Инфаркт миокарда
| ишемический некроз участка миокарда | вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным сосудам |
ЭТИОЛОГИЯ: поражение коронарных артерий
|
Атеросклероз (95%)
|
Коронаропазм |
Тромбоэмболии |
Бактериальные эмболии |
ПАТОГЕНЕЗ
| Острая окклюзия коронарной артерии | Ишемический некроз миокарда |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
|
Продромальные симптомы у 70%
|
||||||||
|
Прогрессирущая стенокардия у 70% |
Астения, слабость, ощущение не хватки воздуха |
|||||||
|
БОЛИ |
||||||||
|
Локализуются за грдиной в левой половине грудной клетки |
Иррадиируют в левую лопатку, левую руку или нижнюю челюсть |
От несколько десятков минут до нескольких часов, дней |
Боль постоянна, чрезвычайно интенсивна |
Не купируется нитроглицерином,наркотическими аналгетиками |
||||
|
ЛИХОРАДКА |
||||||||
| Асептический ишемический некроз | Субфебрильные, редко фебрильные цифр | В конце первых – начале вторых суток появляется | Сохраняется 3-5 суток | |||||
Клинические формы ИМ
|
Ангинозная форма 75%
|
||||
| Приступ болей не купируется нитроглицерином | Боли интенсивные, нередко нестерпимые, длительность 30 мин и более | Локализуются за грудиной или в области сердца | Иррадиирут в левую руку, левую лопатку, левую половину шеи, нижнюю челюсть | Давящие, раздирающие, жгучие |
Немая, безболевая форма 20%
| Резкая слабость, липкий пот | У пожилых, больных сахарным диабетом, повторных ИМ |
Астматическая форма
|
Приступ сердечной астмы или отека легкого
|
Одышка, кашель, бело-розовая пенистая мокрота. |
Обильные мелкопузырчатые хипы. |
Острая недостаточность ЛЖ. |
У больных с повторным ИМ или НК. |
|
Дыхание учащенное, клокочущее, ортопноэ, акроцианоз. |
Тоны очень глухие, ритм галопа |
Кардиалгии могут отсутствовать |
Инфаркт сосочковых мышц с недостаточностью митрального клапана |
Аритмическая форма
| Пароксизмы тахисистолии | Мерцательная аритмия, желудочковая или наджелудочковая пароксизмальная тахикардия | Нарушение проводимости | Болевой синдром может отсутствовать | ||
| Коллаптоидная форма | Снижение артериального давления | ||||
| Церебральная форма | Очаговые симптомы | У пожилых людей с | |||
| Абдоминальная форма | Боли в эпигастрии, тошнота, рвота | При диафрагмальном ИМ | |||
Периоды формирования ИМ
|
ишемический (острейший)
|
острый |
подострый |
период рубцевания |
| первые 3-5 дней заболевания | до 5-6 недели заболевания | заканчивается через 5-6 месяцев от начала | |
| первые несколько часов | |||
| после окклюзии коронарного сосуда формируется некроз миокарда | некробиоз с перифокальным воспалением | в зоне некроза появляется соединительная ткань | формируется полноценный соединительнотканный рубец |
| Прогрессирующий ИМ | расширение зоны некроза в течение первых 4-х недель ИМ | ||
| Рецидивирующий ИМ | расширение зоны некроза в сроки, превышающие 4 недели | ||
КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ: классифицируют электрокардиографически
|
Клинически определить анатомическую распространенность некроза невозможно
|
||||||
| Вариант ИМ |
Синонимы |
ЭКГ-симптомы | ||||
| ИМ с патологическим зубцом Q | крупноочаговый | «проникающий» | Желудочковый комплекс QS | |||
| Трансмуральный ИМ: некроз на всю толщу от эпикарда до эндокарда | ||||||
| ИМ без патологического зубца Q | мелкоочаговый | «непроникающий» | глубокие остроконечные з. Т | |||
| Мелкоочаговый ИМ: некроз не пронизывают всю толщу миокарда, только эндокард | ||||||
ОСЛОЖНЕНИЯ ИМ в остром периоде
|
Кардиогенный шок у 10-15%
|
Острая левожелудочковая недостаточность у 10-15% |
Острая аневризма сердца |
Тромбоэмболические осложнения |
Перикардит |
|
Нарушения ритма и проводимости |
Разрыв сердца при трансмуральном инфаркте |
Острые эрозии и язвы желудка |
||
|
желудочковая экстрасистолия (95%) |
||||
|
предсердные экстрасистолы (10%) |
||||
|
АВ блокада |
||||
ОСЛОЖНЕНИЯ ИМ в подостром периоде
|
Нарушения ритма и проводимости
|
Хроническая недостаточность кровообращения |
Тромбоэмболические осложнения |
Хроническая аневризма сердца |
Постинфарктный синдром Дресслера на 2-11-ой неделе ИМ у 2-3% |
|||||
|
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК у 10-15% больных |
|||||||||
|
снижение АД ниже 90 рт.ст |
спутанность сознания |
признаки периферической вазоконстрикции |
снижении мочеотделения < 20 мл/час |
||||||
|
Повреждения значительного количества кардиомиоцитов |
неадекватное наполнение ЛЖ |
||||||||
|
рефлекторный (болевой) шок |
аритмический шок |
истинный кардиогенный шок |
|||||||
|
на фоне ангинозного статуса рефлекторные гемодинамические реакции |
нарушения сердечного ритма: пароксизмальные тахикардии, нарушения проводимости |
падение сократительной способности миокарда при инфаркте миокарда ПЖ. |
|||||||
ПОСТИНФАРКТНЫЙ СИНДРОМ ДРЕССЛЕРА – позднее осложнение
| У 2-3% больных на 2-11 неделе ИМ. Лихорадка, боли в области сердца | Перикардит. Плеврит. Пневмонит. Плечевой периартрит. Поражение кожи | Накопление в крови антикардиальных аутоантител, альфа-2- и гамма-глобулинов, С – реактивного белка. Лейкоцитоз.Эозинофиля. Ускорение СОЭ | ||
|
постинфарктный аутоиммунный синдром – измнененные белковые структуры приобретают антигенные свойства |
||||
|
увеличивается количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) |
повышаются титры циркулирующих и фиксированных противокардиальных аутоантител |
изменяется соотношение между фракциями Т- и В-лимфоцитов
|
||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
|
Клинический анализ крови
|
|||
|
Умеренный нейтрофильный лейкоцитоз |
Увеличивается СОЭ |
||
|
В конце 1-го, начале 2-го дня |
максимум на 3-и сутки |
N в конце острого периода |
в течение острого периода перекрест кривых лейкоцитоза и СОЭ |
Биохимический анализ крови
| Некроз миокарда – выход из поврежденных кардиомиоцитов ферментов | |||
|
МВ-КФК |
ЛДГ |
Миоглобин |
Тропонины |
| Миокардиальный вариант креатинфосфокиназы | лактатдегидрогеназа (0,1-0,8 мкмоль/л) | Ранний маркер поражения миокарда, но низкая специфичность | Регуляторные белки мышечного сокращения |
Динамика лабораторных маркеров ИМ
|
Маркер
|
Начало повышения |
Максимум |
Нормализация (сутки) |
| МФ-фракция КФК |
3 – 6 (часов) |
12 – 24 (часов) |
1,5 – 3 |
| ЛДГ |
12 – 24 (часов) |
24 – 72 (часов) |
7 -14 |
| АсАТ |
8 – 12 (часов) |
24 – 48 (часов) |
3 – 5 |
| Тропонины Т и I. |
3 – 12 (часов) |
12 – 48 (часов) |
3 – 16 |
| Миоглобин |
1 – 4 (часов) |
6 – 7 (часов) |
1 |
Коагулограмма: гиперкоагуляционный синдром
|
У 1/3 больных появляется спонтанная агрегация тромбоцитов
|
|||||
|
повышается содержание в крови |
снижается уровень |
||||
|
фибриногена и продуктов его деградации |
фибринопептида А (маркер продолжающегося тромбоза) |
фибриногена А и фибринстабилизирующего фактора |
плазминогена и активаторов плазминогена | ингибиторов активации плазминогена и антиплазминов | |
|
повышается |
|||||
|
антигепариновая активность |
агрегационная способность тромбоцитов |
вязкость крови |
|||
Электрокардиограмма: возможности
|
Локализация ИМ
|
Обширность ИМ |
Давность ИМ |
Фоновый статус |
Изменения ЭКГ при остром инфаркте миокарда различной локализации
|
Локализация ИМ
|
Отведения |
| Передне-перегородочный | V1-3 |
| Передне-верхушечный | V3-4 |
| Передне-боковой | I, aVL, V5-6 |
| Распространенный передний | I, aVL, V1-6 |
| Задне-диафрагмальный (нижний) | II, III, aVF |
| Задне-базальный | V7-8 |
| Задне-боковой | II, III, aVF |
| Распространенный задний | II, III, aVF, V5-9 |
Топонимика стандартних отведений ЭКГ
|
I – N (QI> QII)
|
II – |
III – |
||
| avL – | avR – | avF – N (RF> RIII) | ||
| V5 – боков. отд | V4 -перегородка | V3 – перегородк | V2 – N(SV2>SV3) | V1 – N(SV1>SV2) |
| V6 –боков. отд | V7-базальн. отд | V8-базальн. отд | V9-базальн. отд |
Острая стадия ИМ – ЭКГ признаки
|
1. ЭКГ- признаки субэндокардиальной шемии миокарда
|
||
 |
Первые 20 – 30 мин после начала ангинозного приступа |
Высокие коронарные зубцы Т |
|
Смещение сегмента S–T ниже изолинии |
||
Субэндокардиальная ишемия |
Развитие в субэндокардиальных отделах миокарда ЛЖ ишемического повреждения |
|
2. ЭКГ- признаки трансмуральной шемии миокарда
 |
Через несколько часов от начала инфаркта |
| Смещение сегмента S–T выше изолинии | |
Зона ишемического повреждения распространяется до эпикарда |
Необратимое нарушение коронарного кровотока |
3. ЭКГ- признаки некроза миокарда
 |
Первые сутки после возникновения ИМ |
Патологический зубец Q |
|
Снижение амплитуды зубца R |
||
Субэндокардиальный некроз |
Развитие в субэндокардиальных отделах миокарда быстро увеличивающейся зоны некроза |
|
4. ЭКГ- признаки некроза миокарда с признаками ограничения зоны некроза
|
Первые сутки после возникновения ИМ |
Некоторое приближение сегмента S–T к изолинии |
|
|
Отрицательный коронарный зубец Т |
||
Субэндокардиальный некроз с уменьшением зоны повреждения |
Уменьшение величины зоны повреждения. На периферии очага некроза формируется зона ишемии, |
|
Подострая стадия ИМ ЭКГ- признаки
| Стабилизация размеров зоны некроза и исчезновение зоны ишемического повреждения | |||
Патологический зубец Q или QS (зона некроза) |
Часть мышечных волокон, находившихся в состоянии ишемического повреждения, некротизируется. | Патологический зубец Q присутствует на ЭКГ в течение всей подострой стадии ИМ | |
| Отрицательный коронарный зубец Т (зона ишемии) | Часть мышечных волокон, находившихся в состоянии ишемического повреждения, восстанавливается и трансформируется в зону ишемии | ||
| Метаболизм в ишемизированных волокнах восстанавливливается | Амплитуда отрицательного коронарного зубца Т уменьшается. К концу стадии зубец Т может стать сглаженным или положительным | ||
Рубцовая стадия ИМ
|
ЭКГ- признаки рубцовой стадии ИМ
|
|||||
|
Стабилизация размеров зоны некроза и исчезновение зоны ишемического повреждения |
|||||
|
Патологический зубец Q или комплекс QS (зона рубца на месте зоны некроза) |
На месте бывшего инфаркта формируется соединительнотканный рубец. Соединительная ткань не возбуждается и не проводит возбуждение | Патологический зубец Q или QS присутствует на ЭКГ часто в течение всей жизни | |||
| Сегмент S-Т расположен обычно на изолинии | Зона ишемического повреждения отсутствует | ||||
| Зубец Т может становиться менее отрицательным, сглаженным, даже положительным (зона ишемии уменьшается) | Метаболизм в ишемизированных волокнах миокарда постепенно восстанавливливается | Амплитуда отрицательного коронарного зубца Т постепенно уменьшается. К концу подострой стадии инфаркта миокарда зубец Т может стать сглаженным или даже положительным. | |||
Схема изменений ЭКГ при переднем инфаркте миокарда
 |
Схема изменений ЭКГ при заднем инфаркте миокарда
 |
Варианты QRS при различных вариантах ИМ
|
QS
|
Достоверный трансмуральный инфаркт | Зона некроза | ||||||
|
Qr |
Трансмуральный, интрамуральный инфаркт | |||||||
|
QRS |
Субэндокардиальный циркулярный нетрансмуральный инфаркт | |||||||
|
QR; Qr; QRs; QrS |
Субэпикардиальный инфаркт(нетрансмуральный, интрамуральный) | |||||||
|
qrS; qRS; |
Интрамуральный инфаркт | |||||||
|
qRS; qrS |
Интрамуральный инфаркт | Рубцовые изменения | ||||||
|
зазQRS |
Зазубренный QRS | |||||||
|
↑ST |
Повышение сегмента ST | Ишемическое повреждение субэпикард | ||||||
|
↓ST |
Депрессия сегмента ST | Ишемическое повреждение субэндоакрд | ||||||
|
+(RS-T) |
Подъем сегмента RS-T | Ишемическое повреждение субэпикард | ||||||
|
–(RS-T) |
Депрессия сегмента RS-T | Ишемическое повреждение субэндоакрд | ||||||
|
патq; патQ |
Патологический зубец q нетрансмуральный инфаркт | Зона некроза | ||||||
|
↓S |
Глубокий S, эквивалент Q | |||||||
|
qrS |
Постинфарктные рубцы | |||||||
|
∆Т |
Двухфазный зубец Т | Граница зоны «ишемия-некроз» | ||||||
|
T++ |
Высокоамплитудный Т | Ишемия субэндокардиальная пер.ст. | ||||||
|
Тотр |
Отрицательный зубец Т | Ишемия субэпикардиальная пер.ст. | ||||||
|
↓r |
Низкоамплитудный зубец R | |||||||
|
↑R |
Высокоамплитудный зубец R | |||||||
|
↓ST |
Депрессия сегмента ST | |||||||
|
↑R;↓ST; T++ |
Реципроктные изменения | |||||||
|
(+-) |
возможно | |||||||
|
QRS;↓ST; ∆Т |
Субэндокардиальный циркулярный нетрансмуральный инфаркт | |||||||
|
QR; ↑ST; T++ |
Субэпикардиальный инфаркт(нетрансмуральный, интрамуральный) | |||||||
1. Инфаркт области верхушки ЛЖ (верхушечный)
| I – |
II – |
III – |
||
|
avL – |
avR – |
avF – |
||
|
V5 – QS; Qr (+-) |
V4 – QS; Qr |
V3 – QS; Qr(+-) |
V2 – |
V1 – |
2. Циркулярный верхушечный инфаркт (передней и боковой стенки ЛЖ)
|
I – QS; Qr
|
II – QS; Qr |
III – |
||
|
avL – QS; Qr |
avR – |
avF – |
||
|
V5 – QS; Qr |
V4 – QS; Qr |
V3 – QS; Qr |
V2 – |
V1 – |
|
V6 – QS; Qr |
||||
3. Инфаркт передней части МЖП (переднесептальный)
|
I –
|
II – |
III – |
||
|
avL – |
avR – |
avF – |
||
|
V5 – |
V4 – |
|||
| Вариант 1 | V3 – QS; ↑ST; Тотр (+-) | V2 – QS; ↑ST; Тотр | V1 – QS;↑ST; Тотр | |
| Вариант 2 | V3 – QS; ↑ST; Тотр (+-) | V2 – QS; ↑ST; Тотр | V1 – qS ;↑ST; Тотр | |
| Вариант 3 | V3 – qrS; ↑ST; Тотр (+-) | V2 – qrS; ↑ST; Тотр | V1 – qrS ;↑ST; Тотр | |
| Вариант 4 | V3 ↓↓r (rV3< rV2) | V2 ↓↓r (rV2< rV1) | V1 ↓↓r | |
| V7; V8; V9 –↑R;↓ST; T++ | ||||
4. Инфаркт передней стенки ЛЖД
|
I –
|
II – |
III –↑R;↓ST; T++ |
||
| avL – | avR – | avF –↑R;↓ST; T++ | ||
| V5 – | V2 – | V1 – | ||
| трансмур | V4 – QS | V3 – QS | ||
| интрамур | V4 –QR; QRs Qr | V3 – QR; QRs; Qr | ||
| рубцы | V4 – qrS | V3 – qrS | ||
5.Инфаркт высоких отделов переднее-боковой стенки ЛЖ (высокий переднебоковой)
| I – Q; QS, ↑ST; ∆Т | II – | III – | ||
| avL – Q; QS, ↑ST; ∆Т (патQL≥1/2RL) | avR – | avF – | ||
| V5 – | V4 – | V3 – | V2 – | V1 – |
| V6 – | ||||
6. Инфаркт боковой стенки ЛЖ
| I – QS, Qr | патQI >10%RI | II – QS, Qr | патQII>QI | III – |
| avL – QS, Qr | патQL>1/4 RL | avR – | avF – | |
| V3 – | V2 –↑R;↓ST; T++ | V1 –↑R;↓ST; T++ | ||
| V5 – QS, Qr; | патQV5>15%R V5 >2мм | qRS; QrS; qrS; qS | глубокий S- эквивалент Q | |
| V6 – QS, Qr | патQV6>15%R V6>2 мм | qRS; QrS; qrS; qS | ||
7. Инфаркт передней и боковой стенки ЛЖ (переднебоковой)
| I – QS; Qr | II – QS; Qr | III –↑R;↓ST; T++ | ||
| avL – QS; Qr | avR – | avF –↑R;↓ST; T++ | ||
| V5 – QS; Qr | V4 – QS; Qr | V3 – QS; Qr | V2 – | V1 – |
| V6 – QS; Qr | ||||
8. Обширный инфаркт миокарда передней стенки (переднесептальный, передний, боковой стенки ЛЖ)
| I – QS; Qr | II – QS; Qr (+-) | III –↑R;↓ST; T++ | ||||
| avL – QS; Qr | avR – | avF –↑R;↓ST; T++ | ||||
| III, avF ↓↓r – распространение инф.ЗСЛЖ | ||||||
| V5 – QS; Qr | V4 – QS; Qr | V3 – QS; Qr | V2 – QS; Qr | V1 – QS; Qr | ||
| V6 – QS; Qr | ||||||
| V7; V8; V9 –↑R;↓ST; T++ | V7 –V9 ↓↓r – распространение инф. на базальные отд. | |||||
9. Циркулярный верхушечный инфаркт (задней части верхушки ЛЖ)
| I – | II – | III – QS; Qr | ||
| avL – | avR – | avF – QS; Qr | ||
| V5 – | V4 – | V3 – | V2 – | V1 – |
| V7; V8; V9 – QS; Qr | ||||
10. Инфаркт нижних отделов задней стенки ЛЖ (заднедиафрагмальный)
| I – | II – QS; Qr;↑ST; Тотр (+-) | III – QS; Qr;↑ST; Тотр | ||
| avL – | avR – | avF – QS; Qr;↑ST; Тотр | ||
| V5 – | V4 | V3 –↓ST; T++ | V2 –↓ST; T++ | V1 –↓ST; T++ |
| V6 – | ||||
11. Инфаркт заднебазальный (верхних отделов задней стенки ЛЖ)
| I – | II – | III – | |
| avL – | avR – | avF – | |
| V5 –↓S | V3 –↓S; ↓ST; T++ | V2 –↑R;↓S; ↓ST; T++ | V1 –↑R;↓S; ↓ST; T++ |
| V6 –↓S; RV6≤ 1/2RV5 | SV2<SV3;R/S≥1 | RV1>SV1; SV1<SV3;R/S≥1 | |
| V7-QR;↑ST; Тотр | V8- QR;↑ST; Тотр | V9- QR;↑ST; Тотр | |
12. Инфаркт заднебоковой стенки ЛЖ
| патQII> QI | II – зазQRS | патQIII>1/2RIII>0,03сек | III –QS; Qr; зазQRS |
| avL – | avR – | патQF>1/2RF>0,03 сек | avF –QS; Qr зазQRS |
| V5 –QS; Qr; | V3 –↑R;↓ST; T++ | V2 –↑R;↓ST; T++ | V1 –↑R;↓ST; T++ |
| V5 –↓S↓r зазQRS | V3 (R; Rs; RS; rR’; RSR’) | V2 (R; Rs; RS; rR’; RSR’) | V1 (R; Rs; RS; rR’; RSR’) RV1≥0,04сек |
| V6 –QS; Qr; | |||
| V6 –↓S; ↓r зазQRS | |||
Радиоизотопное сканирование миокарда
|
с технецием-99
|
с таллием-201 |
|
| Накапливается в зонах свежего (до 3-4 суток) ИМ | Аккумулируется в клетках жизнеспособного миокарда, в тканях распределяется соответственно кровотоку | |
| Визуализация некротизированной ткани – «горячая зона» | Выявление «холодной» зоны, куда метка (таллий) не проникает из-за отсутствия кровотока. | |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ИМ
|
Кардиалгия |
|
УЗИ |
ЭКГ |
||
| Стенокардия | Умеренно интенсивна. Не более 15 мин. Купируется нитроглицерином | Преходящий подъем сегмента ST | |||
| Острый перикардит | Боль острая, уменьшается в вертикальном положении при наклоне вперед | Ускорение СОЭ. Лейкоцитоз. Гиперферментемия. Шум трения перикарда | Жикость в полости перикарда | Конкордантное смещение сегмента ST и отсутствие зубца Q | |
| Миокардит | Монотонные боли | Предшедствует вирусная инфекция | Диффузное поражение | Отрицательные зубцы Т во многих отведениях | |
| Плеврит | Боли колющие, усиливаются при глубоком вдохе | Шум трения плевры. Лейкоцитоз. Ускорено СОЭ | ЭКГ не изменена | ||
| Тромбоэмболия легочной артерии | Боль в груди, удушье, цианоз, тахикардия, тахипноэ, кровохарканье | Субфебрильная температура | Перегрузка ПЖ, преходящая блокада правой ножки пучка Гиса, «Р-pulmonale» | ||
| Расслаивающая аневризма аорты | «Кинжальная» боль в груди, иррадиирует в спину, коллапс | Ассиметрия пульса | |||
ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
50% летальных исходов острого ИМ – первые 3-4 ч от начала заболевания.
|
Устранение боли: препаратом выбора являются наркотические анальгетики Морфин в\в
|
||||
| Одновременно в/в наркотический анальгетикфентанил (1-2 мл 0.005% р-р) | и нейролептик дроперидол ( 2-4 мл 0.25% р-р) | |||
|
Готовая смесь фентанила (0,05 мг) и дроперидола (2,5 мг) — таламонал 1 мл |
||||
| Ингаляции кислорода всем больным ИМ с помощью носового катетера 4 л/мин | ||||
|
СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. 1. Общие мероприятия |
||||
| В блоке интенсивной терапии и реанимации первые 12-48 часов | Легкоусвояемая диета, натрия 2-3 г/сутки | Предупреждение запоров | На 2-3 сутки разрешается ходить по ровной поверхности до 200 м | |
Тромболитическая терапия
| Тромболитическая терапия вызывает уменьшение смертности на 25-30% | Эффективность тромболитической максимальна в ранние сроки заболевания | |||||||||
| Стрептокиназа (стрептаза, целиаза, авелизин) Частота восстановления – 60% | Непрямой активатор плазминогена из культуры бета-гемолитического стрептококка | в/в в течение часа в дозе 1,5 млн.ЕД | ||||||||
| Алтепаза Частота восстановления проходимости – 80% | Рекомбинантный тканевый активатор плазминогена | 15 мг (в/в 2 мин); 0,75 мг/кг (в/в 30 мин, но не более 50 мг.); 0,5 мг/кг (в/в в течение 60 мин) | ||||||||
|
Абсолютные противопоказания |
||||||||||
| тяжелая травма | хирургическое вмешательство | травма головы в предшествующие 3 мес | желудочнокишечное кровотечение в предшествующий месяц | склонность к кровотечениям | расслаивающая аневризма аорты | |||||
Относительные противопоказания
|
нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес
|
лечение непрямыми антикоагулянтами |
Беременность; травматичная реанимация |
рефрактерная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт.ст.) |
недавнее лечение сетчатки лазером |
||||
| Аспирин | Всем больным не имеющим противопоказаний | Суточная доза 100 – 125 мг | Независимо от проведения тромболитической терапии | |||||
| Гепарин | Показан больным с длительным постельным режимом, риском тромбофлебита и эмболии легочной артерии | Подкожно по 5000 ЕД каждые 8-12 ч | ||||||
| Нитраты | У всех больных с первых суток острого ИМ | Противопоказан при АД менее 90 мм рт.ст. или выраженной брадикардии (ЧСС менее 50) | ||||||
| Ингибиторы АПФ | В ранние сроки ИМ, если СН не исчезает быстро | Прием внутрь малых разовых доз с постепенным их увеличением до полной рекомендуемой дозы в течение 24– 48 ч | ||||||
ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА БЕЗ ЗУБЦА Q
|
Аспирин
|
В/в инфузия гепарина |
Бета-блокаторы |
Нитраты при недостаточной эффективности бета-блокаторов |
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНФАРКТА МИОКАРДА
|
Желудочковые экстрасистолы
|
Фибрилляция желудочков |
Мерцательная аритмия |
Синусовая брадикардия |
Атриовентрикулярная блокада |
|
Лидокаин |
Бета-блокаторы |
Амиодарон |
Атропин, электрокардиостимуляция |
|
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
|
уменьшение венозного возврата крови к сердцу и уменьшение преднагрузки на сердце
|
|||||
| фуросемид | 60 -80 мг струйно | Уменьшает объем циркулирующей крови | Снижает давление в малом круге кровообращения | ||
| Нитроглицерин в/в капельно 0,25 мкг/кг/мин | АД не ниже 100 мм. Рт. Ст. у нормотоников и 120 мм.рт.ст. у гипертоников | ||||
| Натрия нитропруссид | 30 мг внутривенно капельно под контролем АД | ||||
| Арфонад | 250 мг внутривенно капельно в 250 мл ФР | ||||
| Морфин | 1мл 2% р-ра внутривенно струйно | ||||
| Ингаляция кислорода с пеногасителями (спирт, антифомсилан) | |||||
| Допамин 1-3 мкг/кг/мин | Добутамин 2,5 мкг/кг/мин | ||||
| Лечение рефлекторного шока | Лечение аритмического шока | ||||
| Быстрое и полноценное обезболивание | Электроимпульсная терапия | ||||
Лечение истинного кардиогенного шока
|
Полноценное обезболивание
|
Ранняя тромболитическая терапия |
Повышение сократимости миокарда |
Снижение периферического сосудистого сопротивления |
В/в введение жидкости |
|
Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, декстран 40) |
||||
|
Дпамин 20 мкг/кг/мин |
УСТРАНЕНИЕ ПАРЕЗА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
| Прозерин | 0,5—0,75 мл 0,05% раствора до 4 раз в сутки |
| Зондирование желудка | Промывание желудка 2% р-ом соды, аспирация содержимого |
Лечение ПОСТИНФАРКТНого СИНДРОМа ДРЕССЛЕРА
| Преднизолон | 30— 40 мг в день per os, снижать на 2,5 мг каждые 5—7 дня |
Внутрисосудистые и хирургические методы
| Чрескожная чрезпросветная коронарная ангиопластика | Механическое восстановление просвета сосуда с помощью раздувающегося баллона |
Прямая ангиопластика |
Показана при кардиогенном шоке, при наличии противопоказаний к тромболитической терапии |