Семейные гиперхолестеринемии (СГХС) – это группа генетических нарушений, которые приводят к серьезному повышению уровня холестерина в крови и возрастанию риска раннего развития ишемической болезни сердца (ИБС). СГХС – в числе наиболее часто возникающих врожденных метаболических нарушений. СГХС возможно излечить. Для достижения необходимого снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) на 50% или более необходимо агрессивное лечение, направленное на снижение липидов. Для пациентов, имеющих другие факторы риска ИБС необходимо снижение холестерина ЛНП до более низкого уровня. Несмотря на распространение этого заболевания и доступность эффективных методов лечения, СГХС остается недостаточно диагностированной и изученной, особенно у детей.

Недостатки в диагностике и лечении СГХС подчеркивают необходимость улучшения информированости и понимания этого заболевания со стороны общественности и медицинских работников. Этот документ содержит рекомендации по обследованию, диагностике и лечению СГХС у детей и взрослых, разработанные экспертами по семейной холестеринемии

Национальной липидной ассоциации. Этот отчет намного шире, чем ранее опубликованные руководства, поскольку отражает конкретное клиническое руководство для врачей первичной медицинской помощи и специалистов по липидам, направленное на улучшение ведения больных с СГХС и снижение у них риска ИБС.

Семейные гиперхолестеринемии (СГХС) – это группа генетических нарушений, приводящих к резкому повышению уровня холестерина в крови. Хотя термин СГХС в прошлом использовался применительно к нарушениям рецепторов липопротеинов низкой плотности – ЛНП (ЛНПР), в этой статье будет рассматриваться более широкое понятие, отражающее открытие в области нарушений генов аполипротеина В (Апо В), пропротеинконвертазы субтилизина/кексина типа 9 (ПКСК9), а также другие нарушения, приводящие к тяжелой гиперхолестеринемии, а также увеличивающие риск раннего развития ишемической болезни сердца (ИБС). Общая концентрация холестерина у пациентов с гетерозиготной СГХС (генетические нарушения,   наследуемые от одного из родителей), как правило, составляет от 350 до 550 мг/дл, а при гомозиготной форме (генетические нарушения, наследуемые от обоих родителей) – от 650 до 1000 мг/дл.

СГХС – одно из наиболее распространенных врожденных метаболических нарушений. Гетерозиготная форма встречается примерно у 1 из 300–500 человек, однако в некоторых популяциях в США это соотношение намного выше. Гомозиготная форма встречается достаточно редко – примерно у 1 из 1 млн человек. Поскольку СГХС является результатом генетического нарушения или нарушений, гиперхолестеринемия развивается с детского возраста и приводит к раннему развитию ИБС. Особого внимания заслуживают носители гомозиготной СГХС, у которых тяжелая гиперхолестеринемия обычно приводит к выраженному атеросклерозу и даже сердечно-сосудистым заболеваниям в детстве и юности.

СГХС – излечимая болезнь. Для достижения необходимого снижения уровня холестерина ЛНП (ХЛНП) на 50% или более необходимо агрессивное лечение, направленное на снижение липидов. Для пациентов, имеющих другие факторы риска ИБС, необходимо снижение ХЛНП до более низкого уровня. Кроме диеты и изменения стиля жизни, доступны безопасные и эффективные виды медицинского лечения, включая статины и другие липидоснижающие препараты, а также ЛНП-аферез (метод удаления из крови ЛНП и других частиц Апо В). Несмотря на распространенность этой болезни и доступность эффективных методов лечения, СГХС остается недостаточно диагностированной и изученной, особенно у детей.

По некоторым оценкам, СГХС диагностирована примерно у 20% пациентов, и лишь небольшая часть из них получает надлежащее лечение.

Недостатки в диагностике и лечении СГХС подчеркивают необходимость улучшения информированности и понимания этого заболевания со стороны общественности и медицинских работников. Главное в обучении – понимание важности всеобщего обследования в детском возрасте и каскадного скрининга на содержание липидов у родственников больных СГХС. В клиническом руководстве содержатся рекомендации по проведению обследования, диагностики и лечения СГХС у детей и взрослых (включая женщин репродуктивного возраста и в период беременности). Рекомендации разработаны группой экспертов по семейной гиперхолестеринемии Национальной липидной ассоциации.

Данный документ освещает проблему шире, чем ранее опубликованные, поскольку содержит конкретное клиническое руководство для врачей первичной

медицинской помощи и специалистов по липидам с целью улучшения ведения больных с СГХС и уменьшения у них риска ИБС.

 

Резюме рекомендаций

 

1. Выявление индексных пациентов с СГХС: скрининг и фенотипическая диагностика

1.1 Для выявления индексных пациентов с СГХС следует использовать стратегии целевого, оппортунистического и универсального скрининга.

1.2 Выявление индексных пациентов с СГХС следует проводить среди взрослых с преждевременным развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), особенно ишемической болезни сердца (ИБС), и гиперхолестеринемией в анамнезе у пациента или его родственников.

1.3 Следует рутинно проводить оппортунистический скрининг, основанный на исследовании уровня холестерина ЛПНП в плазме крови с учетом пола и возраста у взрослых и детей, обращающихся в медицинские учреждения первичного звена.

1.4 Универсальный скрининг, основанный на исследовании уровня холестерина ЛПНП в плазме крови с учетом пола и возраста, должен рассматриваться у лиц моложе 20 лет и в идеале до начала полового созревания.

1.5 Для установки фенотипического диагноза у взрослых можно применять такие специфичные для каждой страны клинические инструменты, как критерии Dutch Lipid Clinical Network, Simon Broome, MED-PED, и японские критерии СГХС.

1.6 Следует учитывать влияние острых заболеваний и приема статинов на уровень уровня холестерина ЛПНП в плазме: тестирование на СГХС не следует проводить во время острого заболевания; при определении уровня холестерина ЛПНП необходимо учитывать прием пациентом статинов, особенно если не известен уровень холестерина ЛПНП до начала лечения.

1.7 При возможности всех пациентов с подозрением на СГХС следует направлять для дальнейшего обследования в клиники, специализирующиеся на лечении липидных нарушений и/или метаболических нарушений.

2. Диагностика и обследование взрослых

2.1 В первую очередь следует исключить вторичную гиперхолестеринемию.

2.2 Наиболее точная диагностика СГХС возможна с использованием как фенотипических критериев (см. выше п. 1.5 и ниже п. 4.8), так и генетического тестирования, при невозможности проведения генетического тестирования диагноз можно поставить фенотипически.

2.3 Анализ ДНК повышает точность выявления СГХС, и при возможности его следует использовать для подтверждения диагноза, особенно если планируется проведение каскадного скрининга; следует пользоваться услугами лаборатории, имеющей полную аккредитацию.

2.4 Хотя СГХС — эквивалент пожизненного коронарного риска, пациентов следует также обследовать на наличие других факторов сердечно-сосудистого риска, включая липопротеин(а) [ЛП(а)], уровень гиперхолестеринемии при исходной диагностике и наличие раннего развития CCЗ у пациента или в семейном анамнезе (особенно у родственников первой степени родства). Не следует использовать Фремингемскую или другие шкалы оценки сердечно-сосудистого риска.

2.5 Наличие дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска должно определять интенсивность медикаментозного лечения.

2.6 Применение методов сердечно-сосудистой визуализации (например, компьютерная томография сердца или ультрасонография сонных артерий) может быть полезно при обследовании бессимптомных пациентов, но ценность этих методов окончательно не установлена.

3. Диагностика и обследование детей и подростков

3.1 В первую очередь следует исключить вторичную гиперхолестеринемию.

3.2 За исключением случаев, упомянутых в п. 3.3, генетическое тестирование детей на СГХС следует проводить только после того, как патогенетический вариант (мутация) будет выявлен у родителей или родственников первой степени родства.

3.3 Исходное генетическое тестирование детей на СГХС возможно, если ближайшие родственники неизвестны, или умерли, или если это является принятой практикой скрининга, как, например, в Нидерландах.

3.4 Для фенотипической диагностики следует использовать пороговые уровни холестерина ЛПНП в плазме с учетом пола, возраста и страны проживания; из-за биологической вариабельности рекомендуется проводить два измерения уровня холестерина ЛПНП натощак.

3.5 Уровень холестерина ЛПНП в плазме 5,0 ммоль/л или выше указывает на высокую вероятность СГХС при отсутствии в анамнезе родителей гиперхолестеринемии или раннего развития ИБС; уровень холестерина ЛПНП в плазме 4,0 ммоль/л или выше указывает на высокую вероятность СГХС при наличии в анамнезе родителей гиперхолестеринемии или раннего развития ИБС.

3.6 Пациентов следует стратифицировать по степени риска в соответствии с возрастом, наличием других факторов сердечно-сосудистого риска, наличием раннего развития ССЗ в семейном анамнезе (особенно у родственников первой степени родства) и уровнем холестерина ЛПНП при исходной постановке диагноза.

3.7 Наличие дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска и, соответственно, стратификация по степени риска должны определять интенсивность медикаментозного лечения.

3.8 Ультрасонография сонных артерий может быть использована для оценки риска, однако ее ценность окончательно не установлена; это исследование должно выполняться в медицинских центрах.

3.9 КТ сердца не должна рутинно использоваться для обследования пациентов с гетерозиготной СГХС.

4. Каскадный скрининг: проведение тестирования и информирование семей

4.1 Информирование родственников о наличии риска СГХС, как правило, не должно проводиться без согласия индексного пациента.

4.2 Родственников можно информировать о наличии риска без согласия индексного пациента только в том случае, если нарушение конфиденциальности разрешено законодательством в соответствующей юрисдикции.

4.3 Требуется проактивный подход с уважением частной жизни пациента, принципов справедливости и независимости.

4.4 Перед проведением тестирования членам семьи, находящимся в группе риска, необходимо предложить консультацию.

4.5 Систематический каскадный скрининг в идеале должен координироваться специализированным центром. Скрининг не следует проводить в медицинских учреждениях первичного звена, особенно если скрининг включает анализ ДНК.

4.6 Каскадный скрининг должен проводиться с использованием как фенотипических, так и генетических методов, но если анализ ДНК невозможен, следует использовать только фенотипические методы.

4.7 Каскадным скринингом следует вначале охватить родственников первой степени родства, а затем провести его среди родственников второй и третьей степеней родства.

4.8 При отсутствии возможности генетического исследования диагностику СГХС у ближайших родственников следует проводить на основании измерения уровня холестерина ЛПНП в плазме с учетом пола, возраста и страны проживания. Диагностические методы, используемые для выявления индексных пациентов, такие как критерии Dutch Lipid Clinical Network и Simon Broome, не следует применять при диагностике СГХС у ближайших родственников.

4.9 Анализ ДНК повышает экономическую эффективность каскадного скрининга, и его следует применять для скрининга членов семьи после того, как генетическая мутация будет выявлена у индексного пациента.

4.10 Дети с ксантомами и другими физическими признаками гомозиготной СГХС или находящиеся в группе риска гомозиготной СГХС должны пройти скрининг как можно раньше и в любом случае к двухлетнему возрасту.

4.11 Дети с подозрением на гетерозиготную СГХС должны пройти скрининг в возрасте от 5 до 10 лет; возраст проведения скрининга у девочек и мальчиков должен быть одинаковым.

5. Генетическое тестирование

5.1 В идеале всем индексным пациентам, которым поставлен фенотипический диагноз СГХС, следует предложить пройти генетическое тестирование.

5.2 Когда по результатам фенотипической диагностики СГХС маловероятна (например, по критериям Dutch Lipid Clinical Network), нет необходимости проводить генетическое тестирование индексных пациентов.

5.3 Генетическое тестирование для диагностики СГХС следует проводить в аккредитованных лабораториях, которые используют стандартные методы для выявления конкретных мутаций и/или последовательного секвенирования экзонов.

5.4 Если генетическое тестирование выявит вариант, то необходимо его зафиксировать и оценить, является ли он патогенной мутацией, ранее зарегистрированным вариантом, значение которого не определено, новым вариантом, значение которого не определено, или доброкачественным (нормальным) вариантом.

5.5 Если генетическое тестирование не выявило варианта, нельзя исключить СГХС из-за невыявленных мутаций или мутаций в непроверенных генах, особенно если имеются выраженные фенотипические признаки СГХС.

6. Лечение взрослых

6.1 В соответствии с рекомендациями экспертов все взрослые пациенты с СГХС должны получить рекомендации по изменению образа жизни и по коррекции всех факторов риска, не связанных с холестерином.

6.2 В идеале целью лечения должно быть по крайней мере 50 %-ное снижение уровня холестерина ЛПНП в плазме с последующим снижением до < 2,5 ммоль/л (при отсутствии ИБС и других факторов риска) и < 1,8 ммоль/л (при наличии ИБС и других факторов риска).

6.3 Достижение этой цели требует соблюдения диеты с уменьшенным количеством жиров (кардиодиета) и терапии статинами с эзетимибом или без него.

6.4 Для последующего снижения уровня холестерина ЛПНП может потребоваться интенсификация лечения с помощью комбинированной терапии, включающей секвестранты желчных кислот, ниацин, пробукол или фибраты.

6.5 Перед началом лекарственной терапии необходимо определить уровень печеночных аминотрансфераз, креатинфосфокиназы (КФК), глюкозы и креатинина в плазме. У всех пациентов, получающих статины, необходимо контролировать уровень печеночных аминотрансфераз; если есть жалобы со стороны скелетно-мышечной системы, необходимо определить уровень КФК; при наличии факторов риска сахарного диабета необходимо контролировать уровень глюкозы.

6.6 До начала терапии статинами все женщины детородного возраста до наступления беременности должны быть проконсультированы и получить соответствующие рекомендации по контрацепции, повторные консультации должны проводиться ежегодно.

6.7 Терапию статинами и другими системными препаратами, регулирующими уровень липидов, следует прекратить за 3 мес. до планируемого зачатия и не возобновлять в течение беременности и до окончания грудного вскармливания.

6.8 Хотя УЗИ сонных артерий использовалось в клинических исследованиях, его роль в оценке эффективности терапии как составной части лечения СГХС еще не установлена, поэтому УЗИ в настоящее время не следует использовать для этой цели.

6.9 Ломитапид и мипомерсен следует рассматривать как дополнение к диете и холестерин-снижающим препаратам у взрослых с гомозиготной СГХС для дальнейшего снижения уровня холестерина ЛПНП, особенно в случаях, когда отсутствует возможность проведения афереза липопротеинов.

6.10 Пациенты без осложнений и с хорошим контролем уровня холестерина ЛПНП могут наблюдаться в медицинских учреждениях первичного звена, пациенты с осложнениями должны регулярно консультироваться у специалиста, с возможностью комплексного лечения. Периодичность консультаций определяется состоянием пациента. Необходимо по возможности объединять лечение в медицинских учреждениях первичного звена и лечение у специалиста по СГХС.

7. Лечение детей и подростков

7.1 Пациенты должны получить рекомендации по изменению образа жизни и по коррекции факторов риска, не связанных с холестерином; также очень важна профилактика заболеваемости (рекомендации по предотвращению появления факторов риска).

7.2 Для снижения холестерина ЛПНП в данной возрастной группе необходимо соблюдение диеты с уменьшенным количеством жиров и терапии статинами с возможным добавлением эзетимиба и секвестрантов желчных кислот.

7.3 Все пациенты должны соблюдать диету с рассмотрением терапии статинами в возрасте 8–10 лет и началом терапии статинами в идеале до 18 лет; нет необходимости в столь же интенсивном, как у взрослых, снижении уровня холестерина ЛПНП в этой возрастной группе.

7.4 Лечение мальчиков и девочек одной возрастной группы не различается, однако при наличии особо отягощенного семейного анамнеза ИБС и других основных факторов риска лечение статинами у мальчиков с гетерозиготной СГХС следует начинать раньше.

7.5 Дети в возрасте от 8 до 10 лет с подтвержденной СГХС, соблюдающие диету и имеющие уровень холестерина ЛПНП > 4,0 ммоль/л при двух измерениях, должны получать монотерапию низкими дозами статинов, направленную на снижение уровня холестерина ЛПНП < 4,0 ммоль/л.

7.6 Дети старше 10 лет с подтвержденной СГХС, соблюдающие диету и имеющие уровень холестерина ЛПНП > 3,5 ммоль/л при двух измерениях, должны получать монотерапию статинами, направленную на снижение уровня холестерина ЛПНП < 3,5 ммоль/л, при необходимости дополняемую эзетимибом и секвестрантами желчных кислот.

7.7 При начале терапии статинами следует отдавать предпочтение препаратам, разрешенным к применению в данной возрастной группе в конкретной стране; другие статины могут назначаться в соответствии с клиническими показаниями; для пациентов с гомозиготной СГХС требуются высокие дозы эффективных статинов.

7.8 Хотя применение статинов у детей безопасно, следует контролировать вес, рост, физическое и половое развитие и общее состояние здоровья в этой возрастной группе.

7.9 Перед началом лекарственной терапии необходимо определить уровень печеночных аминотрансфераз, КФК, глюкозы и креатинина в плазме. У всех пациентов, получающих статины, необходимо контролировать уровень печеночных аминотрансфераз; если есть жалобы со стороны скелетно-мышечной системы, необходимо определить уровень КФК; при наличии факторов риска сахарного диабета необходимо контролировать уровень глюкозы.

7.10 До начала терапии статинами все девочки-подростки до наступления беременности должны быть проконсультированы и получить соответствующие рекомендации по контрацепции, повторные консультации должны проводиться ежегодно.

7.11 Хотя ультрасонография сонных артерий использовалась в клинических испытаниях, ее роль в оценке эффективности терапии как составной части лечения пациентов с гетерозиготной СГХС еще не установлена, поэтому данное исследование в настоящее время не следует использовать для этой цели.

7.12 Пациенты без осложнений и хорошим контролем уровня холестерина ЛПНП могут наблюдаться в медицинских учреждениях первичного звена, пациенты с осложнениями должны регулярно консультироваться у педиатра. Должна быть организована возможность интегрированной помощи врача общей практики и педиатра. Следует также рассмотреть возможность организации семейных клиник и стационаров дневного пребывания службами детской и взрослой медицинской помощи.

7.13 Детей с гомозиготной СГХС следует направлять для диагностики в специализированный центр; медикаментозную терапию и/или аферез липопротеинов следует начинать как можно раньше.

7.14 У детей с гомозиготной СГХС и быстро прогрессирующим атеросклерозом для дальнейшего снижения уровня холестерина ЛПНП, особенно в случаях, когда отсутствует возможность проведения афереза липопротеинов или родственники отказались от ее использования, ломитапид и мипомерсен, несмотря на то что они еще не прошли испытаний на детях, следует рассматривать как дополнение к диете и стандартной терапии в рамках программ специального доступа или благотворительности.

8. Аферез липопротеинов и сопутствующее лечение

8.1 Аферез липопротеинов следует применять у всех пациентов с гомозиготной или смешанной гетерозиготной СГХС (то есть СГХС с гомозиготным фенотипом); процедуру следует проводить в специализированном центре, имеющем опыт ее проведения.

8.2 Аферез липопротеинов следует применять у всех пациентов с гетерозиготной СГХС при наличии ИБС, которые не могут добиться целевых значений холестерина ЛПНП, несмотря на максимальные дозы препаратов, или если они не переносят статины.

8.3 Аферез липопротеинов должен рассматриваться у детей с гомозиготной СГХС к 5 годам и не позднее возраста 8 лет.

8.4 Соблюдение диеты и лекарственная терапия для снижения уровня холестерина ЛПНП в плазме должны продолжаться во время лечения с применением афереза липопротеинов.

8.5 Эффективность, переносимость и безопасность афереза липопротеинов следует регулярно контролировать.

8.6 Эффективность афереза липопротеинов на прогрессирование атеросклероза у пациентов с СГХС следует контролировать по клиническим показаниям при помощи эхокардиографии (клапаны и корень аорты), ультрасонографии сонных артерий и нагрузочных стресс-тестов.

8.7 Ломитапид следует рассматривать в качестве дополнения к стандартной диете и медикаментозной терапии для дальнейшего снижения уровня холестерина ЛПНП в плазме у взрослых с гомозиготной СГХС, которым проводится аферез липопротеинов.

8.8 Ломитапид следует рассматривать в качестве дополнения к стандартной диете и медикаментозной терапии для дальнейшего снижения уровня холестерина ЛПНП в плазме у детей и подростков с гомозиготной СГХС и быстро прогрессирующим атеросклерозом, которым проводится аферез липопротеинов в рамках программ специального доступа.

8.9 Мипомерсен следует рассматривать в качестве дополнения к стандартной диете и медикаментозной терапии для дальнейшего снижения уровня холестерина ЛПНП в плазме у взрослых, детей и подростков с гомозиготной СГХС, которым проводится аферез липопротеинов и которые не переносят терапию ломитапидом.

8.10 Следует рассмотреть возможность ортотопической трансплантации печени у молодых пациентов с гомозиготной СГХС, у которых отмечается быстрое прогрессирование атеросклероза и стеноза аорты, которые не переносят афереза липопротеинов или у которых уровень холестерина ЛПНП в плазме не удается снизить при помощи афереза липопротеинов, диеты или медикаментозной терапии.

9. Организация и совершенствование лечения

9.1 Подходы к оказанию помощи при СГХС должны быть разработаны с учетом нужд страны и местные нужд.

9.2 Специализированные службы должны быть мультидисциплинарными и интегрированными с первичным звеном медицинской помощи.

9.3 Специализированная помощь пациентам с СГХС должна в идеале поддерживаться кардиологами, педиатрами, генетиками, врачами функциональной диагностики, трансфузиологами, медицинскими диетологами, психологами, фармацевтамии, лабораторными службами.

9.4 В идеале каскадный скрининг должен координироваться специализированным центром.

9.5 Пациенты с неосложненным течением заболевания должны лечиться в медицинских учреждениях первичного звена и при необходимости ежегодно консультироваться у специалиста.

9.6 Пациенты с осложненным течением заболевания должны лечиться только в специализированных центрах.

9.7 Медицинские работники, принимающие участие в лечении пациентов с СГХС, должны быть аккредитованы в области профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

9.8 Медицинские службы должны установить партнерство с научными и профессиональными организациями для улучшения качества обучения, повышения квалификации и научных исследований.

9.9 Для клинических целей и проведения научных исследований следует создать регистр пациентов и семей с СГХС.

9.10 Основной приоритет в повышении осведомленности общественности, правительства и медицинских работников, а также для улучшения общего качества лечения СГХС — организация групп поддержки пациентов и семей.

Диагностические критерии СГХС

А. Британские критерии Simone Broom

Определенный диагноз «СГХС» ставится, если:

ü уровень общего ХС > 6,7 ммоль/л или уровень ХС ЛНП > 4,0 ммоль/л у ребенка младше 16 лет

ü или уровень общего ХС > 7,5 ммоль/л или уровень ХС ЛНП > 4,9 ммоль/л у взрослого (исходный уровень липидов или самый высокий уровень на терапии);

плюс одно из нижеперечисленного:

ü или наличие сухожильного ксантоматоза у пациента или родственника 1-й степени родства (родители, дети) или родственника 2-й степени родства (дедушки, бабушки, дяди или тети);

ü или позитивный тест ДНК-диагностики, подтверждающий мутацию гена ЛНП-рецептора или мутацию гена апобелка В-100.

Возможный диагноз «СГХС» ставится, если:

ü уровень общего ХС > 6,7 ммоль/л или уровень ХС ЛНП > 4,0 ммоль/л у ребенка младше 16 лет

ü или общий ХС > 7,5 ммоль/л или уровень ХС ЛНП > 4,9 ммоль/л у взрослого (исходный уровень липидов или самый высокий уровень на терапии);

плюс одно из нижеперечисленного:

ü или отягощенный семейный анамнез (ИМ) до 50 лет у родственника 2-й степени родства, до 60 лет у родственника 1-й степени родства;

ü или уровень общего ХС > 7,5 ммоль/л у взрослого 1-й или 2-й степени родства;

ü или повышение уровня общего ХС > 6,7 ммоль/л у ребенка или родственника 1-й степени родства в возрасте менее 16 лет.

Примечание: СГХС – семейная гиперхолестеринемия; ХС – холестерин; ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ЛНП-рецептор – рецептор к липопротеиду низкой плотности; ИМ – инфаркт миокарда.

Б. Голландские критерии The Dutch Lipid Clinic Network (DLCN)

Семейный анамнез

А. Родственник 1-й степени родства с ранней (мужчины < 55 лет, женщины < 60 лет) ИБС или другим сосудистым заболеванием

или родственник 1-й степени родства с ХС ЛНП > 95-й перцентили

1
Б. Родственник 1-й степени родства с ксантомами сухожилий и/или липоидной дугой роговицы

или дети до 18 лет с ХС ЛНП > 95-й перцентили

2

История заболевания

А. У пациента ранняя (мужчины < 55 лет, женщины < 60 лет) ИБС 2
Б. У пациента раннее (мужчины < 55 лет, женщины < 60 лет) развитие атеросклеротического поражения церебральных/периферических сосудов 1

Физикальное обследование

А. Ксантомы сухожилий 6
Б. Липоидная дуга роговицы в возрасте до 45 лет 4

Лабораторный анализ

А. ХС ЛНП > 8,5 ммоль/л 8
Б. ХС ЛНП 6,5 – 8,5 ммоль/л 5
В. ХС ЛНП 5 – 6,4 ммоль/л 3
Г. ХС ЛНП 4 – 4,9 ммоль/л (ХС ЛНП и ТГ – в норме) 1

Анализ ДНК

А. Имеется функциональная мутация гена ЛНП-Р 8

Диагноз СГХС

Определенный >8 баллов
Вероятный 6 – 8 баллов
Возможный 3 – 5 баллов
Примечание: ИБС – ишемическая болезнь сердца; ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности; ТГ – триглицериды; ЛНП-Р – рецептор к липопротеиду низкой плотности; СГХС – семейная гиперхолестеринемия.

В. Критерии MEDPED (Make Early Diagnosis to Prevent Early Deaths)*

Возраст, лет

Степень родства с пробандом

Общая популяция

100%-ная вероятность

Первая

Вторая

Третья

<18 5,7 (4,0) 5,9 (4,3) 6,2 (4,4) 7,0 (5,2) (6,2)
20 6,2 (4,4) 6,4 (4,6) 6,7 (4,8) 7,5 (5,7) (6,7)
30 7,0 (4,9) 7,2 (5,2) 7,5 (5,4) 8,8 (6,2) (7,1)
≥40 7,5 (5,3) 7,7 (5,5) 8,0 (5,8) 9,3 (6,7) (7,7)
*Критерии диагностики MEDPED основываются на уровнях общего ХС и ХС ЛНП (в ммоль/л)

Лабораторный тесты и физикальное обследование, которые рекомендованы для постановки диагноза семейной гиперхолестеринемии (Адаптировано с изменениями и дополнениями: Klaus G Parhofer, Gerald Watts/Essentials of  Familial Hypercholesterolaemia). Ed Springer Healthcare 2014)

Оценка

Комментарий

Полный липидный спектр* (Общий холестерин, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП, ТГ, Лп(а). Это необходимо для клинических алгоритмов. Диагноз вероятен при уровне ХС-ЛНП > 4,9 ммоль/л.
АСТ, АЛТ, КФК, ТТГ, креатинин, билирубин, глюкоза Основные тесты для мониторинга безопасности на терапии статинами.
Масса тела и рост Подсчитайте индекс массы тела.
Окружность талии Есть ли признаки метаболического синдрома?
Артериальное давление Исключить/подтвердить гипертоническую болезнь.
Сухожилия/кожа Наличие туберозных ксантом.

Измерьте толщину ахиллова сухожилия (норма < 2 см).

Глаза, веки Исключить наличие липоидной дуги роговицы

и наличие ксантеллазм.

Сердце Наличие шумов (аортальный стеноз?)
Сонные артерии Наличие шумов. УЗДГ сонных артерий – стенозы?
Пульс над артериями стопы Периферический атеросклероз?
Собрать семейный анамнез на предмет гиперхолестеринемии у родственников 1 линии родства преждевременных ИМ, инсультов, внезапной смерти. Это необходимо для построения генетического дерева и для использования в диагностике специальных алгоритмов Dutch Lipid Clinics Network Criteria, Simon Broom Criteria, MEDPED  Criteria.