Язвенная болезнь
|
Хроническое заболевание
|
рецидивирующее |
склонное к прогрессированию |
|
|
Характеризуется наличием
|
язвенного дефекта
|
в слизистой оболочке желудка или ДПК
|
|
|
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
|
|||
|
В Украине 5 млн чел.
|
5 – 20% взрослого населения
|
чаще городские жители
|
|
ЭТИОЛОГИЯ
|
Экзогенные факторы
|
Эндогенные факторы |
|
| нарушение питания | генетическая предрасположенность (30-40%) | |
| вредные привычки (курение, алкоголь) | наличие HLA – антигенов В5, В15, В35 | |
| нервно-психическое перенапряжение | гиперпродукция соляной кислоты и пепсина | |
| лекарственные воздействия | нарушение гастродуоденальной моторики | |
| НПВП | Кортикостероиды | Нр-гастрит увеличивает риск ЯБ в 10-20 раз |
| Теофиллин | Антибиотики | метаплазия желудочного эпителия в ДПК |
| Препараты железа | Резерпин | Пол: соотношение мужчин и женщин 4:1 |
| Препараты калия | Дигоксин | |
Генетически детерминированные факторы ульцерогенеза
|
увеличение числа париетальных клеток
|
нарушение гастродуоденальной моторики (гастродуоденальный рефлюкс) |
|
|
избыточное освобождение гастрина |
||
|
повышение пепсиногена I в сыворотке крови |
положительный Rh-фактор |
|
|
дефицит ингибитора трипсина |
группа крови 0(I) |
|
|
дефицит фукомукопротеидов |
нарушение выработки IgA |
|
|
Нр-инфекция |
у 95% больных ЯБ ДПК |
у 90% больных ЯБ Ж |
ПАТОГЕНЕЗ
|
Факторы защиты СОЖ
|
|||
| простогландины увеличивают кровоток СО (PgI2) | простогландины регулируют защиту СО (PgE2) | слизисто-бикарбонатный барьер | миграция эпителиальных клеток из желудочных желез в функционально-активные клетки |
Причины повышения секреции желудка
| увеличение массы париетальных и главных клеток | увеличение количества париетальных клеток, непрерывно функционирующих | увеличение секреции, стимулированной пищей | ускорение опорожнения желудка (ЯБДПК) |
|
Превышение секреции HCl |
|||
| Ночной – в 4 раза | базальной – в 2-3 раза | стимулированной – в 1,5-1,8 раза | |
Причины снижения факторов защиты
| ↓ секреции бикарбоната | ↓ секреции слизи | ↓ кровотока, ишемия СОЖ |
| ↓ нейтрализации Н+-ионов | Нарушение структуры слизи | Артериальновенозные анастомозы |
| Гель не задерживает Н+-ионы |
Инфицирование НР
| ↑ гастрина сыворотки | ↓ соматостатина | ↓ плотности D-клеток в антральном отделе | |
|
Гистамин |
|||
| Воздействует на Н1-рецепторы | Воздействует Н2-рецепторы | ||
| вызывает сокращение гладкой мускулатуры | вызывает ↑ секреции соляной кислоты | ||
Морфологические варианты ЯБ
|
Эрозия
|
Острая язва |
Хроническая язва |
| некроз и деструкция | некроз и деструкция | атрофия СОЖ (желез) |
| только эпителий | эпителий, подслизистый и мышечный слои |
разрастание соединительной ткани и метаплазия эпителия |
| Заживление язвы |
Заживление язвы путем рубцевания |
|
| эрозия эпителизируется без рубцевания |
поврежденный мышечный слой не регенерирует, |
|
Фазы развития язвы
|
Острая ф.
|
Заживления |
Постъязвенный рубец |
| Вокруг язвы воспаление | ↓ выраженности воспаления | На дне язвы молодая грануляционная ткань |
| сверху фибринозный налет (защищает грануляции) | ||
| Воспалительный отек (воспалительн. вал) | ↓ отек вокруг язвы | Новый эпителий нарастает от краев язвы и покрывает слой грануляционной ткани (эпителизация) |
| Волокна коллагена растут от краев язвы (рубцевание) | ||
| Гиперемия СО | ↓ зона гиперемии | Волокна коллагена сокращаются, язва уменьшается, приобретает овальную, щелевидную, линейную форму |
| Геморрагии на СО | Отсутствуют геморрагии |
Стадия «красного рубца» – свежий, гиперемированный рубец |
| Эрозии +/- | Отсутствуют эрозии | Стадия «белого рубца» – признаки воспаления минимальны или отсутствуют |
Клинические проявления
|
Характер болей при язвах различной локализации
|
||||
| Локализация язвы |
Интенсивность болей | Локализация болей | Время появления | Иррадиация болей |
| Кардиального отдела (5%) | Интенсивная Сжимающая Распирающая | Мечевидный отросток. За грудиной |
Через 15-30 мин после еды | В прекардиальную область |
| Малой кривизны /медиогастральные/ 50-70% | Умеренные Ноющие |
Эпигастрий слева | Через 1-1,5 часа после еды | В левую половину грудной клетки. В подреберья, поясницу |
| Большой кривизны (2%) | Умеренные Ноющие |
Эпигастрий | 15-30 мин после еды | Нет |
| Антрального отдела (25%) | Интенсивные или умеренные |
Эпигастрий | Поздние Голодные Ночные |
|
| Пилорического канала (25%) | Очень интенсивные | Поздние Голодные Ночные |
В левую половину грудной клетки, подреберья, поясницу | |
| Внелуковичные постбульбарные (5%) | Интенсивные. Жгучие. Пульсирут |
Эпигастрий. Правое или левое подреберье |
Поздние Голодные Ночные |
Под правую лопатку. В межлопаточное пространство. В поясницу. |
| Сочетанные гастродуоденальные (5%) |
Различная интенсивность | Обширная локализация | Поздние наслаиваются на ранние | |
Характер диспепсического синдрома при язвах различной локализации
| Локализация язвы | Рефлюкс гастроэзофагальный | Гипоацидность | ||||||
| Кардиального отдела (5%) | Изжога | Отрыжка | Тошнота | Анорексия | ↓ веса | |||
| Малой кривизны (медиогастральные) 50-70% | Изжога | Отрыжка | Тошнота | Анорексия | ↓ веса | |||
| Большой кривизны (2%) | +/- | +/- | +/- | Анорексия | ↓ веса | |||
| Локализация язвы |
Рефлюкс гастроэзофагальный |
Гиперацидность |
||||||
| Антрального отдела (25%) | Изжога ++ | Отрыжка кисл. | Рвота кислым | Рвота кислым | Запоры | |||
| Пилорического канала (25%) | Изжога ++ | Отрыжка кисл. | Рвота кислым | Рвота кислым | Запоры | |||
| Внелуковичные постбульбарные (5%) | Изжога ++ | Отрыжка кисл. | Рвота кислым | Рвота кислым | Запоры | |||
| Сочетанные гастродуоденальные (5%) | Изжога | Отрыжка | Тошнота | Рвота кислым | Запоры | |||
Физикальные данные
| Кожа | ССС | Язык | Перкуторно | Пальпаторно |
| Обычная | гипотония | Влажный | Болезненность в эпигастрии | Напряжение и болезненность у правой прямой мышцы живота справа от срединной линии («дуоденальная точка») (ЯДПК) |
| или бледная | Чистый+/- | |||
| Дермографизм красный или белый |
↓ ЧСС | Налет беловато-желтый | «шум плеска» при застое в желудке | |
| Сглаживание сосочков (атрофия СОЖ) | Или у мечевидного отростка (ЯЖ) | |||
Клинические симптомы ЯБ
|
Симптом
|
Явление |
Воздействие |
Локализация |
Механизм |
|
| Менделя | боль | при легком постукивании кончиками пальцев | по передней брюшной стенке | Раздражение брюшины | |
| Опенховского | болезненность | при надавливании | на область остистых отростков Th VIII– Th X | Раздражение вегетативных ганглиев | |
| Боаса | болезненность | при надавливании | на обе стороны от позвоночного столба на уровне Th X – L I | Пенетрирующая язва | |
| Лаэннека | болезненность | при надавливании в надчревной области при втянутом животе | |||
| Бергмана | исчезновение боли | в животе | После начала кровотечения | ||
| Бруннера | шум трения | под реберной дугой | прободная язва, действие желудочного содержимого на брюшину | ||
| Гюнцбурга | локализованное урчание | между желчным пузырем и привратником | |||
| Рейхмана | кислая отрыжка | мучительная изжога | рвота натощак | чрезмерное выделение желудочного сока | |
| удушье вследствие рефлекторного спазма голосовых связок | |||||
| Удена | Одышка Гипотония |
Чувство давления в области сердца Приступ стенокардии |
рефлекторные нарушения деятельности сердца и кровообращения | ||
| Шлизенгера | при натуживании больного | смещение пупка в сторону поражения | при препилорических язвах желудка | ||
| Эфелейна | сокращение мышц | при перкуссии мышц спины в положении больного лежа, | на уровне Th VII–X | ||
| Троицкого | цикличность болей | в зависимости от приема пищи | в осенний и весенний периоды | чередование периодов ремиссии с периодами обострения | |
| Бенедикта | при аускультации желудка | если дать больному выпить небольшое количество насыщенного раствора гидрокарбоната натрия | крепитация не выслушивается | признак анацидности | |
| сильная крепитация | признак гиперацидности | ||||
| умеренная крепитация | Нормальная кислотность | ||||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
| 1. Клин. анализ крови | эритроцитоз | анемия | лейкоцитоз | СОЭ низкая |
| 2. Исследование кала | гнилостные, бродильные процессы | реакция кала резко щелочная | мелена – дефекация переваренной кровью | проба Грегерсена |
| 3. Исследование белкового обмена | ↓ лейцина, изолейцина, ↓ аланина, валина, ↓ тирозина, метионина | ↑ общего белка , ↑ a2-глобулинов, ↓ альбуминов |
||
3. Исследование секреторной и кислотообразующей функции желудка
|
3.1. Зондирование желудка с забором и исследованием желудочного сока
|
|||||||||
| свободная HCl | определяются в желудочном соке | диссоциированные ионы Н+ и хлора | |||||||
| общая кислотность | сумма всех кислотореагирующих веществ в желудке | свободная и связанная HCl и кислые фосфаты | органические кислоты – молочная, масляная, уксуcн | ||||||
|
фазы желудочной секреции |
|||||||||
| первая фаза | базальная секреция | обусловлена механическим раздражением (зондом) | |||||||
| вторая фаза | стимулированная | после применения сокогонных раздражителей | |||||||
|
3.2. Внутрижелудочная рН-метрия |
|||||||||
| измерение электродвижущей силы | возникающей на электродах | величина которой зависит от концентрации водородных ионов | |||||||
| щелочное время | интрагастральное рН | ||||||||
| Здоровые | 20-25 мин | 3,0-4,0 | |||||||
| ЯБДПК | 10-12 мин | 1,0-0,9 | частые кислотные «пики» | ||||||
|
3.3. Внутрижелудочный многочасовый рН-мониторинг |
|||||||||
| Функциональные интервалы (ФИ) | Внутрипищеводные измерения | ||||||||
| ФИ-0 анацидность | рН>7,0 | рН=6,0 – отсутствие рефлюксов | |||||||
| ФИ-1 гипоацидность выраженная | рН=3,6-6,9 | рН<4,0 – гастроезофагальный рефлюкс | |||||||
| ФИ-2 гипоацидность умеренная | рН=2,3-3,5 | ||||||||
| ФИ-3 нормоацидность | рН=1,6-2,2 | рН>7,0 – дуоденогастроезофагальный рефлюкс | |||||||
| ФИ-4 гиперацидность умеренная | рН=1,3-1,5 | ||||||||
| ФИ-5 гиперацидность выраженная | рН=0,8-1,2 | ||||||||
4. Рентгенологическое исследование
|
прямые признаки ЯБ
|
косвенные признаки ЯБ |
|
| симптом «ниши» | нарушение тонуса желудка | пилороспазм |
| воспалительный вал | нарушение перистальтики и эвакуации | льные спазмы (с-м пальца) |
| рубцово-язвенная деформация | нарушение секреции | |
5. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией
|
Острая язва
|
Хроническая язва |
| Форма: круглая, овальная, в виде эллипса | Форма разнообразная |
| Размер не больше 2 см в диаметре | Размер может быть различный |
| Дно язвы плоское, покрыто налетом бледно-серого, желтого или коричневого цвета | Дно покрыто фиброзными наложениями |
| Края язвы резко очерчены, приподняты над окружающей слизистой оболочкой в виде вала | Края гладкие, четкие, равномерно ограничены от окружающей СО |
| СО вокруг гиперемирована, отечна, иногда подслизистые мелкоточечные геморрагии | СО вокруг гиперемирована, отечна, иногда подслизистые мелкоточечные геморрагии |
6. Тесты, определяющие наличие Нр
| 6.1. Цитологическое исследование | получают при эндоскопии | биопты СО антрального отдела желудка | из участков с наиболее выраженными отклонениями |
| Нр располагаются в слизи | Нр имеют спиралевидную форму | Нр S-образные или вид “крыльев летящей чайки” | |
| 6.2. Уреазный тест (кампи-тест) биоптата | Гель-носитель содержащит 20 мл мочевины | Индикатор меняет цвет от желтого к малиновому | Мочевина гидролизируется уреазой с образованием аммиака и ощелачиванием среды |
| 6.3. Микробиологическая диагностика | Биоптат из СО в условиях стерильности | Посев на кровяной питательной среде | Вырастают мелкие круглые, гладкие, прозрачные колонии диаметром 1-3 мм на 3-5 сутки |
| 6.4. Гистологические методы | Больше 2-х биоптатов | Чувствительность 75-80% | Обязательно из антрального отдела, 2-3 см от привратника |
| 6.5. Иммунологические методы | А антитела IgG, IgA, IgM |
Появляются через 3-4 недели после инфицирования | Исчезают через месяц после успешной ликвидации инфицирования Нр |
| 6.6. 13С уреазный дыхательный тест | Не инвазивен, безопасен | Оптимальный спо-соб диагностики | Обеспечивает контроль эрадикационной терапии |
|
В пластиковые пакеты забираются две фоновые пробы выдыхаемого воздуха |
|||
|
забираются две фоновые пробы выдыхаемого воздуха |
|||
|
Принимается внутрь тестовый субстрат (водный раствор мочевины, меченной 13С) |
|||
|
Втечение часа, каждые 15 мин берутся четыре пробы выдыхаемого воздуха |
|||
|
Содержание изотопа в выдыхаемом воздухе определяется с помощью масс-спектрометра |
|||
|
В норме содержание изотопа 13С не превышает 1% углекислого газа в выдыхаемом воздухе |
|||
Степени тяжести ЯБ
|
ЯБ легкая
|
ЯБ средней тяжести |
Тяжелая ЯБ |
|
| Оострения не чаще одного раз в год | Обострения возникают два раза в год | Рецидивирующее течение | |
| Симптомы быстро купируются под влиянием лечения | Симптомы купируются лишь благодаря адекватной медикаментозной терапии | Выраженная симптоматика, отсутствие стойких ремиссий, цикличность обострений | |
| Хроническ. длительно не рубцующуюся язва | Отсутствие признаков рубцевания в течение 30 дней и более | ||
| Рубцующаяся язва | Уменьшение размеров и глубины язвы | ||
| Гигантская язва | Даметр язвы более 30 мм в желудке или 20 мм в ДПК | ||
| Каллезная язва | Язва с плотными фиброзными краями и дном | ||
| Осложненная язва | Кровоточащая, пенетрирующая, прободная, малигнизированная | ||
Характер течения и особенности
Диагностики при язвах различной локализации
| Локализация язвы |
Рентген ДЗ | ФГДС | Кислотообразование |
Осложнения |
|||
| Кровотечение | Малигнизация | Пенетрация | Стеноз | ||||
| Кардиального отдела (5%) |
Горизонтальное положение |
Раздувание складок воздухом |
Гипо- |
18% |
8% |
|
|
| Малой кривизны / 50-70% |
|
|
Гипо- |
14% |
|
В малый сальник |
|
| Большой кривизны (2%) |
Затрудн. |
Раздувание складок |
Гипо- |
|
30% |
|
|
| Антрального отдела (25%) |
Ниша |
|
Гипер- |
16% |
|
|
|
| Пилорического канала (25%) |
Затрудн. |
Затруднено |
Гипер- |
25% |
3% |
Поджел. железа |
70% |
| Внелуковичные постбульбарные (5%) |
Наружная компрессия. |
|
Гипер- |
80% |
|
Поджел. железа. Желчный пузырь |
20% |
| Сочетанные |
|
|
Гипер- |
40% |
|
|
10% |
Классификация ЯБ
|
Локализация
|
Этиология |
Стадия |
Сопутствующие морфофункциональные изменения |
Осложнения |
| язва желудка | Нp-положительная | активная (острая, свежая) | локализация и активность гастрита и дуоденита | кровотечение |
| язва ДПК | Нp-негативная | Рубцующаяся (стадия рубца) | наличие и степень выраженности атрофии СО | перфорация |
| сочетание язвы желудка и ДПК | Лекарственная | длительно нерубцующаяся | наличие кишечной метаплазии | пенетрация |
| гастроеюнальная язва (анастомоза) | Стрессовая |
|
наличие эрозий, полипов | стеноз |
|
|
эндокриннная |
|
наличие гастроэзофагеального или дуоденогастрального рефлюксов | малигнизация. |
|
|
ХСН, ХДН, ПечН |
|
характеристика секреторной и моторной функций |
|
|
|
идиопатическая |
|
|
|
|
|
смешанная |
|
|
|
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
К25 Язва желудка включая эрозии (острые) желудка:
-
пилорического отдела желудка
К26 Дуоденальная язва включая эрозии (острые) ДПК
- 12 перстной кишки
- постпилорическая
К28 Гастроеюнальная язва включая: язва (пептическая) или эрозии:
-
анастамоза;
-
гастроколика;
-
гастроинтестинальная;
-
гастроеюнальная;
-
еюнальная;
-
маргинальная;
-
язва стомы.
|
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
|
||||
|
А. Базисные препараты |
||||
|
Антисекреторные средства (подавляют секрецию соляной кислоты и пепсина, повышают интрагастральный рН, нейтрализуют хлористоводородную кислоту и пепсин) |
||||
|
1. Антихолинергические средства |
||||
|
1.1. Блокаторы мускариновых рецепторов (М-холинолитики) |
||||
|
Атропин |
0,1% раствор по 0,5-1 мл |
П/К |
1-2 раза в день |
|
|
Платифиллин |
1-2 мл 0,2% |
П/К |
|
2-3 раза в день |
|
Метацин |
0,002-0,004 г |
2-3 раза в день |
0,5-2 мл 0,1% |
П/К, В/М, В/В |
|
Гастроцепин |
25-50 мг |
2 раза в день |
10 мг |
В/М 2-3 р.д. |
|
Амизил |
|
|
|
|
|
1.2. Ганглиоблокаторы |
||||
|
Бензогексоний |
|
|
|
|
2. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
| Циметидин |
|
|
|
|
|
Ранитидин |
150-300 мг утром и вечером 7-14 дней |
300 мг вечером до 12 недель |
||
|
Фамотидин (квамотел, ульфамид) |
по 20-40 утром и вечером в течение 7-14 дней |
40 мг вечером до 12 недель |
||
|
Низатидин |
|
|
|
|
|
Роксатидин |
|
|
|
|
3. Блокаторы протонного насоса
| Омепразол |
Ланзопразол |
20 мг 2 р.д. 7-14 дн. |
1 раз утром (до 8 недель |
|
|
Пантопразол |
Контролок |
|
|
|
|
Эзомепразол |
|
|
|
|
|
Рабепразол |
Париет |
20 мг |
|
|
4. Антациды:
Невсасывающиеся
| Маалокс |
Мегалак |
Фосфалугель |
5. Гастроцитопротекторы
Повышают резистентность СОЖ и СОДПК
| Мизопростол (цитотек) |
200 мкг 4 р.д. |
400 мкг 2 р.д. |
аналог простогландина Е1 |
|||||
|
Энпростил |
0,1 мг 4 р.д. |
|
аналог простогландина Е2 |
|||||
|
Карбеноксолон (биогастрон) |
100 мг 3 р.д. |
|
||||||
|
Образуют защитную пленку |
||||||||
|
Де-нол (коллоидный висмута субцитрат) |
120 мг 4 р.д. |
240 мг 2 р.д. |
30 мин д.е. |
|||||
|
Пилорид (ранитидин висмут цитрат) |
400 мг 2 р.д. |
|
||||||
|
Сукральфат (вентер, алсукрал, антепсин) |
0,5 г 3 раза в день до еды и 4-й раз вечером перед сном натощак (4-6 недель) |
|||||||
|
Обволакивающие и вяжущие средства |
||||||||
|
Викалин |
викаир |
|||||||
6. Антихеликобактерные средства
| Амоксициллин (флемоксин, солутаб, хиконцил) |
0,5 г 4 р.д. |
1 г 2 р.д. |
в конце еды в течение 7-14 дней |
||
|
Тетрациклин |
0,5 г 4 р.д. |
1 г 2.р.д. |
в конце еды в течение 7-14 дней |
||
|
Кларитромицин (клацид) |
0,5 г 2 р.д. |
в конце еды в течение 7-14 дней |
|||
|
Метронидазол |
0,25 г 4 р. д. |
0,5 г 2 р. д. |
в конце еды в течение 7-14 дней |
||
|
Тинидазол |
0,5 г 2 р. д. |
|
в конце еды в течение 7-14 дней |
||
Б. Вспомогательные средства
|
1. Средства, стимулирующие репаративные процессы – репаранты
|
||||||
|
Солкосерил |
Этаден |
Метилурацил |
||||
|
2. Средства, влияющие на моторную функцию желудка и ДПК |
||||||
|
2.1. Гастрокинетики |
||||||
|
Метоклопрамид (церукал, реглан) |
5-10 мг 4 р.д. |
10 мг 2 В/М |
||||
|
2.2. Спазмолитики |
||||||
|
Папаверин |
Бускопан |
Но-шпа |
||||
|
3. Средства центрального действия |
||||||
|
Даларгин, эглонил |
1 мг в 1 мл ФР |
В/М |
аналог лейцинэнкефалина |
|||
Первая линия антихеликобактерной терапии (7 дней)
|
ИПП 2 р.д.
|
Кларитромицин 0,5 г 2 р.д. |
Амоксициллин 1,0 г 2 р.д.+Флемоксин |
|
ИПП 2 р.д. |
Кларитромицин 0,5 г 2 р.д. |
Метронидазол 0,5 2 р.д. |
Вторая линия антихеликобактерной терапии (10 дней)
| Де-нол 240 мг 2 р.д. | Кларитромицин 0,25 г 2 р.д. | Амоксициллин 1,0 г 2 р.д.(7 дн) + Флемоксин |
|
| Де-нол 240 мг 2 р.д. | ИПП 2 р.д. | Амоксициллин 1,0 г 2 р.д.+Флемоксин | |
|
Квадротерапия (7 дней)
|
|||
|
ИПП 2 р.д.
|
Де-нол 120 мг 2 р.д | Метронидазол 0,5 2 р.д |
Тетрациклин 0,5 4 р.д. |
|
Третья линия антихеликобактерной терапии (10 дней)
|
|||
|
ИПП 2 р.д. |
Де-нол 240 мг 2 р.д. |
Фуразолидон 0,2 г 2 р.д. |
|
|
Амоксициллин 1,0 г 2 р.д. |
Де-нол 240 мг 2 р.д. |
Омепразол 2 р.д. (10 дн) |
|
|
Амоксициллин 0,5 г 4 р.д. |
Де-нол 120 мг 4 р.д. |
Фуразолидон 0,2 г 4 р.д. |
|
|
Кларитромицин 0,25 г 2 р.д. |
Де-нол 240 мг 2 р.д. |
Фуразолидон 0,1 г 4 р.д. (7 дн) |
|