография) |
Без признаков токсического действия гликозидов |
↓ Отеков |
|
↓ Одышки |
||
↓ Гепатомегалии |
Оптим. концентрация гликозида в крови |
2. Период поддерживающей терапии
Период времени
|
в течение которого больной принимает гликозид в дозах | достаточных для поддержания “терапевтической концентрации” препарата в крови |
Цель периода
|
поддержание достигнутой компенсации сердечной деятельности | закрепление полученного терапевтического эффекта |
Поддерживающая доза |
чтобы закрепить и стабилизировать |
на достигнутом уровне полученный терапевтический эффект |
методы дигитализации (темп и тип насыщения)
быстрая дигитализация
|
умеренно быстрая |
медленная дигитализация |
создание “насыщающей” концентрации препарата |
применение средних доз |
применение малых доз |
наступение эффекта через 2-5-7 дней |
наступление эффекта через 7 дней и позднее |
|
в течение первых 24 – 36 ч |
Основные количественные параметры сердечных гликозидов
Гликозид
|
Всасываемость, % |
Средняя полная доза действия, мг |
Коэф. элиминации, % |
К. остат. действия, % |
Средняя поддерживающая доза, мг |
||
в/в |
внутрь |
в/в |
внутрь |
||||
Строфантин |
3 – 5 |
0,6 – 0,7 |
– |
40 |
60 |
0,25 |
– |
Целалид |
15 – 40 |
2,0 |
5,0 |
20 |
80 |
0,4 |
1,0 |
Дигоксин |
40 – 60 |
3,0 |
3,0 |
20 |
80 |
0,4 |
0,6 |
Дигитоксин |
100 |
2,0 |
2,0 |
7 |
93 |
0,15 |
0,15 |
Схемы дозирования сердечных гликозидов
Метод дигитализации
|
Строфантин в/в (мг) |
Дигоксин (мг) |
|
в/в |
внутрь |
||
Очень быстрый (в течение 1 сут.) | По 0,125 мг каждый час | 0,75 мг, затем по 0,5 мг каждые 2 ч | 1,25 мг, затем по 0,5 мг каждые 3-4 |
Применяется редко |
до оптимального эффекта |
||
Поддерживающая доза | 0,25 мг | 0,4 – 0,25 мг | 0,5 мг |
Быстрый (в течение 2-3 сут.) |
|||
1-е сут | 0,5 мг | 1,25 – 0,75 мг | 1,75 – 1,25 мг |
2-е сут | 0,375 мг | 0,75 – 0,6 мг | 1,0 мг |
3-и сут | 0,25 мг | 0,6 – 0,5 мг | 1,0 мг |
Поддерживающая доза | 0,25 мг | 0,4 – 0,25 мг | 0,6 – 0,5 мг |
Умеренно быстрый (в течение 5 сут.) |
|||
1-е сут | 0,3 мг | 1,0 – 0,75 мг | 1,5 – 1,25 мг |
2-е сут | 0,3 мг | 0,75 – 0,6 мг | 1,0 – 0,8 мг |
3-и сут | 0,25 мг | 0,5 мг | 0,75 мг |
4-е сут | 0,25 мг | 0,5 мг | 0,7 мг |
5-е сут | 0,25 мг | 0,5 – 0,4 мг | 0,7 мг |
Поддерживающая доза | 0,25 мг | 0,4 – 0,2 мг | 0,6 – 0,5 мг |
Медленный (в течение б сут.) |
|||
1-е сут | 0,25 мг | 0,5 мг | 0,75 мг |
2-е сут | 0,25 мг | 0,5 мг | 0,75 мг |
3-и сут | 0,25 мг | 0,5 мг | 0,75 мг |
4-е сут | 0,25 мг | 0,5 мг | 0,75 мг |
5-е сут | 0,25 мг | 0,5 мг | 0,75 мг |
6-е сут | 0,25 мг | 0,25 – 0,5 мг | 0,5 мг |
7-е сут | 0,25 мг | 0,25 – 0,5 мг | 0,5 мг |
8-е сут | 0,25 мг | 0,25 мг | 0,5 мг |
Поддерживающая доза | 0,25 мг | 0,25 мг | 0,5 мг |
Рекомендуемые дозы сердечных гликозидов
Сердечный гликозид
|
Внутрь |
Терапевтический эффект при быстрой дигитализации |
|||
Быстрая дигитализация |
Медленная дигитализация |
Поддерживающая терапия |
|||
начало |
максим. |
||||
Дигоксин | 0,75-1,5 мг разделить на 3 – 4 за 10-15 ч. Далее по 0,25-0,5 мг каждые 6 ч | 0,125-0,5 мг ежедневно в течение 7 дней | 0,125-0,5 мг в день (в 1-2 приема) | 2 – З ч | 4 – 6 ч |
Целанид | 1,8 – 2 мг в сутки | 0,25–0,5 мг (10-20 капель 0,05 % р-ра) 3-4 р.д.(З-5 дней) | 0,25 – 0,5 мг (10- 20 капель 0,05 % р-ра) | 2 – З ч | 4 – 6 ч |
Сердечный гликозид |
Внутривенно |
Эффект |
||
начало |
макс. |
|||
Строфантин | 0,25-0,5 мг (0,5-1мл 0,05 % р-ра) 2 раза в день; разводят в 20 мл 5-20 % р-ра глюкозы или Физ. р-ра | 2 –10 мин. | 15 мин. – 2 ч | |
Коргликон | 0,6 мг (1мл 0,06 % р-ра) 2 раза в день. Разводят в 20 мл 5– 0 % р-ра глюкозы или 0,9% р-р натрия хлорида | 5 – 10 мин. | 30 мин. – 2 ч | |
Дигоксин | 0,25 – 0,5 мг в течение 5 – 10мин (разводят в 20 мл 5–20% р-ра глюкозы, для капельного введения в 100 мл физ. р-ра; скорость введения 20 – 40 капель/мин.) | 5 –30 мин. | 45 мин. –1 ч | |
В первые дни | суточную дозу гликозидов разделяют на 2 части | вводят каждые 12 час |
Возможен внутримышечный путь введения сердечных гликозидов
Если невозможно в/в введение гликозидов | строфантина, коргликона, дигоксина |
Эффективность гликозидов ↓ на 50%. | Суточные дозы ↑ в 1,5 раза |
Перед введением гликозидов в/м предварительно в/м вводят 5 мл 2% р-ра новокаина |
У ослабленых больных, у лиц пожилого возраста
разовые дозы снижают наполовину | суточные дозы снижают наполовину |
У больных с ожидаемой низкой толерантностью |
|
гликозиды вводят в/в капельно | в 100-150 мл физиологического раствора |
Расчет средней поддерживающей дозы гликозидов по Б.Е.Вотчалу
Средняя поддерживающая доза= | Полная доза действия (перорально) |
х |
Коэффициент элиминации |
100 |
При замене сердечных гликозидов используют следующие эквиваленты
1 мл 0.05 % р-ра строфантина (0.5 мг) |
= 3 мл 0.06 % раствора коргликона (1.8 мл) |
|
2 таблетки дигоксина по 0.25 мг |
= 3 таблетки изоланида (целанида) по 0.25 мг |
|
1 таблетка изоланида по 0.25 мг |
= 10 каплям 0.05 % раствора изоланида |
|
При замене коргликона строфантином | адекватное соотношение оптимальных терапевтических доз 3:1 | |
эквивалентных поддерживающих доз 2:1 |
Интоксикация сердечными гликозидами
Факторы, способствующие интоксикации гликозидами
|
|||
длительная диуретическая терапия | пожилой возраст | поздние стадии СН | ↓ калия |
гипотиреоз | миокардит | ↓ магния | |
передозировка сердечных гликозидов | почечная и печеночная недостаточность | инфаркт легкого, ДН | ↑ кальция |
плевральный выпот | нарушение КЩР |
Токсическое влияние гликозидов на желудочно-кишечный тракт
Потеря аппетита | Тошнота, рвота |
Боли в животе схваткообразного характера |
Слюнотечение | Диарея редко |
Токсическое влияние гликозидов на сердечно-сосудистую систему
↑ декомпенсации | ↑ частоты стенокардии | Синусовая брадикардия | Желудочковая экстрасистолия (бигемения) |
переходящая в желудочковую тахикардию |
Изменения ЭКГ при гликозидной интоксикации
Проводимость замедляется
|
Возбудимость повышается: на фоне синусовой брадикардии, АВ-блокады |
увеличение интервала Р-Q > 0,2 с с последующим переходом в АВ-блокаду | |
появляется желудочковая экстрасистолия часто по типу бигеминии | |
Изредка АВ-диссоциация | |
↓ внутрижелудочковой проводимости уширение комплекса QRS > 0,08 с | групповые желудочковые экстрасистолы |
периоды желудочковой тахикардии | |
Синдром слабости синусового узла | фибриляция желудочков |
Невротические нарушения при гликозидной интоксикации
Головная боль
|
Слабость | Дезориентация в пространстве | Делирий |
Сонливость | Спутанность сознания | Судороги |
Лечение интоксикации сердечными гликозидами
1. | Отменить сердечный гликозид | ||||
2. | Калий-содержащие препараты | Противопоказаны при брадикардии, АВ-блокаде | |||
Панангин | по 5-10 мл в/в 2-3 раза в день | ||||
Поляризующая смесь | глюкоза 5 % р-р 400 мл, инсулин 5 ЕД, калия хлорид 10% 20 мл | в/в капельно 1 раз в день | |||
Калия хлорид | вводится при уровне калия в крови < 4 ммоль/л | ||||
при АВ-блокаде ІІ ст. – при выше 3,5 ммоль/л | |||||
3. | Дифенин | 100-150 мг в/в медленно | ↑ АВ-проводимость, антиаритмический | ||
внутрь по 100-200 мг (1-2 таблетки) | 4 раза в день |
4. | Антагонисты кальция | Для прекращения суправентрикулярной экстрасистолии | ||||||||||
Нифедипин | 3 – 4 раза в день | |||||||||||
Финоптин | по 5-10 мг в/в капельно (при отсутствии брадикардии) | |||||||||||
5. | Антиаритмические препараты | при желудочковой экстрасистолии | ||||||||||
Лидокаин | по 50-100 мг 2-3 раза в день в/в | для предупреждения фибриляции желудочков | ||||||||||
по 200 мг 3-4 раза в день в/м | ||||||||||||
6. | Донаторы сульфгидрильных групп | связывают гликозиды | ||||||||||
Унитиол | 5 % по 5-10 мл (1 мл/ 10 кг массы тела) в/м, в/в | Курс 3-6 дней | ||||||||||
1-е сутки 3-4 раза в день; 2-е сутки 2-3 раза в день; 3-и сутки 1-2 раза | ||||||||||||
Динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты | комплексон | |||||||||||
по 2-4 г на 200 мл 5 % р-ра глюкозы в/в капельно | 1 раз в день | |||||||||||
7. | М-холинолитики | При выраженной брадикардии, АВ-блокаде | ||||||||||
Атропин | 0,1 % р-р по 1 мл в/в медленно (под контролем пульса) | |||||||||||
затем по 0,5-1 мл в/мышечно | 2-3 раза в день | |||||||||||
Платифиллин | 0,2 % раствор по 1 мл в/в или в/м | 2-3 раза в день | ||||||||||
8. | Церукал | по 20 мг 2-3 раза в день | Для уменьшения тошноты, рвоты | |||||||||
9. | Мочегонные средства | небольшие дозы | ||||||||||
Лазикс | 20-40 мг в/в 1 раз в день | с препаратами калия | ||||||||||
10. | Дигибид | Fab-фрагменты антител связывают сердечные гликозиды | ||||||||||
40 мг препарата (1 ампула) растворяют в стерильной воде |
8. НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ С + ИНОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ
Симпатомиметические амины и их аналоги
|
|||||||||
эффективны |
в случаях острой СН |
используются при ХСН кратковременно |
|||||||
Допамин (дофамин) |
эндогенный катехоламин |
предшественник биосинтеза норадреналина | |||||||
при ↓ АД, МОС |
↑ ОЦК, ЦВД | ||||||||
0,5 – 2 мкг/кг/мин |
расширение сосудов почек, кишечника, миокарда | ||||||||
2 – 5 мкг/кг/мин |
+инотропный эффект (бета1-адренорецепторы) | ||||||||
40 мг (1 ампула) |
в 200 мл 5 % р-ра глюкозы или физ. р-ра, в/в кап. | ||||||||
Добутамин (добутрекс) | Синтетический аналог допамина | синтетический катехоламин | |||||||
положительное инотропное и хронотропное действие | комб. с допамином, норадреналином | ||||||||
стимуляция бета1- и бета2-адренорецепторов сердца | |||||||||
при легкой или умеренной артериальной гипотензии | с явными проявлениями сократительной слабости сердца | ||||||||
во флакон вводят 10 мл 5 % р-р глюкозы или вода для инъекций | |||||||||
все переносится во флакон с 500 мл 5 % раствора глюкозы | |||||||||
в 1 мл р-ра 500 мкг препарата, в 1 капле – 25 мкг | |||||||||
В\в капельно со скоростью от 3 мкг/кг/мин до 10 мкг/кг/мин | |||||||||
Допексамин (допакард) | Синтетический аналог допамина | не усиливает склонности к аритмиям | |||||||
Начальная доза 0,5-1-2 мкг/кг/мин | УО сердца ↑ в среднем на 60% | ||||||||
удваивают через 15-минутные интервалы | ЧСС ↑ в среднем на 20% | ||||||||
доводят до 4 – 6 мкг/кг/мин | ОПС ↓ |
Ингибиторы фосфодиэстеразы III
Положительное инотропное действие
|
↑ сократительность миокарда |
|||
Механизм иной, чем у сердечных гликозидов и катехоламинов | ||||
Торможение активности ФДЭ III | в кардиомиоцитах ↑ содержание цАМФ и ионов Са2+ | |||
Фермент на клеточной мембране | в мышечные клетки сосудов задерживается вхождение Са2+ – расширение резистивных сосудов, ↓ ОПС | |||
Осуществляет гидролиз цАМФ | ||||
+ лузитропный эффект | улучшение диастолического расслабления желудочков | |||
Амринон |
ампулы по 20 мл (100 мг) | растворяют в изотоническим раствором натрия хлорида до концентрации 1 – 3 мг/мл | ||
(милринон |
в/в 0,5-3,5 мкг/кг за 1 мин | |||
эноксимон) |
в/в от 10 до 40 мкг/кг/мин |
Вещества, повышающие чувствительность сократительных элементов кардиомиоцитов к кальцию
усиливают сократительность миокарда
|
одновременно обеспечивают артериальную вазодилатацию |
новый класс – кардио-тонические вазодилататоры |
||
Пимобендан |
начинают с 10 мг 2 раза в день | |||
постепенно понижают на 5 мг | по мере уменьшения проявлений ХЗСН | |||
Сульмазол |
9. МОЧЕГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ДИУРЕТИКИ)
Классификация диуретиков (салуретиков)
I класс
|
производные ксантина | EFNa 5% |
↓ активности фосфодиэстеразы циклического нуклеотида |
||
эуфиллин |
улучшение почечной гемодинамики | ||||
аминофиллин |
усиление клубочковой фильтрации | ||||
II класс |
ингибиторы карбоангидразы | EFNa 5% | |||
ацетазоламид |
↓ реабсорбции в проксимальном сегменте нефрона | ||||
диамокс |
угнетают активность карбоангидразы | ||||
диакарб |
↓ обратное всасывание натрия гидрокарбоната | ||||
III класс |
диуретики, воздействующие на толстый сегмент восходящего колена петли Генле | ||||
Фуросемид (лазикс) | |||||
Урегит | ↓ транспорт ионов хлора | ↓ реабсорбцию ионов натрия | |||
Буметанид |
EFNa – 25% |
||||
IV класс |
сульфонамидные диуретики (тиазидовые и нетиазидовые) | ||||
Гипотиазид | влияют на кортикальный разводящий сегмент нефрона | ||||
Бринальдикса | (дистальные канальцы) | EFNa составляет 8% | |||
Гигротон | |||||
V класс |
калий сберегающие диуретики |
EFNa 15% |
|||
Спиронолактон | а) антагонисты альдостерона |
действуют в |
|||
Альдактон | дистальных извитых канальцах и в собирательных трубках | ||||
Верошпирон | препятствуют связыванию альдостерона с его рецептором | ||||
↓ реабсорбцию ионов натрия | ↓ секрецию ионов калия | ||||
Амилорид | б) модуретики |
EFNa 15% |
|||
Триамтерен | большое сродство к Na+-каналам клеточной мембраны | ||||
(Дарений, | инактивируют их со стороны просвета канальцев | ||||
Птерофен) | ↓ реабсорбцию ионов натрия | ↓ секрецию ионов калия |
Распределение диуретиков по относительной силе (EFNa)
Наиболее сильные натрийуретики |
диуретики «петли Генле»; |
||
Натрийуретики средней силы | гипотиазид, циклопентиазид | клопамид (бринальдикс) | гигротон (хлорталидон) |
Слабые натрийдиуретики | все остальные препараты |
Дозы диуретиков, начало и длительность эффекта
Препараты
|
Дозы, мг |
Начало действия, ч |
Длительность действия, ч |
Iа. Бензотиадизины (тиазиды) |
|||
Дихлоротиазид (гипотиазид) |
25-100 |
2-4 |
12-16 |
Политиазид (ренез) |
1-4 |
2 |
24 |
Циклопентиазид |
0,5-2 |
2 |
12 |
I6. Варианты бензотиадизинов |
|||
Клопамид (бринальдикс) |
20-80 |
2 |
24 |
Хлорталидон (гигротон) |
25-100 |
2 |
24 |
Метозал |
5-10 |
– |
– |
II. Диуретики резерва |
|||
Фуросемид (лазикс) в/в |
20-250 |
2—5 мин |
4 |
Фуросемид (лазикс) внутрь |
20-1000 |
15 мин |
6-8 |
Урегит в/в |
50-200 |
5 мин |
2,5 |
Урегит внутрь |
100-400 |
20 мин |
6 |
Буметанид внутрь |
1-20 |
30 мин |
5 |
III. Ингибиторы карбоангидразы |
|||
Фонурит (диакарб) |
250-500 |
2 |
12 |
IV. Калийсберегающие диуретики |
|||
Спиронолактон |
25-200 |
2 |
72 |
Триамтерен |
150-300 |
2 |
10 |
Амилорид |
5-20 |
2 |
10 |
Тиазидовые диуретики
Гипотиазид
|
100 мг | увеличивает натрийурез и калийурез | ||
экскреция К- С1-, Н+ вызывает ↓ К, ↓ С1-, алкалоз (↑ гидрокарбоната) |
||||
12,5—25 мг/сут | вызывает избирательный натрийурез | |||
побочные эффекты | гиперурикемия | атерогенное действие | ||
гипергликемия | ПП при клубочковой фильтрации < 30 мл/мин. | |||
Бринальдикс (клопамид) |
табл. 20 мг | длительный диуретический эффект (18-24 часа) | ||
20 – 60 мг/сут | ||||
Хлорталидон (гигротон оксодолин) | табл. 25 мг, 50 мг | диуретик длительного, постепенного действия | ||
табл. 100 мг | корригирует гипокальциемию | |||
50 – 200 мг/сут | однократно утром | |||
Метозалон | табл. 2,5 мг, 5 мг | суточная доза 2,5 – 20 мг | ||
10 мг |
Диуретики петли Генле (“петлевые” диуретики)
ингибируют котранспорт Na/K/2Cl | в толстом восходящем отделе петли Генле («разводящий почечный сегмент») | |||
первичный эффект | ингибирование активного транспорта хлоридов | |||
вторичный эффект | ↑ транспорта Na пассивно по электрохимическому градиенту | |||
Выделение большого количества мочи вызывает | ↓ ОЦК ↓ ОВЖ | ↑ синтез АДГ | Задержка воды способствует | гипонатриемии от разведения |
Побочные эффекты
диабетогенное действие | показаны при ХПН, дозы должны быть большими | ||||
гиперурикемия | понижение слуха (урегит и фуросемид) | ||||
удлинение интервала P – Q на ЭКГ (фуросомид) | |||||
Фуросемид (лазикс, фуратрил) | табл. 40 мг | Суточная доза зависит от выраженности отеков | |||
ампулы 1 мл по 20 мг, 40 мг, 100 мг | 20 – 240 мг, иногда до 600 мг | за 1-2 приема | |||
в/в медленно (2 мин) или капельно 4 мкг/мин | |||||
Урегит | табл. 50 мг | от 50 до 250 мг/сут (50-100-250 мг по дням) | |||
(этакриновая | ампулы по 10 мл 0,5% р-ра (0,05 г) | в/в при очень выраженных отеках, разводят | |||
кислота) | изотоническим раствором натрия хлорида | ||||
Буметанид (буринекс) | табл. 1,5 мг, 5 мг | 1 мг буметанида равен 40 мг фуросемида | |||
амп. 0,05% р-ра | Суточная доза от 0,5 до 5 мг | ||||
2 мл (1 мг), 4 мл (2 мг), 10 мл (5 мг) | в/в или в/м одноразово 1 – 2 мг | ||||
максимально 5 мг/сут в 500 мл NaCl или глюкозы | |||||
Буфенокс | табл. 1 мг | Аналогичен буметаниду. Суточная доза – 1 – 3 мг | |||
После получения эффекта 1-2 мг/сут 1 р. в 2-3 дня |
Ингибиторы карбоангидразы
без хлоруреза | заметное увеличение экскреции ионов натрия и карбоната (НСО3-) | |
↑ Калийурез | развивается метаболический ацидоз крови, моча становится щелочной | |
Диакарб | табл. 150 мг, 250 мг | по 0,25 г на 2 – 5 дней, затем перерыв на 2 – 3 дня |
ацидоз ингибирует действие препаратов | ||
могут вызывать сонливость, ↓ содержание йода в щитовидной железе | ||
Показания | легочно-сердечная недостаточность, эмфизема легких, гиперкапния | |
метаболический алкалоз для выравнивания КЩС (при систематическом приеме петлевых диуретиков) |
Калий-сберегающие диуретики
слабые натрий- и гидрурез | заметно понижают выделение ионов калия с мочой | ||||||||
Верошпирон | таблетки по 0,025, 0,05 и 0,1 г | не вызывает нарушений углеводного обмена | |||||||
ХЗСН II Б – III 100—150 мг в день | |||||||||
↑ уровень мочевой кислоты | Вызывает подагру, МКБ | ||||||||
Триамтерен | ↓ реабсорбцию натрия в дистальных канальцах | ||||||||
препятствует секреции калия и водорода | |||||||||
капсулы по 0,05 и 0,1 г | суточная доза 50 – 100 мг | ||||||||
Триампур | таблетки содержат 25 мг триамтерена и 12,5 мг дихлотиазида | ||||||||
Амилорид | таблетки по 0,005 г | суточная доза 5 – 20 мг | |||||||
Модуретик | таблетки содержат 5 мг амилорида и 50 мг дихлотиазида | ||||||||
Противопоказания | Почечная недостаточность | Анурия | Гиперкалиемия | ||||||
Язвенная болезнь | Холестаз | ||||||||
Не следует сочетать | с препаратами калия | с ингибиторами АПФ |
Схемы применения мочегонных препаратов при ХСН
Перед назначением диуретика
|
необходимо оценить состояние функции почек |
При нарушении почечной функции |
|
клубочковая фильтрация < 30 мл/мин | уровень креатинина в плазме > 1,5мг % |
Исключаются тиазидовые диуретики, бринальдикс, гигротон, спиронолактон и их аналоги | |
Возможно назначение петлевых салуретиков |
|
Методика проведения лечения диуретиками |
|
установить длительность интервалов между приемом препаратов (периодичность) | |
установить дозы (величина дозы диуретиков обеспечивает суточный диурез не > 2500 мл) | |
установить возможные сочетания диуретиков различных классов действия |
Профилактика развития устойчивости к диуретикам
Назначение диуретиков с интервалами 2-3 дня
|
для восстановления водно-солевого и КЩР |
При устойчивых к диуретической монотерапии отеках
назначают комбинации мочегонных препаратов
|
|
Петлевой диуретик фуросемид 80 – 120 мг/сут | + ингибитор карбоангидразы (диакарб 250 мг/сут.) (ликвидация метаболического алкалоза) |
Петлевой диуретик фуросемид 80 – 120 мг/сут | + эуфиллин (8 – 10 мл 2,4 % р-ра в/в или 0,3 г/сут. внутрь) – стимуляция почечного кровотока |
Фуросемид 80 мг/сут | + гипотиазид (100 мг/сут.) |
Фуросемид 80 мг/сут | + урегит (100 мг/сут.) |
Урегит (50 – 150 мг/сут.) | + гипотиазид (100 мг/сут.) прирост диуреза на 30% |
Рациональный подбор диуретиков для лечения ХСН
Диуретические препараты
|
НК II А |
НК II Б |
НК III |
Калий сберегающие |
+ |
– |
– |
Тиазидовые и тиазидоподобные |
+ |
– |
– |
Петлевые |
– |
+ |
+ |
Тиазидовые + калийсберегающие |
+ |
+ |
± |
Петлевые + калийсберегающие |
– |
+ |
+ |
Петлевые + тиазидовые + калийсберегающие |
– |
– |
+ |
При рефрактерных отеках назначают комбинацию диретиков:
Фуросемид (80 120 мг/сут.) | + триампур (2–4таб./сут.) | + оксодолин (50 мг/сут.) |
+ урегит (100 мг/сут.) | + альдактон (100 мг/сут.). |
Дневной режим диуретической терапии
700
|
внутрь 100 мг гидрохлортиазида | + 10 мг амилорида |
или + 6-8 таблеток триампура | ||
или +200-250 мг спиронолактона, начинают принимать за 1-2 дня | ||
900 |
В/в струйно 80-120 мг фуросемида или капельно 200-280 мг | |
1000 |
В/в струйно медленно 240-480 мг эуфиллина |
Этап поддерживающей диуретической терапии
После наступления значительного улучшения
|
уменьшения одышки, отеков |
Дозировки диуретиков уменьшаются |
применяют их не ежедневно, |
а через 1-2 дня или 1-2 раза в неделю |
Патологические клинико-электролитные синдромы у больных с ХСН,
возникающие при их лечении диуретиками
1. Гипокалиемия.
Снижение концентрации К+ в плазме < 3,8 мэкв/л
|
Мышечная слабость | ||
Апатия | Анорексия | Уменьшение диуреза | Парез кишечника |
На ЭКГ | Увеличение зубцов “U” | Уменьшение зубцов Т | Отрицательный Т |
образование “T+U” комплексов |
конкордантное смещение книзу корытообразное ST | ||
экстрасистолия |
или другие нарушения сердечного ритма |
2. Внеклеточный гипохлоремический алкалоз.
Дефицит К+ в клетках (гипокалигистия) | Избыток Na+ во внутриклеточной жидкости | |||||
Хлориды Сl- в плазме ниже 90 мэкв/л | рН плазмы > 7,45 (алкалоз) | |||||
Гипонатриемия ± | рН внутриклеточной среды < 7,35 (ацидоз) | |||||
Один ион Н+ | вместе с двумя ионами Na+ | входит в клетку | вместо трех выделяемых в плазму ионов К+ | снижается содержание К+ в клетках и тканях (гипокалигистия) | ||
Клинические проявления |
||||||
слабость | тошнот | судороги | спазмы | парестезии | тетанические реакции |
3. Внеклеточный гиперхлоремический ацидоз
При бесконтрольном применении аммония хлорида (NH4Cl)
|
рН плазмы < 7,35 |
|||||
Сl- (хлориды) в плазме > 110 мэкв/л |
концентрация гидрокарбонатов < 20 мэкв/л |
|||||
Клинические проявления |
||||||
Медленное глубокое и шумное дыхание Куссмайля |
Анорексия |
Сначала беспокойны, тревожны |
Затем наступает сонливость, ступор |
Нарастает азотемия |
||
Тшнота |
||||||
Рвота |
4. Гипонатриемия от разведения («синдром разведения солей»)
Na+ в плазме < 135 мэкв/л | Неспособность почек выделять свободную воду | |||
Тяжелый застой + интенсивная диуретическая терапия + ↓ потребления соли и воды | ||||
Клинические проявления |
||||
Распространенные и | Анорексия | Общая слабость | Олигурия | |
нарастающие отеки | Тошнота | Сонливость | Азотемия | |
Сильная жажда | Рвота | Гипотония | Неэффективны диуретики | |
при Na+ в плазме > 135 мэкв/л | умирают в среднем 6% больных | |||
при концентрации Na+ < 120 мэкв/л | умирают в среднем 79% больных с ХСН |
5. Натриевое истощение
резкое ↓ концентрации ионов Na+ в плазме
|
общая кахексия | гипотония | |
нет отеков |
мучительная жажда |
сухость кожи |
кома |
нарастает азотемия |
на фоне резкой олигурии |
|
6. Гипернатриемия
редко встречается при ХСН
|
указывает на наличие у больного осмотического диуреза |
10.УДАЛЕНИЕ СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ ИЗ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
Лапароцентез |
показания |
||||
напряженный асцит, затрудняющий дыхание | вызывающий боли или олигурию | ||||
Абсолютные противопоказания | |||||
нарушения свертывания крови | перитонит | заворот или обструкция кишечника | |||
Относительные противопоказания | нежелание больного | ||||
хирургические рубцы над областью пункции | выраженная портальная гипертензия | ||||
Методика |
|||||
Больной опорожняет мочевой пузырь |
Больной лежит в кровати |
головной конец кровати поднят на 45—90°. |
|||
Выбирают точку по средней линии живота |
на середине расстояния между пупком и лобком |
Место пункции обрабатывают антисептическом и спиртом |
|||
В стерильных условиях |
анестизируют 1% раствором лидокаина до брюшины |
||||
Игла калибра 18 |
соедина со шприцем 50 мл |
проводится через брюшину |
|||
Жидкость отсасывают |
до ощущения прокалывания |
Торакоцентез |
Показания |
||||
для устранения дыхательной недостаточности |
вызванной плевральным выпотом |
||||
Противопоказания |
нестабильное состояние больного | буллезная эмфизема | |||
Методика |
|||||
Больной удобно сидит |
слегка наклонившись вперед |
положив руки на опору |
|||
Выбирают межреберье | на уровне основной массы жидкости | ||||
Прокол делают | на одно межреберье ниже уровня жидкости | ||||
между задней и средней подмышечной линиями | |||||
После обработки кожи | проводят местную анестезию 1% лидокаином | ||||
инфильтрируют подкожные ткани надкостницу верхнего края нижележащего ребра | |||||
Когда прокалывают плевру | в шприц с анестетиком поступает плевральная жидкость | ||||
Отметить глубину введения | иглы, наложив на нее зажим у поверхности кожи | ||||
Иглу для торакоцентеза | соединяют с трехходовым краном и шприцем 30 – 50 мл | ||||
и с трубкой для отвода жидкости | |||||
удаляют не более 1500 мл за один прием |
-
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ
Больные в далеко зашедших стадиях ХСН | и устойчивостью к интенсивной комплексной терапии | включающей мощные салуретики и ингибиторы АПФ |
Через специальные мембраны | удаляют избыток натрия и воды | повторные процедуры в течение в среднем 14 дней |
ЗАДЕРЖКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГИПОПРОТЕИНЕМИИ И СЕРДЕЧНОЙ КАХЕКСИИ
Гипопротеинемия < 60 г/л | показатель угнетения синтеза белков в печени |
положительный калорийный баланс | увеличенное потребление белков (1,5 – 2 г/кг) |
р-р альбумина, белковые гидролизаты | низкое содержании в рационе столовой соли |
14. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
Обязательно | профилактическое назначение антикоагулянтов | непрямого действия | |
фенилин | Протромбиновый индекс следует удерживать | 50—60% | |
гепарин | подкожно 5 – 10 тыс. ед | с контролем времени свертывания крови |
15. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ СЕРДЦА
Особенно неблагоприятны для кардиогемодинамики
|
желудочковые тахиаритмии и |
тахисистолическая форма фибрилляции предсердий |
Лечение аритмий и предотвращение аритмической смерти
Улучшение систолической и диастолической функций ЛЖ
|
↓ проявлений ишемии |
|
Ликвидация электролитных расстройств |
способствовать устранению аритмии |
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХСН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА
I класс NYHA | Ограниченние потребления соли | Умеренная физическая активность | |
Монотерапия ингибиторами АПФ | |||
Монотерапия бета-блокаторами методом титрования | |||
Периодические приемы диуретиков и препаратов калия | |||
II класс NYHA | Сочетание дигиталис + диуретик | некоторое преимущество | |
Комбинация ингибитор АПФ + диуретик | |||
Ill класс NYHA | Дигиталис + диуретик + изосорбида динитрат | ||
Дигиталис + диуретик + ингибитор АПФ | в течение 12 мес | ||
IV класс NYHA | Должны принимать сердечные гликозиды | Диуретики | |
Ингибитор АПФ | не менее чем на 3—6 мес | ||
Периферические вазодилататоры | Натрия хлорида <2г в день |
МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ, ПРИМЕНЕНИЕ АНТИГИПОКСАНТОВ
улучшить обменные процессы в миокарде | ↑ образование энергии в миокарде | ||
Поливитаминные сбалансированные комплексы |
|||
дуовит | по 1 таблетке 1 раз в день | в течение 1 месяца | |
олиговит | по 1 таблетке 1 раз в день | в течение 1 месяца | |
ундевит | по 1-2 таблетки 3 раза в день | в течение 1 месяца | |
декамевит | по 1-2 таблетки 3 раза в день | в течение 1 месяца |
Анаболические стероидные средства
улучшают синтез белка в миокарде
|
|||
ретаболил | в/м по 1 мл 1 раз в 2 недели | 2-3 инъекции | |
Кокарбоксилаза | по 50-100 мг 1 раз в день | в/м в течении 20-30 дней | кофермент витамина B1 |
Рибоксин | внутрь по 0,4 г (2 таблетки) 3 раза в день 2 мес | в/в по 10 мл 2% р-ра 1 раз в день в течение 10-20 дней | |
Фосфаден | по 0.05 г 4 раза в день | в/в по 2 мл 2% р-ра 2 раза в день (20 дней | |
Цитохром С | в/в медленно или в/м по 4-8 мл (10-20 мг) | 1-2 раза в день в течение 10-14 дней | |
Неотон | креатинфосфат | ↑ сократительную функцию миокарда |
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА И МАССАЖ
ХСН I ст | Прогулки | Уренняя гимнастика | Дозированная ходьба | |||
Общий массаж | ||||||
ХСН II А ст | Гимнастические упражнения чередуются с дыхательными | |||||
Выполняются в медленном и среднем темпе | Продолжительность занятий 10-15 мин | |||||
Массаж нижних конечностей | ||||||
ХСН II Б ст. | Проводится в положении лежа или сидя | Включает 6-10 упражнений | ||||
Выполняется в медленном темпе | Чередуются с дыхательными упражнениями | |||||
Массаж противопоказан |
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ХСН I ст | климатические курорты: приморские | |||||
Феодосия | Южный берег Крыма | Геленджик | ||||
лесные равнинные | Карпаты | Славяногорск | ||||
Бальнеологические курорты | с углекислыми водами | Кисловодск | ||||
с сероводородными водами | Хмельник | Пятигорск | ||||
Противопоказания | пороки сердца при ХСН выше I ст | |||||
тяжелый неревматический миокардит | мерцательная аритмия | пароксизмальная тахик. | ||||
ревматический эндомиокардит в активной фазе II и III ст. активности | гипертоническая болезнь II ст | ИБС с частыми приступами стенокардии |