Хроническая сердечная недостаточность | Кафедра внутрішньої медицини № 3 та ендокринології

Кафедра внутрішньої медицини № 3 та ендокринології

Кафедра внутрішньої медицини № 3 та ендокринології Харківського національного медичного університету
"Кращі традиції, інноваційні технології"

Східноєвропейський журнал внутрішньої та сімейної медицини

YouTube

Facebook

Instagram

Контактна інформація:

Внутривенно

Препараты, содержащие гидроксамовую группу

ХСН

систолическая механическая перегрузка желудочков					механическое подавление диастолической функции сердца		первичное нарушение сократимости миокарда
чрезмерное давление		↑ объем крови
*фаза компенсации ХСН*
Нарушение функции сердца	вызванное врожденным или приобретенным заболеванием			может сохраняться в течение многих лет		не сопровождаясь никакой или же минимальной клинической симптоматикой
*фаза декомпенсации ХСН*
Клинические проявления сердечной недостаточности возникают			вследствие прогрессивного ухудшения его сократительной функции

Непосредственные причины (провоцирующие факторы) декомпенсации ХСН

эмболия легких	инфекция	анемия	тиреотоксикоз	беременость
аритмия	эндокардит	перенапряжение	переедание	стресс
артериальная гипертензия	инфаркт миокарда	воздействие высокой Т и влажности	избыточное потребления соли	прекращение лечения

Ятрогенные причины ХСН

Введение в/в больших объемов жидкости

Катетеризация сердца

Прием противовоспалительных препаратов

Прием кортикостероидов

Прием антиаритмических препаратов IА и IC, антагонистов кальция

СН с высоким и низким сердечным выбросом (минутным объемом сердца)

ИБС	↑ АД	кардиомиопатия			поражение клапанов		поражение перикарда
сердечный выброс снижается
*Признак систолической СН*			неспособность сердца обеспечить ткани кислородом			в количестве, необходимом для поддержания их метаболизма
Неадекватная доставка кислорода тканям				проявляется патологическим увеличением разницы содержания кислорода в артериальной и венозной крови.

Острая и хроническая сердечная недостаточность

обширный инфаркт миокарда

разрыв клапана сердца

внезапное ↓ сердечного выброса

сопровождается гипотензией

без периферических отеков

Хроническая сердечная недостаточность

прогрессирующая дилатационная кардиомиопатия		поражение нескольких клапанов
АД долго поддерживается на нормальном уровне		в тканях накопливается жидкость
клинические проявления СН	развиваются в результате избыточного накопления жидкости	в системе одного или обоих кругов кровообращения
жидкость собирается в части сосудистого русла		выше пораженной камеры сердца

**Левожелудочковая сердечная недостаточность**
Механическая перегрузка ЛЖ	слабость ЛЖ	при достаточном притоке крови к сердцу	при сохраненной сократительной функции ПЖ	↑ конечно-диастолического давления и объема ЛЖ
↑ давление и объем крови в ЛП	ЛП сокращается более энергично	Ретроградно ↑ давление в легочных венах и капиллярах		↑ кровенаполнение легких (застой)
Объем легких ↑	затрудняется дыхание	застой крови в легких		одышка, ортопноэ
При гидростатическом давлении в капиллярах легких > коллоидно-осмотического давления плазмы (> 25 мм рт. ст.)		если удаление внесосудистой жидкости замедлено из-за ↓ дренажа лимфы		отек легких
митральный стеноз	дефект межпредсердной перегородки	субаортальный стеноз	аортальный стеноз	недостаточность МК
миксома ЛПС	расслаивающая аневризма аорты		аортальная недостаточность

Правожелудочковая сердечная недостаточность

Страдает ПЖ	симптомы застоя в легких, ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка реже		Более выражены отеки, застойная гепатомегалия, расширение вен
недостаточность КЛА	стеноз УЛА	недостаточность ТСК	стеноз ТСК
опухоли сердца	карциноид	хр. легочное сердце	миксома правого ПС

Бивентрикулярная сердечная недостаточность

*миокардит*	*дилатационная кардиомиопат.*	*эндокардиальн. фиброэластоз*	*амилоидоз*
*систолическая Н*	невозможность выбросить из желудочка необходимое количество крови
	основные симптомы связаны с неадекватным сердечным выбросом.
*диастолическая Н*	неспособности желудочка расслабиться для его полного заполнения кровью
	основные клинические проявления – следствием ↑ давления наполнения

Схематическое определение видов дисфункции миокарда желудочков

*Систолическая*	*Диастолическая*
Нарушение способности изгонять кровь в сосудистое русло	Нарушение активного расслабления и/или повышение пассивной жесткости
Вследствие снижения количества и/или функциональной активности кардиомиоцитов	Вследствие гипертрофии, фиброза или инфильтративного поражения
Сопровождается увеличением объема полостей сердца и снижением фракции выброса	С повышением давления наполнения желудочков и застоем крови в легких

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХСН

Инспираторная одышка – чувство нехватки воздуха
проявляется учащением дыхательных движений, поверхностным дыханием
На ранних стадиях ХСН одышка только во время активности	По мере прогрессирования ХСН одышка появляется в покое	Одышка может ↑ при волнении

Патогенез: повышение давления в легочных венах и капиллярах

полнокровие легочных сосудов	интерстициальный отек легких	снижение эластичности легочной ткани	активация рецепторов легких
увеличение работы дыхательных мышц		утомления дыхательной мускулатуры

Ортопноэ – появление одышки в положении лежа

Перераспределение жидкости из брюшной полости и нижних конечностей в грудную клетку	повышение гидростатического давления в легочных капиллярах
Спят, значительно приподняв верхнюю часть туловища	часто просыпаются от чувства нехватка воздуха	если голова соскальзывает с подушек
Исчезает после того, как больной некоторое время посидит	при этом уменьшается венозный возврат к сердцу	и давление в легочных капиллярах
При прогрессировании ХСН	ортопноэ может усилиться	всю ночь сидят

Пароксизмальная (ночная) одышка (сердечная астма)

приступ тяжелого удушья, одышки		возникающей в покое ночью	сопровождается пробуждением больного		Проявление недостаточности ЛЖ
В начале приступы возникают редко, непродолжительны			при физической нагрузке
При длительном приступе	задыхаются “ловят ртом воздух”	опускают ноги вниз	лицо бледное цианотичное		холодный пот
На фоне везикулярного дыхания	в нижних отделах легких	сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы		Пульс учащен
АД повышается	Тоны серца глухие	Эмбриокардия		Ритм галопа

Отек легких

Продолжение тяжелой сердечной астмы		Вследствие ↑давления в легочных капиллярах
Резкая нехватка воздуха при дыхании		Влажные хрипы над всей поверхностью легких
Может быть острым, неожиданным и продолжаться в течение нескольких дней
Выделятся жидкая, пенистая мокрота, окрашенная кровью в розовый цвет	цианоз нарастает	хрипы становятся все более выраженными	появляется клокочущее дыхание, слышимое на расстоянии

Дыхание Чейн-Стокса

периодическое или циклическое дыхание
Вызван ↓ чувствительности дыхательного центра	Появляется нарастающим глубоким дыханием	Сменяется периодом затишья до полной остановки	Чаще наблюдается в ночное время

Кашель

Сухой ночной кашель

может выделяться густая застойная слизь

когда больной ложится в постель

либо среди ночи

Может быть доминирующим симптомом левосторонней ХСН

Кровохарканье

возникает в результате длительного застоя в легких

обусловлено переполнением кровью мелких сосудов легких, повторными разрывами их стенки

Сердцебиение

компенсаторная реакция

при снижении сократительной способности миокарда

для поддержания достаточного МОК

для жизнедеятельности организма

при низком ударном объеме крови

Жажда

больной часто смачивает или прополаскивает рот водой

усиливается в период нарастания отеков, асцита

ослабевает при улучшении состояния больного

Слабость и утомляемость

неспецифические признаки

часто встречаются при ХСН

Обусловлены снижением перфузии скелетной мускулатуры

Церебральные симптомы

При тяжелой ХСН

Вследствие гипоксемии

снижения церебральной перфузии

бессонница

снижение интеллекта

снижение памяти

тревожность

затруднение концентрации внимания

головные боли

Физикальные симптомы ХСН

*При умеренной ХСН*	пациенты не испытывают большого недомогания в покое
*При более тяжелой ХСН*	↓ ударный объем	общее недомогание
*При тяжелой ХСН*	генерализованная вазоконстрикция	↑ диастолическое АД
	акроцианоз	синусовая тахикардия
	↑ системное венозное давление	набухание яремных вен
Положительный венный пульс	видимая систолическая волна появляется вместо систолического спадения яремных вен при выраженной дилатации ПЖ
Альтернирующий пульс	на фоне регулярного ритма сильные и слабые сокращения сердца и разные по силе волны периферического пульса

Верхушечный толчок

усиленный	смещается влево от левой среднеключичной линии		В дальнейшем сила ВТ ослабевает
разлитой	вниз до 6-7 межреберья
*Границы сердца* расширяются влево		при преимущественной гипертрофии ЛЖ
расширение границ ОСТ во все стороны		при гипертрофии и дилатации ЛЖ и ПЖ

Аускультативно, перкуторно

Патологический III тон и протодиастолический (желудочковый) ритм галопа
влажные крепитирующие хрипы на вдохе	СН и высокое давление в легочных венах и капиллярах
перкуторно притупление задне-нижних отделов легких

Отек легких

Экспираторная одышка

Клокочущее дыхание

Пенистая мокрота изо рта

Множественные мелко- и крупнопузырчатые влажные хрипы

симметрично над обоими легочными полями

Сердечные отеки

Гидростатические		Локализация зависит от положения тела
Если больной активен		появляются вечером, утром исчезают
		локализованы на симметричных участках нижних конечностей
		в претибиальной области, на лодыжках и стопах
Если больной лежит		отеки в области крестца
		затем распространяются на ноги, живот, грудь, спину
Длительно существующие отеки	вызывают индурацию кожи		повышенную ранимость кожи	микротрещины с транссудацией жидкости и инфицированием

Гидроторакс

↑ плеврального капиллярного давления	проникновение жидкости в плевральную полость
накопление плеврального выпота (гидроторакс)
плевральные вены дренируются в вены как большого, так и малого круга кровообращения
гидроторакс развивается при заметном повышении давления в обеих венозных системах
в правой плевральной полости гидроторакс возникает чаще, чем в левой

Асцит

транссудация жидкости из вен печени и брюшины			давление в которых повышено
массивный асцит	поражении трехстворчатого клапана		констриктивного перикардита
Диагностика асцита: перкуторно
Когда больной лежит на спине		жидкость располагается в боковых отделах живота: там при перкуссии определяется тупость
Когда больной стоит		жидкость смещается к нижним отделам живота, там определяется перкуторная тупость
При значительном асците пальпация печени затруднена		Край печени определяется при нерезких толчкообразных движений пальцами (“плавающая льдина”)

Гидроперикард

На терминальной стадии ХСН

транссудат в перикард

Анасарка

Отекают ноги и половые органы	кожа напряжена, лоснится, блестит, нередко лопается
Рожистое воспаление	ограниченные участки покраснения и болезненности

Застойная гепатомегалия

Ранний признак недостаточности ПЖ	Системная венозная гипертензия		проявляется расширением, напряжением и пульсацией печени
Поверхность печени ровная, гладкая	Край печени закруглен		Край печени при быстром увеличении ее размеров болезненный
На поздних стадиях застойной СН
Застой крови в печени		Нарушение функции печени
Гепатоцеллюлярная гипоксия		Признаки желтухи
Центральноая лобарная атрофия		↑ прямого и непрямого билирубина

Застойный гастрит

↓ аппетита

Тошнота, отрыжка

Сердечная кахексия

При тяжелой ХСН	↓↓ веса и кахексия	активация метаболизма
↑ работы дыхательной мускулатуры	↑ потребности в О2 в гипертрофированном миокарде

Диспепсический синдром, вызван

гипоксией мозга	застойной гепатомегалией	интоксикацией сердечными гликозидами
энтеропатией	↓ всасывания в кишечнике	потерей белка через СО кишечника

Другие проявления хронической сердечной недостаточности

↓ ОЦК	Конечности холодные, бледные	Кожа влажная
*Застой в почках*	↓ Диуреза	Моча темного красноватого цвета
↑ Эритроцитов	Протеинурия	↑ Относительной плотности мочи	↓ Na крови
↑ Лейкоцитов	Гиалиновые и зернистые цилиндры	Преренальная азотемия

Левожелудочковая недостаточность

Застой крови в малом круге кровообращения			↑ давления в легочной артерии
Одышка	Приступы сердечной астмы		Кашель с прожилками крови
Ритм галопа	Гипертрофия и дилатация ЛЖ		Гипертрофия и дилатация ЛПС ±
Перкуторно	Коробочный оттенок над легкими		Верхушечный толчок смещен влево
	Границы сердца расширены влево
Аускульта-тивно	Застойные хрипы в нижних отделах легких	I тон глухой	Акцент II тона на легочной арт.
		Пресистолический ритм галопа – IV тон
	Систолический шум на верхушке – относительная недостаточность МК

Правожелудочковая недостаточность

*Первичная* (редко)							*Тотальная СН (двухжелудочковая)*
Гиперторофия, дилятация, перегрузка ПЖ и ПП							Присоединяется к недостаточности ЛЖ
Эмфизема	Пневмосклероз		Тяжелая бронхиальная астма
Первичная легочная гипертензия
Атеросклероз, тромбоз, эндартериит легочной арт.
*Клинические проявления*
Шейные вены набухают	↑ венозное давление 200-300 мм			Застой печени и увеличение				Дилятация ПЖ и ПП
								Относительная недостаточность ТСК
Смещение границ сердечной тупости вправо		Застой крови в сосудах большого круга кровообращения
		Цианоз			Отеки	Анасарка			Вторичный эритроцитоз

Острая сердечная недостаточность

Развивается быстро, в течение нескольких десятков минут
Причины ОСН	острый миокардит		отрыв створок клапанов		инфаркт миокарда
	экссудативный перикардат		тромбоэмболия ЛА		О. гломерулонефрит
ОСН развивается на фоне ХСН		в результате присоединения к гипертонической болезни
		острой пневмонии		миокардита

Клинические проявления ОСН

Нет отеков

Одышка

Приступы сердечной астмы

Застойные явления в легких

Острая правожелудочковая недостаточность

Набухают шейные вены

Резко увеличивается печень

Боли в правом подреберье

Предвестники развивающейся ОСН

*Маятникообразный ритм*	эмбриокардия	↓↓ времени диастолы	продолжительность систолы = продолжительности диастолы
*Ритм галопа трехчленный*	признак значительной перегрузки миокарда		возникает как при ОСН, так и при ХСН
*Альтернирующий пульс*			*Тахикардия*

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Исследование функции почек	систематические измерения суточного диуреза	систематические измерения массы тела
повторные определения	плотности мочи	суточной потери белка с мочой
↓ натрийуреза	↓ диуреза	усиливается при нарастании ХСН
*небольшая протеинурия*	проявление “застойной почки”
концентрации в крови	мониторинг креатинина и мочевины
*При тяжелой ХСН*	Усиление жажды	Нрастает азотемия
*Финальная стадия* *ХСН*	в приводящих артериолах почек	Преренальная олигурия (анурия)	Преренальная азотемия
	↑↑ почечно-сосудистое сопротивление
	↓↓ фильтрационной фракции
*Ятрогенная ХПН при ХСН*	неадекватная неумеренная диуретическая терапия
	чрезмерная медикаментозная вазодилатация (снижение постнагрузки, АД)
Исследование крови	концентрация в плазме Na+, K+, Cl-	гипопротеинемия
	концентрация гидрокарбонатов	рН крови, гемоглобин, СОЭ
	ЭЦ, ЛЦ, ТЦ, время свертывания	билирубин и его фракции

Электрокардиография

гипертрофия предсердий и желудочков

систолическая перегрузка ПС и желудочков

Гипертрофия правого предсердия

Р высокий, остроконечный (P–*pulmonale*)		в II, III, aVF
PIII>PII>PI	Высота Р > 2-2,5 мм	PV1 положительный, высокий, заостренный
PII,III,aVF>TII,III,aVF	Ширина Р нормальна или 0,11 – 0,12 с	PV1 положительный, высокий, заостренный

Гипертрофия левого предсердия

P широкий, часто двугорбый (P–*mitrale*)		в I, II, aVL, V5, V6
PI>PII>PIII	Высота Р нормальна или слегка ↑	PV1 отрицательный
	Ширина Р > 0,10-0,12 с	Р aVR широкий, двугорбый, отрицательный

При гипертрофии обоих предсердий

одновременно имеются признаки

гипертрофии правого и левого предсердий

Гипертрофия левого желудочка

R высокий и несколько уширенный	S глубокий в V1,V2		*Амплитуда* Q V5,V6 несколько ↑
в отведениях V5, V6			Q < ¼ высоты зубза R в этом отв.
RV6>RV5>RV4	в отв. V5, V6 вид qR, qRs		Q не превышает 0,03 с
Ширина QRS ↑ 0,10-0,11 с	S V5,V6 отсутствует
В начальных стадиях гипертрофии ЛЖ изменения сегмента ST и зубца T отсутствуют
При прогрессировании ГЛЖ			Затем амплитуда T в V5,V6 ↑
Умеренное снижение *сегмента* ST сочетается с изм. Т			Постепенно уплощается T
*При выраженной ГЛЖ*
*STV*5,V6 ниже изолинии с дугой выпуклостью кверху			*Зубец* T в V5,V6 отрицательный ассимметричный
В отведениях V1,V2 вид rS или QS
*Переходная зона* смещена к V1,V2		*Электрическая ось* отклонена влево/ горизонтальна

Гипертрофия правого желудочка

Высокий RV1,V2		Глубокий S	Сегмент ST в V1,V2		Зубец T в V1,V2
RV1>SV2.		в V5,V6	ниже изолинии		часто отрицательный
Уменьшен RV5,V6		специфично	дуга с выпуклостью кверху		ассимметричный
*При резко выраженной ГПЖ*			*При менее выраженной ГПЖ*
вид rS в V5,V6	SV5,V6>rV5,V6		RV5,V6>sV5,V6	Чем ↑ ГПЖ, тем ↑ глубина зубца SV5,V6
вид RS в V5,V6	RV6=SV6			Чем ↑ ГПЖ, тем ↓ высота зубца R V5,V6
*Электрическая ось* сердца при ГПЖ расположена вертикально или отклонена вправо

Гипертрофия обоих желудочков

Высокий RV5,V6	RV5,V6>RV4		Глубокий S в V1-V2
Высокий RV1,V2 >5-7мм	rSR’ V1-V2		полная/неполная блокада правой ножки V1,V2 (ГПЖ)
Сочетание четких признаков ГЛЖ и отклонения электрической оси вправо (ГПЖ)
Сочетание четких признаков ГПЖ и отклонения электрической оси влево (ГЛЖ)
При достоверной ГПЖ	регистрация выраженного зубца q в отведениях V5,V6 (ГМЖП)
	часто сочетается с высоким RV5,V6 (сопутствующая ГЛЖ)
При достоверной ГПЖ с высоким RV1,V2	отсутствие s в отведениях V5,V6 в связи с ГЛЖ
При выраженной ГЛЖ с высоким RV5,V6	SV1,V2 малой амплитуды (одновременная ГПЖ)
При четких критериях ГЛЖ	глубокий S в V5 и/или вV6 или в обоих V5,V6 (ГПЖ)
При выраженной ГПЖ с высоким R в V1,V2	глубокий зубец S в V1,V2 (ГЛЖ)
Большие зубцы R и S одинаковой амплитуды	в переходной зоне в отведениях V3 – V5
При четких признаках ГЛЖ	поздний R в aVR, вид QR, Qr, rSr’ или rSR/ (ГПЖ.)
Сочетание признаков ГЛЖ с	“P-pulmonale” или “P-mitrale” (одновременно ГПЖ)
При четких признаках ГПЖ	снижение сегмента ST и отрицательный T в V5, V6 (ГЛЖ)
При четких признаках ГЛЖ	снижение сегм ST и отрицательный T в V1,V2.(ГПЖ)
Отрицательные U в V1-V6, а также в I и II отведениях (в далеко зашедшая стадия)
Сочетание признаков ГПЖ	и сумма RV5 или RV6+SV1 или SV2. превышает 28 мм (ГЛЖ)
Сочетание sv1 малой амплитуды	с глубоким зубцом SV2	r в V1,V2	R в V1-V6
При клинических данных об увеличении желудочков	нормальная ЭКГ (ГПЖ+ГЛЖ)

Систолическая перегрузка левого желудочка

*Зубец* qв V5,V6 небольшой амплитуды < 2 мм
*Зубец* RV5,V6 высокий	больше высоты RV4	сочетается с глубоким S в V1, V2
*Сегмент STV5,V6* ниже изолинии	T отрицательный	в I и aVL отведениях
Время активации ЛЖ в V5, V6 увеличено и превышает 0,04 с

Диастолическая перегрузка левого желудочка

Глубокий q в V5,V6 ≥ 2 мм, но меньше 1/4зубца R в этих отведениях	< 0,03 с
Высокий R в V5,V6 больше RV4	сочетается с глубоким S в V1,V2
Сегмент STV5,V6 на изолинии или выше	TV5,V6 +, высокий и заострённый

Систолическая перегрузка правого желудочка

Высокий RV1,V2 (RV1>SV1)	Высокий поздний R в aVR
Сегмент STV1,V2 ниже изолинии	TV1,V2 отрицательный	Аналогично в II, III и aVF
Отклонение электрической оси сердца вправо	Время активации ПЖ в V1,V2 > 0,03 с

Диастолическая перегрузка правого желудочка

Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса в V1, V2

вид rsR’ или гSR’

отклонение электрической оси сердца вправо

Рентгенографические исследования

Рентгенография грудной клетки
На ранних стадиях ХСН	утолщение стенок ЛЖ	↓ объема полости ЛЖ
На поздних стадиях ХСН	расширение камер сердца	дилатация полостей

Легочная венозная гипертензия

центральный венозный и периферический тип сердечного застоя в легких
Расширение корней легких	↑ калибра венозных стволов	↓ прозрачность легочных полей
		↑ проницаемости сосудистых стенок
Венозная легочная гипертензия		Транссудация жидкости в альвеолы
Интерстициальный отек	перибронхиальные манжетки	затемнения периферических отделов легких
Плотные линии Керли	перпендикулярно плевре	накопление жидкости в междолевых перегородках

Легочная артериальная гипертензия

центральный артериальный тип сердечного застоя
Преобладает гипертрофия ПЖ, ПП	расширение ствола легочной артерии	четкая структура корня
Повышение артериального давления в легочной артерии	сочетается с повышением легочного артериолярного сопротивления	дистальные отделы «обрываются» на уровне сегментарных ветвей
Периферические отделы	повышенной прозрачности	легочные вены сужены внизу

Легочная капиллярная гипертензия

капиллярный тип сердечного застоя в легких
У больных СМК	на фоне ↓ прозрачности легочных полей	мелкопетлистая сеть

Эхокардиография (УЗИ)

Оценить реакцию сердца на нагрузку давлением или объемом	измеряя величину расширения полостей сердца	выраженность гипертрофии его стенок и особенности их движения (зоны дискинезии и акинезии)
Оценить сократительную способность миокарда	по фракции выброса левого желудочка	перикардиальный выпот 15—20 мл

Классификация ХСН (Cohn, 1995)

Степень	Фракция выброса	Снижение толерантности к нагрузке (maxVO2мл/мин)
I ХСН нет	>45%	>25
II – Легкая	35-45%	18-25
III – Средняя	25-35%	10-18
IV – Тяжелая	<25%	<10

Радионуклидная вентрикулография

Визуализация контуров полостей сердца и сосудов			технеций-99м
объемы полостей	фракции выброса Ж	скорость опорожнения и заполнения полостей

Ядерный магнитный резонанс

регистрация сигналов 1Н

информация о структуре миокарда, перикарда, сосудов

Катетеризация полостей сердца

внутрисердечное и внутрисосудистое давления

градиент давлений через клапаны сердца

величина сердечного выброса

легочное сосудистое сопротивление

системное сосудистое сопротивление

Селективная вентрикулография правого желудочка

Введение контрастного вещества в основной ствол легочной артерии

Наблюдение за пассажем контрастного вещества в левофазе

Селективная вентрикулография левого желудочка

Визуализация пути оттока крови из ЛЖ	Оценка адекватности функции ЛЖ
Регионарная и общая сократительная функция	Отсутствие сокращения в определенной области миокарда (акинезия)
Степень угнетения сокращения (гипокинезия)	Парадоксальное систолическое расширение (дискинезия)

Селективное контрастирование восходящего отдела аорты

Размеры и локализация аневризмы аорты

Визуализация поражения аортального клапана

Выявление внутриполостных тромбов

Нормальные величины гемодинамических показателей

	Волна a	Волна u	Среднее	Систола/ Диастола
Правое предсердие	8	7	6
Правый желудочек				30/7
Левый желудочек				145/12
Легочная артерия			17	30/14
Давление заклинивания
в левом предсердии	10	15	12
Сердечный индекс = 2,4 — 3, 8 л/мин/м2 поверхности тела
Артериовенозная разница по кислороду =3,5 — 5,0 мл/дл
Легочное сосудистое сопротивление = 250 дин • с/см5

Давление в желудочках соответствует конечно-диастолическому давлению.

КЛАССИФИКАЦИЯ НК (Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко)

I стадия – компенсированная

Одышка

Сердцебиение

Утомляемость

Появляются при умеренной нагрузке

II А стадия – декомпенсированная

Недостаточность ЛЖ	Недостаточность ПЖ	В покое выражены слабо или умеренно
Застойные явления в легких	*Увеличение печени*
*Акроцианоз*	*Отеки голеней*	Появляются к концу дня, после нагрузки
↓ Толерантность к физической нагрузке

II Б стадия – декомпенсированная малообратимая

Тяжелые гемодинамические нарушения в БКК	Тяжелые гемодинамические нарушения в МКК	Имеются в покое
Тяжелые гемодинамические нарушения в БКК	Тяжелые гемодинамические нарушения в МКК	Не исчезают после ночного отдыха
Застойные явления в БКК	Застой в МКК	Могут уменьшаться

III стадия – декомпенсированная необратимая

Недостаточность всего сердца			Дистрофическая стадия
Выраженные явления застоя крови			Необратимые изменения в органах и тканях
Выраженные нарушения гемодинамики
Выраженные нарушения обмена веществ			*Сердечная кахексия*		*Олигурия*
*Одышка в покое*	*Ортопноэ*	*Акроцианоз*	*Гепатомегалия*	*Гидроторакс. Гидроперикард*
	*Отек легких*	*Сердечная астма*		*Асцит. Анасарка*

Классификация сердечной недостаточности

Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA, 1995 г)

Функциональн. класс	Определение
Класс I*	Больные с заболеванием сердца, но без ограничений активности
Бессимптомная дисфункция ЛЖ	Обычная физическая нагрузка не вызывает
	чрезмерной усталости, одышки или сердцебиения
*Класс II*	Больные с заболеванием сердца, вызывающим *небольшое ограничение* физической активности
Легкая сердечная недостаточность
	В покое самочувствие хорошее		Обычная нагрузка вызывает
	*Усталость*	*Сердцебиение*	*Одышку*	*Стенокардию*
*Класс* *III*	Больные с заболеванием сердца, вызывающим *значительное ограничение* физической активности
Средней степени тяжести сердечная недостаточность
	Небольшая физическая нагрузка вызывает чрезмерную
	*Усталость*	*Сердцебиение*	*Одышку*	*Стенокардию*
*Класс IV*	Больные с заболеванием сердца, у которых
Тяжелая	выполнение любой, даже минимальной физической нагрузки
сердечная	приводит к ухудшению самочувствия. В покое возникают
недостаточность	*Усталость*	*Сердцебиение*	*Одышку*	*Стенокардию*

1. НАРУШЕНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА

Перегрузка миокарда давлением (сопротивлением)
систолическая перегрузка миокарда ЛЖ с развитием гипертрофии ЛЖ
артериальная гипертензия		стеноз устья аорты		первично-сосудистая легочная гипертензия		стеноз легочной артер
у 50 % летальная ХСН
застой в большом КК, перегрузка ЛЖ				застой в малом КК, перегрузка ПЖ
*Легочное сердце*	гипертрофия и дилатация ПЖ		легочная гипертензия		ХСН у 25% больных
*Стеноз устья аорты*	систолическая перегрузки давлением гипертрофированного миокарда		хроническая коронарная недостаточность		сдавление коронарных капилляров гипертрофирован-ными мышечными волокн.
*Стеноз устья легочной артер*	ослабление сократимости гипертрофированного ПЖ				повышение давления в его полости ПЖ

Перегрузка миокарда объемом

Систолическая перегрузка миокарда объемом при заболеваниях сердца,
сопровождающихся регургитацией крови из одной полости в другую
*Недостаточность митрального клапана*	регургитация крови > 25—50 %	перегрузка гипертрофированного миокарда ЛЖ и ЛП
*Недостаточность клапана аорты*	↓ диастолического давления	↓ коронарного кровоснабжения	дистрофические изменения
*Недостаточность трехстворчатого клапана*	ослабление гипертрофированного ПЖ	повторные ревматические атаки	тахиаритмии

2. НАРУШЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА

*Перикардит*	сдавление миокарда Ж и ПС
*Митральный* *стеноз*	↓ диастолической функции ЛЖ	↓ сократимости ЛПС (перегрузка объемом)	↓ сократимости ПЖ (перегрузка давлением)
*Трикуспидальный стеноз*в	↓ диастолической функции ПЖ	перегрузка давлением ППС	ослабление гипертрофированного ППС

3. ПОРАЖЕНИЕ МИОКАРДА

*Миокардит*	поражение мышечной ткани	поражение коронарных артерий	внутрисосудистые тромбы	кардио-склероз
*Диффузный кардиосклероз*	Замена мышечных волокон соединительной тканью	асимметрическая гипертрофия МЖП	нарушение ритма и проводимости	↓ сократимости миокарда
*Хроническая аневризма сердца*	миогенная дилатация сердца	относительная недостаточность МК («митрализация» аневризмы)	↑ диастолического интрамурального напряжения	↓↓ сократительной способности
*Идиопатические* *кардиомиопатии*	гипертрофическая кардиомиопатия	обструктивная кардиомиопатия	рестриктивная кардиомиопатия
*Идиопатические* *кардиомиопатии*	резкая гипертрофия ЛЖ		преобладающее нарушение диастолической функции
у 95 % ХСН	нарушение диастолической функции	сужение путей оттока	ригидность миокарда

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Ограничение двигательной активности		Продолжительность сна (>8-10 ч в сутки)
Режим с ограничением физических нагрузок		Состояние эмоционального комфорта
При II Б и III стадиях физическая работа противопоказана
III стадия ХСН	после выписки из стационара рекомендуется домашний режим
При II А стадии	физическая работа не должна быть интенсивной и продолжительной
При ХСН I стадии	госпитализация и постельный режим обычно не требуются

2. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ

столы № 10 и 10а	5-6-разовым	с ограничением воды и поваренной соли
легкоусвояемая	витаминизированная	за один прием небольшого количества пищи

Диета Карреля

ХНК II Б , III	при отсутствии эффекта	диет № 10 и 10а и разгрузочных дней
резко ограничено содержание солей натрия		увеличено содержание калия

Часы	I рацион (2 дня)	II рацион (2 дня)	III рацион (3 дня)	IV рацион(4 дня)
8	100 мл молока	100 мл молока, 150 г бессолевого хлеба, 1 яйцо	100 мл молока, 150 г бессолевого хлеба. 50 г сахара	100 мл молока, 200 г бессолевого хлеба, 1 яйцо, 100 г печеных яблок
10	100 мл молока	100 мл молока	100 мл молока	100 мл молока
12	100 мл молока	100 мл молока	100 мл молока	100 мл молока, 200 г картофельного пюре, 5 г сливочного масла
14	100 мл молока	100 мл молока, 200 г рисовой каши. 5 г сливочного масла	100 мл молока. 200 г картофельного пюре, 10 г масла	100 мл молока, 100 г мясного суфле, 5 г сливочного масла
16	100 мл молока	100 мл молока	100 мл молока	100 мл молока
18	100 мл молока	100 мл молока	100 мл молока, 1 яйцо	100 мл молока, 1 яйцо
20	100 мл молока	100 мл молока	100 мл молока	100 мл молока
22	100 мл фруктового сока	100 мл фруктового сока	100 мл фруктового сока	100 мл фруктового сока

Калиевая диета

мочегонное действие		улучшает состояние миокарда		снижает артериальное давление
В среднем содержание калия в диете				5-7 г в сутки
В калиевую диету включают следующие продукты
завтрак	обед		ужин		натрия – около 300 мг
рис – 40 г	картофель – 250 г		гречневая крупа – 40 г
фрукты – 50 г	морковь – 25 г		бессолевая булка – 100 г		калия – около 3 г
повидло – 30 г	фасоль 100 г		повидло – 30 г
бессол. булка 100 г	фрукты сухие – 20 г

СОЗДАНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО КИСЛОРОДНОГО РЕЖИМА

ХНК I, II А	максимальное пребывание больных на свежем воздухе
ХНК II Б и III	специфическая кислородотерапия
	гипербарическая оксигенация	смесь из 95% кислорода и 5 % СО2

4. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ ВАЗОДИЛАТАТОРАМИ

Снижение нагрузки на сердце (снижение работы сердца)
1. ↓ притока крови	*2. ↓ сопротивления выбросу крови* из ЛЖ**
↓ торакального объема (ТО) крови	обеспечивается расширением резистивных сосудов
путем расширения мелких периферических вен и венул

вазодилататоры, три разновидности

преимущественно венозные

преимущественно артериолярные

сбалансированные

венозные и артериолярные

↓ приток крови

↓ сопротивление для функции ЛЖ

или ↓ преднагрузку

или ↓ постнагрузку

Снижение преднагрузки на сердце

Венозные вазодилататоры	при перегрузке малого круга кровообращения
при митральных пороках	без преобладания недостаточности, легочной гипертензии
*органические нитраты*	прямое расслабляющее действие на мышечные клетки сосудов
включаются в обмен	с образованием окиси азота (NО)	↑ внутриклеточного цГМФ
	расширение венозных сосудов	и коронарных артерий
*Нитроглицерин*	Капельно в/в 1 – 2 мл 1% р-ра	в 100—200 мл Физ. Р-ра
	постоянный контроль за АД	10 – 20 капель в 1 мин
	АД ≥ 90 мм рт. ст	ЧСС ≤ 110 в 1 мин
*Нитросорбид*	20 – 40 мг препарата	2 – 4 раза в день
*молсидомин*	4-3 мг

побочные реакции при использовании нитратов

головные боли	расширение черепных сосудов	развитие устойчивости к нитратам
тошнота, рвота		развитие устойчивости к нитратам
постуральная гипотензия		у 50—60% больных
метгемоглобинемия		прерывистый прием

Снижение постнагрузки на сердце

Альфа1-адреноблокаторы
расширяют артериолы		находящиеся под воздействием симпатических стимулов
расширяют венулы		в меньшей степени
Показания		НК с незначительной перегрузкой малого круга, низким сердечным выбросом, достаточным уровнем АД
		ХСН у больных с артериальной гипертензией
*Празозин*	таблетки по 1 и 5 мг		0,5 мг 2 – 3 раза в день	лежать в течение 2 –3 ч
			1 – 5 мг 1-2 раза в день	эффект первой дозы
*Доксазозин*	10 мг в день		+дигиталис+диуретики
*Гидралазин*	25 – 75 мг		сочетание гидралазина и изосорбида динитрата
*(апрессин)*	3 – 4 раза в день		добавляемых к дигиталису и диуретику

Одновременное снижение преднагрузки и постнагрузки на сердце

Дилататоры смешанного действия
одновременно дилатацию вен и артерий		снижают пост- и преднагрузку на сердце
значительно понижают потребность миокарда в кислороде
Показания	тяжелая НК		перегрузка малого круга кровообращения
	низкий сердечный выброс		застойная дилатационная кардиомиопатия
	острая левожелудочковая Н		гипертензивные кризы
	поздние стадии аортальной и митральной недостаточности
*Нитропруссид натрия*	ампулы по 25 и 50 мг		в 2 мл 5 % раствора декстрозы
	в/в 5 капель в мин.		затем в 500 мл 5 % раствора глюкозы
	скорость увеличивают на 10 капель в минуту до оптимальной
Критерий оптимальной скорости		↓ АД на 20- 25 % по сравнению с исходным
систолическое АД ≥ 90 мм рт. ст		диастолическое АД ≥ 70 мм рт
Действие препарата начинается через 5–7 мин после начала введения
Действие препарата прекращается через 30 мин после окончания введения

5. ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (АПФ)

вазодилататоры артериолярного		и в меньшей степени венозного типа
ингибиторы АПФ *короткого действия*		ингибиторы АПФ *длительного действия*
< 24 ч		> 24 ч
каптоприл (полупериод выведения 2-3 ч)		эналаприл (полупериод выведения – 11 ч)
		лизиноприл (полупериод выведения – 12 ч)
*↓ постнагрузка*	↓ ангиотензин II	↓ альдостерон	↑ активность ренина плазмы
*↓ преднагрузка*	↓ гипертрофию кардиомиоцитов		↑ соратительную способность миоцитов

Классификация и терапевтические дозы ингибиторов АПФ

Препарат	Патентованное название	Суточная доза, мг	Кратность приема	Начало действия, ч	Длит. действия, ч
*Препараты, содержащие* SH-группу
Каптоприл	Капотен	75-200	2-3	1	4-6
Метиоприл		150-450	2-3	1	4-6
Мовелтиприл	Алтиоприл	30-60	1-2	2	8-12
Алацеприл		25-75	1-2	2	8-12
Зафеноприл		30-60	1-2	2	8-12
*Препараты, содержащие карбоксильную группу*
Эналаприл	Ренитек Вазотек Энап. Энам	2.5-40	1-2	1-2	24
Лизиноприл	Зестрил, Синоприл	10-80	1-2	2	24
Квинаприл	Ааккуприл	10-80	1-2	2	24
Рамиприл	Тритаце	5-20	1-2	2	24
Беназеприл	Лотензин Цибацен	5-40	1-2	2-4	24
Периндоприл	Престариум	4-16	1-2	2	24
Спираприл		12-50	1-2	2	24
Трандолаприл	Битен	0.5-4	1-2	2	24
Цилазоприл	Инхибейс	5-20	1-2	2	24
*Препараты, содержащие фосфонильную группу*
Фозиноприл	Моноприл Фозинорм	10-160	1-2	1-2	12-24
Препараты, содержащие гидроксамовую группу
Индраприл		?	?

Международные проспективные исследования CONSENSUS, SOLVD и SAVE

Каптоприл	12,5-50 мг в день	задерживал возникновение явных признаков ХСН
Эналаприл	5-20 мг 1 раз в день	ХСН II-III	↓ смертность больных
	+гликозиды + диуретики	класс NYHA	ХСН I-III

Побочные эффекты ингибиторов АПФ

ангионевротический отек	нейтропения	артериальная гипотензия
отек Квинке	гиперкалиемия – несов-местимы с верошпироном	нарушения функции почек
сухой ирритативный кашель		протеинурия
обструкция дыхательных путей
ухудшение вкуса к пище

Противопоказания

Гиперкалиемия	беременность (проникают через плаценту)
первичный гиперальдостеронизм	лактация (выделяются с молоком матери)
двусторонний стеноз почечных артерий
стеноз почечной артерии единственной почки

следует соблюдать осторожность при назначении

выраженные нарушения функции печени	ХНК на фоне стенозов клапанов сердца
выраженные нарушения функции почек	ХНК на фоне субаортального стеноза
не допускать ↓ АД менее 100/60 мм рт. Ст.	ХНК на фоне артериальной гипотензии

Комбинированное лечение больных с ХСН

двумя или несколькими периферическими вазодилататорами

Ингибитор АПФ	+ изосорбид динитрат	+ сердечный гликозид + диуретик
каптоприл 50-150 мг/сут	по 40 мг 4 раза в день

6. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

↓ работу сердца

↓ потребность миокарда в кислороде

Тактика назначения бета-адреноблокаторов при ХСН

Начинают применение в стационаре	с самых низких доз	повышают до «целевых» или максимально переносимых доз
Необходимо мониторирование
Диуреза	ЧСС	АД (обезвоживание ↑ риск снижения АД)

Титрование дозы

*Дозу повышают* при стабильном клиническом состоянии при		отсутствии побочных эффектов		Повышение дозы прекращают при ЧСС 55 уд/мин		Ухудшение состояния в первые 4 недели требует увеличения дозы диуретика
Стойкое улучшение систолической функции	наступает к 8 неделе терапии		↑ фракция выброса ЛЖ		↓ конечно-диастолический объем
					↓ митральная регургитация
					↓ давление “заклинивания” легочной артерии
Необходима крайняя осторожность			при тяжелой СН или при клинической нестабильности
			при недавней декомпенсации кровообращения
Прогрессирование ХСН			требует отмены бета-блокатора или снижения дозировки

Схема титрации дозы бета-адреноблокаторов (мг)

Препарат	Начальная доза	Суточная									Мак-сималь-ная
		Неделя лечения
		1	2	3	4	5	6	7	8-11	12-15
Метопролол (MDS trial)	5	10	15	30	50	75	100	150			100-150
Бисопролол (CIBIS – II)	1,25	1,25	2,5	3,75	5	5	5	5	7,5	10	10
Карведилол (U.S. trials)	3,125	6,26	6,26	12,5	12,5	25	25	50			50

Противопоказания для назначения бета-адреноблокаторов

Бронхиальная астма	Брадикардия	↓ АД	Заболевания периферических артерий с клиническими проявлениями в покое
Бронхообструктивные заболевания	АВ-блокада II-III степени	САД < 80 мм
			Декомпенсированный сахарный диабет

Побочные эффекты бета-адреноблокаторов у больных ХСН

*1. Гипотензия «первой дозы»* или при увеличении дозировки	*2. Задержка жидкости и прогрессирование ХНК*	*3. Брадикардия и АВ-блокада с гипотензией*
Риск гипотензии снижается при назначении бета-блокатора, ингибитора АПФ и вазодилятатора в разное время суток	Если вес при ежедневном взвешивании стал нарастать	*или без гипотензии*
		При ЧСС<50/мин и АВ-блокаде II-III степени дозу ↓
	↑ доза диуретика и интенсивность диуреза	Исключить взаимодействие с другим препаратом
Иногда необходимо ↓ дозы

7. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

*Полярные (гидрофильные) гликозиды*	*Неполярные гликозиды*
строфантин, коргликон	быстро связываются с белками плазмы
мало растворимы в липидах	легко растворяются в липидых
плохо всасывается из ЖКТ	хорошо всасываются в кишечнике
применяют парентерально (внутривенно)	пища препятствует контакту со СОК
Выводятся почками	внутрь натощак или за 1 ч до еды
при ↓ выделительной функции почек доза ↓	поступает в печень и выделяется с желчью

Время действия и степень кумуляции сердечных гликозидов

Препараты и пути введения	Действие			Степень кумуляции
	начало	максимум	конец
Коргликон, в/в	3-5 мин.	25 мин – 2 ч	6-10 ч	+
Строфантин, в/в	5-10 мин.	15 мин – 2 ч	2-3 сут	+
Дигитоксин, внутрь	2-3 ч	8-12 ч	2-3 нед	++++
Дигоксин, в/в	5-30 мин.	45 мин. – 1ч	до8 дней	++
Дигоксин, внутрь	2-3 ч	3-6 ч	до8 дней	++
Целанид, в/в	15-20 мин	23 ч	до5 дней	+++
Целанид, внутрь	1,5-2 ч	4-6 ч	до 5 дней	+++

фармакологические эффекты гликозидов

Усиление систолы	Удлинение диастолы. Урежение ритма.
*Продолжительное инотропное действие*	*Отрицательное хромотропное действие*
Систолическое сокращение становится более энергичным и быстрым	Экономный режим работы сердца
	↑ Вагусных влияний на миокард, тонизируют вагус
↑ возбудимость миокарда	↑ Вагусных влияний на миокард, тонизируют вагус
*Положительное батмотропное действие*	*Отрицательное дромотропное действие*
Прямое влияние на миокард	Прямое угнетающее влияние на проводящую систему сердца
↑↑ ударный и минутный объемы сердца	Прямое угнетающее влияние на проводящую систему сердца
↑ работы сердца без ↑ потребления О2	↓ скорость проведения возбуждения

Изменение ЭКГ на фоне приема сердечных гликозидов

*В токсических дозах* – АВ-блокада	*В терапевтических дозах*
	↑ продолжительности интервала R-R
*В больших дозах* ↑ автоматизм сердца	↑ интервала Р-Q – *замедление АВ-проводимости*
	*Депрессия* *сегмента S-Т* – корытообразное снижение ниже изолинии
образование эктопических очагов возбуждения, генерируют эктопические импульсы
	↓ Продолжительности интервала Q-Т – *укорочение* периода *электрической систолы* сердца
	↓ вольтажа, сглаженность и *инверсия зубца Т*

Показания к назначению сердечных гликозидов при ХСН

ХСН II-IV функциональных классов по Нью-Йоркской классификации
со ↓ выбросом и ↓ систолической функции миокарда	с фракцией выброса ЛЖ менее 30-35%
	не эффективны диуретики и ингибиторы АПФ
с мерцательной тахиаритмией	с синусовым ритмом

Противопоказания к назначению сердечных гликозидов

Абсолютные противопоказания
*Интоксикация* сердечными гликозидами или подозрение на нее	Атрио-вентрикулярная *блокада II ст*	*Синусовая брадикардия* менее 50 уд/мин	*Аллергические реакции* на сердечные гликозиды
Относительные противопоказания
Синдром слабости синусового узла	АВ-блокада I ст. (P-Q >0,26 с)	Синусовая брадикардия <55уд/мин	Гипокалиемия
			Гиперкальциемия
Приступы Морганьи-Адамс-Стокса	Синдром Вольф-Паркинсона-Уайта	Мерцание ПС с редким ритмом Ж (мерцательная брадиаритмия)	ХПН
			ДН ІІ-ІІІ ст
Желудочковая тахикардия			Тиреотоксикоз без выраженной ХНК
Фибриляция желудочков
ИБС (особенно после трансмурального инфаркта миокарда) кроме АС- и постинфарктного кардиосклероза с НК			Тампонада сердца
			Шок без острой СН
Гипертоническое сердце при фракции выброса ЛЖ >40%

Лечение сердечными гликозидами состоит из двух периодов

*1. Период начальной дигитализации* (период насыщения сердечными гликозидами)
Период времени	в течение которого больной принимает гликозид в дозах		обеспечивающих создание стабильной “терапевтической” концентрации препарата в крови
*Цель периода*	достижение компенсации сердечной деятельности		ликвидация НК
Дозы	назначаемые в этот период		насыщающие индивидуальные полные дозы (ИПД)
ИПП – доза препарата	которая приводит к достижению полного терапевтического эффекта		у конкретного больного
Средняя полная доза (СПД)	такое количество гликозида	при котором достигается максимальный терапевтический эффект	у большинства больных НК без симпомов интоксикации

Критерии достижения насыщающей терапевтической дозы сердечных гликозидов

↓ ЧСС до 60-70 уд/мин	↑ Суточного диуреза	Инструментальное подтверждение положительного инотропного действия (реография, эхокардиография)
Без признаков токсического действия гликозидов	↓ Отеков
	↓ Одышки
	↓ Гепатомегалии	Оптим. концентрация гликозида в крови

2. Период поддерживающей терапии

Период времени	в течение которого больной принимает гликозид в дозах	достаточных для поддержания “терапевтической концентрации” препарата в крови
Цель периода	поддержание достигнутой компенсации сердечной деятельности	закрепление полученного терапевтического эффекта
*Поддерживающая доза*	чтобы закрепить и стабилизировать	на достигнутом уровне полученный терапевтический эффект

методы дигитализации (темп и тип насыщения)

*быстрая дигитализация*	*умеренно быстрая*	*медленная дигитализация*
создание “насыщающей” концентрации препарата	применение средних доз	применение малых доз
	наступение эффекта через 2-5-7 дней	наступление эффекта через 7 дней и позднее
в течение первых 24 – 36 ч

Основные количественные параметры сердечных гликозидов

Гликозид	Всасываемость, %	Средняя полная доза действия, мг		Коэф. элиминации, %	К. остат. действия, %	Средняя поддерживающая доза, мг
Гликозид	Всасываемость, %	в/в	внутрь	Коэф. элиминации, %	К. остат. действия, %	в/в	внутрь
Строфантин	3 – 5	0,6 – 0,7	–	40	60	0,25	–
Целалид	15 – 40	2,0	5,0	20	80	0,4	1,0
Дигоксин	40 – 60	3,0	3,0	20	80	0,4	0,6
Дигитоксин	100	2,0	2,0	7	93	0,15	0,15

Схемы дозирования сердечных гликозидов

Метод дигитализации	*Строфантин* в/в (мг)	*Дигоксин* (мг)
Метод дигитализации	*Строфантин* в/в (мг)	в/в	внутрь
*Очень быстрый* (в течение 1 сут.)	По 0,125 мг каждый час	0,75 мг, затем по 0,5 мг каждые 2 ч	1,25 мг, затем по 0,5 мг каждые 3-4
Применяется редко	до оптимального эффекта
Поддерживающая доза	0,25 мг	0,4 – 0,25 мг	0,5 мг
*Быстрый* (в течение 2-3 сут.)
1-е сут	0,5 мг	1,25 – 0,75 мг	1,75 – 1,25 мг
2-е сут	0,375 мг	0,75 – 0,6 мг	1,0 мг
3-и сут	0,25 мг	0,6 – 0,5 мг	1,0 мг
Поддерживающая доза	0,25 мг	0,4 – 0,25 мг	0,6 – 0,5 мг
*Умеренно быстрый* (в течение 5 сут.)
1-е сут	0,3 мг	1,0 – 0,75 мг	1,5 – 1,25 мг
2-е сут	0,3 мг	0,75 – 0,6 мг	1,0 – 0,8 мг
3-и сут	0,25 мг	0,5 мг	0,75 мг
4-е сут	0,25 мг	0,5 мг	0,7 мг
5-е сут	0,25 мг	0,5 – 0,4 мг	0,7 мг
Поддерживающая доза	0,25 мг	0,4 – 0,2 мг	0,6 – 0,5 мг
*Медленный* (в течение б сут.)
1-е сут	0,25 мг	0,5 мг	0,75 мг
2-е сут	0,25 мг	0,5 мг	0,75 мг
3-и сут	0,25 мг	0,5 мг	0,75 мг
4-е сут	0,25 мг	0,5 мг	0,75 мг
5-е сут	0,25 мг	0,5 мг	0,75 мг
6-е сут	0,25 мг	0,25 – 0,5 мг	0,5 мг
7-е сут	0,25 мг	0,25 – 0,5 мг	0,5 мг
8-е сут	0,25 мг	0,25 мг	0,5 мг
Поддерживающая доза	0,25 мг	0,25 мг	0,5 мг

Рекомендуемые дозы сердечных гликозидов

Сердечный гликозид	Внутрь			Терапевтический эффект при быстрой дигитализации
	Быстрая дигитализация	Медленная дигитализация	Поддерживающая терапия
				начало	максим.
*Дигоксин*	0,75-1,5 мг разделить на 3 – 4 за 10-15 ч. Далее по 0,25-0,5 мг каждые 6 ч	0,125-0,5 мг ежедневно в течение 7 дней	0,125-0,5 мг в день (в 1-2 приема)	2 – З ч	4 – 6 ч
*Целанид*	1,8 – 2 мг в сутки	0,25–0,5 мг (10-20 капель 0,05 % р-ра) 3-4 р.д.(З-5 дней)	0,25 – 0,5 мг (10- 20 капель 0,05 % р-ра)	2 – З ч	4 – 6 ч

Сердечный гликозид	Внутривенно		Эффект
			начало	макс.
*Строфантин*	0,25-0,5 мг (0,5-1мл 0,05 % р-ра) 2 раза в день; разводят в 20 мл 5-20 % р-ра глюкозы или Физ. р-ра		2 –10 мин.	15 мин. – 2 ч
*Коргликон*	0,6 мг (1мл 0,06 % р-ра) 2 раза в день. Разводят в 20 мл 5– 0 % р-ра глюкозы или 0,9% р-р натрия хлорида		5 – 10 мин.	30 мин. – 2 ч
*Дигоксин*	0,25 – 0,5 мг в течение 5 – 10мин (разводят в 20 мл 5–20% р-ра глюкозы, для капельного введения в 100 мл физ. р-ра; скорость введения 20 – 40 капель/мин.)		5 –30 мин.	45 мин. –1 ч
В первые дни		суточную дозу гликозидов разделяют на 2 части	вводят каждые 12 час

Возможен внутримышечный путь введения сердечных гликозидов

Если невозможно в/в введение гликозидов	строфантина, коргликона, дигоксина
Эффективность гликозидов ↓ на 50%.	Суточные дозы ↑ в 1,5 раза
Перед введением гликозидов в/м предварительно в/м вводят 5 мл 2% р-ра новокаина

У ослабленых больных, у лиц пожилого возраста

разовые дозы снижают наполовину	суточные дозы снижают наполовину
У больных с ожидаемой низкой толерантностью
гликозиды вводят в/в капельно	в 100-150 мл физиологического раствора

Расчет средней поддерживающей дозы гликозидов по Б.Е.Вотчалу

Средняя поддерживающая доза=	Полная доза действия (перорально)	х	Коэффициент элиминации
	100

При замене сердечных гликозидов используют следующие эквиваленты

1 мл 0.05 % р-ра строфантина (0.5 мг)		= 3 мл 0.06 % раствора коргликона (1.8 мл)
2 таблетки дигоксина по 0.25 мг		= 3 таблетки изоланида (целанида) по 0.25 мг
1 таблетка изоланида по 0.25 мг		= 10 каплям 0.05 % раствора изоланида
При замене коргликона строфантином	адекватное соотношение оптимальных терапевтических доз 3:1
	эквивалентных поддерживающих доз 2:1

Интоксикация сердечными гликозидами

Факторы, способствующие интоксикации гликозидами
длительная диуретическая терапия	пожилой возраст	поздние стадии СН	↓ калия
длительная диуретическая терапия	гипотиреоз	миокардит	↓ магния
передозировка сердечных гликозидов	почечная и печеночная недостаточность	инфаркт легкого, ДН	↑ кальция
передозировка сердечных гликозидов	почечная и печеночная недостаточность	плевральный выпот	нарушение КЩР

Токсическое влияние гликозидов на желудочно-кишечный тракт

Потеря аппетита

Тошнота, рвота

Боли в животе

схваткообразного характера

Слюнотечение

Диарея редко

Токсическое влияние гликозидов на сердечно-сосудистую систему

↑ декомпенсации	↑ частоты стенокардии	Синусовая брадикардия	Желудочковая экстрасистолия (бигемения)
			переходящая в желудочковую тахикардию

Изменения ЭКГ при гликозидной интоксикации

*Проводимость замедляется*	*Возбудимость повышается*: на фоне синусовой брадикардии, АВ-блокады
увеличение интервала Р-Q > 0,2 с с последующим переходом в АВ-блокаду
	появляется желудочковая экстрасистолия часто по типу бигеминии
Изредка АВ-диссоциация
↓ внутрижелудочковой проводимости уширение комплекса QRS > 0,08 с	групповые желудочковые экстрасистолы
	периоды желудочковой тахикардии
Синдром слабости синусового узла	фибриляция желудочков

Невротические нарушения при гликозидной интоксикации

Головная боль	Слабость	Дезориентация в пространстве	Делирий
Головная боль	Сонливость	Спутанность сознания	Судороги

Лечение интоксикации сердечными гликозидами

1.	Отменить сердечный гликозид
2.	Калий-содержащие препараты		Противопоказаны при брадикардии, АВ-блокаде
	*Панангин*	по 5-10 мл в/в 2-3 раза в день
	*Поляризующая смесь*	глюкоза 5 % р-р 400 мл, инсулин 5 ЕД, калия хлорид 10% 20 мл			в/в капельно 1 раз в день
	*Калия хлорид*	вводится при уровне калия в крови < 4 ммоль/л
		при АВ-блокаде ІІ ст. – при выше 3,5 ммоль/л
3.	*Дифенин*	100-150 мг в/в медленно		↑ АВ-проводимость, антиаритмический
		внутрь по 100-200 мг (1-2 таблетки)			4 раза в день

Антагонисты кальция

Для прекращения суправентрикулярной экстрасистолии

Нифедипин

3 – 4 раза в день

Финоптин

по 5-10 мг в/в капельно (при отсутствии брадикардии)

Антиаритмические препараты

при желудочковой экстрасистолии

Лидокаин

по 50-100 мг 2-3 раза в день в/в

для предупреждения фибриляции желудочков

по 200 мг 3-4 раза в день в/м

Донаторы сульфгидрильных групп

связывают гликозиды

Унитиол

5 % по 5-10 мл (1 мл/ 10 кг массы тела) в/м, в/в

Курс 3-6 дней

1-е сутки 3-4 раза в день; 2-е сутки 2-3 раза в день; 3-и сутки 1-2 раза

Динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты

комплексон

по 2-4 г на 200 мл 5 % р-ра глюкозы в/в капельно

1 раз в день

М-холинолитики

При выраженной брадикардии, АВ-блокаде

Атропин

0,1 % р-р по 1 мл в/в медленно (под контролем пульса)

затем по 0,5-1 мл в/мышечно

2-3 раза в день

Платифиллин

0,2 % раствор по 1 мл в/в или в/м

2-3 раза в день

Церукал

по 20 мг 2-3 раза в день

Для уменьшения тошноты, рвоты

Мочегонные средства

небольшие дозы

Лазикс

20-40 мг в/в 1 раз в день

с препаратами калия

10.

Дигибид

Fab-фрагменты антител связывают сердечные гликозиды

40 мг препарата (1 ампула) растворяют в стерильной воде

8. НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ С + ИНОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ

Симпатомиметические амины и их аналоги
эффективны	в случаях острой СН			используются при ХСН кратковременно
*Допамин* *(дофамин)*	эндогенный катехоламин	предшественник биосинтеза норадреналина
	при ↓ АД, МОС	↑ ОЦК, ЦВД
	0,5 – 2 мкг/кг/мин	расширение сосудов почек, кишечника, миокарда
	2 – 5 мкг/кг/мин	+инотропный эффект (бета1-адренорецепторы)
	40 мг (1 ампула)	в 200 мл 5 % р-ра глюкозы или физ. р-ра, в/в кап.
*Добутамин* *(добутрекс)*	Синтетический аналог допамина						синтетический катехоламин
	положительное инотропное и хронотропное действие							комб. с допамином, норадреналином
	стимуляция бета1- и бета2-адренорецепторов сердца
	при легкой или умеренной артериальной гипотензии		с явными проявлениями сократительной слабости сердца
	во флакон вводят 10 мл 5 % р-р глюкозы или вода для инъекций
	все переносится во флакон с 500 мл 5 % раствора глюкозы
	в 1 мл р-ра 500 мкг препарата, в 1 капле – 25 мкг
	В\в капельно со скоростью от 3 мкг/кг/мин до 10 мкг/кг/мин
*Допексамин* *(допакард)*	Синтетический аналог допамина				не усиливает склонности к аритмиям
	Начальная доза 0,5-1-2 мкг/кг/мин					УО сердца ↑ в среднем на 60%
	удваивают через 15-минутные интервалы					ЧСС ↑ в среднем на 20%
	доводят до 4 – 6 мкг/кг/мин					ОПС ↓

Ингибиторы фосфодиэстеразы III

*Положительное инотропное действие*				↑ сократительность миокарда
Механизм иной, чем у сердечных гликозидов и катехоламинов
Торможение активности ФДЭ III		в кардиомиоцитах ↑ содержание цАМФ и ионов Са2+
Фермент на клеточной мембране		в мышечные клетки сосудов задерживается вхождение Са2+ – расширение резистивных сосудов, ↓ ОПС
Осуществляет гидролиз цАМФ
*+ лузитропный эффект*		улучшение диастолического расслабления желудочков
*Амринон*	ампулы по 20 мл (100 мг)		растворяют в изотоническим раствором натрия хлорида до концентрации 1 – 3 мг/мл
*(милринон*	в/в 0,5-3,5 мкг/кг за 1 мин
*эноксимон)*	в/в от 10 до 40 мкг/кг/мин

Вещества, повышающие чувствительность сократительных элементов кардиомиоцитов к кальцию

усиливают сократительность миокарда		одновременно обеспечивают артериальную вазодилатацию		новый класс – кардио-тонические вазодилататоры
*Пимобендан*	начинают с 10 мг 2 раза в день
	постепенно понижают на 5 мг		по мере уменьшения проявлений ХЗСН
*Сульмазол*

9. МОЧЕГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ДИУРЕТИКИ)

Классификация диуретиков (салуретиков)

I класс	производные ксантина	EFNa 5%		↓ активности фосфодиэстеразы циклического нуклеотида
*эуфиллин*	улучшение почечной гемодинамики
*аминофиллин*	усиление клубочковой фильтрации
II класс	ингибиторы карбоангидразы		EFNa 5%
*ацетазоламид*	↓ реабсорбции в проксимальном сегменте нефрона
*диамокс*	угнетают активность карбоангидразы
*диакарб*	↓ обратное всасывание натрия гидрокарбоната
III класс	диуретики, воздействующие на толстый сегмент восходящего колена петли Генле
*Фуросемид (лазикс)*
*Урегит*	↓ транспорт ионов хлора		↓ реабсорбцию ионов натрия
*Буметанид*	EFNa – 25%
IV класс	сульфонамидные диуретики (тиазидовые и нетиазидовые)
*Гипотиазид*	влияют на кортикальный разводящий сегмент нефрона
*Бринальдикса*	(дистальные канальцы)		EFNa составляет 8%
*Гигротон*
V класс	калий сберегающие диуретики			EFNa 15%
*Спиронолактон*	а) антагонисты альдостерона			действуют в
*Альдактон*	дистальных извитых канальцах и в собирательных трубках
*Верошпирон*	препятствуют связыванию альдостерона с его рецептором
	↓ реабсорбцию ионов натрия		↓ секрецию ионов калия
*Амилорид*	б) модуретики			EFNa 15%
*Триамтерен*	большое сродство к Na+-каналам клеточной мембраны
*(Дарений,*	инактивируют их со стороны просвета канальцев
*Птерофен)*	↓ реабсорбцию ионов натрия		↓ секрецию ионов калия

Распределение диуретиков по относительной силе (EFNa)

Наиболее сильные натрийуретики	диуретики «петли Генле»;
Натрийуретики средней силы	гипотиазид, циклопентиазид	клопамид (бринальдикс)	гигротон (хлорталидон)
Слабые натрийдиуретики	все остальные препараты

Дозы диуретиков, начало и длительность эффекта

Препараты	Дозы, мг	Начало действия, ч	Длительность действия, ч
Iа. Бензотиадизины (тиазиды)
*Дихлоротиазид (гипотиазид)*	25-100	2-4	12-16
*Политиазид (ренез)*	1-4	2	24
*Циклопентиазид*	0,5-2	2	12
I6. Варианты бензотиадизинов
*Клопамид (бринальдикс)*	20-80	2	24
*Хлорталидон (гигротон)*	25-100	2	24
*Метозал*	5-10	–	–
II. Диуретики резерва
*Фуросемид (лазикс) в/в*	20-250	2—5 мин	4
*Фуросемид (лазикс) внутрь*	20-1000	15 мин	6-8
*Урегит в/в*	50-200	5 мин	2,5
*Урегит внутрь*	100-400	20 мин	6
*Буметанид внутрь*	1-20	30 мин	5
III. Ингибиторы карбоангидразы
*Фонурит (диакарб)*	250-500	2	12
IV. Калийсберегающие диуретики
*Спиронолактон*	25-200	2	72
*Триамтерен*	150-300	2	10
*Амилорид*	5-20	2	10

Тиазидовые диуретики

*Гипотиазид*	100 мг	увеличивает натрийурез и калийурез
	экскреция К- С1-, Н+ вызывает ↓ К, ↓ С1-, алкалоз (↑ гидрокарбоната)
	12,5—25 мг/сут		вызывает избирательный натрийурез
побочные эффекты	гиперурикемия		атерогенное действие
	гипергликемия		ПП при клубочковой фильтрации < 30 мл/мин.
*Бринальдикс* *(клопамид)*	табл. 20 мг		длительный диуретический эффект (18-24 часа)
	20 – 60 мг/сут
*Хлорталидон* *(гигротон* *оксодолин)*	табл. 25 мг, 50 мг		диуретик длительного, постепенного действия
	табл. 100 мг		корригирует гипокальциемию
	50 – 200 мг/сут		однократно утром
*Метозалон*	табл. 2,5 мг, 5 мг		суточная доза 2,5 – 20 мг
	10 мг

Диуретики петли Генле (“петлевые” диуретики)

ингибируют котранспорт Na/K/2Cl	в толстом восходящем отделе петли Генле («разводящий почечный сегмент»)
первичный эффект	ингибирование активного транспорта хлоридов
вторичный эффект	↑ транспорта Na пассивно по электрохимическому градиенту
Выделение большого количества мочи вызывает	↓ ОЦК ↓ ОВЖ	↑ синтез АДГ	Задержка воды способствует	гипонатриемии от разведения

Побочные эффекты

диабетогенное действие		показаны при ХПН, дозы должны быть большими
гиперурикемия		понижение слуха (урегит и фуросемид)
		удлинение интервала P – Q на ЭКГ (фуросомид)
*Фуросемид* *(лазикс,* *фуратрил)*	табл. 40 мг		Суточная доза зависит от выраженности отеков
	ампулы 1 мл по 20 мг, 40 мг, 100 мг		20 – 240 мг, иногда до 600 мг	за 1-2 приема
			в/в медленно (2 мин) или капельно 4 мкг/мин
*Урегит*	табл. 50 мг		от 50 до 250 мг/сут (50-100-250 мг по дням)
*(этакриновая*	ампулы по 10 мл 0,5% р-ра (0,05 г)		в/в при очень выраженных отеках, разводят
*кислота)*			изотоническим раствором натрия хлорида
*Буметанид (буринекс)*	табл. 1,5 мг, 5 мг		1 мг буметанида равен 40 мг фуросемида
	амп. 0,05% р-ра		Суточная доза от 0,5 до 5 мг
	2 мл (1 мг), 4 мл (2 мг), 10 мл (5 мг)		в/в или в/м одноразово 1 – 2 мг
			максимально 5 мг/сут в 500 мл NaCl или глюкозы
*Буфенокс*	табл. 1 мг		Аналогичен буметаниду. Суточная доза – 1 – 3 мг
			После получения эффекта 1-2 мг/сут 1 р. в 2-3 дня

Ингибиторы карбоангидразы

без хлоруреза	заметное увеличение экскреции ионов натрия и карбоната (НСО3-)
↑ Калийурез	развивается метаболический ацидоз крови, моча становится щелочной
*Диакарб*	табл. 150 мг, 250 мг	по 0,25 г на 2 – 5 дней, затем перерыв на 2 – 3 дня
		ацидоз ингибирует действие препаратов
	могут вызывать сонливость, ↓ содержание йода в щитовидной железе
Показания	легочно-сердечная недостаточность, эмфизема легких, гиперкапния
	метаболический алкалоз для выравнивания КЩС (при систематическом приеме петлевых диуретиков)

Калий-сберегающие диуретики

слабые натрий- и гидрурез				заметно понижают выделение ионов калия с мочой
*Верошпирон*	таблетки по 0,025, 0,05 и 0,1 г							не вызывает нарушений углеводного обмена
	ХЗСН II Б – III 100—150 мг в день
	↑ уровень мочевой кислоты							Вызывает подагру, МКБ
*Триамтерен*	↓ реабсорбцию натрия в дистальных канальцах
	препятствует секреции калия и водорода
	капсулы по 0,05 и 0,1 г				суточная доза 50 – 100 мг
*Триампур*	таблетки содержат 25 мг триамтерена и 12,5 мг дихлотиазида
*Амилорид*	таблетки по 0,005 г				суточная доза 5 – 20 мг
*Модуретик*	таблетки содержат 5 мг амилорида и 50 мг дихлотиазида
Противопоказания		Почечная недостаточность					Анурия		Гиперкалиемия
		Язвенная болезнь					Холестаз
Не следует сочетать			с препаратами калия			с ингибиторами АПФ

Схемы применения мочегонных препаратов при ХСН

Перед назначением диуретика	необходимо оценить состояние функции почек
*При нарушении почечной функции*
клубочковая фильтрация < 30 мл/мин	уровень креатинина в плазме > 1,5мг %
Исключаются тиазидовые диуретики, бринальдикс, гигротон, спиронолактон и их аналоги
Возможно назначение петлевых салуретиков
Методика проведения лечения диуретиками
установить длительность интервалов между приемом препаратов (периодичность)
установить дозы (величина дозы диуретиков обеспечивает суточный диурез не > 2500 мл)
установить возможные сочетания диуретиков различных классов действия

Профилактика развития устойчивости к диуретикам

Назначение диуретиков с интервалами 2-3 дня

для восстановления водно-солевого и КЩР

При устойчивых к диуретической монотерапии отеках

назначают комбинации мочегонных препаратов
Петлевой диуретик фуросемид 80 – 120 мг/сут	+ ингибитор карбоангидразы (диакарб 250 мг/сут.) (ликвидация метаболического алкалоза)
Петлевой диуретик фуросемид 80 – 120 мг/сут	+ эуфиллин (8 – 10 мл 2,4 % р-ра в/в или 0,3 г/сут. внутрь) – стимуляция почечного кровотока
Фуросемид 80 мг/сут	+ гипотиазид (100 мг/сут.)
Фуросемид 80 мг/сут	+ урегит (100 мг/сут.)
Урегит (50 – 150 мг/сут.)	+ гипотиазид (100 мг/сут.) прирост диуреза на 30%

Рациональный подбор диуретиков для лечения ХСН

*Диуретические препараты*	НК II А	НК II Б	НК III
Калий сберегающие	+	–	–
Тиазидовые и тиазидоподобные	+	–	–
Петлевые	–	+	+
Тиазидовые + калийсберегающие	+	+	±
Петлевые + калийсберегающие	–	+	+
Петлевые + тиазидовые + калийсберегающие	–	–	+

При рефрактерных отеках назначают комбинацию диретиков:

Фуросемид (80 120 мг/сут.)	+ триампур (2–4таб./сут.)	+ оксодолин (50 мг/сут.)
+ урегит (100 мг/сут.)	+ альдактон (100 мг/сут.).

Дневной режим диуретической терапии

700	внутрь 100 мг гидрохлортиазида	+ 10 мг амилорида
		или + 6-8 таблеток триампура
		или +200-250 мг спиронолактона, начинают принимать за 1-2 дня
900	В/в струйно 80-120 мг фуросемида или капельно 200-280 мг
1000	В/в струйно медленно 240-480 мг эуфиллина

Этап поддерживающей диуретической терапии

После наступления значительного улучшения	уменьшения одышки, отеков
Дозировки диуретиков уменьшаются	применяют их не ежедневно,
	а через 1-2 дня или 1-2 раза в неделю

Патологические клинико-электролитные синдромы у больных с ХСН,

возникающие при их лечении диуретиками

1. Гипокалиемия.

Снижение концентрации К+ в плазме < 3,8 мэкв/л			Мышечная слабость
Апатия	Анорексия	Уменьшение диуреза	Парез кишечника
*На ЭКГ*	Увеличение зубцов “U”	Уменьшение зубцов Т	Отрицательный Т
образование “T+U” комплексов		конкордантное смещение книзу корытообразное ST
экстрасистолия		или другие нарушения сердечного ритма

2. Внеклеточный гипохлоремический алкалоз.

Дефицит К+ в клетках (гипокалигистия)				Избыток Na+ во внутриклеточной жидкости
Хлориды Сl- в плазме ниже 90 мэкв/л				рН плазмы > 7,45 (алкалоз)
Гипонатриемия ±				рН внутриклеточной среды < 7,35 (ацидоз)
Один ион Н+	вместе с двумя ионами Na+	входит в клетку	вместо трех выделяемых в плазму ионов К+			снижается содержание К+ в клетках и тканях (гипокалигистия)
Клинические проявления
слабость	тошнот	судороги	спазмы		парестезии	тетанические реакции

3. Внеклеточный гиперхлоремический ацидоз

4. Гипонатриемия от разведения («синдром разведения солей»)

Na+ в плазме < 135 мэкв/л		Неспособность почек выделять свободную воду
Тяжелый застой + интенсивная диуретическая терапия + ↓ потребления соли и воды
Клинические проявления
Распространенные и	Анорексия		Общая слабость	Олигурия
нарастающие отеки	Тошнота		Сонливость	Азотемия
Сильная жажда	Рвота		Гипотония	Неэффективны диуретики
при Na+ в плазме > 135 мэкв/л			умирают в среднем 6% больных
при концентрации Na+ < 120 мэкв/л			умирают в среднем 79% больных с ХСН

5. Натриевое истощение

резкое ↓ концентрации ионов Na+ в плазме		общая кахексия	гипотония
нет отеков	мучительная жажда	сухость кожи	кома
нарастает азотемия	на фоне резкой олигурии

6. Гипернатриемия

редко встречается при ХСН

указывает на наличие у больного осмотического диуреза

10.УДАЛЕНИЕ СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ ИЗ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

Лапароцентез	*показания*
напряженный асцит, затрудняющий дыхание				вызывающий боли или олигурию
*Абсолютные противопоказания*
нарушения свертывания крови			перитонит	заворот или обструкция кишечника
*Относительные противопоказания*				нежелание больного
хирургические рубцы над областью пункции				выраженная портальная гипертензия
*Методика*
Больной опорожняет мочевой пузырь		Больной лежит в кровати			головной конец кровати поднят на 45—90°.
Выбирают точку по средней линии живота		на середине расстояния между пупком и лобком			Место пункции обрабатывают антисептическом и спиртом
В стерильных условиях		анестизируют 1% раствором лидокаина до брюшины
Игла калибра 18		соедина со шприцем 50 мл			проводится через брюшину
Жидкость отсасывают					до ощущения прокалывания

Торакоцентез	Показания
для устранения дыхательной недостаточности			вызванной плевральным выпотом
Противопоказания	нестабильное состояние больного				буллезная эмфизема
*Методика*
Больной удобно сидит		слегка наклонившись вперед		положив руки на опору
Выбирают межреберье		на уровне основной массы жидкости
Прокол делают		на одно межреберье ниже уровня жидкости
		между задней и средней подмышечной линиями
После обработки кожи		проводят местную анестезию 1% лидокаином
инфильтрируют подкожные ткани надкостницу верхнего края нижележащего ребра
Когда прокалывают плевру		в шприц с анестетиком поступает плевральная жидкость
Отметить глубину введения		иглы, наложив на нее зажим у поверхности кожи
Иглу для торакоцентеза		соединяют с трехходовым краном и шприцем 30 – 50 мл
		и с трубкой для отвода жидкости
		удаляют не более 1500 мл за один прием

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ

Больные в далеко зашедших стадиях ХСН	и устойчивостью к интенсивной комплексной терапии	включающей мощные салуретики и ингибиторы АПФ
Через специальные мембраны	удаляют избыток натрия и воды	повторные процедуры в течение в среднем 14 дней

ЗАДЕРЖКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГИПОПРОТЕИНЕМИИ И СЕРДЕЧНОЙ КАХЕКСИИ

Гипопротеинемия < 60 г/л	показатель угнетения синтеза белков в печени
положительный калорийный баланс	увеличенное потребление белков (1,5 – 2 г/кг)
р-р альбумина, белковые гидролизаты	низкое содержании в рационе столовой соли

14. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Обязательно	профилактическое назначение антикоагулянтов		непрямого действия
*фенилин*	Протромбиновый индекс следует удерживать		50—60%
*гепарин*	подкожно 5 – 10 тыс. ед	с контролем времени свертывания крови

15. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ СЕРДЦА

Особенно неблагоприятны для кардиогемодинамики

желудочковые тахиаритмии и

тахисистолическая форма фибрилляции предсердий

Лечение аритмий и предотвращение аритмической смерти

Улучшение систолической и диастолической функций ЛЖ		↓ проявлений ишемии
Ликвидация электролитных расстройств	способствовать устранению аритмии

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХСН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА

I класс NYHA	Ограниченние потребления соли	Умеренная физическая активность
	Монотерапия ингибиторами АПФ
	Монотерапия бета-блокаторами методом титрования
	Периодические приемы диуретиков и препаратов калия
II класс NYHA	Сочетание дигиталис + диуретик		некоторое преимущество
	Комбинация ингибитор АПФ + диуретик
Ill класс NYHA	Дигиталис + диуретик + изосорбида динитрат
	Дигиталис + диуретик + ингибитор АПФ		в течение 12 мес
IV класс NYHA	Должны принимать сердечные гликозиды		Диуретики
	Ингибитор АПФ		не менее чем на 3—6 мес
	Периферические вазодилататоры		Натрия хлорида <2г в день

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ, ПРИМЕНЕНИЕ АНТИГИПОКСАНТОВ

улучшить обменные процессы в миокарде		↑ образование энергии в миокарде
*Поливитаминные сбалансированные комплексы*
*дуовит*	по 1 таблетке 1 раз в день		в течение 1 месяца
*олиговит*	по 1 таблетке 1 раз в день		в течение 1 месяца
*ундевит*	по 1-2 таблетки 3 раза в день		в течение 1 месяца
*декамевит*	по 1-2 таблетки 3 раза в день		в течение 1 месяца

Анаболические стероидные средства

улучшают синтез белка в миокарде
*ретаболил*	в/м по 1 мл 1 раз в 2 недели		2-3 инъекции
*Кокарбоксилаза*	по 50-100 мг 1 раз в день	в/м в течении 20-30 дней	кофермент витамина B1
*Рибоксин*	внутрь по 0,4 г (2 таблетки) 3 раза в день 2 мес	в/в по 10 мл 2% р-ра 1 раз в день в течение 10-20 дней
*Фосфаден*	по 0.05 г 4 раза в день	в/в по 2 мл 2% р-ра 2 раза в день (20 дней
*Цитохром С*	в/в медленно или в/м по 4-8 мл (10-20 мг)	1-2 раза в день в течение 10-14 дней
*Неотон*	креатинфосфат	↑ сократительную функцию миокарда

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА И МАССАЖ

*ХСН I ст*	Прогулки	Уренняя гимнастика				Дозированная ходьба
						Общий массаж
*ХСН II А ст*	Гимнастические упражнения чередуются с дыхательными
Выполняются в медленном и среднем темпе				Продолжительность занятий 10-15 мин
				Массаж нижних конечностей
*ХСН II Б ст.*	Проводится в положении лежа или сидя				Включает 6-10 упражнений
Выполняется в медленном темпе			Чередуются с дыхательными упражнениями
			Массаж противопоказан

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ХСН I ст	климатические курорты: приморские
	Феодосия	Южный берег Крыма		Геленджик
	лесные равнинные		Карпаты	Славяногорск
*Бальнеологические курорты*			с углекислыми водами			Кисловодск
с сероводородными водами			Хмельник			Пятигорск
*Противопоказания*			пороки сердца при ХСН выше I ст
тяжелый неревматический миокардит			мерцательная аритмия		пароксизмальная тахик.
ревматический эндомиокардит в активной фазе II и III ст. активности			гипертоническая болезнь II ст		ИБС с частыми приступами стенокардии

При бесконтрольном применении аммония хлорида (NH4Cl)

рН плазмы < 7,35

Сl- (хлориды) в плазме > 110 мэкв/л

концентрация гидрокарбонатов < 20 мэкв/л

Клинические проявления

Медленное глубокое и шумное дыхание Куссмайля

Сначала

беспокойны, тревожны

Затем наступает сонливость,

ступор

Нарастает азотемия