ХРОНИЧЕСКИЕ ЭНТЕРИТЫ
|
Хроническое
|
полиэтиологическое воспалительное
|
заболевание тонкой кишки
|
|
|
Характеризуется
|
структурными изменениями слизистой оболочки (СО)
|
при длительном течении – атрофией СО
|
|
|
с нарушением функций
|
|||
|
пищеварительной
|
всасывательной
|
||
ЭТИОЛОГИЯ
|
Перенесенные инфекции
|
Активные инфекции
|
Инвазии
|
Алиментарные погрешности
|
|
Дизентерия
|
Кампилобактер
|
Лямблии
|
Переедание
|
|
Сальмонеллез
|
Протей
|
Аскариды
|
Еда всухомятку
|
|
Стафилококковая инфекция
|
Синегнойная палочка
|
Широкий лентец
|
Несбалансированная диета
|
|
Иерсинии
|
Стронгилоиды
|
Суррогаты
|
|
|
Ротавирусы
|
Описторхии
|
Токсины
|
|
|
Криптоспоридии
|
|||
|
Воздействие токсических факторов
|
Влияние лекарственных средств
|
||
|
Мышьяк
|
Ионизирующее излучение
|
Кортикостероиды
|
Нестероидные противовоспалительные препараты
|
|
Свинец
|
Цитостатики
|
||
|
Фосфор
|
Иммунодепрессанты
|
||
|
Антибиотики
|
|||
Вторичые энтериты НА ФОНЕ ИМЕЮЩЕЙСЯ ПАТОЛОГИИ
|
Хронический гастрит гипоацидный
|
Туберкулез
|
|
Ваготомия, резекции желудка или кишечника
|
Коллагеноз
|
|
Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ
|
Злокачественные новообразования
|
|
Хронический гепатит или цирроз печени
|
Иммунодефицит
|
|
Атеросклероз, хроническая недостаточность кровообращения
|
Экзема
|
|
Хроническая почечная недостаточность
|
Псориаз
|
| Ферментопатия (недостаточности дисахаридаз, лактаз, пептидазы, фосфатазы, энтерокиназы, пепсина, трипсина, липазы, амилазы). | |
ПАТОГЕНЕЗ
| Повреждение барьерного слоя энтероцитов | Нарушение функций желез ЖКТ | |||
| Снижение активности мембранных ферм. | Двигательные расстройства кишечн. | |||
| Блокировка заключительных этапов гидролиза пищевых веществ | Нарушение иммунологического гомеостаза | |||
| Нарушение функции транспортных каналов, через которые всасываются в-ва | Микроциркуляторные расстройства | |||
| Изменение кишечной микрофлоры | ||||
| Патоморфология: изменения СО кишечника | ||||
|
Воспалительная инфильтрация
|
Дисрегенерация
|
Атрофия
|
Склероз
|
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
|
Местный энтеральный синдром
|
|
|
Нарушение пристеночного пищеварения
|
Нарушение полостного пищеварения
|
|
Мальдигестия
|
|
|
Болевой синдром (80% больных) |
|||||
| Боли в области | Пупка | Средней части живота | Разлитые | ||
| Боли тензионные | На высоте метеоризма | в средней части живота | вечером | ||
| Боли спастические | Возникают внезапно | в разных областях живота | |||
| сопровождаются тягостными общими явлениями: беспокойством, учащением пульса и дыхания, бледностью, потоотделением | |||||
| стихают с наступлением громкого урчания в этой области | |||||
| Боли вследствие мезаденита, ганглионита | Постоянне, упорные | Вокруг пупка | В эпигастрии | ||
| Усиливаются при движении, при тряске | Усиливаются после еды | После дефекации, клизм | |||
При пальпации
симптом Поргеса |
болезненность слева и выше пупка | на уровне XII грудного – I поясничного позвонка |
симптом Образцова |
в области слепой кишки | «шум плеска» |
симптом Штернберга |
при пальпации в илеоцекальной области | перекрестное распространение болезненности |
Метеоризм и урчание в животе (у 70-80% больных)
| Вздутие живота | Обильное отделение зловонных газов | |||
| Ощущение тяжести | Резкое распирание живота | |||
| В средней части живота | Куполообразная форма живота | |||
| Урчание в животе (60%) | Нарастает во второй половине дня | период наибольшей активности | ||
| Сопровождающие рефлекторные эффекты | ||||
|
сердцебиение
|
одышка
|
беспокойство
|
||
Поносы (диарея) у 90-95% больных
|
Каловые массы не оформлены
|
Консистенция жидкая или кашицеобразная
|
Цвет светло-желтый или глинистый
|
Зловонный запах
|
|
|
Стул 4-6, или 8-10 раз в сутки
|
Дефекация сопровождается, урчанием, газоотделением, болями
|
Дефекации чаще во вторую половину дня
|
Нет примесей крови и слизи
|
|
|
Механизм возникновения диареи
|
||||
|
Нарушение функциональной активности ферментов щеточной каймы СО кишечника
|
||||
| Кишечная гиперсекреция | Кишечная гиперэксудация | |||
| Нет адсорбции кишечного содержимого | ↑ осмотического давления в просвете кишки | |||
|
Ускоренный пассаж кишечного содержимого
|
||||
ОБЩИЙ ЭНТЕРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
синдром нарушенного всасывания (мальабсорбции) |
|||
|
Гипопротеинемия (до 30-40 г/л)
|
Дисэлектролитемия
|
||
| Гипоальбуминемия | Диспротеинемия | Гиподинамия. | Слабость |
| ↑ α-1-глобулины ↑ α-2-глобулины | ↓ β-глобулины↓ γ-глобулины | Мышечные боли | Быстрая утомляемость |
| Нарушение аминокислотного спектра крови | Экстрасистолия | Гипотония | |
|
Прогрессирующая потеря массы тела
|
Гиповитаминоз
|
||
|
Гипопротеинемические отеки
|
Кровоточивость десен | Носовые кровотечениям | |
|
Плюригландулярная недостаточность
|
|||
| Гипогонадизм желез | Гипокортицизм | Сухость кожи | Сухость СО |
| Гипогликемия | Гипотиреоз | Ломкость ногтей | Сухость волос |
Степени тяжести синдрома нарушенного всасывания
I степень |
II степень |
III степень |
|
| Снижение массы | не более 5-10 кг | свыше 10 кг | свыше 10 кг |
| Симптомы | Снижение трудоспособности | Гипофункция эндокринных желез | Отеки. Гипофункция эндокринных желез |
| Нарушение питания | Нерезко выраженные | Значительные | Выраженные |
| Анемия | Анемия | ||
| Гипопротеинемия. | |||
| Рентгенологически | Признаки дискинезии | Симптомы дискинезии | Изменения рельефа |
| Замедление пассажа | |||
| Кишечная гиперсекреция |
ХРОНИЧЕСКИЙ ЕЮНИТ
|
вовлекается лишь начальный отдел
|
сохраняются компенсаторные возможности подвздошной кишки
|
минимальные кишечные симптомы
|
|
Плохая переносимость дисахаридов сахара, молока, грибов, крахмала
|
||
ХРОНИЧЕСКИЙ ИЛЕИТ
|
Патологический процесс в подвздошной кишке
|
Снижается абсорбция желчных кислот (ЖК)
|
Избыточное поступление ЖК в толстую кишку
|
Боль в правой подвздошной области
|
|
ЖК стимулируют секрецию Na, Cl и воды в просвет кишечника (хологенная диарея)
|
|||
|
Недостаточность барьерфиксирующего илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки)
|
Заброс толстокишечного содержимого в подвздошную кишку, обсеменение ее микробной флорой (рефлюкс-илеит)
|
||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДАГНОСТИКИ
1. Клинический анализ крови |
||
|
Анемия
|
Гипо- или гиперхромный характер
|
Гипорегенераторная
|
2. Клинический анализ мочи
|
Микрогематурия
|
Микропротеинурия
|
Индиканурия
|
3. Клинический анализ кала
Стеаторея |
Креаторея |
Амилорея |
Снижение рН кала |
|
Кал “глинистый”светлый
|
Мышечные волокна
|
Крахмал
|
рН ниже 5,5
|
|
Консистенция от жидкой до оформленной
|
Стул обильный
|
Активация молочно-кислой флоры
|
4. Биохимическое исследование крови
Диспротеинемия |
Гипоальбуминемия |
Гипохолестеринемия |
|
↑ a-1 глобулинемия
|
Гипоферремия
|
Гипокальциемия
|
|
↑ a-2 глобулинемия
|
5. Активность ферментов
В дуоденальном соке (ед/мл) |
В кале (ед/г) |
|||
Энтерокиназа |
Н=70 – 220
|
↑
|
Н=0 -20
|
↑
|
Щелочная фосфатаза |
Н=10-45
|
↑
|
Н=45 – 420
|
↑
|
6. Активность ферментов щеточной каймы энтероцитов (↓↓)
|
Мальтаза
|
Изомальтаза
|
Лактаза
|
Сукраза
|
Инвертаза
|
7. Активность панкреатических ферментов адсорбированных на энтероцитах (↓↓)
|
a-амилаза
|
Липаза
|
Пептидгидролаза
|
8. Косвенные методы определения всасывательной функции тонкой кишки
Проба с D-ксилозой |
Внутрь 5 г D-ксилоз | Выделение с мочой снижено (Н=30 %) |
Проба с лактозой |
Внутрь 50 г | Накопление в крови снижено (<20%) |
Проба с альбумином |
Метионин —35S | Плоская кривая радиоактивности крови |
8.1. Алиментарная жировая нагрузка
|
Для исследования всасывания жиров – метод спровоцированной гиперлипидемии
|
||
|
Уровень липидемии
|
натощак
|
и после нагрузки (1 г жира/1 кг массы тела)
|
8.2. Метод Тремольера
|
Нагрузка оливковым маслом, содержащим йод
|
в течение суток после нагрузки
|
определение выделения йода с мочой
|
8.3. Метод Ван де Камера
| Химический метод | Диета содержит 50—100 г жиров | определение количества жира в суточном кале | У здоровых до 5 г/сут |
8.4. Дыхательная проба с С-14 — гликохолатом
| ДДЗ энтеральной стеатореи от панкреатической | При панкреатической стеаторее абсорбция жира не нарушена | |
| Перорально глицерилтрипальмитат, меченный С-14 | в течение 6 часов определяется радиоактивность выдыхаемой углекислоты | определяется радиоактивность фекалий – определяется экскрецией жира с фекалиями |
8.5. Тест с нагрузкой витамином В12, меченным 58Со
|
Перорально витамин В12, меченный 58Со (2 мкг в 20 мл воды)
|
в первые сутки выделяется с калом
|
У здоровых лиц от 20 до 50% введенной дозы
|
8.6. Тест с нагрузкой хлоридом кальция
|
20 мл 5% раствора в 200 мл воды
|
повышение содержания Ca в крови после нагрузки через 1—2 часа (N)
|
снижение исходного Ca через 6—7 часов (N)
|
9. Изучение состава микрофлоры кишечника
| Бифидобактерии | Кишечная палочка (КП) общая 200 млн/г | Лактозо-негативныеэнтеробактерии | Кокковыеформы | |||||||
| КП со слабовыраженными ферментативными свойсв | Гемолизирующая КП | |||||||||
|
> 10 в 1 г
|
3%.
|
6%
|
до 3%.
|
До 12%.
|
||||||
|
Гемолизирующий стафилококк
|
Протей
|
Грибы рода Candida | ||||||||
|
0%
|
0%
|
0%
|
||||||||
Фазы дисбактериоза |
||||||||||
1 фаза |
2 фаза |
|||||||||
| ↓ бифидоБ | ↑↑ кишечной палочки | ↑↑ энтерококков | ||||||||
| ↓ лактобактерии | Появляются | |||||||||
| Колибактерии гемокоагулирующие | Энтерококкилактозонегативные | |||||||||
3 фаза |
4 фаза |
|||||||||
| интенсивное размножение условно-патогенной микрофлоры | появление патогенных микроорганизмов | |||||||||
| Протей | Синегнойная палочка | |||||||||
| ↑↑ гемолитических кишечных палочек | ↑↑ условно-патогенной флоры | |||||||||
| ↑↑ гемолитических стафилококков | полное исчезновение | |||||||||
| ↑↑ стрептококков | Бифидобактерий | Кишечной палочки | ||||||||
10. Рентгенологический метод исследования
Нарушения двигательной функции |
Морфологические изменения |
| Ускорениие прохождения контрастной взвеси по отдельным участкам тонк кишк | Складки СО деформированы,неравномерно утолщены – воспалительная инфильтрациия |
| Впоследствии контрастная масса позднее поступает в слепую кишку | Перистый рисунок рельефа перемежается с поперечно расположенными складками |
| Неравномерностью заполнения петель кишки | Расширение междускладочных промежутков |
| Тонкая кишка заполняется в виде отдельных фрагментов | Скопление контрастной взвеси неправильной формы между ними |
11. Эндоскопическое исследование
|
интестиноскопия
|
прицельная биопсия
|
|
дистрофические изменения эпителиоцитов
|
ослизнение призматических клеток
|
|
атрофия слизистой оболочки
|
утолщение крипт
|
|
уменьшение количества камбиальных клеток
|
|
Дифференциация хронического энтерита и хронического неязвенного колита
|
Признаки
|
Хронический энтерит |
Хронический неязвенный колит |
| Частота стула при диарее | До 6—8 раз в сутки | 10—15 раз в сутки |
| Частота запоров | У 20% больных и реже | У 50% больных |
| Объем каловых масс | Полифекалия (больше 300 г за сутки) | Не увеличен или незначительно уменьшен |
| Стеаторея («жирный» кал) | Характерна | Отсутствует |
| Видимые остатки непереваренной пищи в кале | Характерно | Не характерно |
| Слизь на поверхности кала | Небольшое количество | В большом количестве |
| Кровь в кале | Отсутствует | Бывает часто |
| Локализация боли в животе | Преимущественно в околопупочной области | В подвздошных областях и боковых отделах живота |
| Тенезмы | Отсутствуют | Характерны |
| Чувство неполного опорожнения кишечника | Не характерно | Характерно |
| Похудание | У большинства больных, значительное | У 1/3 больных, незначительное |
| Трофические расстройства (выпадение волос, ломкость ногтей и др.) | Характерны | Не характерны |
| Спазм, урчание, болезненность терминального отрезка подвздошной кишки | Характерны | Не характерны |
| Анемия | Характерна | Не характерна |
| Гипопротеинемия с отеками | Характерна для тяжелого течения энтерита | Не характерна |
| Пальпаторная болезненность толстой кишки | Не характерна | Характерна |
| Шум плеска в слепой кишке при пальпации | Характерна | Встречается при тифлите |
| Копрограмма | Непереваренная клетчатка, крахмал, мышечные волокна | Слизь, лейкоциты, клетки кишечного эпителия, иногда эритроциты |
| Нарушения всасывательной функции тонкой кшки | Характерны | Отсутствуют |
| Колоноскопия | Изменения не характерны | Изменения в толстой кишке |
ОСЛОЖНЕНИЯ
|
Анемия
|
Невриты |
Реактивный гепатит |
Артрит |
|
Лейкопения |
Полиэндокринная недостаточность |
Цирроз печени |
Остеопороз |
|
Нефроз |
Лечение
|
Стол № 4
|
Блюда готовят в вареном виде или на пару, протирают |
|
|
Стол № 4 б |
Исключают продукты, усиливающие процессы брожения в кишечнике |
Дробно 5-6 раз в день |
1. Восстановление эубиоза кишечника
|
При стафилококковом дисбактериозе
|
||||
|
Эритромицин |
по 0.25 г 3-4 раза в сутки |
7-10 дней |
||
|
Олеандомицин |
по 0.25 г 3-4 раза в сутки |
7-10 дней |
||
|
Тетрациклин |
по 0.2 г 4-5 раз в день |
|
||
|
Ампициллин |
по 0.2 г 4-5 раз в день |
|
||
|
Канамицин |
по 0.2 г 4-5 раз в день |
|
||
|
Бисептола -480 |
по 1 таблетке 2 р. в день |
|
||
|
Фталазол |
по 1-2 г 4-6 раз вдень |
|
||
При иерсиниозе
|
Левомицетин
|
по 0.5 г 3 раза в день |
7-10 дней |
|
|
|
Бисептол -480 |
по 1 таблетке 2 р. в день |
10-12 дней |
|
|
При протейном дисбактериозе
|
Интестопан
|
по 1 таб 3 р/д после еды |
7-10 дней |
медленное развитие устойчивости к ним микрофлоры |
производные 8-окси-хинолина |
|
Энтеросептол |
по 1 таб 3 р/д после еды |
7-10 дней |
||
|
Мексаформ |
по 1 таб 3 р/д после еды |
7-10 дней |
||
|
Энтероседив |
по 1 таб 3 р/д после еды |
7-10 дней |
||
|
Фуразонал |
по 0.15 г 4 раза в день |
7-10 дней |
препараты нитрофуранового ряда |
|
|
Фуразолин |
по 0.15 г 4 раза в день |
7-10 дней |
||
|
Фурагин |
по 0.15 г 4 раза в день |
7-10 дней |
||
|
Фуразолидон |
по 0.15 г 4 раза в день |
7-10 дней |
||
|
Фуракрилин |
по 0.15 г 4 раза в день |
7-10 дней |
||
|
Протейный бактериофаг |
по 25 мг 2 раза в день внутрь 3 цикла по 4 дня |
с перерывом 3 дня |
|
|
При синегнойной инфекции
|
Полимиксин М
|
таб 500,000 ЕД 6 р.день |
10 дней |
|
|
|
Гентамицин |
в/м по 40-80 мг 3 р/с |
|
|
|
|
Карбенициллин |
в/м по 1-2 г 4 раза/с |
|
|
|
При лямблиозе
|
Метронидазол
|
по 0.25 г 3-4 раза в день |
2-3 недели |
|
|
|
Фуразолидон |
по 0.15 г 4 раза в день |
10-14 дней |
|
|
При анаэробной флоре
|
линкомицин
|
по 0.5 г 4 раза в день |
|
|
|
|
клиндамицин |
по 0.30-0.45 г 4 р в день |
|
|
|
|
метронидазол |
по 0-25 г 4 раза в день |
|
|
|
При обнаружении патогенных грибов
|
Нистатин
|
по 500,000 ЕД 3-4 р. день |
10-14 дней |
|
|
|
Леворин |
по 500,000 ЕД 3-4 р. день |
10-14 дней |
|
|
2. Реимплантация нормальной кишечной флоры (1-1,5 мес)
| Лиофилизированный колибактерин |
по 2-4 дозы |
4 раза в день |
| Бифидумбактерин |
по 1 ампуле (5 доз) |
2-3 раза в день |
| Бификол |
по 1 флакону (5 доз) |
2 раза в день |
| Лактобактерин |
по 3-6 доз |
3 раза в день |
| Бактисубтил |
по 0.2 г |
3 раза в день |
3. Вяжущие и обволакивающие средства
| Танальбин |
таблетках по 0.5 г до еды |
3-4 раза в день |
|
|
Висмута нитрат |
по 0.5 г за 30 мин до еды |
3-4 раза в день |
|
|
Кальция карбонат |
по 0.5 г за 30 мин до еды |
3 раза в день |
|
4. Адсорбирующие средства
|
Энтеродез
|
5 г 1-2 раза в день |
2-7 дней |
в 100 мл воды |
|
Уголь активированный |
по 0.5 г — 2-3 таблетки |
3-4 раза в день |
3-5 дней |
|
Полифепан |
по 1 столовой ложке |
3 раза в день |
5-7 дней |
|
Беласорб |
по 1 чайной ложке |
3 раза в день |
5-7 дней |
5. Улучшение процессов пищеварения и всасывания в кишечнике
|
панкреатин
|
дигестал |
мезим-форте |
ораза |
|
панзинорм |
фестал |
солизим |
нигедаза |
|
энзистал |
|
сомилаза |
|
|
эфедрин |
по 0.025-0.05 г |
3 раза в день |
стимуляция всасывания в тонком кишечнике |
|
L-ДОФА (леводопа) |
по 100-200 мг |
2-3 раза в день |
|
|
сустак |
по 1 таблетке |
2-3 раза в день |
|
|
нитронг |
по 1 таблетке |
2-3 раза в день |
6. Препараты, блокирующие моторику кишечника
|
Реасек
|
по 1-2 таблетки (2.5 мг) 3 раза в день |
усиливает сегментирующие сокращения тонкой кишки |
|
Лоперамид (имодиум) |
капсулах по 0.002 г |
агонист опиоидных рецепторов |
|
от 1 до 6 раз в день |
угнетает пропульсивную перистальтику |
7. Нормализация моторной функции кишечника
|
но-шпа
|
по 0.04 г 3 раза в день |
|
|
|
галидор |
по 0.1 г 3 раза в день |
|
|
|
феникаберан |
по 0.02 г 3 раза в день |
|
|
|
церукал |
таб по 0.01 г 3 р. в день |
стимуляция двигательной активности кш |
|
8. Коррекция нарушений белкового обмена
| неробол (метандростенолон) |
по 0.005 г 2-3 раза в день |
|
| нероболил, ретаболил |
по 0.01 г 2-3 раза в день |
|
|
альбумина 10%— 100-150 мл |
внутривенно капельно 400 мл в день |
|
| Полиамин |
В\В от 200 до 400 мл в день |
|
| Альвезин «Новый» |
В\В от 200 до 400 мл в день |
|
| Аминоплазмол |
В\В от 200 до 400 мл в день |
|
| Аминокровин |
В\В от 200 до 400 мл в день |
|
| Аминотроф |
|
ФИЗИОТЕРАПИЯ
| Полуспиртовые согревающие компрессы | на околопупочную область | ||
| Аппликации парафина, озокерита при 46оС | ежедневно 30-40 мин, 12 процедур | ||
|
Электрофорез анестезина или дикаина на живот |
по 20-30 мин (10-15 процедур). | ||
| ДМВ-терапия на область кишечника | 10-12 мин, 10-15 процедур | ||
| Диадинамические токи Бернара | 10-12 мин, 10-15 процедур | ||
| Электрическое поле УВЧ | 10-12 мин, 10-15 процедур | ||
| Грязевые аппликации на живот сегментарно40оС | через день, курс — 8-10 процедур | ||
| Курорты Ессентуки, Боржоми, Одесса | |||
| Слабоминерализованные воды | без газа, не более 1/4 – 1/3 стакана на прием | ||
| “Славяновская” | “Ижевская” | при пониженной кислотности — за 15-20 мин до еды | |
| Ессентуки № 4 | Нарзан | при нормальной — за 40-45 мин до еды | |