ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
|
клинико-гематологический синдром
|
обусловлен дефицитом железа в крови, костном мозге и депо |
характеризуется снижением уровня гемоглобина в крови |
|
|
Преимущественно у женщин |
у детей раннего возраста |
||
ЭТИОЛОГИЯ
|
Повышенная потребность в железе
|
Недостаточное поступление |
Снижение всасывания Fe в желудочно-кишечном тракте |
Кровопотери |
|
беременность (3,5 мг/сут) |
дефицит мясных продуктов |
гастродуоденит |
желудочно-кишечные кровотечения |
|
ахлоргидрия |
|||
|
лактация (3-4 мг/сут) |
голодание |
резекция желудка |
|
|
дети 1-3 лет, подростки |
вегетарианство |
колит |
маточные |
ПАТОГЕНЕЗ
|
Общее содержание железа в организме здоровых
|
|||
|
у мужчин 3,5 г (50 мг/кг) |
у женщин 2,5 г (35-40 мг/кг) |
||
|
Железо – облигатный биометалл, кофактор ферментов, транспортирующих О2 |
|||
|
Активный пул (75%) |
Транспортное (0,5%) |
Депо (запасы) (25%) |
|
|
Функциональное Fe |
Трансферрин (0,5%) |
Ферритин (700 мг) (13-14%) |
|
|
Эрирон, мышечная ткань, слизистые |
Мобилферин |
Гемосидерин (300 мг) (7-12%) |
|
Физиологический механизм всасывания железа из пищи
|
в 12-перстной и в верхних отделах тощей кишки имеются рецепторы к гемму
|
|
Всасывание Fe II в виде гема является наиболее оптимальным и облегченным
|
Гем содержится в продуктах животного происхождения
|
Гем непосредственно переносится в эпителиоцит с помощью 7 клеточных белков:
|
||||
|
Протеин HFF |
Гемоксигеназа |
Транспортер двухвалентных металлов (ТМД1) |
Кальретикулин |
|
|
β3-интегрин |
Флавинмоноооксигеназа |
Феррооксидаза |
||
|
В переносе гемма в эпителиоцит участвуют белки плазмы крови |
||||
|
Церулоплазмин |
Трансферрин |
|||
В энтероците фермент Гемоксигеназа разрушает гемм, высвобождает Fe II
|
Перенос Fe II через щеточную кайму ферментом гефастином (феррооксидаза)
|
|
Гефастин окисляет Fe II в Fe III – нет механизма непосредственного всасывания Fe III |
|
Овощи и фрукты содержат неорганическое Fe III, усваивается только 3-5% |
Fe III в комплексе с муцином может присоединиться к белку β3-интегрин энтероцита
|
С образованием комплекса Параферитин
|
|
(Fe III – β3-Интегрин- Кальретикулин- Флавинмоноооксигеназа), процесс зависит от рН |
|
В этом комплексе Fe III окисляется в Fe II |
|
Fe II соединяется с Гефастином, который переносит Fe II через цитоплазму |
|
Также Гефастин окисляет Fe II вFe III и в таком виде железо покидает энтероцит |
Вне энтероцита Fe III соединяется с Трансферрином
|
1 молекула Трансферрина переносит 2 молекулы Fe III
|
||||
|
Всасывание пищевого железа строго ограничено (за сутки не более 1-2,5 мг), зависит от |
||||
|
рН желудочного сока |
Скорости транзита в ЖКТ |
Состояния слизистых ЖКТ |
||
|
Трансферрин синтезируется в печени |
Трансферрин – гликопротеин плазмы |
|||
|
обеспечивает транспорт Fe |
и Fe накопление в случае его избытка |
|||
|
Транспорт Fe между местами всасывания, депонирования и использования |
||||
|
Трансферрин состоит из двух терминальных долей |
||||
|
Каждая доля присоединяет по 1 молекуле Fe III (время жизни комплекса 1,5-2 часа) |
||||
|
Моноферрическая форма |
Диферрическая форма |
|||
Рецептор Трансферрина (CD 71) – гликопротеиновый димер
|
CD 71 расположен на мембранах практически всех клеток организма
|
|
Особенно много CD 71 на эритробластах, гепатоцитах, клетках костного мозга |
|
Аффиность рецепторов трансферрина зависит от рН и содержания Fe в организме |
|
Трансферрин образует активный комплекс с анионом «Fe III –Трансферрин-СО3» |
|
«Fe III –Трансферрин-СО3» связывается на поверхности клетки-акцептора с CD 71 |
Происходит эндоцитоз комплекса Трансферрин-Рецептор CD 71
|
в рециркулирующих везикулах создается пул внутриклеточного Fe
|
|
После отдачи Fe апоферритин и CD 71 покидают клетку |
|
Источником внутриклеточного Fe также может быть внутриклеточный ферритин |
|
В митохондриях происходит соединение Fe с протопорфирином |
образуется молекула гемма и гемм покидает митохондрии
|
Гем связывается с двумя α-цепями глобина и двумя β-цепями глобина – образуется Нв
|
||||
|
Гем входит в состав белков |
Негемовые Fe-содержащие ферменты |
|||
|
гемоглобин |
миоглобин |
каталаза |
цитохромы |
лактопероксидаза |
|
Железо, не утилизованное для синтеза гема в ЭЦ, переносится трансферрином в резервный пул |
||||
Резервный пул
|
Ферритин – белок четвертичной структуры
|
Гемосидерин |
|
состоит из апоферритина из 24 субъединиц |
производное ферритина с более высокой концентрацией железа |
|
сферической формы с центральной полостью |
|
|
ядро состоит из большого количества атомов Fe III |
|
|
Ферритин определяется во всех клетках организма: |
накапливается в печени (в клетках Купфера) |
|
в гепатоцитах, костном мозге, селезенке, эритроцитах. Основная часть ферритина в системе макрофагов-моноцитов. |
|
|
Циркулирующий ферритин адекватно отражает запасы железа в организме (Ж 20-100 мкг/л, М 30-300 мкг/л) |
и в костном мозге (макрофагах) |
Железодефицитные состояния развиваются
|
при условии потери за сутки количества железа, превышающего его поступление с пищей
|
На первой стадии железодефицитного состояния
|
Железо сыворотки N
|
Отрицательн. баланс Fe |
↓ Запасы Fe в костном мозге |
|
Транспортное Fe N |
ЭритронN |
Депо Fe ↓ |
| Сывор. Fe 20 мкмоль/л (N 12-23) |
Нв N |
Ферритин сыворотки < 20 мкг/л (N 40-160) |
| ОЖСС более 65 мкмоль/л (N50-65) | ||
| Насыщение ТФ < 30% (N20-50) |
Во второй стадии железодефицитного состояния (латентный дефицит Fe)
|
При ↓ Fe < 50 мкг развивается железодефицитный эритропоэз
|
||
|
↓ резервный, тканевый и транспортный фонды Fe |
||
|
Латентный дефицит Fe приводит к клиническим признакам дефицита Fe в тканях |
||
|
Транспортное Fe↓ |
Эритрон N |
Депо Fe ↓ |
| Сывор. Fe < 11 мкмоль/л (N 12-23) |
Нв N |
Ферритин сыворотки снижен
до 10 мкг/л (N 40-160) |
| ОЖСС более 70 мкмоль/л (N50-65) | ||
| Насыщение ТФ < 15% (N20-50) | ||
Завершающая стадия (3-я) железодефицитного состояния
|
Транспортное Fe ↓
|
Появляется анемия |
Депо Fe ↓ |
|
| Сывор. Fe < 7 мкмоль/л |
вначале ЭЦ морфологически нормальны |
Ферритин сыворотки ↓,
< 10 мкг/л |
|
| ОЖСС более 75 мкмоль/л |
нормальны эритроцитарные индексы |
||
| Насыщение ТФ < 10% |
затем развивается микроцитоз и гипохромия |
||
|
↓ количества гемоглобина в организме |
↓ обеспечения тканей кислородом |
||
|
↓ активности гемсодержащих ферментов и трофические изменения в тканях |
|||
ОБЩЕАНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
|
обусловлен недостаточным обеспечением тканей кислородом
|
Поражение нервной системы
| Субфебрилитет | Нарушение поведения, интеллекта | Головокружение 60% |
| Слабость 90 % | Психоэмоциональная неустойчивость | Головные боли 40 % |
| Снижение внимания | Парестезии | Обмороки 15 % |
Поражение сердечно-сосудистой системы
|
Кардиалгия 60 %
|
Сердцебиение 60% |
Одышка 70 % |
ХСН |
|
Смещение границ относительной тупости кнаружи |
I тон ослаблен |
Гипоксия миокарда |
|
|
Систолический шум выслушивается во всех точках |
Нарушение реполяризации миокарда | ||
СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
|
обусловлен дефицитом железа с нарушением активности тканевых ферментов
|
||
| Мышечная слабость | Сниженная работоспособность |
Недостаточность мышечных сфинктеров |
|
Недержание мочи при кашле, чихании, ночью Энурез. Императивные позывы к мочеиспусканию |
||
| Задержка роста и развития | ||
| Кожа бледная, зеленоватая
сухая, с трещинами, тонкая |
||
| Ногтевые пластинки сухие, ломкие, исчерченные
Койлонихия – вогнутые, ложкообразные ногти (25%) |
||
| Склеры голубые (просвечивают сосудистые сплетения) | ||
| Волосы тонкие, выпадают, рано седеют | ||
Изменения пищеварительного тракта.
Атрофические процессы в слизистых оболочках
| Извращение вкуса – pica chlorotica
Едят очень острое, пряное, тесто, фарш, сырую крупу |
Амилофагия | любят есть сырой картофель, крахмал | ||
| Геофагия | едят землю, глину, штукатурку, мел | |||
| Пикофагия | едят лед | |||
|
Извращение обоняния |
нравится ацетон, керосин, выхлопные газы, нафталин | |||
|
Мучительная дисфагия (симптом Пламмера-Винсона) |
при проглатывании сухой и твердой пищи
чувство першения и наличия инородного тела в глотке |
|||
| атрофический эзофагит и гастрит, снижение кислотообразования | тяжесть в эпигастральной области после еды | |||
| тошнота, отрыжка | склонность к поносам | |||
| Красный язык | атрофия сосочков слизистой, красная и блестящая поверхность | |||
| «Географический язык» | участки атрофичной красной слизистой неправильной формы | |||
| Глоссит | болезненность и покраснение языка, трещины на языке | |||
| Хейлит | трещины в углах рта – ангулярный стоматит | |||
| Кариес | изменяется зубная эмаль, альвеолярная пиорея | |||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
|
Клинический анализ крови
|
|||||
|
Нв ↓, < 110 г/л |
ЭЦ в начальной стадии соответствуют норме |
Цветовой показа-тель ↓ до 0,5 – 0,7 |
↓ концентра-ция Нв в ЭЦ |
||
| При значительном дефиците Fe – эритропения | |||||
|
Анемия легкая |
Анемия среднетяжелая |
Анемия тяжелая |
|||
|
Нв 90-100 г/л |
Нв 70-90 г/л |
Нв < 70 г/л |
|||
Миелограмма – нарушено созревание эритроидных клеток
|
Эритробласты 40-60 % всех клеток
|
эритробластическая реакция (N 25-35%) |
|
↓ оксифильных эритробластов |
↓ Сидеробластов (N 20-40%) |
В мазках периферической крови определяется
|
Анизоцитоз
|
Пойкилоцитоз |
Нормобластоз |
Гипохромия |
| Разные размеры ЭЦ | Изменение формы ЭЦ |
↓ насыщенности ЭЦ Нв |
|
| Микроциты 3-5 мкм | Анулоцит – окраска по краю ЦП |
Центральное просветление ЭЦ ≥ 1/3 диаметра ЭЦ |
|
| Нормоциты 6-8 мкм | Хвостатый ЭЦ | ||
| Макроциты 9-12 мкм | Стоматоциты – окраска в форме губ |
Лейкопения± |
|
| Мегалоциты ≥12 мкм | Эхиноциты (репейниковые клетки) |
Тромбоцитопения± |
|
Специфические лабораторные признаки железодефицитной анемии
|
↓ Fe сыворотки 1,8-5,4 мкмоль/л
(N 12,5-30,4 мкмоль/л) |
↑ Общая железосвязывающая способность плазмы (N 30,6-84,6 мкмоль/л) |
|||||||
|
↑ уровень свободных протопорфиринов в ЭЦ |
Ферритин сыворотки < 10 мкг/л |
Ферритин ЭЦ ↓ |
||||||
|
N у мужчин 105+20 мкг/л; женщин 65+10 мкг/л |
||||||||
| Процент насыщения трансферрина |
%ТФ=Fe сыв./ОЖСС х 100 |
N 30% |
Не более 50% |
|||||
|
100 мкг/л трансферрина (ТФ) сыворотки соответствует 1 г железа |
||||||||
|
Для синтеза 10 г/л Нв |
необходимо 20 мкг/л ферритина сыворотки |
|||||||
|
Для повышения Нв с 80 до 120 г/л |
необходимо 80 мкг/л ферритина сыворотки |
|||||||
|
Для лечения эритропоэтином |
необходимо >200мкг/л ферритина |
максимум 800 мкг/л |
||||||
Десфераловый тест позволяет выявить снижение запасов железа в организме
|
Вводят 500 мг десферала
|
исследуют выведение железа с мочой |
При дефиците железа выведение с мочой <0,4 мг |
|
В норме этот показатель составляет 0,8-1,3 мг железа |
||
КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ
|
Хронические кровопотери
|
Повышенная потребность организма в железе |
||||||
|
пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения; |
донорство |
беременность и период лактации |
детский и подростковый возраст |
||||
|
злокачественные опухоли |
маточные кровотечения |
Недостаточное поступление железа |
|||||
|
голодание |
колит |
гистамино-рефрактерная ахлоргидрия |
|||||
|
Кровотечения в закрытые полости |
алиментарная недостаточность Fe |
резекция желудка или кишечника |
|||||
|
эндометриоз |
легочный гемосидероз |
||||||
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
|
Хроническая постгеморрагическая анемия
|
||||
| Общая слабость | Одышка | Бледность кожи и слизистых оболочек | Пастозность голеней | Систолический шум |
| Головокружение | Шум в ушах | на верхушке, лег. артер. | ||
Гемограмма
|
Микроцитоз
|
Пойкилоцитоз |
Цветовой показатель ↓ |
Ретикулоцитоз |
Миелограмма – гиперплазия эритроидного ростка
|
Хроническая кровопотеря за сутки 5-15 мл крови
|
за месяц дефицит 100-125 мг железа |
Лабораторные пробы Вебера и Грегерсена
|
Метка хромом 51Cr
|
с подсчетом радиоактивности кала |
выявление скрытой кровопотери |
Эзофагогастродуодено-, ректороманоколоноскопия с биопсией пораженного участка
|
Ювенильный хлороз у девушек
|
обильные и длительные менструальные кровотечения |
|
Поздний хлороз уженщин 35-50 л |
нарушения овариально-менструального цикла |
|
потливость |
дисфункциональные маточные кровотечения |
|
парастезии |
проявления климактерического невроза |
ОСЛОЖНЕНИЯ
|
Атрофия СО пищеварительного тракта
|
Нарушения менструально-овариального цикла с меноррагиями |
|
|
болевой синдром |
диспептические явления |
|
ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ: ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
|
Продукты, богатые железом (2,5 г/сут)
|
Микроэлементы |
Витамины |
||
| говяжье мясо | бобы, овощи, горох | медь | цинк | группы В |
| рыба, печень | гречка, яблоки, изюм | марганец | кобальт | С, Е, А |
| овес, рис | фрукты, ягоды, грибы | |||
ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
|
Предпочтение препаратам, содержащим двухвалентное железо Fe II
|
|
|
Препараты назначают за 1 час до еды или через 2 часа после еды |
|
| Нормализация содержания гемоглобина | через 4-5 недель |
| Стимуляторы абсорбции железа одновременно | аскорбиновая или янтарная кислота |
| Ферамид | по 3-4 таблетки | 3 р. д. | железо (20 мг) с никотинамидом |
| Ферроцерон | по 1-2 таблетки | 3 р. д. | натриевая соль орто-карбоксибензол-ферроцерона, 40 мг железа |
| Ферроплекс | по 2-3 драже | 3 р. д. | 10 мг сульфата железа и аскорбиновая к-та |
| Конферон | по 1-2 капсулы | 3 р. д. | 50 мг сульфата железа и янтарная кислота |
| Феррокаль | по 1-2 таблетки | 3 р. д. | 40 мг сульфата железа с церебролецитином |
Препараты железа продленного действия
| Ферроградумент | 1-2 таблетки | 1 р. д. | инертная пластическая субстанция с губкообразной структурой (градумент) |
| Тардиферон | 1-2 таблетки | 1 р. д. | сульфата железа (80 мг) и мукопротеазы |
Железосодержащие препараты для парантерального применения
| Феррум-лек | ампулы по 2 мл | в/м | 1 р. д. |
| ампулы по 5 мл | в/в | 1 р. д. | |
| Эктофер | ампулы по 2 мл | в/м | 1 р. д. |
| Фербитол | ампулы по 2 мл | в/м | 1 р. д.; 100 мг железа в одной ампуле |
| Ферковен | ампулах по 1 мл | 20 мг железа и 0,09 мг кобальта | |
|
Лечение железосодержащими препаратами до нормализации содержания гемоглобина |
|||
|
в сниженной в 2-3 раза суточной дозе на протяжении 3 месяцев |
|||