ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
| миелопролиферативное заболевание, неопластический процесс | исходит из полипотентной клетки-предшественницы миелопоэза | общей для гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного ростков кроветворения |
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
|
Любого возраста
|
Максимальная заболеваемость в воздасте 30-40 лет |
Обоего пола |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ионизирующая радиация и наследственные факторы
| возникновение патологического клона гранулоцитов | склонного к миелопролиферации | |
| появление клеток с филадельфийской хромосомой | транслокация протоонкогена (с-abl) из 9-й хромосомы в новое место на 22-й хромосоме (bcr) | |
Погрессирование опухолевого роста
|
миелоидная гиперплазия костного мозга
|
торможение процессов созревания гранулоцитарных элементов | вытеснение клеток нормального кроветворения | угнетение других ростков костного мозга | |
| миелоидная метаплазия селезенки, печени, лимфоузлов | внекостномозговые очаги кроветворения в легких, подкожной клетчатке, слизистой кишечника, других тканях | |||
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
|
НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ
|
|||||
|
развивается постепенно |
↑ Утомляемость |
Слабость |
↓ Трудоспособности |
||
|
Боль в костях |
Боль по ходу нервных корешков |
Интеркуррентные заболевания |
|||
РАЗВЕРНУТАЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ СТАДИЯ
| ↓ Аппетита | ↓ Массы тела | Боли в левом подреберье | Лихорадка | ↑ Кровоточивость | ||||
| Кожа бледная | Лейкемиды (кожные лейкемические инфильтраты) | Папулезные высыпания | Лимфоузлы увеличены | Стерналгия (боль при перкуссии грудины) | ||||
| Лейкемические инфильтраты легких | Гепатомегалия | |||||||
| Спленомегалия (занимает левую половину брюшной полости) | Тромбозы сосудов | |||||||
| Инфаркты различных органов (селезенка, почки) | ||||||||
ТЕРМИНАЛЬНАЯ
| Миелобластный криз | резкое увеличение количества бластных клеток и промиелоцитов | наступает у 25 % больных | через 6-12 мес. от манифстации | ||||||||||||
| резкое ухудшение состояния | истощение | вплоть до кахексии | |||||||||||||
| Геморрагический с-м, кровоизлияния | Резкая анемия | Кожа бледная, желтушная | |||||||||||||
| Лейкемические инфильтраты | в сетчатке | на слизистых | в легких | в миокарде | |||||||||||
| Спленомегалия крайняя | диспептические явления | упорные поносы | |||||||||||||
| Вторичные инфекции | Гектическая t | Пневмонии | Плевриты | Пиелит | Некрозы | ||||||||||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:
Гемограмма
| Анемия | Тромбоцитопения | Гиперлейкоцитоз до 3х1011/л – 6х1011/л | ↑↑ СОЭ | |
| Базофилия | Эозинофилия | «Эозинофильно-базофильная ассоциация» | ||
| между бластными элементами и зрелыми гранулоцитами есть промежуточные формы: | ||||
| промиелоциты | миелоциты | метамиелоциты | ||
В период бластного криза
|
Щелочная фосфатаза лейкоцитов ↓↓
|
В крови появляются в большом количестве атипичные клетки |
|||
|
Миелобласты |
Монобласты |
Эритронормобласты |
Лимфобласты |
|
Миелограмма
|
увеличено количество миелокориоцитов
|
преимущественно незрелые формы: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты |
↑ % эозинофилов и базофилов |
Трепанат подвздошной кости
|
полное вытеснение жира
|
↑↑ гиперплазия незрелых гранулоцитов |
↑↑ мегакариоцитов |
Биохимические изменения
| активация метаболизма в большом количестве гранулоцитов, в сыворотке крови | ||
| ↑ витамин В12 | ↑ В12-связывающей способности | ↑ транскобаламина-I |
Иммунофенотипирование бластных клеток
|
↑ продукция предшественников гранулоцитомоноцитарных
|
↑ продукция предшественников мегакариоцитарных |
Цитогенетическое исследование
|
в 95 % случаев
|
в метафазных пластинках костномозговых клеток |
специфический хромосомный маркер |
Филадельфийская хромосома |
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
|
Периоды ремиссий
|
Периоды обострений |
| Ремиссии отмечаются в медленной или хронической фазе заболевания (около 3 лет) | Прогрессирование проявляется фазой ускорения продолжительностью 1-1,5 года |
| Улучшается общее состояние, снижается температура, интоксикация | При адекватном лечении фаза ускорения может перейти в хроническую фазу |
| Уменьшаются размеры селезенки и печени | В терминальной стадии наступает быстрое ускорение (3-6 месяцев), обычно летально |
ХРОНИЧЕСКАЯ ФАЗА
|
Гиперплазия миелоидных масс в костном мозге и селезенке
|
||||
| Лейкоцитоз 200х109/л | Миелобласты <5% клеток крови и костного мозга | Слабость | Боли в суставах | Боли в верхних отделах живота |
| Лихорадка | Геморрагии | |||
ФАЗА ОБОСТРЕНИЯ – Бластная фаза
|
В результате распада лейкоцитов
|
↑↑ Слабость, адинамия |
Гектическая лихорадка |
|
| Переход от неумеренной пролиферации и накопления гранулоцитов, их предшественников в костном мозге и крови | к ↑↑ числа бластных клеток и промиелоцитов | ||
| Вторичные инфекции: сепсис, пневмония, туберкулез, др. | Гепато-сплено-мегалия | ||
| Время выживания после бластного криза – 2 мес. (летальность 90%) | иногда 8-12 месяцев | ||
| При прогрессировании бластные кризы становится более тяжелым и продолжительным | периоды ремиссии – более короткими | ||
Миелоидный вариант бластного криза
| В крови в большом количестве миелобласты, монобласты | В миелобластах нет телец Ауэра | С помощью методов электронной микроскопии и РБТЛ с моноклональными антителами есть мегакариобластный и эритроидный компонент |
Лимфоидный вариант бластного криза
| Клетки со свойствами лимфобластов | В цитоплазме бластов есть терминальная
дезокси -нуклеотидил -трансфераза |
На мембранах лимфобластов антигенный маркер острого лимфобластного лейкоза CALLA-антиген |
В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ: варианты
| 1. Бластный криз с пролиферацией бластных клеток в костном мозге и возможным выходом их кровь | 2. Экстрамедуллярные очаги в лимфатических узлах, коже, внутренних органах (у 10 % больных пролиферация бластных клеток вне костного мозга) | ||
| 3. Прогрессирование анемии, тромбоцитопении, ухудшение без ↑ числа бластных клеток | |||
| Кахексия | Разрыв селезенки | Диссеминированный туберкулез | |
| Кровоизлияния в мозг | Токсическй гепатит | Рефрактерность к цитостатикам | |
ОСЛОЖНЕНИЯ
|
Угнетение нормального кроветворения
|
Неуправляемая дистопическая пролиферация опухолевых клеток |
||
| Гранулоцито-пения,
инфекции |
А
н е м и я |
Тромбоцитопения | Лейкемиды – плотные, безболезненные коричнево-красные пятна, возвышающиеся над кожей |
| геморрагиический с-м | Лейкемические инфильтраты в лимфатические узлы, легкие, миокард, желудочно-кишечный тракт | ||
| Кровотечения | Спленомегалия, гиперспленизм, периспленит, инфаркт селезенки, разрыв селезенки | ||
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
|
Лейкемоидная реакция миелоидного типа
|
может возникать при инфекционных заболеваниях с выраженной интоксикацией | нет выраженной анемии, тромбоцитопении | токсическая зернистость нейтрофилов |
| нормализация крови при излечении | нет ↑ количества базофилов и эозинофилов | миелограмма мало изменена | |
|
Метастазы рака в костный мозг
|
повышается фосфатаза лейкоцитов | В миелограмме
гипоплазия опухолевые клетки |
Цитогенетически
нет филадельфийской хромосомы |
|
Острый лейкоз |
“Лейкемический провал” –
нет промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами |
Нет эозинофильно-базофильной ассоциации | В клетках тельца Ауэра |
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА: на ранней стадии
|
Запрещены физиотерапевтические процедуры и пребывание на солнце
|
Рекомендуется полноценное питание с достаточным содержанием белков и витаминов |
Цитостатическая терапия
|
Монохимиотерапия в развернутой стадии
|
Полихимиотерапия при неблагоприятных прогностических показателей, в период ускорения, в фазе бластного криза | ||||
|
Гидрооксимочевина (гидреа, литамир) |
Капсулы по 0,5 г. | Ингибирует рибонуклеозиддифосфат-редуктазу, блок роста на S-G1 стадии | 20-30 мг/кг еже-дневно/ через день | ||
| Побочные эффекты: диспептия, кожные аллергические реакции, угнетение кроветворения, лейкопения, тромбоцитопения | |||||
|
миелосан |
таблетки 0,002 г | Супрессорный эффект на уровне стволовой клетки | 6-8 мг ежедневно
3-5 недель |
||
| Побочные эффекты: гиперпигментация, пневмофиброз, аменорея | |||||
|
миелобромол |
таблетки 0,25 г | Подавление пролиферирующих клеток | 125-250 мг ежедневно или через день | ||
| 3-6 недель | |||||
Полихимиотерапия – курсы 3-4 раза в год
|
не приводит к клинико-гематологическому выздоровлению
|
↑ продолжительность жизни |
|||
| Прорамма
АВАМП |
цитозар | 30 мг/м2 внутримышечно в 1 и 8 дни | Курс 10 дней | |
| метотрексат | 12 мг/м2 внутримышечно на 2; 5; 9 дни | |||
| винкристин | 1,5 мг/м2 внутривенно на 3 и 10 дни | |||
| 6-меркаптопурин | 60 мг/м2 внутрь ежедневно | |||
| преднизолон | 50-60 мг в сутки внутрь | |||
| Программа ЦВАМП | циклофосфамиид | В/м 200-400 мг на 1, 3, 5, 7, 9 дни | Курс 10 дней | |
| метотрексат | 12 мг/м2 внутримышечно на 2; 5; 9 дни | |||
| винкристин | 1,5 мг/м2 внутривенно на 3 и 10 дни | |||
| 6-меркаптопурин | 60 мг/м2 внутрь ежедневно | |||
| преднизолон | 50-60 мг в сутки внутрь | |||
2. Лечение ИНТЕРФЕРОНОМ L2
|
↑↑ синтез антител
|
Иммуномодулирующее, антипролиферативное |
Блокирует онкогены |
|
| Ежедневно п/к в дозе 4 млн. ЕД/м2 дель | 2 раза в неделю 10 не | ||
| Поддерживающая доза 3 млн. ЕД | 1-2 раза в неделю 6 мес | ||
3. Облучение и трансплантация костного мозга
|
истинная ремиссия с уничтожением Ph’-положительных клеток у 70 % больных
|
||||
| в течение 1-го года болезни | в хронической фазе | донор совместим по антигенам HLA | ||
| 4. Спленэктомия | 5.Лучевая терапия | 6.Симптоматическое лечение | ||
| периспленит, тромбоцито-пения, инфаркт селезенки | Локальное облучение | Устранение интоксикации | ||
| Доза от 6 до 10 Гр | Борьба с инфекциями | |||